二醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制制度及流程

---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------攀枝花市第二人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理一、單病種目錄二、單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案三、臨床科室實(shí)施單病種目錄四、科室實(shí)施單病種制度五、指標(biāo)統(tǒng)計(jì)---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------單病種目錄一、急性心肌梗死AMI（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）二、急性心力衰竭（ ICD-10I05-I09 ，I11-I13 ，I20-I25 ，伴I50）三、社區(qū)獲得性肺炎 CAP-住院、成人（ICD-10J13-J15，J18.1）四、腦梗死 STK（ICD-10I63 ）五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD9-CM-381.51-52 ）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD9-CM-381.54 ）六、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) CABG（ICD9-CM-336.1 ）七、圍手術(shù)期預(yù)防感染（ PIP）適用手術(shù)與操作 ICD-9-CM-3編碼：（一）單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù) ICD-9-CM-3：06.2（二）膝半月板切除術(shù) ICD-9-CM-3：80.6（三）經(jīng)腹子宮次全切除術(shù) ICD-9-CM-3：68.3（四）剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2（五）腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù) ICD-9-CM-3：53.0，53.1（六）闌尾切除術(shù) ICD-9-CM-3：47.0（七）腹腔鏡下膽囊切除術(shù) ICD-9-CM-3：51.23---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------（八）閉合性心臟瓣膜切開(kāi)術(shù) ICD-9-CM-3：35.00-35.04（九）動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) ICD-9-CM-3：38.1（十）足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)ICD-9-CM-3

：81.11-81.18（十一）其他顱骨切開(kāi)術(shù) ICD-9-CM-3：01.24（十二）椎間盤(pán)切除術(shù)或破壞術(shù) ICD-9-CM-3：80.50八、社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童（ICD-10J13-J15,J18）---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------攀枝花市第二人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作實(shí)施方案單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開(kāi)展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2009]757號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》的相關(guān)要求結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）為加強(qiáng)對(duì)單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：組 長(zhǎng)：劉云興副組長(zhǎng)：李順品 楊四文 范華強(qiáng)成 員：高偉 劉澤輝 王福榮 劉發(fā)生 杜先紅 楊曉麗戴芊 趙菊美 劉剛 何英 曲曉峰 黃顯元 耿啟忠 朱斌---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------吳炬 邵文生 彭俊 喇江萍 桂曙光 馬信文 孫菊元余江萍 陳澤 徐正東 華躍蘭 冉景云 王開(kāi)云領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的日常工作。（二）成立“單病種質(zhì)量管理”專家組單病種名稱專家組組長(zhǎng)專家組成員急性心肌梗死（AMI）劉澤輝朱斌曲曉峰吳炬心力衰竭（HF）劉澤輝朱斌曲曉峰吳炬住院社區(qū)獲得性肺炎劉澤輝王開(kāi)云曲曉峰吳炬（CAP）-成人住院社區(qū)獲得性肺炎劉澤輝劉剛、吳炬（CAP）-兒童腦梗死王福榮喇江平張淑梅朱斌髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)王福榮桂曙光李德彬馬信文邵文生桂曙光孫菊元圍手術(shù)期預(yù)防感染王福榮喇江平剖宮產(chǎn)王福榮趙菊美、邵文生慢性阻塞性肺部疾病（急劉澤輝吳炬、朱斌、曲曉峰性加重期）圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血王福榮邵文生桂曙光孫菊元---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------栓 喇江平（三）臨床各?？瞥闪尾》N質(zhì)量控制實(shí)施小組，小組成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生及護(hù)士等。主要負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實(shí)工作。確定單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)專人負(fù)責(zé)制度，并將信息報(bào)送人名單告之醫(yī)務(wù)科。每月月初按要求按時(shí)上報(bào)上一月單病種管理工作信息。三、工作職責(zé)：“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過(guò)程中出現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。專家組：根據(jù)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。臨床科室職責(zé)：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過(guò)程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。采用歷史對(duì)照法（實(shí)施前后數(shù)據(jù)分析對(duì)比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對(duì)比），進(jìn)行定期效果評(píng)估。信息科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁(yè)規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問(wèn)題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或HIS系統(tǒng)獲取單病種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。藥學(xué)部：制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------附件二單病種質(zhì)量控制指標(biāo)一、急性心肌梗死（ ICD-10I21.0-I21.3 ，I21.4，I21.9）（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于 ST段抬高型心肌梗死）。到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、 ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。二、心力衰竭（ ICD-10I50 ）（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用 ACEI或ARB。（四）到達(dá)醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑 、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑 ，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。三、肺炎（ICD-10J13-J15 ，J18）（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（二）氧合評(píng)估。（三）病原學(xué)診斷。在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。重癥患者起始抗菌藥物選擇；非重癥患者起始抗菌藥物選擇；目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。四、腦梗死（ICD-10I63 ）（一）接診流程。按照腦卒中接診流程；---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------神經(jīng)功能缺損評(píng)估；完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（ t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估；應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。（三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評(píng)價(jià)。（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD9-CM-381.51-52 ）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD9-CM-381.54 ）---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于 400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（九）切口Ⅰ/甲愈合。（十）住院 21天內(nèi)出院。（十一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。六、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用；（三）手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間；（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------適用手術(shù)與操作 ICD-9-CM-3編碼：（一）單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù) ICD-9-CM-3：06.2（二）膝半月板切除術(shù) ICD-9-CM-3：80.6（三）經(jīng)腹子宮次全切除術(shù) ICD-9-CM-3：68.3（四）剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2（五）腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù) ICD-9-CM-3：53.0，53.1（六）闌尾切除術(shù) ICD-9-CM-3：47.0（七）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（八）閉合性心臟瓣膜切開(kāi)術(shù)

