臨床技術(shù)審核樣本

資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請聯(lián)系改正或者刪除。項目編號湖北省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:宜昌市中心人民醫(yī)院申請技術(shù):帶蒂組織瓣移位(移植)術(shù)申請日期:12月20日填寫說明申請書各項內(nèi)容,必須實事求是,表示要明確、嚴(yán)謹(jǐn),字跡要清晰易辨。本申請書一式8份,用A4紙打印,并于左側(cè)裝訂成冊。本申請書應(yīng)附如下資料:醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證(復(fù)印件)開展該項醫(yī)療技術(shù)的主要技術(shù)人員資質(zhì)證明(包括《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證》、相關(guān)崗位資格證書和最高學(xué)歷證書的復(fù)印件)本機(jī)構(gòu)對本項技術(shù)的醫(yī)學(xué)倫理審查報告本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會成員名單(包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職稱等情況)與本技術(shù)項目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施開展本技術(shù)項目的風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱宜昌市中心人民醫(yī)院性質(zhì)綜合性醫(yī)院醫(yī)院等級三級甲等單位地址湖北省宜昌市夷陵大道183號郵政編碼443003聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人楊俊聯(lián)系電話項目聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積平方米床位數(shù)張人員人相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況

二、主要技術(shù)人員情況1.項目人員總體情況職稱總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其它醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學(xué)歷學(xué)位總計人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科專科其它主要人員情況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)從事本專業(yè)時間鮑同柱男1963.2碩士研究生科主任主任醫(yī)師骨科21年趙紅衛(wèi)男碩士研究生科主任副主任醫(yī)師骨科王河洲男主任醫(yī)師骨科舒迅男副主任醫(yī)師骨科周納新男副主任醫(yī)師骨科陳墾男副主任醫(yī)師骨科朱長謀男碩士研究生副主任醫(yī)師骨科楊宜男副主任醫(yī)師骨科龔春龍男碩士研究生主治醫(yī)師骨科鄢飛男碩士研究生主治醫(yī)師骨科譚玉林男碩士研究生住院醫(yī)師骨科秦平男碩士研究生住院醫(yī)師骨科萬峰男碩士研究生住院醫(yī)師骨科劉萬軍男副主任醫(yī)師骨科肖運(yùn)祥男副主任醫(yī)師骨科肖齊三男副主任醫(yī)師骨科鄒戟男副主任醫(yī)師骨科陳蔚東男碩士研究生住院醫(yī)師骨科劉揚(yáng)男主治醫(yī)師骨科宋碧輝男住院醫(yī)師骨科劉文俊男碩士研究生主治醫(yī)師骨科楊簡男碩士研究生住院醫(yī)師骨科陳海丹男博士研究生住院醫(yī)師骨科2.項目負(fù)責(zé)人簡況姓名鮑同柱性別男出生年月1963.2學(xué)歷、學(xué)位碩士研究生職稱主任醫(yī)師職務(wù)科主任專業(yè)骨科專長脊柱外科關(guān)節(jié)外科創(chuàng)傷外科聯(lián)系電話電子郵箱何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作1990年6月于宜昌市中心人民醫(yī)院開始從事骨科專業(yè)本項目專業(yè)培訓(xùn)(進(jìn)修)情況時間:1990年6月于上海第六人民醫(yī)院參加顯微外科培訓(xùn)班1月;1998年6月上海長征醫(yī)院參加帶蒂組織瓣移位學(xué)習(xí)班地點:上海指導(dǎo)醫(yī)師:于中嘉;侯春林操作例數(shù):5例參與例數(shù):0例其它需說明情況:學(xué)習(xí)班進(jìn)行吻合血管訓(xùn)練,拇甲瓣的解剖,錄像講解專業(yè)工作簡述(含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況):1990年6月

