護(hù)理專業(yè)健康評估復(fù)習(xí)重點(diǎn)

健康評估重點(diǎn)第一章緒論1、癥狀：指個體患病后對機(jī)體功能異常的主觀感覺或自身體驗(yàn)。屬主觀資料，是健康評估的重要內(nèi)容。2、體征：經(jīng)評估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的，評估對象患病后機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)或生理功能發(fā)生的可觀察的改變。3、健康評估：是從護(hù)理的角度研究診斷病人對現(xiàn)存或潛在健康問題的生理、心理及其社會適應(yīng)等方面反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的科學(xué)。第二章問診1、健康評估病歷采集的基本方法：問診，體格檢查（視觸叩聽嗅），查閱病歷等。2、問診：是發(fā)生護(hù)士與病人之間的目的明確而有序的交談過程，又稱為病史采集。3、主訴：為病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，也即本次就診的最主要的原因及其持續(xù)時間。4、問診的方法及技巧：問診前的過渡性交談一般由主訴開始注意時間順序態(tài)度要誠懇避免重復(fù)提問及時核實(shí)有疑問的情況根據(jù)情況采取封閉式和開放式提問結(jié)束語分析與綜合5、問診的注意事項(xiàng)：1、選擇合適的時間2、選擇良好的談話環(huán)境3、選擇適宜的人際溝通方式4、注意非語言溝通5、不要有不良的刺激6、主觀資料：經(jīng)問診所得有關(guān)病人健康狀況的資料，是健康史的重要組成部分?？陀^資料：評估者通過體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查或器械檢查獲取的資料。7、病歷采集中的注意事項(xiàng)：（1）問診：a、評估者與評估對象之間的關(guān)系b、問診技巧：從主訴開始c、環(huán)境：安靜、舒適、具有私密性d、年齡：與老年患者溝通時應(yīng)降低語速提高音量e、健康狀況：盡可能以評估對象本人為直接問診對象。（2）體格檢查：a、環(huán)境安靜，私密b、注意檢查者檢查位置，患者臥位，檢查者在右側(cè)c、按順序進(jìn)行，自上而下d、手腦并用，邊檢查邊思考e、動態(tài)性：根據(jù)病情變化，隨時復(fù)查，發(fā)現(xiàn)新問題及時補(bǔ)充°f、動作輕，準(zhǔn)確，規(guī)范，內(nèi)容完整而有重點(diǎn)。h、態(tài)度和藹8、護(hù)理診斷：是護(hù)士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷。9、護(hù)理診斷概念的提出：最早于20世紀(jì)50年代由美國的夏克?馬納斯(McManus)提出。1973年，美國護(hù)士協(xié)會(ANA)出版的《護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》一書將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用。10、各癥狀定義、主要病因、代表性護(hù)理診斷發(fā)熱一、定義機(jī)體在致熱源的作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使得產(chǎn)熱增多、散熱減少、體溫升高超出正常范圍(36?37°C)二、病因感染性發(fā)熱：主要原因，各種病原體引起的發(fā)熱非感染性發(fā)熱：1、無菌壞死物質(zhì)吸收：內(nèi)出血、手術(shù)2、免疫性疾病：風(fēng)濕熱、藥物熱3、內(nèi)分泌與代謝性疾病：甲亢4、皮膚散熱障礙：廣泛性皮炎5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙：中暑、腦出血6、自主神經(jīng)功能紊亂：功能性低熱，包括夏季低熱、女性月經(jīng)前或妊娠期、感染后發(fā)熱三、發(fā)熱的臨床分級1、低熱：37.3C?38C2、中等度熱:38.1C?39C3、高熱:39.1C?41C4、超高熱：41C以上四、臨床表現(xiàn)發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)1、體溫上升期：產(chǎn)熱〉散熱，皮膚血管收縮，皮膚蒼白、畏寒2、高熱期：產(chǎn)熱e散熱，皮膚血管擴(kuò)張，皮膚潮紅、灼熱，呼吸深快，開始出汗并逐漸增多。3、體溫下降期：產(chǎn)熱＜散熱，皮膚血管擴(kuò)張，出汗、皮膚潮紅，體溫驟降或漸降驟降見于瘧疾、大葉性肺炎、輸液反應(yīng)等；漸降見于傷寒風(fēng)濕熱等。發(fā)熱對機(jī)體的影響：小兒高熱易出現(xiàn)驚厥，因腸胃功能異常多有食欲低下或伴有惡心嘔吐，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足可至體重下降，飲水不足可致脫水。