ICD-9-CM-3：51.23ICD-9-CM-3：35.00-35.04（九）動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) ICD-9-CM-3：38.1（十）足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)ICD-9-CM-3

：81.11-81.18（十一）其他顱骨切開(kāi)術(shù) ICD-9-CM-3：01.24（十二）椎間盤(pán)切除術(shù)或破壞術(shù) ICD-9-CM-3：80.50七、肺炎（兒童、住院）質(zhì)量控制指標(biāo)（一）住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估；（二）氧合評(píng)估；（三）病原學(xué)檢測(cè)；---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------（四）抗菌藥物使用時(shí)機(jī)；（五）起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范；（六）住院 72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估；（七）抗菌藥物療程（天數(shù)）；（八）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院；（九）療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。適用病名 ICD-10編碼：ICD-10J13-J15，J18，不含新生兒及 1-12個(gè)月嬰兒肺炎八、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標(biāo)（一）剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（二）剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)限（四）新生兒 Apgar評(píng)分（五）出血量評(píng)估（六）剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù)（七）剖宮產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥（八）提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)健康教育（九）切口Ⅱ甲愈合（十）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（十一）患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)（十二）妊娠合并 HBV實(shí)施母嬰阻斷（可選）適用手術(shù)與操作 ICD-9-CM-3編碼：---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1適用臨床路徑：剖宮產(chǎn)臨床路徑，衛(wèi)生部 2010年版九、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院質(zhì)量控制指標(biāo)（一）病情嚴(yán)重程度評(píng)估與分級(jí)（二）收住院/或ICU符合指征（三）氧療方法應(yīng)用適當(dāng)（四）抗菌藥物選擇與應(yīng)用適當(dāng)（五）支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素全身（系統(tǒng)）應(yīng)用選擇符合指征（無(wú)禁忌癥）（六）合并癥處理適當(dāng)有心功不全時(shí)可選用利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑、心律失常藥物（無(wú)禁忌癥）有肺動(dòng)脈高壓時(shí)可選用血管擴(kuò)張劑（無(wú)禁忌癥）有血栓形成高危因素時(shí)可選用抗凝藥物（無(wú)禁忌癥）有呼吸功能不全時(shí)可選用呼吸興奮劑（無(wú)禁忌癥）有氣胸時(shí)可閉式引流術(shù)（七）危重患者（如出現(xiàn) PaCO2明顯升高時(shí)）選擇使用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療符合指征（八）提供戒煙、減少危險(xiǎn)因素疾病自我管理健康教育服務(wù)---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------（九）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（十）患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)適用病名ICD-10編碼:（一）ICD-10：J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染（二）ICD-10：J44.100未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重（三）ICD-10：J44.101慢性阻塞性肺氣腫性支氣管炎伴急性加重適用臨床路徑:慢性阻塞性肺疾病臨床路徑，衛(wèi)生部 2010年版十、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標(biāo)（一）有冠心病史患者術(shù)前使用β -阻滯劑（無(wú)禁忌癥）（二）有糖尿病史患者術(shù)前、術(shù)后控制血糖（三）實(shí)施預(yù)防深靜脈血栓措施（無(wú)禁忌癥）（四）術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)拔除留置導(dǎo)尿管（無(wú)留置指征）（五）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（六）患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)適用手術(shù)與操作 ICD-9-CM-3編碼:ICD-9-CM-3:35.2（二）脊柱融合術(shù) ICD-9-CM-3:81.35 、81.36---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------臨床各科室實(shí)施單病種的目錄心內(nèi)科1、急性心肌梗死AMI（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）2、急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）3、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG（ICD9-CM-336.1）4、圍手術(shù)期預(yù)防感染（PIP）1）、閉合性心臟瓣膜切開(kāi)術(shù) ICD-9-CM-3：35.00-35.04呼吸科1、社區(qū)獲得性肺炎 CAP-住院、成人（ICD-10J13-J15，J18.1）兒科---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------1、社區(qū)獲得性肺炎 -住院、兒童（ICD-10J 13-J15,J18）神經(jīng)科1、 腦梗死STK（ICD-10I63 ）2、 圍手術(shù)期預(yù)防感染（ PIP）1）、其他顱骨切開(kāi)術(shù) ICD-9-CM-3：01.24骨科1、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD9-CM-381.51-52 ）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD9-CM-381.54