3.主要工作人員簡況A姓名陳墾性別男出生年月1971.4.26學(xué)歷、學(xué)位碩士研究生職稱副主任醫(yī)師職務(wù)無專業(yè)骨外科專長手顯微外科3聯(lián)系電話電子郵箱何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作1993年7月于宜昌市中心人民醫(yī)院始從事骨外科專業(yè)工作本項目專業(yè)培訓(xùn)(進(jìn)修)情況時間:3月至3月地點:中國人民解放軍第89醫(yī)院指導(dǎo)醫(yī)師:王劍利操作例數(shù):50參與例數(shù):150其它需說明情況:學(xué)習(xí)班進(jìn)行吻合血管訓(xùn)練一月,拇甲瓣的解剖,錄像講解專業(yè)工作簡述(含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況):

4.主要工作人員簡況B姓名秦平性別男出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長聯(lián)系電話電子郵箱何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作本項目專業(yè)培訓(xùn)(進(jìn)修)情況時間:地點:指導(dǎo)醫(yī)師:操作例數(shù):參與例數(shù):其它需說明情況:專業(yè)工作簡述(含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況):

5.主要工作人員簡況C姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長聯(lián)系電話電子郵箱何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作本項目專業(yè)培訓(xùn)(進(jìn)修)情況時間:地點:指導(dǎo)醫(yī)師:操作例數(shù):參與例數(shù):其它需說明情況:專業(yè)工作簡述(含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況):

三、項目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨立病區(qū)個獨立病床張其它場所情況(包括專用實驗室等)①名稱;平方米。②名稱;平方米。③名稱;平方米。④名稱;平方米。總面積平方米設(shè)備情況名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備相關(guān)診療項目綜合技術(shù)情況已開展項目開展時間工作量(例/年)手術(shù)成功率(％)備注(存活情況)四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān)設(shè)備參與項目相關(guān)人員(１—３人)姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)重癥監(jiān)護(hù)科工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件(主要相關(guān)設(shè)備)參與項目相關(guān)人員(１—３人)姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)相關(guān)實驗室工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件(主要相關(guān)設(shè)備)參與項目相關(guān)人員(１—３人)姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)影像檢查科名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件(主要相關(guān)設(shè)備)參與項目相關(guān)人員(１—３人)姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其它相關(guān)主要科室①名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件(主要相關(guān)設(shè)備)參與項目相關(guān)人員(１—３人)姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其它相關(guān)主要科室②名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件(主要相關(guān)設(shè)備)參與項目相關(guān)人員(１—３人)姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)五、開展本項目的目的、意義和實施方案1.目的和意義隨著當(dāng)前交通日益發(fā)達(dá)、工業(yè)化進(jìn)程加快,高能創(chuàng)傷組織缺損患者日益增多。高能創(chuàng)傷常導(dǎo)致患者全身多發(fā)創(chuàng)傷,包括多發(fā)臟器損傷、骨折、骨缺損,且多合并有多組血管損傷、大面積軟組織損傷和缺損,其傷情復(fù)雜,早期處理不當(dāng)致殘率較高。特別是高能創(chuàng)傷所致的骨折,骨折部位軟組織挫滅及污染相對較嚴(yán)重,常合并有大面積的軟組織缺損,或在清創(chuàng)過程中,不得不清創(chuàng)損傷壞死的軟組織,造成骨折部位軟組織缺損,骨折端外露,是骨折處理起來相對棘手。另外,由于某些腫瘤特別是惡性腫瘤切除術(shù)后造成創(chuàng)面缺損,或某些骨折部位解剖結(jié)構(gòu)及血供因素影響,即使低能量創(chuàng)傷造成的骨折,在手術(shù)內(nèi)固定后,常發(fā)生骨折手術(shù)部位軟組織缺血壞死,引起骨折端及內(nèi)固定器材外露,如小腿脛錢皮膚軟組織菲薄,血供較差,脛腓骨骨折術(shù)后,即易發(fā)生手術(shù)區(qū)域皮膚軟組織壞死。在這種情況下,無論是創(chuàng)傷或者手術(shù)造成的皮膚軟組織缺損,都需要再次行手術(shù),轉(zhuǎn)移局部或遠(yuǎn)部組織瓣覆蓋創(chuàng)面。再者,當(dāng)前創(chuàng)傷、飲酒及長期服用藥物等引起的股骨頭缺血性壞死亦較為多見,處理不當(dāng),常造成嚴(yán)重殘疾,雖在病程晚期時可行人工髖關(guān)節(jié)置換,但人工材料有其使用壽命、并非完全符合人體生物力學(xué)結(jié)構(gòu)且費(fèi)用較高,在其病程早期,可行帶血管骨瓣等移植,可恢復(fù)股骨頭血供,阻止或延緩病情進(jìn)展。故帶蒂組織瓣移植或轉(zhuǎn)移在當(dāng)前是十分重要和有效的治療方式。實施方案供瓣區(qū)的選擇:

1、皮膚外觀正常,質(zhì)地柔軟而無瘢痕;

2、至少有一對適當(dāng)長度(2～3cm)和適當(dāng)外徑(1mm左右)的正常動、靜脈分布于其內(nèi),以便能在手術(shù)顯微鏡下吻合;

3、血管的解剖位置應(yīng)較明確,變異較小;

4、可供足夠大小的皮瓣,皮瓣的厚薄、膚色要能滿足受區(qū)的需要;

5、皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經(jīng);

6、皮瓣轉(zhuǎn)移后供皮瓣部位的功能和形態(tài)影響不大。

受區(qū)要求

1、受區(qū)內(nèi)或附近有可供吻合的血管。最好動、靜脈平行或相距較近;

2、血管要有適當(dāng)?shù)拈L度和口徑,最好皮瓣血管與受區(qū)血管的口徑相一致口徑不宜太小,應(yīng)能在顯微鏡下吻合;

3、受區(qū)的血管被切斷與瓣血管吻合,不致引起該血管原來供應(yīng)范圍的組織缺血或壞死。皮瓣選擇的基本原則1、如果皮膚缺損伴有骨骼、肌腱、神經(jīng)等組織同時損傷,最好能取代有相應(yīng)組織的復(fù)合組織瓣一并移植,達(dá)到一期修復(fù)的原則;2、能用皮片移植時就不用皮瓣移植。即無深部組織外露、創(chuàng)面新奇的皮膚缺損可經(jīng)過游離植皮來遮蓋,只有皮膚缺損伴有深部組織外露或血液循環(huán)差才考慮行皮瓣移植術(shù);3、供區(qū)應(yīng)選擇于蔭蔽處,外形和功能較次要部位,供皮后創(chuàng)面最好能直截縫合或僅用小量皮片移植即能遮蓋,以幸免切取皮瓣面積過大對供區(qū)造成的外形和功能的影響;4、能用局部皮瓣就不用遠(yuǎn)處皮瓣,能用單一皮瓣就不用聯(lián)合皮瓣或復(fù)合組織瓣,能用帶蒂皮瓣就不用一致血管皮瓣。這樣不但可減少病人多處手術(shù)帶來的損失和痛苦,還能降低手術(shù)失敗的風(fēng)險。二、皮瓣設(shè)計的基本原則1、皮神經(jīng)伴行血管蒂皮瓣則以皮神經(jīng)伴行血管穿出深筋膜最近與最遠(yuǎn)點作為皮瓣順行或逆行的旋轉(zhuǎn)點,以皮神經(jīng)的體表投影作為皮瓣軸心線來設(shè)計。2、一致血管的皮瓣設(shè)計時要考慮”點、線、面”的概念。(1)點:解剖學(xué)上,是指營養(yǎng)皮瓣的軸心血管進(jìn)入皮膚或組織的部位,是皮瓣設(shè)計的軸心點,也是手術(shù)的要害點。由于血管在此處損傷與否關(guān)系到皮瓣的成活與壞死,故術(shù)中解剖．游離到此處時應(yīng)格外小心;(2)線:解剖學(xué)上,為皮瓣軸心血管在皮瓣內(nèi)行走的體表投影線,是皮瓣設(shè)計時的軸心線。術(shù)中就是以此線為軸來設(shè)計皮瓣的。只有愛護(hù)好了這條”線”,包括不損傷血管和不將血管與皮膚分離,才華保證皮瓣有正常的血液供給,因此它也是皮瓣的生命線;(3)面:在皮瓣的設(shè)計與游離過程中,應(yīng)注意3個面的解剖學(xué)知識。①解剖學(xué)游離平面,亦即手術(shù)時皮瓣掀起的解剖層次。②皮瓣可切取的最大面積,它主要由皮瓣內(nèi)軸心血管及其分支所輻射的范圍,加上這些血管與四面血管勾通后所增加的供血的范圍。因此,臨床上以某一著名血管供血的皮瓣可切取的最大面積常大于解剖研究中見到的該血管的最大供血面積。③皮瓣切取的實際面積,即為皮瓣切取時應(yīng)定出的四面界線。