熱型及其臨床意義熱型：發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型。各種熱型：1、稽留熱：特點(diǎn)：39C?40C以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動＜1C。臨床意義：傷寒、大葉性肺炎。2、弛張熱：特點(diǎn)：39C以上，24h波動〉2C，但在正常水平以上。臨床意義：敗血癥、化膿性感染。3、間歇熱：特點(diǎn)：體溫驟然升高，持續(xù)數(shù)小時，又迅速降到正常水平。高熱與無熱交替反復(fù)發(fā)生。臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎。4、回歸熱：特點(diǎn)：驟升達(dá)39°C以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平。臨床意義：回歸熱、霍奇金病。5、波狀熱：特點(diǎn)：漸升達(dá)39C以上，持續(xù)數(shù)日，漸降至正常水平，數(shù)日后又漸升，反復(fù)發(fā)生。臨床意義：布魯桿菌病。6、不規(guī)則熱(irregularfever)：特點(diǎn)：無規(guī)律臨床意義：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎五、相關(guān)護(hù)理診斷1、體溫過高2、體液不足3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4、口腔粘膜改變5、潛在并發(fā)癥：驚厥6、潛在并發(fā)癥：意識障礙疼痛一、定義由于機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。二、病因1、頭痛：額、頂、顳及枕部的疼痛。顱內(nèi)病變：①感染：腦膜炎、腦炎，②腦血管病變：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，③顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤，④顱腦外傷：腦挫傷，腦震蕩，⑤其他：偏頭痛。顱外病變：①顱骨疾病，②頸椎病及其他頸部疾病，③神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、枕神經(jīng)，④眼、耳、齒、鼻等疾病引起牽涉性頭痛。全身性疾病：感冒、高血壓、貧血等神經(jīng)官能癥2、胸痛：缺血、炎癥、肌張力改變等因素一胸部感受神經(jīng)一痛覺沖動一痛覺中樞一胸痛胸部疾病：帶狀皰疹、肋骨骨折呼吸系統(tǒng)疾病波及壁層胸膜：胸膜炎、肺癌循環(huán)系統(tǒng)疾病：心絞痛、急性心肌梗死食管疾?。菏彻苎?、食管癌縱膈疾病：縱隔炎、縱膈腫瘤3、腹痛急性腹痛(急腹癥)：①胃腸道穿孔，②腹腔臟器急性炎癥：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹內(nèi)空腔臟器梗阻或擴(kuò)張：腸梗阻、膽結(jié)石，④腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、肝或脾破裂，⑤腹內(nèi)血管阻塞：腸系膜動脈血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫傷，⑦胸部疾病引起的牽涉痛：心絞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒癥慢性腹痛：①腹腔臟器慢性炎癥：慢性胃炎、慢性膽囊炎，②消化性潰瘍，③腹內(nèi)臟器包膜張力增加：肝膿腫、肝炎，④腹內(nèi)腫瘤壓迫或浸潤，⑤胃腸神經(jīng)功能紊亂，⑥中毒與代謝障礙：尿毒癥三、臨床表現(xiàn)部位：皮膚痛：定位明確；軀體痛、內(nèi)臟痛：定位模糊，伴牽涉痛性質(zhì)：刺痛、絞痛、脹痛、搏動性痛程度：隱痛、劇痛、鈍痛經(jīng)過：間歇性、陣發(fā)性、周期性、持續(xù)性持續(xù)時間：急性疼痛，慢性疼痛1、頭痛（1）部位：①整個頭部：全身性或顱內(nèi)感染性疾?。痪植浚焊哐獕盒?；眼、耳、鼻、齒源性頭痛（2）性質(zhì)：①搏動性痛：高血壓性、血管性、發(fā)熱性疾??；②重壓感、緊縮感、鉗夾樣痛：肌肉收縮性頭痛；③面部陣發(fā)性電擊樣劇痛：三叉神經(jīng)痛；④劇烈頭痛：急性腦膜炎；⑤慢性進(jìn)行性加重性頭痛：顱內(nèi)腫瘤；⑥頭痛因咳嗽、打噴嚏、轉(zhuǎn)頭等加重：血管性或顱內(nèi)壓增高所致2、胸痛（1）胸壁炎癥：胸痛伴局部紅、腫、熱等表現(xiàn)，于呼吸、咳嗽或運(yùn)動時加重；（2）自發(fā)性氣胸：劇烈咳嗽或過度用力時發(fā)生一側(cè)胸部尖銳刺痛，并向同側(cè)肩部放射；（3）肺梗死：突發(fā)性胸痛、呼吸困難和發(fā)紺，疼痛多位于胸骨后，向頸、肩部放射，呈刺痛、絞痛、隨呼吸運(yùn)動加重；（4）急性胸膜炎：單側(cè)胸痛，呼吸或咳嗽時加重；（5）心絞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下；②心絞痛呈壓榨性并有窒息感，可因勞累、情緒緊張等誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后緩解；③心肌梗死呈劇烈胸痛，向左肩及左臂內(nèi)側(cè)放射（6）縱隔腫瘤、食管癌：進(jìn)行性胸痛，吞咽時加重。