齊魯醫(yī)學(xué)急性心肌梗死的診

急性心肌梗死的診斷與治療河南省糖尿病學(xué)會(huì)委員河南省糖尿病與微循環(huán)學(xué)會(huì)委員汝州市濟(jì)仁糖尿病醫(yī)院副院長(zhǎng)

副主任醫(yī)師劉海立電話生系統(tǒng)短號(hào)：6168《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》

中華心血管雜志，2015，43（5）：380.急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!目錄概念病因及發(fā)病機(jī)理病理及病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查診斷及鑒別診斷并發(fā)癥治療急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!概念冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。急性心肌梗死是指心肌缺血壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!目錄概念病因及發(fā)病機(jī)理病理及病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查診斷及鑒別診斷并發(fā)癥治療急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!二、誘因1、晨起6:00時(shí)-12：00時(shí)交感神經(jīng)興奮，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)。2、飽餐及高脂飲食。3、重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升4、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。5.寒冷刺激：冬春寒冷季節(jié)是急性心肌梗死發(fā)病較高的原因之一。6.便秘：便秘時(shí)用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死。7.吸煙、大量飲酒：可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣及心肌耗氧量增加。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!一、病理（一）、冠狀動(dòng)脈病變大多數(shù)均可見在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上有血栓形成使官腔閉塞。1、左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞，引起心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、和二尖瓣前乳頭肌梗死。2、右冠狀動(dòng)脈閉塞，引起心室膈面（右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)時(shí)）、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。3、左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。4、左冠狀動(dòng)脈主干閉塞，引起左室壁廣泛梗死。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!（二）、心肌病變-繼發(fā)性病理變化繼發(fā)性病理變化在心腔內(nèi)壓力的作用下，壞死心壁向外膨出，可產(chǎn)生心臟破裂（心室游離壁破裂、心室間隔穿孔或乳頭肌斷裂）或逐漸形成心室壁瘤。壞死組織1-2周后開始吸收，并逐漸纖維化，在6-8周形成瘢痕愈合，稱為陳舊性或愈合性心肌梗死（OMI或HMI）。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!二、病理生理（2）心室重塑作為心肌梗死的后續(xù)的形態(tài)學(xué)改變1、左心室體積增大2、左心室形狀改變3、梗死階段心肌變薄和非梗死階段心肌的增厚心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響，在心肌梗死急性期后的治療中不應(yīng)忽視對(duì)心室重塑的干預(yù)。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!一、先兆癥狀發(fā)病期數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!無(wú)痛性心肌梗死的癥狀無(wú)痛性心肌梗死是指急性心肌梗死時(shí)病人缺乏典型的心絞痛癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微的胸悶。糖尿病、閉塞性腦血管病或心衰的老年病人易出現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗死，容易漏診。臨床表現(xiàn)除癥狀不典型。心電圖以及心肌酶學(xué)或心肌標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)演變均與有典型胸痛癥狀的心肌梗死相似。治療原則與有典型胸痛癥狀的心肌梗死亦相似。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!二、癥狀（3）（四）、心律失常見于75%～95%患者，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。（五）、低血壓、休克急性心肌梗死時(shí)由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時(shí)心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（<20ml/h）。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!三、體征1、心臟體征：心濁音界可正常也可輕度至中度增大，心率多增快，少數(shù)也可減慢，心尖區(qū)心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第四心音奔馬律；10%-20%患者在起病第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!目錄概念病因及發(fā)病機(jī)理病理及病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查診斷及鑒別診斷并發(fā)癥治療急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!一、急性心梗的心電圖改變心電圖常有進(jìn)行性改變。對(duì)心肌梗塞的診斷、定位、定范圍、估計(jì)病情演變和預(yù)后都有幫助。(一)、特征性改變：ST段抬高性心梗的心電圖特點(diǎn)：1、ST段抬高呈弓背向上型：在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。2、寬而深的Q波（病理性Q波）：在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。3、T波倒置：在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。在背向心梗區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相反的改變，及R波增高、ST段壓低、T波直立并增高。