這主要根據(jù)受區(qū)皮膚缺損大小適當(dāng)放大即可。3、帶血管蒂皮瓣設(shè)計時除”點、線、面”外,還要考慮”弧”的概念。皮瓣能移位的最遠(yuǎn)間隔,主要由蒂長加上皮瓣能獲得血液供給的最遠(yuǎn)點來決定。但在實際操縱中以適當(dāng)短于這一長度為宜。由于蒂部不能受牽拉,特別不能呈銳角或折疊,這樣就需消耗一定的蒂長,使皮瓣能移位的最遠(yuǎn)間隔變短。4、皮蒂和筋膜蒂性皮瓣設(shè)計時要考慮皮瓣長度與蒂寬之間的比例皮瓣供區(qū)至受區(qū)最遠(yuǎn)間隔來決定蒂部寬度。若原位移動如腹部皮瓣修復(fù)前臂皮膚缺損,在計算皮瓣長度時還需加上一定的蒂長(即腹部和前臂之間空隙的寬度)。若手指皮膚完全撕脫擬用皮管修復(fù)時,蒂寬除了考慮皮瓣長度、手指周徑外,還要加上皮瓣厚度。皮瓣長與蒂寬之間的安全比例一般為(1～1．5):l。在頭頸部等血液供給豐富的部位,特別蒂在血流近端時,可突破此比例,使其達(dá)到2:1,甚至3:1。如皮瓣行延遲術(shù),長寬比例可達(dá)6:1,甚至10:l。保溫護(hù)理術(shù)后保溫尤為重要,皮瓣局部給60W烤燈持續(xù)照射7～10天,烤距為30～40cm。用無菌巾遮蓋燈罩和皮瓣,使之保暖,但要注意烤燈距皮瓣不要太近以免燙傷,夏季間歇照射。術(shù)后體位術(shù)后體位的安置是保證皮瓣的血供和靜脈回流、促進(jìn)皮瓣成活的重要措施之一。術(shù)后保持患肢高于心臟,抬高患肢10°～15°,維持功能位或根據(jù)手術(shù)部位適當(dāng)調(diào)整。以保證動脈供血又利于靜脈回流。禁止患側(cè)臥位,防止皮瓣受壓或牽拉,避免皮瓣痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。盡量采取滿足患者的體位,要經(jīng)常巡視患者,特別是熟睡患者,注意保持體位,同時向患者解釋體位固定的重要性,使其密切配合治療,及時糾正不正確姿勢。疼痛護(hù)理疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺(5-HT),5-HT有強(qiáng)烈縮血管作用,不及時處理可致血管痙攣或血栓形成,故術(shù)后應(yīng)及時給予止痛。局部包扎固定,保護(hù)肢體,避免活動時損傷皮瓣,引起疼痛,包扎不要過緊以防壓迫。術(shù)后所有治療護(hù)理操動作輕柔,如注射、輸液、換藥、拔引流管等,盡量減輕疼痛。維持有效血液循環(huán)血容量不足可引起心搏量減少,周圍血管收縮,從而影響皮瓣血供,威脅再植組織存活,故術(shù)后應(yīng)注意觀察生命征及全身情況,補(bǔ)足血容量。同時遵醫(yī)囑予抗痙攣、抗血栓等治療,注意觀察藥物療效及副作用。預(yù)防傷口感染早期及時合理應(yīng)用抗生素,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,保持敷料清潔干燥,保持皮片引流通暢,觀察引流液顏色、量、性質(zhì)做好記錄,防止皮瓣皮空隙處積血、影響皮瓣成活。給予飲食指導(dǎo),囑進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食,增強(qiáng)抵抗力以利組織修復(fù)。同時加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防壓瘡、病室每日進(jìn)行空氣消毒,定時開窗通風(fēng)。