3、腹痛（1）部位：提示病變所在，鑒別診斷重要因素上腹部：胃、十二指腸病變；臍周：空腸、回腸病變；右下腹：回盲部病變；下腹部：結(jié)腸及盆腔病變（2）性質(zhì):胃、十二指腸潰瘍：周期性、節(jié)律性隱痛幽門梗阻：脹痛，于嘔吐后緩解胃癌：無規(guī)律性腹痛膽道、胰腺疾?。阂蜻M(jìn)食而誘發(fā)或加重，伴有放射痛小腸及結(jié)腸病變：間歇性、痙攣性絞痛結(jié)腸病變所致腹痛于排便后減輕四、相關(guān)護(hù)理診斷1、急性/慢性疼痛2、焦慮：與疼痛遷延不愈有關(guān)3、恐懼（三）水腫★一、定義液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。二、分類1、隱性水腫：組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯2、顯性水腫：體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯以手指加壓被檢查部位皮膚，若加壓部位組織發(fā)生凹陷，稱為凹陷性水腫。指壓后無組織凹陷，為黏液性水腫(非凹陷性水腫)。水腫分級：輕度：水腫僅見于眼瞼，脛骨前及踝部皮下組織，指壓后組織輕度凹陷；中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢；重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔可見積液。三、病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫心源性水腫：病因：右心衰竭特點(diǎn)：首見于下垂部位，重者見全身性水腫合并胸水和腹水腎源性水腫病因特點(diǎn)腎炎時間一晨起部位一眼瞼、顏面，全身腎病程度一顯著，指壓凹陷明顯，伴胸水、腹水肝源性水腫病因：肝硬化失代償期特點(diǎn)：首見于踝部一向上蔓延，多見腹水營養(yǎng)不良性水腫病因：營養(yǎng)不良一進(jìn)I出f特點(diǎn)：自足部一全身，伴消瘦、體重減輕其他：粘液性水腫：非凹陷性水腫，下肢脛前明顯經(jīng)前期緊張綜合癥：經(jīng)前7—14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，經(jīng)后消退特發(fā)性水腫：周圍性水腫，主見于下垂部位，直立或勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消失，體重晝夜變化大藥物性水腫：與水鈉潴留有關(guān)。病因臨床表現(xiàn)心源性首先發(fā)生在身體下垂部分，多見于右心衰，伴頸靜脈怒張、肝大等體循環(huán)淤血表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身水腫合并胸水腹水。心包積液腎源性初為眼瞼，顏面水腫，嚴(yán)重出現(xiàn)全身性水腫，腎病綜合征患水腫明顯者常伴胸水和腹水。肝源性發(fā)生緩慢常以腹水為主要表現(xiàn)，也可首先出現(xiàn)踝部水腫逐漸向上曼延但頭面部及上肢常無水腫。腹水黏液性非凹陷性水腫，多自組織疏松處開始然后擴(kuò)展至全身，以低垂部位顯著2、局部性水腫炎癥性：局部靜脈炎靜脈阻塞性：肢體血栓淋巴水腫：絲蟲病四、相關(guān)護(hù)理診斷1、體液過多2、皮膚完整性受損3、活動無耐力4、潛在并發(fā)癥（四）呼吸困難★一、定義主觀：患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力?？陀^：表現(xiàn)為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常，或很明顯感覺到不舒服的不正常呼吸。二、病因（1）呼吸系統(tǒng)疾病1、氣道阻塞：痙攣、水腫滲出2、肺部疾病：炎癥、膿腫、不張3、胸廓疾?。夯?、積液4、神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)炎、麻痹、重癥肌無力，5、膈肌運(yùn)動障礙：腹水、胃腸脹氣（2）循環(huán)系統(tǒng)疾病：心力衰竭（3）中毒：嗎啡、巴比妥、一氧化碳（4）神經(jīng)精神因素：外傷、腦出血、腦炎（5）血液系統(tǒng)疾病：重度貧血三、臨床分類及特征（一）肺源性呼吸困難1、吸氣性呼吸困難（1）發(fā)生機(jī)制：大氣道狹窄、梗阻。（2）特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、吸氣時間延長、三凹征、哮鳴音。（3）病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等。（4）三凹征：吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現(xiàn)明顯凹陷。