）2、圍手術(shù)期預(yù)防感染（ PIP）1）、膝半月板切除術(shù) ICD-9-CM-3：80.62）、足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù) ICD-9-CM-381.11-81.183）、椎間盤(pán)切除術(shù)或破壞術(shù) ICD-9-CM-3：80.50

：婦產(chǎn)科1、圍手術(shù)期預(yù)防感染（

PIP）1）、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù) ICD-9-CM-3：68.32）、剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2外科1、圍手術(shù)期預(yù)防感染（ PIP）1）、單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù) ICD-9-CM-3：06.22）、腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù) ICD-9-CM-3：53.0，53.1---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------3）、闌尾切除術(shù) ICD-9-CM-3：47.04）、腹腔鏡下膽囊切除術(shù) ICD-9-CM-3：51.23臨床各科室實(shí)施單病種實(shí)施方案單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為 ，改進(jìn)與完善科室質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開(kāi)展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函 [2009]757 號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》及《攀枝花市第二人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》，特制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、組織領(lǐng)導(dǎo)---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------（一）為加強(qiáng)對(duì)單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，科室成立“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成 員：小組成員負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的日常工作。（二）臨床各?？瞥闪尾》N質(zhì)量控制實(shí)施小組，小組人員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生及護(hù)士等。主要負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實(shí)工作。確定單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)專人負(fù)責(zé)制度，并將信息報(bào)送人名單告之醫(yī)務(wù)科。每月月初按要求按時(shí)上報(bào)上一月單病種管理工作信息。三、工作職責(zé)：組長(zhǎng)：根據(jù)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，向醫(yī)院“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。在單病種質(zhì)量控制過(guò)程中出現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。小組成員：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。護(hù)士長(zhǎng)：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。攀枝花市第二人民醫(yī)院

圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)