六、本項目的基本情況1.國內(nèi)外應(yīng)用情況顯微外科是現(xiàn)代外科在20世紀(jì)的一項新進(jìn)展。醫(yī)生借助放大鏡或手術(shù)顯微鏡進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)操作,可追朔到1921年瑞士耳鼻喉科醫(yī)生Nylen和Holmgren為耳硬化癥患者進(jìn)行的內(nèi)耳手術(shù),但當(dāng)時僅限于開洞、減壓等操作。1960年Jacobson等報告在顯微鏡下吻合1.6~3.2mm直徑小血管,獲得較高的通暢率,使組織再植與移植成為可能,顯微外科技術(shù)開始為世界各國學(xué)者所關(guān)注。中國顯微外科從20世紀(jì)60年代初開始,大致經(jīng)歷了起步、發(fā)展、提高和逐步成熟三個階段。20世紀(jì)60年代初至70年代初,是中國顯微外科的起步階段。設(shè)計和改進(jìn)顯微外科器械,探討小血管吻合技術(shù),提高小血管吻合通暢率,開展斷肢及斷指再植術(shù)是這一階段的主要進(jìn)展。70年代初至80年代中期是中國顯微外科的發(fā)展階段。進(jìn)一步提高小血管吻合通暢率,廣泛開展斷指再植術(shù),拓展顯微外科技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域是這一階段的主要進(jìn)展。80年代后期至今是中國顯微外科的提高和逐步成熟階段。顯微外科技術(shù)走向成熟,并在基礎(chǔ)及各應(yīng)用領(lǐng)域取得豐碩成果,同時逐步完善了系統(tǒng)的理論體系,發(fā)展成為一門新興的臨床學(xué)科。中國學(xué)者為顯微外科事業(yè)的發(fā)展做出了重要的里程碑式的貢獻(xiàn)。2.適應(yīng)證1、增強(qiáng)局部血運(yùn):改進(jìn)營養(yǎng)狀態(tài)如放射性潰瘍,褥瘡等,局部營養(yǎng)貧乏,傷口很難愈合,經(jīng)過皮瓣輸送血液,改進(jìn)局部營養(yǎng)狀態(tài),因而這種皮瓣最好是局部軸型皮瓣或島狀皮瓣,且不需作斷蒂手術(shù),這樣不但能夠保持修復(fù)區(qū)的良好血供,并可望有較好的感覺恢復(fù)。2、洞穿性缺損的修復(fù):如面頰部洞穿性缺損,除制作襯里外亦常需要具有豐富血運(yùn)的皮瓣覆蓋。另外鼻梁、上腭等處的洞穿性缺損,陰道膀胱瘺或直腸瘺的修復(fù)亦須按照洞穿性缺損的治療原則施行手術(shù),包括襯里組織和覆蓋組織兩部分。