2、呼氣性呼吸困難（1）發(fā)生機(jī)制：小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱。（2）特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，吸氣時間延長伴哮鳴音。（3）病因：哮喘、肺氣腫。3、混合性呼吸困難（1）發(fā)生機(jī)制：肺呼吸面積減少。（2）特點(diǎn)：呼吸淺快，吸氣、呼氣均感費(fèi)力。（3）病因：肺纖維化、大面積肺不張、重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。（二）心源性呼吸困難1、左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡彈性降低。（2）特點(diǎn)：呼吸困難于活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。病情較重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。（3）急性左心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難。2、右心功能不全（1）體循環(huán)淤血，肝腫大和胸、腹水使呼吸運(yùn)動受限，右心房與上腔靜脈壓增高，及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞所致。（2）患者常取半坐位以緩解呼吸困難。（三）中毒性呼吸困難1、酸中毒一深大呼吸2、急性感染一呼吸快速3、鎮(zhèn)靜類藥物中毒一呼吸抑制呼吸淺表呼吸節(jié)律異常（四）神經(jīng)精神性呼吸困難1、神經(jīng)性：深而慢呼吸，呼吸節(jié)律改變2、精神性（癔癥）：呼吸頻速淺表，伴手足搐溺癥（五）血.液源性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥，紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、低效性呼吸形態(tài)2、活動無耐力3、氣體交換受損4、自立缺陷5、語言溝通障礙（五）咯血一、定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中帶血。必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別。二、病因（—）呼吸系統(tǒng)疾病1、支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎2、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺梗塞、肺膿腫等。（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病1、二尖瓣狹窄（風(fēng)心?。荷倭靠┭蜓怠?、急性肺水腫（急性左心衰）：漿液性粉紅色泡沫痰3、肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗紅色血痰4、先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等）（三）其它系統(tǒng)疾病1、血液病：血小板減少性紫瘢、白血病、再障、血友病等2、急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷⒎纬鲅豌^端螺旋體病等3、自身免疫性疾?。猴L(fēng)濕病、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等4、其它：子宮內(nèi)膜異位癥（氣管、支氣管）、替代性月經(jīng)等三、臨床表現(xiàn)（一）咯血量1、少量：痰中帶血W100ml/日；2、中等量：每日100--500ml，伴有喉癢、胸悶、咳嗽等癥狀；3、大量：咯血量N500ml/日或一次咯血量300—500ml。咯出滿口血液，伴有嗆咳、脈速、出冷汗、面色蒼白、恐懼等。主要見于：肺結(jié)核空洞性病變、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫等。（二）咯血的顏色和性狀1、鮮紅色一肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病、二尖瓣狹窄等。2、鐵銹色一大葉性肺炎、肺吸蟲病等。3、磚紅色膠凍樣一克雷伯桿菌肺炎4、漿液粉紅色一急性左心衰、肺水腫5、粘稠暗紅色一肺梗塞等（三）并發(fā)癥1、窒息：常見于急性大量咯血、極度衰竭無力咳嗽、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；表現(xiàn)氣促、胸悶、緊張、驚恐、大汗淋漓、面色青紫。2、肺不張：胸悶、氣促、發(fā)紺等。3、繼發(fā)感染：發(fā)熱、肺部啰音。4、失血性休克：血壓下降、煩躁不安、少尿、脈搏增快。