肺栓塞指南中國Microsoft PowerPoint 演示文稿課件

中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識復(fù)習(xí)山東省交通醫(yī)院心內(nèi)科曹萬才概述急性肺血栓栓塞癥(acutepulmonarythromboembolism，APTE)已成為我國常見心血管疾病在美國也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一主要是因為深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis,DVT）的高發(fā)病率美國參議院已把每年3月作為DVT的警示月鑒于臨床實踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時，以及治療，特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問題，尤其對于我國心血管內(nèi)科醫(yī)師更缺乏有指導(dǎo)意義的臨床規(guī)范性文件，中華內(nèi)科雜志邀請國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)國際最新急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南，結(jié)合我國專家臨床經(jīng)驗和國內(nèi)部分文獻(xiàn)，起草我國急性肺栓塞臨床診治專家共識該共識旨在規(guī)范我國急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善患者預(yù)后肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞(massivepulmonaryembolism)是指肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘)。次大塊肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economyclasssyndrome，ECS)是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)流行病學(xué)普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是1-3/1000，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，有少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈，視網(wǎng)膜，腦竇，肝靜脈或者腸系膜靜脈下肢深靜脈血栓首次發(fā)生后，除了有很高的病死率之外，也可以導(dǎo)致存活患者持續(xù)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：靜脈瓣功能不全和慢性肺動脈高壓，發(fā)生率可以高達(dá)20%流行病學(xué)最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過90萬，其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬例DVT和23.71萬例PTE；在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時與正確的診斷和治療我國目前缺乏肺栓塞準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識的不斷提高，肺栓塞已成為一種公認(rèn)的常見心血管疾病表1.VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏、蛋白S缺乏病理生理學(xué)血流動力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高肺血管床面積減少25%～30%時肺動脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%～40%時肺動脈平均壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高肺血管床面積減少40%～50%時肺動脈平均壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降肺血管床面積減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死病理生理學(xué)（心室間相互作用）心室間相互作用：肺動脈壓迅速升高會導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂右室擴(kuò)張會引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡病理生理學(xué)（呼吸功能）呼吸功能：肺栓塞還可導(dǎo)致氣道阻力增加、相對性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變臨床表現(xiàn)癥狀：80%以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略。有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病較小栓子可能無任何臨床癥狀，較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等有時昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；②咯血；③呼吸困難。合并感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別臨床表現(xiàn)體征：呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺、頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負(fù)荷增加下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥其他：肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性，肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征急性肺栓塞綜合征分類大塊肺栓塞：收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或雙側(cè)肺動脈栓子；溶栓治療或肺動脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入＋抗凝治療次大塊肺栓塞：血流動力學(xué)穩(wěn)定但合并中－重度右室功能不全或擴(kuò)張；抗凝治療＋溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭議）輕－中度肺栓塞：血流動力學(xué)穩(wěn)定右室大小和功能正常；抗凝治療輔助檢查動脈血?dú)夥治觯菏窃\斷APTE的篩選性指標(biāo)應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血?dú)夥治龅臏y量值為準(zhǔn)，特點為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒輔助檢查心電圖：對APTE的診斷無特異性心電圖早期常常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，應(yīng)注意與非ST段抬高的急性冠脈綜合征進(jìn)行鑒別，并觀察心電圖的動態(tài)改變輔助檢查超聲心動圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動異常，肺動脈干增寬等輔助檢查其局限性主要在于對亞段及以遠(yuǎn)端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差注意鑒別肺動脈原位腫瘤與肺血栓栓塞的CT表現(xiàn)應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評分進(jìn)行判斷對臨床評分為低?；颊撸珻T結(jié)果正?？