3、器官再造:如鼻、唇、眼瞼、眉毛、耳、陰莖、手指的再造皆以皮瓣為基礎(chǔ),再配合其它支持組織(如軟骨、骨、筋膜等)的移植。

4、修復(fù)有肌腱、骨、關(guān)節(jié)、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷。對有深部組織(肌腱、大血管、神經(jīng))缺損或外露的創(chuàng)面,不穩(wěn)定疤痕緊貼骨面或合并有潰瘍的瘢痕,為了加強(qiáng)局部軟組織的厚度,或為后期進(jìn)行肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等組織的修復(fù),都應(yīng)該施行皮瓣修復(fù)。3.禁忌證應(yīng)用游離皮瓣的絕對禁忌癥并不多,但在下述情況下應(yīng)有保留的應(yīng)用游離皮瓣:外科醫(yī)師既沒有受過顯微外科訓(xùn)練,又沒有顯微外科經(jīng)驗;缺乏對重建性顯微外科項目的保障制度;需要覆蓋或組織重建的部位沒有合適的血管可供利用;受區(qū)先前的創(chuàng)傷或反射可能已經(jīng)嚴(yán)重破壞了受區(qū)血管,使其不能用于血管吻合;如果只有一條大的動脈供應(yīng)足或手,將其作為游離皮瓣的受區(qū)血管,即使采用端側(cè)吻合也可能危及足或手的存貨;年齡本身可能不是一個禁忌癥;然而,假如嚴(yán)重的全身性疾病是嚴(yán)重的麻醉意外危險性增大,則應(yīng)考慮其它的治療方法;假如全身性疾病,如動脈粥樣硬化、脈管炎或其它損害,已經(jīng)引起血管系統(tǒng)的損傷,雖然顯微血管手術(shù)不一定會失敗,但與沒有疾患的血管相比,失敗的可能性更大;假如供區(qū)以前做過手術(shù),供區(qū)血管可能已經(jīng)被損傷,就不能使用該供區(qū);肥胖使解剖血管蒂困難或者根本不可能,臃腫肥大的皮瓣難于操作,且難以在不引起吻合口的張力、扭轉(zhuǎn)或斷裂的條件下植入,有時會由于脂肪組織的阻礙,無法看清血管蒂,因而不能進(jìn)行滿意的吻合操作。4.不良反應(yīng)(1)皮瓣切取或移植(轉(zhuǎn)移)后因血供不足或障礙而引起皮瓣部分或完全壞死。(2)因皮瓣縫合張力較大而發(fā)生傷口裂開,造成新的深層重要組織外露。(3)因止血不徹底皮瓣下形成血腫,影響皮瓣愈合。(4)因清創(chuàng)不徹底,皮瓣轉(zhuǎn)移或移植后傷口創(chuàng)面感染,創(chuàng)面不愈合和或延遲愈合。(5)皮瓣切取后,工區(qū)創(chuàng)面處理不當(dāng),過緊拉攏縫合創(chuàng)面,而導(dǎo)致供區(qū)肢體筋膜間隙綜合征,造成供區(qū)肢體肌肉廣泛壞死,甚至神經(jīng)功能障礙。技術(shù)路線供瓣區(qū)的選擇:

1、皮膚外觀正常,質(zhì)地柔軟而無瘢痕;

2、至少有一對適當(dāng)長度(2～3cm)和適當(dāng)外徑(1mm左右)的正常動、靜脈分布于其內(nèi),以便能在手術(shù)顯微鏡下吻合;

3、血管的解剖位置應(yīng)較明確,變異較小;

4、可供足夠大小的皮瓣,皮瓣的厚薄、膚色要能滿足受區(qū)的需要;

5、皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經(jīng);

6、皮瓣轉(zhuǎn)移后供皮瓣部位的功能和形態(tài)影響不大。

受區(qū)要求

1、受區(qū)內(nèi)或附近有可供吻合的血管。最好動、靜脈平行或相距較近;

2、血管要有適當(dāng)?shù)拈L度和口徑,最好皮瓣血管與受區(qū)血管的口徑相一致口徑不宜太小,應(yīng)能在顯微鏡下吻合;

3、受區(qū)的血管被切斷與瓣血管吻合,不致引起該血管原來供應(yīng)范圍的組織缺血或壞死。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理:

1、術(shù)前除全身準(zhǔn)備外重要的是技術(shù)和設(shè)備的準(zhǔn)備。包括小血管吻合技術(shù)訓(xùn)練,以及手術(shù)顯微鏡外科器械等,其次是移植部位的準(zhǔn)備,移植部位又有兩種情況,一是無菌創(chuàng)面(即手術(shù)創(chuàng)面),另一種是新鮮創(chuàng)傷,在后一種創(chuàng)面移植游離皮瓣時要考慮創(chuàng)傷組織的損傷時間、程度及復(fù)雜性,如無把握,不要勉強(qiáng)施行此種手術(shù)。