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、有窒息的危險(xiǎn)2、有感染的危險(xiǎn)3、焦慮4、體液不足五、咯血與嘔血的區(qū)別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管肺癌、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、心臟病等（呼吸系統(tǒng)）消化性潰瘍、肝硬化、胃癌等（消化系統(tǒng)）出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可成噴射狀血色鮮紅色棕色或暗紅色偶有鮮紅色血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下血痰否則沒有有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰（六）發(fā)紺★一、定義血液中脫氧血紅蛋白（還原血紅蛋白）增多或含有異常血紅蛋白衍生物所致皮膚、黏膜青紫色的現(xiàn)象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、頰部、耳垂與指（趾）末端等處最為明顯。注意嚴(yán)重貧血時氧和血紅蛋白都處于還原狀態(tài)也不足以引起發(fā)紺。二、病因與臨床表現(xiàn)（一）血液中脫氧血紅蛋白增多1、中心性發(fā)紺肺性發(fā)紺：通氣、換氣障礙，使氧不能進(jìn)入或不能進(jìn)行氣體交換。如慢支、肺氣腫、肺炎。心性發(fā)紺：右到左的分流一未經(jīng)肺部氧合的靜脈血一體循環(huán)。分流量>心排出量的1/3時一發(fā)紺，如先天性心臟病。特點(diǎn)：①全身性發(fā)紺，②粘膜發(fā)紺，③發(fā)紺部位皮膚溫暖，④伴有杵狀指及紅細(xì)胞增多。2、周圍性發(fā)紺淤血性周圍性發(fā)紺：血流緩慢，單位時間內(nèi)耗氧增加。如右心功能不全缺血性周圍性發(fā)紺：循環(huán)血量不足，肢體動脈閉塞。如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。周圍毛細(xì)血管收縮：寒冷特點(diǎn)：①肢體末梢和下垂部位發(fā)紺，②發(fā)紺部位皮膚溫度低，③按摩或加溫后發(fā)紺可消失。3、混合性發(fā)紺：中心性與周圍性發(fā)紺同時并存，常見于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周圍循環(huán)衰竭者。血液中存在異常血紅蛋白衍生物1、高鐵血紅蛋白血癥血紅蛋白中的二價鐵被三價鐵取代，失去與氧結(jié)合的能力，形成高鐵血紅蛋白增高。先天性：特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥繼發(fā)性：藥物或化學(xué)中毒，亞硝酸鹽特點(diǎn)：急、重、暫時性、氧療無效2、硫化血紅蛋白血癥有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在；同時有便秘；或服用硫化物。特點(diǎn)：一旦形成不能恢復(fù)三、相關(guān)護(hù)理診斷1、活動無耐力2、氣體交換受限3、低效性呼吸形態(tài)4、焦慮/恐懼嘔血與黑便一、定義1、嘔血：上消化疾病(屈氏韌帶以器官，包括食道、胃、十二指腸、肝膽、胰)或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。2、黑便：上消化道出血時部分血液經(jīng)腸道排出，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，色黑而稱之，又名柏油便。嘔血可導(dǎo)致黑便，但黑便并不一定是由于嘔血。二、病因1、消化系統(tǒng)疾?。菏车兰膊　⑽讣笆改c疾病、肝膽疾病、胰腺疾病2、血液疾?。貉“鍦p少性紫瘢、白血病、再障等3、急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病等4、其他：最常見一消化性潰瘍；第二一食管或胃底靜脈曲張破裂；第三一急性胃粘膜病變?nèi)?、臨床表現(xiàn)嘔血與黑便1、過程：上腹不適一嘔血性胃內(nèi)容物一黑便2、嘔血的顏色：鮮紅或暗紅色一出血量大或在胃內(nèi)停留時間短咖啡色一出血量小或在胃內(nèi)停留時間長3、黑便顏色：紫紅色一量大或腸內(nèi)停留時間短黑便一量少或腸內(nèi)停留時間長4、出血量（1）出血量10%-15%：可有頭昏、乏力（2）出血量＞20%:可出現(xiàn)心悸、脈搏增快（3）出血量＞30%:可發(fā)生休克5、出血程度（1）隱血試驗(yàn)（+）：出血量5ml以上（2）黑便：出血量50?70ml以上（3）嘔血：胃內(nèi)積血量250?300ml以上四、相關(guān)護(hù)理診斷1、組織灌注量改變2、活動無耐力3、恐懼4、潛在并發(fā)癥5、有誤吸的危險(xiǎn)（八）便血一、定義消化道出血，血液自肛門排出。少量出血未至二、病因（一）上消化道疾?。ǘ┫孪兰膊。?、小腸疾病2、結(jié)腸3、直腸肛管疾?。ㄈ┤硇约膊∪?