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!（二）心電圖動(dòng)態(tài)改變（1）ST段抬高性心梗：1、超急性期改變：起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。2、急性期改變：數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線。數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，病理性Q波70-80%永久存在。3、亞急性期改變：ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪谩?、愈合期改變：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳。T波倒置可永久存在，也可恢復(fù)。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!心電圖動(dòng)態(tài)改變（2）非ST段抬高性心梗：1、先是ST段普通壓低，（除aVR，有時(shí)V1外），繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型，但始終不出現(xiàn)Q波。ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。2、T波的改變?cè)?-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!1-1、急性前間壁心肌梗死：患者因反復(fù)胸悶不適一天就診檢查的心電圖。圖示：心率70次/分。P-R間期、QRS時(shí)限及電壓、Q-T間期均正常，ST段無(wú)明顯改變，僅V3、V4導(dǎo)聯(lián)T波呈輕度雙向改變。臨床未考慮心肌梗死，患者除輕度胸悶外無(wú)特殊，不愿住院，給予消心痛等藥后回家治療。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!1-3、急性前間壁心肌梗死：入院后第二天上午復(fù)查圖（病后第五天）。此圖肢導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓較入院前降低，V1-V3導(dǎo)聯(lián)r波仍呈胚牙樣，V1-V5導(dǎo)聯(lián)T波由雙向或明顯倒置轉(zhuǎn)為明顯正向。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!1-5、急性前間壁心肌梗死：入院后第四天上午復(fù)查圖（病后第七天）。此圖與前圖對(duì)比V1-V3導(dǎo)聯(lián)r波基本消失，倒置T波進(jìn)一步變淺。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!2-2、急性下壁心肌梗死：第二天復(fù)查圖。此圖與首次圖對(duì)比肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓發(fā)生改變。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)R波降低0.3-0.5mV,額面電軸由正60°轉(zhuǎn)為+30°,Q波加深0.05mV。各導(dǎo)聯(lián)T波電壓也相應(yīng)降低，其中III導(dǎo)聯(lián)由正向轉(zhuǎn)為雙向。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!2-4、急性下壁心肌梗死：第三天下午復(fù)查圖。II、III、aVF導(dǎo)R波電壓升高與首次圖相似，III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深，II導(dǎo)聯(lián)T波由低平轉(zhuǎn)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)T波由倒置轉(zhuǎn)低平，V6導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)低平，Q波改變不明顯。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!2-6、急性下壁心肌梗死：第十三天復(fù)查圖。此圖與第五天對(duì)比III導(dǎo)聯(lián)R波完全丟失，III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置T波稍加深，其中III導(dǎo)聯(lián)加深達(dá)0.2mV，aVR導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)為倒置，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波由低平轉(zhuǎn)為正向。（V5V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓及T波演變屬梗死邊緣缺血所致）急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!3-2、急性廣泛前壁、下壁心肌梗死：溶栓治療后次日復(fù)查圖，V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段回落約40%，V2-V5導(dǎo)聯(lián)R波轉(zhuǎn)為QS波，V6、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)R波降低、Q波加深，V2-V5、aVL導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)為雙向，III導(dǎo)聯(lián)T波由倒置轉(zhuǎn)為正向，I、V1導(dǎo)聯(lián)T波明顯降低。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!3-4、急性廣泛前壁、下壁心肌梗死：第四天上午復(fù)查圖。與第三天對(duì)比除aVL、V2-V5導(dǎo)聯(lián)由雙向的T波轉(zhuǎn)為正向外，余無(wú)明顯改變。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!二、放射性核素檢查利用壞死心肌細(xì)胞中的鈣離子能結(jié)合放射性锝焦磷酸鹽或壞死心肌細(xì)胞的肌凝蛋白可與其特異性抗體結(jié)合的特點(diǎn)，靜脈注射99mTc-焦磷酸鹽或In-抗肌凝蛋白單克隆抗體，急性期進(jìn)行“熱點(diǎn)”掃描或照相；慢性期進(jìn)行“冷點(diǎn)”掃描或照相。放射性核素造影，可觀察心室壁的運(yùn)動(dòng)和左室射血分?jǐn)?shù)，有助于判斷心室功能、診斷梗死后造成的室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和心室壁瘤。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）1、起病24-48小時(shí)后白細(xì)胞可增至（10-20）×109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。2、血沉增快3、CRP增高均可持續(xù)1-3周。4、起病數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)血中游離脂肪酸增高。