2、術(shù)后注意患者全身情況外,需要密切注意皮瓣血運(yùn)的變化并預(yù)防感染。

由于顯微外科的發(fā)展,除游離皮瓣外,尚有游離復(fù)合皮瓣、游離肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用于恢復(fù)運(yùn)動功能的肌瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移則應(yīng)吻合運(yùn)動神經(jīng)。6.質(zhì)量控制措施1、為了保證皮瓣有足夠的血液供應(yīng),蒂寬與瓣長的比例一般不應(yīng)超過1:1．5,理想的應(yīng)為1:1頭、頸部皮瓣寬長比例其長度可增大,下肢皮瓣長度則應(yīng)縮刀)。2、皮瓣最好按血管走行方向設(shè)計,蒂部要落在向心端,并設(shè)計好在轉(zhuǎn)移過程中蒂部不會過分扭轉(zhuǎn),以免影響血液供應(yīng)。3、盡量避免損傷。皮瓣為一暫時缺血的組織,活力較差,不能耐受粗暴操作的損傷。因此操作上要求十分細(xì)致,愛護(hù)組織。器械也要求銳利、精巧。4、皮瓣形成時,其厚度應(yīng)包括皮下脂肪組織在內(nèi)。在轉(zhuǎn)移時如需修除脂肪,應(yīng)注意保存真皮下血管網(wǎng)的完整。5、完善的止血,避免皮瓣下產(chǎn)生血腫。術(shù)后要有良好的制動,以保證轉(zhuǎn)移過的皮瓣不受牽拉,不致造成皮瓣壞死或被撕脫。6、皮瓣形成后,如皮色紅潤,創(chuàng)緣不斷滲血、而血色鮮紅,則表示活力無疑問,能夠轉(zhuǎn)移到植皮區(qū)?？p合后加蓋敷料包扎時,瓣部需要有適當(dāng)?shù)膲毫?以利靜脈回流,但蒂部不能受到任何壓力,以免妨礙血運(yùn)。7、如果蒂寬與瓣長的比例已超過限度;或不能按血管走行方向設(shè)計皮瓣,因而估計在轉(zhuǎn)移中可能發(fā)生血運(yùn)不足影響皮瓣活力時,轉(zhuǎn)移前能夠考慮作”延遲手術(shù)”。另外在皮瓣形成后,如發(fā)現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)側(cè)蒼白或發(fā)紺,雖經(jīng)適當(dāng)處理,仍有血運(yùn)障礙,估計轉(zhuǎn)移后不能保證其活力時,能夠考慮縫回原處,作延遲轉(zhuǎn)移。7.療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評估方法主要觀察內(nèi)容:可經(jīng)過皮溫、皮膚顏色,腫脹程度、毛細(xì)血管充盈程度、小切口放血等指標(biāo),耐心細(xì)致的全面觀察,綜合判斷,及早發(fā)現(xiàn)問題,以求早期處理。(1)皮膚顏色。主要觀察移植組織膚色是否紅潤、蒼白、紅紫。因人體各部位膚色不一樣,觀察時既要與供皮區(qū)周圍膚色相比,又要與受皮區(qū)膚色相比。若皮膚顏色變蒼白,提示動脈血供不足,有栓塞或痙攣,相反,顏色大片或整片變深應(yīng)考慮靜脈血回流受阻,隨著血栓加重,繼而變?yōu)榧t紫或黑紫。(2)皮溫。注意與鄰近正常組織相比較,一般移植皮瓣溫度與健側(cè)皮溫相差0.5~2℃,若比正常皮溫相差低于2℃,提示將發(fā)生血液循環(huán)障礙;如皮溫突然增高超過正常范圍,且局部有刺痛感覺或疼痛持續(xù)加重,提示有感染可能。移植的皮瓣常見多層紗布覆蓋,以防受外界溫度影響。(3)腫脹程度。術(shù)后皮瓣均有水腫過程,3~4天后靜脈逐漸通暢,