、臨床表現(xiàn)1、出血速度、出血量、與出血部位和病因有關(guān)腸道停留時間短、速度快、量大一鮮紅色腸道停留時間長、速度慢、量少一暗紅色急性出血性壞死性腸炎一洗肉水樣血性便急性細(xì)菌性疾病一黏液血便或膿血便上消化道出血一血與糞混合結(jié)腸/直腸出血一血糞部分混合，血粘附于糞表面、便后有鮮血滴出2、全身表現(xiàn)：短時間大量出血可以休克；長期大量出血造成貧血。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、活動無耐力2、有體液不足的危險(xiǎn)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4、焦慮（九）腹瀉一、定義排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加或略帶有未消化的食物、黏液膿血。二、病因（一）急性腹瀉1、腸道疾?。杭?xì)菌性痢疾、霍亂等2、急性中毒：食物中毒或化學(xué)物質(zhì)中毒3、全身性感染：敗血癥、傷寒等4、其他：過敏性紫瘢、變態(tài)反應(yīng)性腸炎等(二)慢性腹瀉1、消化系統(tǒng)疾?。郝晕s性胃炎、腸結(jié)核等2、全身性疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退等3、藥物副作用：服用利福平、甲狀腺素、洋地黃類藥物等三、臨床表現(xiàn)1、病癥特點(diǎn)急性腹瀉：起病急、病程短、每日排便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多而稀薄。慢性腹瀉：起病緩慢、病程將長，每日排便數(shù)次。2、病癥后果急性腹瀉：失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒慢性腹瀉：營養(yǎng)不良、體重下降。局部問題：肛周糜爛及破損。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、腹瀉2、體液不足3、營養(yǎng)失調(diào)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(十)黃疸★一、定義由于血清中膽紅素增高，導(dǎo)致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。1、正常血清膽紅素：1.7~17.1umol/L2、隱性黃疸：17.1?34.2umol/L3、黃疸：超過34.2umol/L二、病因1、溶血性黃疸：紅細(xì)胞破壞過多2、肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞受損3、膽汁淤積性黃疸：膽汁排出受阻三、臨床表現(xiàn)溶血性黃疸：分為先天性溶血性黃疸和獲得性免疫性溶血性黃疸。癥狀較輕，皮膚呈淺檸檬黃，急性溶血時有高熱、寒戰(zhàn)、貧血、急性腎衰竭。肝細(xì)胞性黃疸：皮膚和黏膜呈深金黃色、乏力、食欲減退、身體不適疼痛等。膽汁淤積性黃疸：黃疸多較嚴(yán)重，皮膚暗黃色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。膽汁淤積皮膚瘙癢，維生素K吸收障礙出血。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、舒適的改變2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)3、自我形象紊亂4、焦慮（十一）尿失禁一、定義膀胱逼尿肌異常或神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致自主排尿能力喪失，尿液不自主得流出。二、病因、臨床表現(xiàn)1、壓力性尿失禁臨床特點(diǎn)：腹壓驟然增高時（咳嗽、打噴嚏、大笑），少量尿液不自主地由尿道口流出。見于：老年女性、盆腔或尿路手術(shù)者。2、反射性尿失禁臨床特點(diǎn)：患者未感到尿意，突然不自主間歇性排尿，排尿前可出現(xiàn)出汗、顏面潮紅等交感反應(yīng)。見于：脊髓受損3、急迫性尿失禁臨床特點(diǎn)：尿意緊急，來不及如廁即有尿液不自主流出，常伴尿頻和尿急。見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，膀胱局部炎癥或激惹所致膀胱功能失調(diào)4、功能性尿失禁臨床特點(diǎn)：能感到膀胱充盈，但由于精神障礙、運(yùn)動障礙、環(huán)境因素或藥物作用，不能及時排尿而引起的暫時性癥狀，每次尿量較大。見于：嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、腦血管病變、癡呆等5、完全性尿失禁臨床特點(diǎn)：真性尿失禁，在無尿意的情況下尿液持續(xù)流出，膀胱中無尿液存留。見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的神經(jīng)性膀胱炎，前列腺術(shù)后尿道括約肌損害。三、相關(guān)護(hù)理診斷1、壓力性尿失禁2、反射性尿失禁3、急迫性尿失禁4、功能性尿失禁5、完全性尿失禁（十二）意識障礙★一、定義人體對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴(yán)重者表現(xiàn)為昏迷。