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PAGEPAGE15危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請書項(xiàng)目名稱申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期浙江省應(yīng)急管理廳制一、建設(shè)項(xiàng)目申請單位基本情況申請單位申請單位辦公地址郵編項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類型項(xiàng)目地址占地面積畝經(jīng)濟(jì)類型項(xiàng)目總投資萬元安全投資萬元負(fù)責(zé)人電話手機(jī)聯(lián)系人電話手機(jī)傳真電子郵箱建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見書文號建設(shè)項(xiàng)目安全評價(jià)報(bào)告編制單位項(xiàng)目設(shè)計(jì)管理組織情況簡介（設(shè)計(jì)合同委托、多家設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)分工、設(shè)計(jì)方案溝通及方式、設(shè)計(jì)方案內(nèi)部審查等，需要HAZOP分析的項(xiàng)目的分析過程及審核結(jié)果等情況）：二、設(shè)計(jì)單位及項(xiàng)目設(shè)計(jì)情況單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級資質(zhì)證書編號法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承擔(dān)本項(xiàng)目的設(shè)計(jì)范圍建設(shè)項(xiàng)目主要設(shè)計(jì)人員姓名工作部門技術(shù)職稱從事專業(yè)專業(yè)年限項(xiàng)目設(shè)計(jì)分工設(shè)計(jì)起始至完成時(shí)間設(shè)計(jì)單位情況簡介、已完成設(shè)計(jì)的主要項(xiàng)目名稱：安全條件審查時(shí)提出的對策、措施、建議的落實(shí)情況：安全條件審查通過后，主要技術(shù)、工藝路線、產(chǎn)品方案或者裝置規(guī)模變更情況：安全條件審查通過后，建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲存區(qū)周邊狀況變化情況：安全設(shè)計(jì)情況（是否執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)AQ/T3033，涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)工藝的設(shè)計(jì)過程中危險(xiǎn)與可操作性分析<HAZOP>實(shí)施情況等）：儀表自動控制、緊急停車、首次采用的新工藝論證情況、公用工程等系統(tǒng)的安全設(shè)計(jì)情況：涉及危險(xiǎn)化學(xué)品品名及數(shù)量

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