2022宮頸癌保育手術(shù)（全文）VIP

2022宮頸癌保育手術(shù)（全文）近年來，隨著宮頸癌篩查體系的完善以及HPV疫苗的普及，宮頸癌的發(fā)病率有所降低，但同時也呈現(xiàn)出年輕化趨勢，部分患者在確診時尚未完成生育。而且隨著我國“三孩政策”的發(fā)布，部分患者有再次生育的需求，對于這類患者需要結(jié)合其個體情況，為其保留生育功能。本期"焦點視界"，婦產(chǎn)科在線特別邀請到中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院盧淮武教授，和大家一起探討宮頸癌保育手術(shù)的一些爭議，并分享寶貴經(jīng)驗。宮頸癌患者能否保留生育功能要考慮是否可以保留子宮體和卵巢。據(jù)文獻(xiàn)報道,早期宮頸癌擴(kuò)散到子宮體的幾率僅0.33%,擴(kuò)散到卵巢的的幾率低于5%，因此，可以認(rèn)為早期宮頸癌擴(kuò)散到宮體以及卵巢屬于小概率事件，可以根據(jù)患者情況，保留其生育功能。保留生育功能的手術(shù)方式包括宮頸錐切術(shù)、宮頸切除術(shù)、廣泛宮頸切除術(shù)，要根據(jù)患者的不同分期去選擇不同的保留生育功能的方法。下面重點講述廣泛宮頸切除術(shù)。廣泛宮頸切除術(shù)的適應(yīng)證①患者有強(qiáng)烈保留生育功能的愿望；②選擇非特殊病理類型，而小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌、透明細(xì)胞癌等特殊病理類型的腫瘤惡性程度高，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，因此要選擇非特殊病理類型，避免病灶轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā);③選擇手術(shù)分期，IA1期LVS陽性,IA2期、IB1期和部分IB2期；④術(shù)前影像學(xué)評估病灶是否局限在宮頸，病灶距離宮頸內(nèi)口是否＞1cm;⑤無淋巴結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移。廣泛宮頸切除術(shù)的手術(shù)步驟首先需要進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除，術(shù)中做冰凍切片快速病理檢查，如果病理診斷為陽性，則需切除子宮；如果病理診斷為陰性，繼續(xù)行廣泛子宮切除術(shù)，切除3/4宮頸、宮旁組織以及1~2cm陰道組織，再次做冰凍切片快速病理檢查。需要注意觀察切緣距離腫瘤的距離，如果距離＜5mm,則切除子宮體；如果切緣距離腫瘤的距離＞5mm，可以行宮頸陰道吻合術(shù)。目前對廣泛宮頸切除術(shù)存在的爭議1、選擇哪種手術(shù)途徑？目前沒有高級別的證據(jù)證實微創(chuàng)手術(shù)保留生育功能的效果比開腹手術(shù)差。需要根據(jù)病灶的大小選擇不同的手術(shù)途徑，如病灶＜2cm，可選擇經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡以及機(jī)器人輔助等微創(chuàng)手術(shù)方式；如病灶＞2cm，建議開腹手術(shù)。2、手術(shù)范圍多大？首先，早期宮頸癌宮旁的陰道轉(zhuǎn)移率很低；其次，切除過多的宮旁組織可影響到患者術(shù)后的生活質(zhì)量，包括膀胱功能障礙、直腸功能障礙，這些均可能嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，間接影響患者受孕率。鏡下浸潤癌IA期患者，可考慮實施B型切除；如果是IB1期或IB2期患者，可考慮C1型切除，不推薦做C2型切除。3、是否保留子宮動脈宮體支？子宮的血供主要來源于卵巢動脈和子宮動脈。子宮動脈有三個分支，分別是陽道支、宮頸支、宮體支，廣泛宮頸切除術(shù)時需要切斷陰道支、宮頸支；對于是否保留宮體支，目前存在爭議。有文獻(xiàn)報道，不保留子宮動脈的宮體支對子宮的血供無明顯影響。目前我們在后續(xù)研究隨訪中發(fā)現(xiàn)，不保留宮體支的患者術(shù)后多數(shù)會出現(xiàn)月經(jīng)量減少、經(jīng)血變黑的現(xiàn)象，對后續(xù)妊娠的影響還需要更多的探討。4、是否使用預(yù)防宮頸外口粘連的工具?