管理信息月報(bào)表科 室：

年 月 日圍手術(shù)期單病種名稱術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物率%預(yù)防性抗菌藥物在術(shù)前一小時(shí)內(nèi)使用率%手術(shù)超3超3小小時(shí)或出 時(shí)血大于---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------1500ml,術(shù) 出血大中第二劑 于抗生素使 1500ml用率%擇期手術(shù) 24小時(shí)術(shù)后24、 內(nèi)48、72小 48小時(shí)時(shí)內(nèi)停止 內(nèi)預(yù)防性抗 72小時(shí)菌藥使用 內(nèi)比率小時(shí)后手術(shù)野皮 公式一膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口 公式二愈合率公式三報(bào)表人： 科主任審核簽名：注：公式一(在手術(shù)前選用各類備皮方法的例數(shù) /所選范圍內(nèi)12類手術(shù)的例數(shù))。公式二(手術(shù)切口I/甲級(jí)愈合的例數(shù)/所選范圍內(nèi)12類手術(shù)的例數(shù))。公式三(選用各類備皮方法的手術(shù)切口 I/甲級(jí)愈合的例數(shù)/在手術(shù)前選用各類備皮方法的例數(shù) )。（七）圍術(shù)期預(yù)防感染（ＰＩＰ）ＰＩＰ-1手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求?！顚?duì)象選擇：適用1～12項(xiàng)手術(shù)名稱與ＩＣＤ-9-ＣＭ-3。指標(biāo)類型：過(guò)程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比值提高。設(shè)置理由：按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》和《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》的要求，首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預(yù)防性用藥。若使用其他類抗菌藥物，在病歷中必須有充分說(shuō)明理由與指征的記錄。分子：首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預(yù)防性用藥的病例數(shù)。分母：Ｉ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用的病例總數(shù)。除外病例：（1）在病歷中的主要診斷與次要診斷為感染者。（2）有記錄明示手術(shù)前患者正處在使用非指定的抗菌藥物治療感染的進(jìn)程之中。---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------（3）臨床醫(yī)師認(rèn)為有使用此類抗菌藥物治療的禁忌證者。ＰＩＰ-2預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)使用 ☆對(duì)象選擇：適用1～12項(xiàng)手術(shù)名稱與ＩＣＤ-9-ＣＭ-3。指標(biāo)類型：過(guò)程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比值提高。設(shè)置理由：按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用，即是指抗菌藥物進(jìn)入手術(shù)患者體內(nèi)的時(shí)間至手術(shù)切皮時(shí)間。若將萬(wàn)古霉素或喹諾酮類藥物用于預(yù)防，則為手術(shù)前 2小時(shí)。分子：手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用的例數(shù)。分母：Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用的病例總數(shù)。除外病例：（1）在病歷中的主要診斷與次要診斷為感染者。（2）有記錄明示手術(shù)前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進(jìn)程之中。（3）臨床醫(yī)師認(rèn)為有使用此類抗菌藥物治療的禁忌證者。ＰＩＰ-3手術(shù)超過(guò)三小時(shí)或失血量大于1500ｍｌ，術(shù)中可給予第二劑?！顚?duì)象選擇：適用1～12項(xiàng)手術(shù)名稱與ＩＣＤ-9-ＣＭ-3。指標(biāo)類型：過(guò)程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比值提高。設(shè)置理由：按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或雙側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)手術(shù)，或術(shù)中出血量超過(guò) 1500毫升者，術(shù)中應(yīng)追加1劑，以維持血藥濃度。公式一：分子：手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)追加1劑的例數(shù)。分母：所選范圍內(nèi)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)的例數(shù)。公式二：分子：術(shù)中出血量超過(guò)1500毫升追加1劑的例數(shù)。分母：術(shù)中出血量超過(guò)1500毫升的例數(shù)。ＰＩＰ-4擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時(shí)間。 ☆對(duì)象選擇：適用1～12項(xiàng)手術(shù)名稱與ＩＣＤ-9-ＣＭ-3。指標(biāo)類型：過(guò)程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比值提高。設(shè)置理由：按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，外科患者在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用；心臟外科、腦外科、骨關(guān)節(jié)置換等深部大型手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后48～72小時(shí)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用；未按要求停止使用，用藥時(shí)間超過(guò)規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明理由。公式一：分子：在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用的例數(shù)。分母：所選范圍內(nèi) 12類手術(shù)的例數(shù)。公式二：分子：在手術(shù)結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用的例數(shù)。分母：所選范圍內(nèi) 12類手術(shù)的例數(shù)（明確術(shù)前無(wú)感染者）。公式三：---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------分子：在手術(shù)結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)，停止預(yù)防性抗菌藥物