急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!金典AMI心肌酶譜測(cè)定①肌酶激酶及同工酶（CK)②天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）③乳酸脫氫酶（LDH）④a羥基丁酸脫氫酶（a-HBDH）其特異性及敏感性均遠(yuǎn)不如上述心肌壞死標(biāo)記物，但仍有一定的參考價(jià)值。CK、AST、LDH在AMI發(fā)病后6-10小時(shí)開始升高；按序分別于12小時(shí)、24小時(shí)及2-3天內(nèi)達(dá)高峰；又分別于3-4天、3-6天及1-2周內(nèi)降至正常。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!診斷典型的臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變實(shí)驗(yàn)室檢查急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!二、急性心包炎鑒別要點(diǎn)：1、疼痛伴發(fā)熱；咳嗽和呼吸時(shí)加重2、心包摩擦音3、心電圖：除aVR外，均ST段弓背向下抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!四、急腹癥急腹癥可見急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!目錄概念病因及發(fā)病機(jī)理病理及病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查診斷及鑒別診斷并發(fā)癥治療急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!目錄概念病因及發(fā)病機(jī)理病理及病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查診斷及鑒別診斷并發(fā)癥治療急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!一、監(jiān)護(hù)和一般治療1、休息：急性期臥床休息，保持安靜。2、監(jiān)測(cè)：進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸的監(jiān)測(cè)，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化。3、吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管或面罩吸氧。4、護(hù)理5、建立靜脈通道6、阿司匹林和氯吡格雷（波立維、泰嘉）同時(shí)嚼服急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!三、再灌注心肌再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動(dòng)脈再通，患者獲益越大?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。因此，對(duì)所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!溶栓治療

無(wú)急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成次球囊擴(kuò)張時(shí)，若患者無(wú)溶栓治療禁忌證，對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。非ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!五、控制休克1、補(bǔ)充血容量2、運(yùn)用升壓藥3、運(yùn)用血管擴(kuò)張劑4、其他，如糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!七、其他治療目的挽救頻死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小缺血范圍，加快愈合。1、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑3、極化液療法4、抗凝療法急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!病因一、急性心肌梗死的基本病因：是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致）造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!目錄概念病因及發(fā)病機(jī)理病理及病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查診斷及鑒別診斷并發(fā)癥治療急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!（二）、心肌病變冠狀動(dòng)脈閉塞后20-30分鐘，其供血的心肌少數(shù)壞死。1-2小時(shí)之間絕大多數(shù)呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血水腫，伴多量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶。隨后漸有肉芽組織形成。大塊的心肌梗死累及心室壁的全層或大部分的常見，心電圖相繼出現(xiàn)ST段抬高和T波倒置、Q波，稱Q波性心肌梗死。心電圖上不出現(xiàn)Q波的稱為非Q波性心肌梗死。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!二、病理生理（1）泵衰竭：左室心肌梗塞時(shí)出現(xiàn)左室舒張和收縮功能障礙及血流動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間取決于梗死的部位、程度和范圍。左室梗死可發(fā)生心源性休克，即泵衰竭。急性心肌梗死的Killip分級(jí)法可分為：Ⅰ級(jí)尚無(wú)明顯心肌衰竭；Ⅱ級(jí)有心力衰竭，肺部啰音<50%；Ⅲ有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；Ⅳ級(jí)有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!目錄概念病因及發(fā)病機(jī)理病理及病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查診斷及鑒別診斷并發(fā)癥治療急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!二、癥狀（1）（一）、疼痛：1、突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。2.少數(shù)患者無(wú)疼痛一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。3.部分患者疼痛位于上腹部可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!二、癥狀（2）（二）、全身癥狀一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)：難以形容的不適、發(fā)熱、白細(xì)胞增高、心動(dòng)過(guò)速、血沉增快。（三）、胃腸道癥狀表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!二、癥狀（3）（六）、心力衰竭主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!