目前暫無指南推薦，但眾多文獻(xiàn)報道，使用預(yù)防宮頸外口粘連的工具（如導(dǎo)尿管、Smit套管）可以減少術(shù)后宮頸管粘連。我們的經(jīng)驗是聯(lián)合使用宮型環(huán)+硅膠管放置半年，然后取出。5、是否進(jìn)行宮頸環(huán)扎？手術(shù)切除大部分宮頸，宮頸缺少物理支持，容易造成流產(chǎn)或早產(chǎn)。宮頸環(huán)扎有優(yōu)勢也有缺陷，優(yōu)勢是可以防治宮頸管縮短，降低胎膜早破風(fēng)險，降低早產(chǎn)風(fēng)險；缺點是可能造成宮頸管狹窄、陰道分泌物過多、性交困難導(dǎo)致不孕等。有文獻(xiàn)報道，不做宮頸環(huán)扎，流產(chǎn)率可達(dá)13%,早產(chǎn)率高達(dá)27%0可以在廣泛宮頸切除術(shù)中環(huán)扎宮頸內(nèi)口，或者是在孕前、孕早期經(jīng)腹或腹腔鏡環(huán)扎，不同時期進(jìn)行宮頸環(huán)扎，各有利弊。廣泛宮頸切除術(shù)中進(jìn)行宮頸環(huán)扎最為簡單、方便、安全，但如果宮頸環(huán)扎與妊娠間隔時間太長，環(huán)扎縫線可能變性分解而失去效果；同時，環(huán)扎線長期滯留人體可導(dǎo)致排異、不適感，并增加子宮頸狹窄的風(fēng)險。因此，選擇合適的環(huán)扎材料十分重要。孕前宮頸環(huán)扎，既往放療、手術(shù)史將增加手術(shù)難度，經(jīng)陰道環(huán)扎較難實現(xiàn)，可經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎，避開子宮頸周圍的粘連和解剖變異，環(huán)扎后建議盡快妊娠。孕早期宮頸環(huán)扎可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險，推薦在孕12?14周行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后可以使用黃體酮降低子宮敏感度。建議首選廣泛宮頸切除術(shù)中進(jìn)行宮頸環(huán)扎，并選擇合適的環(huán)扎材料。逸仙婦瘤經(jīng)驗：①開腹手術(shù)中，宮頸殘端用補(bǔ)片環(huán)扎，縫合固定，子宮漿膜面覆蓋，防止補(bǔ)片外漏；②腹腔鏡手術(shù)中,在孕前或中孕期使用Mersilene環(huán)扎。術(shù)中拍攝環(huán)扎照片，由作者提供6、宮頸成形方法有哪些？宮頸成形即宮頸重建，文獻(xiàn)報道一般采用連續(xù)縫合方法。我們的經(jīng)驗是采用袖套式縫合開腹手術(shù)中在陰道四周分別縫4個U型，將宮頸套入陰道中形成新的宮頸。腹腔鏡手術(shù)做了改良，陰道前壁和后壁各縫合2個U型，宮頸套入陰道中，這樣做的好處是宮頸陰道恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)中拍攝縫合照片，由作者提供7、如何維持子宮的正常位置？主韌帶和靚韌帶對于維持子宮的正常位置很重要，廣泛宮頸切除術(shù)中切除部分主韌帶和舐韌帶，其是否會增加子宮脫垂的風(fēng)險，是否需要預(yù)防子宮脫垂，目前存在爭議，暫無相關(guān)指南推薦。我們的經(jīng)驗是用聚氯乙烯補(bǔ)片代替主韌帶和吸韌帶，縫合固定補(bǔ)片，預(yù)防子宮脫垂。也有專家提出，膀胱陰道間隙和直腸間隙有創(chuàng)面，術(shù)后的疤痕粘連有助于預(yù)防子宮脫垂，不需要額外采取措施預(yù)防子宮脫垂。目前尚無足夠的證據(jù)表明需要采取措施預(yù)防子宮脫垂。術(shù)后注重妊娠管理①術(shù)后至少要間隔一年再懷孕；②孕12周起，大約每兩周測定一次宮頸的長度；③孕12周起陰道使用黃體酮栓劑，降低子宮的敏感度；④孕16周、孕24周預(yù)防性使用抗生素，由于切除患者大部分宮頸，宮頸粘液形成很少，容易發(fā)生上行性感染，故建議適當(dāng)預(yù)防性使用抗生素；⑤孕16周起每兩個月進(jìn)行一次陰道細(xì)菌培養(yǎng)；⑥有早產(chǎn)風(fēng)險的患者可以使用硫酸鎂或其他宮縮抑制劑，用來抑制宮縮;⑦孕34周以前分娩可以用地塞米松促進(jìn)胎肺成熟；⑧對于陰道流血、腹痛還有宮頸縮短者，可臥床減少體力活動，禁止性生活，降低流產(chǎn)率。①保留生育功能的手術(shù)需要嚴(yán)格把握手術(shù)指征并取得患者充分的知情同②保留子宮動脈的上行支可能有利于提高術(shù)后的妊娠率；③使用防粘