膳懦齈TE高危的患者，CT肺動脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE，但對可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷輔助檢查放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動脈血栓栓塞中具有特殊意義輔助檢查任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度輔助檢查肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%PTE的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查造影往往會給臨床帶來更直觀的印象從而更好指導(dǎo)治療輔助檢查下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVTPTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，對懷疑PTE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像（CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%臨床診斷評價評分Dutch研究采用臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層(見表4)該評價表具有便捷、準(zhǔn)確的特點,其中低度可疑組中僅有5%患者最終診斷為肺栓塞急性肺栓塞診斷流程急性肺栓塞危險度分層指標(biāo)急性肺栓塞危險分層根據(jù)急性肺栓塞危險分層治療流程急性肺栓塞治療一般治療抗凝靜脈溶栓介入治療肝素抗凝治療（劑量調(diào)節(jié)表）肺動脈血栓摘除術(shù)適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作腔靜脈濾器適應(yīng)證：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴(yán)重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證植入濾器后仍需長期抗凝治療，防止血栓形成腔靜脈濾器植入永久型濾器并發(fā)癥發(fā)生率較高早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10%；晚期DVT發(fā)生率約20%40%的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22%，9年閉塞率約33%單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)生率與對照組無明顯差異待下肢靜脈血栓消失或無血栓脫落風(fēng)險時可將腔靜脈濾器回收取出建議回收取出時間控制在12～14天內(nèi)溶栓治療溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率國內(nèi)一項大樣本回顧性研究證實對APTE患者行尿激酶或rt-PA溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組溶栓治療適應(yīng)證：(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者溶栓治療絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；溶栓治療相對禁忌證：(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲臨床常用溶栓藥物及用法尿激酶：1997-1999年國內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗”，其方案是UK20000IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡便易行312008年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為：負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以4400IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12～24h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h本專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注臨床常用溶栓藥物及用法國內(nèi)目前缺乏嚴(yán)格設(shè)計的rt-PA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA50-100mg持續(xù)靜脈滴注，無需負(fù)荷量。50mg和100mg哪個劑量更適合于國人，目前沒有嚴(yán)格設(shè)計的臨床研究定論，需要進(jìn)一步研究。本專家共識推薦rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h臨床常用溶栓藥物及用法本專家共識：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減少血栓在肺動脈內(nèi)停留時間而造成的肺動脈內(nèi)皮損傷，以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時間，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦首選rt-PA方案溶栓時間窗肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對比較輕肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險在APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，對于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用溶栓治療過程中注意事項溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血?dú)猓曅膭訄D，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用溶栓使用rt-PA時，可在第一小時內(nèi)泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則序貫在第二小時內(nèi)泵入另外50mg溶栓治療過程中注意事項應(yīng)在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察患者的生命體征溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT溶栓治療過程中注意事項普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點，這對擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼以18IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標(biāo)范圍為基線對照值的1.5～2.5倍溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效溶栓治療過程中注意事項使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.0～3.0即可停用肝素INR過高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：[(INR下降=0.4+(3.1×華法林劑量減少的%)]，必要時可應(yīng)用維生素K予以糾正對危急的INR延長患者，人體重組Ⅶa因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血溶栓療效觀察指標(biāo)

癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬動脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1S波挫折，V1~V3S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變?nèi)芩ǒ熜в^察指標(biāo)

胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善6)超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等療效評價標(biāo)準(zhǔn)

治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個或缺損肺面積縮小75%好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個或缺損肺面積縮小50%療效評價標(biāo)準(zhǔn)

無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加死亡特殊肺栓塞的治療治療策略大塊肺栓塞：醫(yī)院必須制定書面治療方案和治療措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一樣，必須嚴(yán)格制定每一步治療策略1）一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜推大劑量的普通肝素2）靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)APTT值至少80秒3）控制液體的入量在500～1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰4）使用小劑量血管活性藥物和正性肌力藥物5）迅速評價溶栓適應(yīng)證或禁忌證，如溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險，建議立即進(jìn)行溶栓治療特殊肺栓塞的治療治療策略6）如果溶栓風(fēng)險太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓7）不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