三、體征（2）2、血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者，血壓可降至正常；起病前無(wú)高血壓者，血壓可降至正常以下，且可能不再恢復(fù)到起病前的水平。3、其他：可有心率失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!心電圖-正常心電圖急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!心電圖特征性改變（2）非ST段抬高性心梗的心電圖有兩種類型1、無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mv，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置為心內(nèi)膜下心肌梗死所致。2、無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置改變。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!（三）、心電圖定位及定范圍ST段抬高性心梗的定位及定范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來(lái)判斷。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!1-2、急性前間壁心肌梗死：四天后患者仍感胸悶、心前區(qū)不適再次就診時(shí)記錄心電圖。此圖與前圖對(duì)比V1-V5導(dǎo)聯(lián)R波明顯降低，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波變淺，V1-V5導(dǎo)聯(lián)T波由正向或雙向轉(zhuǎn)為明顯倒置或雙向，I、aVL導(dǎo)聯(lián)T波由正向或低平轉(zhuǎn)倒置。符合心肌梗死心電圖演變特征。收入病房住院。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!1-4、急性前間壁心肌梗死：入院后第三天上午復(fù)查圖。此圖與1-2圖基本相似，僅V2-V5導(dǎo)聯(lián)倒置T波或雙向倒置部分T波稍變淺。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!2-1、不典型性急性下壁心肌梗死（初1-2天不典型）：男42歲，胸痛1小時(shí)記錄圖。此患者心肌梗死首次圖無(wú)明顯異常。因胸痛未緩解收入院觀察。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!2-3、急性下壁心肌梗死：第二天下午復(fù)查圖。與上午對(duì)比II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波稍加深，R波稍降低，III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)倒置，II導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)為低平。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!2-5、急性下壁心肌梗死：第五天下午復(fù)查圖。II、III、aVF導(dǎo)R波電壓與前次圖相似，倒置T波稍變淺，余無(wú)明顯改變。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!3-1、急性廣泛前壁、下壁心肌梗死：反復(fù)胸悶1天就診。此圖示：V1-V3導(dǎo)聯(lián)R遞增不足情況下V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高0.15-0.50mV，III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.075-0.15mV，V3、V4有異常小Q波，III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波>1/2R，II導(dǎo)聯(lián)也有小Q波。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁(yè)!3-3、急性廣泛前壁、下壁心肌梗死：第三天上午復(fù)查圖。與前圖對(duì)比II、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向抬高達(dá)0.1-0.15mV，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高增加0.10-0.15mV，余無(wú)明顯改變。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁(yè)!3-5、急性廣泛前壁、下壁心肌梗死：第五天復(fù)查圖。II、aVF導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)低平，III導(dǎo)聯(lián)由低平轉(zhuǎn)倒置，余無(wú)明顯改變。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁(yè)!三、超聲心動(dòng)圖檢查1、心肌梗死引起的室壁運(yùn)動(dòng)異常常表現(xiàn)為梗死的心肌運(yùn)動(dòng)減弱甚至消失，收縮期增厚率低下和梗死部位心肌變薄。2、當(dāng)梗死病變的室壁明顯變薄形成室壁瘤時(shí)室壁還出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)。3、心肌梗死引起左心室舒張末期容積、收縮末期的容積增大，左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁(yè)!四、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）對(duì)心肌壞死標(biāo)志物的測(cè)定應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)①肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；24-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT）起病3-4小時(shí)后升高，cTnI于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天降至正常。心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)③肌酸激酶同工酶CK-MB升高，在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確的反映梗死的范圍。急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁(yè)!目錄概念病因及發(fā)病機(jī)理病理及病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查診斷及鑒別診斷并發(fā)癥治療急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁(yè)!一、心絞痛鑒別要點(diǎn)：1、疼痛的部位、性質(zhì)2、誘因3、時(shí)限4、頻率5、硝酸甘油的敏感6、血壓急性心肌梗死的診共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁(yè)!三、急性肺動(dòng)脈栓塞急性肺動(dòng)脈栓塞主要表現(xiàn):1、胸痛2、咯血3