二、病因1、感染性因素（1）顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦型瘧疾等（2）全身嚴(yán)重感染：敗血癥、傷寒、中毒性肺炎、中毒性菌痢2、非感染性因素（1）顱腦疾病：腦血管疾??；腦腫瘤；腦外傷；癲癇（2）內(nèi)分泌與代謝障礙：甲減、低血糖昏迷、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥等（3）心血管疾病：嚴(yán)重休克（4）中毒：眠藥、乙醇、一氧化碳等中毒（5）物理性和缺氧性損害：觸電、溺水、高溫中暑、日射病等三、昏迷的臨床分級1、輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢體退縮等防御反應(yīng)。2、中度昏迷：對周圍的事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈的刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。3、深度昏迷：意識完全喪失，全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。意識自主運(yùn)動各種刺激淺深反射生命體征輕度昏迷大部分喪失無疼痛刺激有反應(yīng)存在穩(wěn)定中度昏迷大部分喪失無劇烈刺激有反應(yīng)遲鈍尚穩(wěn)定深度昏迷完全喪失全身肌肉松弛對刺激無反應(yīng)消失不穩(wěn)定，僅維持呼吸循環(huán)四、臨床表現(xiàn)（1）嗜睡：程度輕微的意識障礙?；颊叱掷m(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍。（2）意識模糊：程度深于嗜睡?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒樱菚r間、人物、地點(diǎn)等定向能力發(fā)生障礙。（3）昏睡：接近不省人事?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，在強(qiáng)烈的刺激下可被喚醒，但很快又入睡。（4）昏迷：最為嚴(yán)重的意識障礙（5）檐妄：為一種興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊，定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安，語言雜亂。意識障礙對機(jī)體的影響：1、感知能力、環(huán)境識別能力改變一易受傷害、生活處理能力改變2、無自主運(yùn)動一肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍3、咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食：口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥4、不能控制排便、排尿一壓瘡、尿路感染5、家庭壓力五、相關(guān)護(hù)理診斷1、急性意識模糊2、清理呼吸道無效3、口腔黏膜受損4、完全性尿失禁5、排便失禁6、有外傷的危險(xiǎn)7、營養(yǎng)失調(diào)8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)9、有感染的危險(xiǎn)10、照顧者角色困難第三章體格檢查1、體格檢查時注意事項(xiàng)（1）檢查環(huán)境安靜、舒適和具有私密性，室溫適宜，最好已自然光線為照明（2）護(hù)士應(yīng)儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇和藹。（3）檢查病人前，應(yīng)有禮貌地對病人做自我介紹，并說明體格檢查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合，盡可能當(dāng)病人的面洗凈雙手。（4）護(hù)士站在病人的右側(cè)，充分暴露病人的受檢部位，按一定的順序規(guī)范、輕柔、細(xì)致地實(shí)施檢查，力求檢查結(jié)果準(zhǔn)確。（5）檢查結(jié)束后應(yīng)就檢查結(jié)果向病人作必要的解釋和說明。（6）根據(jù)病情的變化，隨時復(fù)查以發(fā)現(xiàn)新的體征，不斷補(bǔ)充和修正檢查結(jié)果，調(diào)整和完善護(hù)理診斷和護(hù)理措施。2、身體評估的順序：一般狀態(tài)評估；皮膚、淺表淋巴結(jié)評估；頭、頸部評估；胸壁和胸廓評估；肺臟評估；心臟和血管評估；腹部評估；肛門、直腸和生殖器評估；脊柱和四肢評估;神經(jīng)系統(tǒng)評估3、基本方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診4、全身狀態(tài)（一）性別（二）年齡（三）生命征（四）發(fā)育與體型1、發(fā)育：發(fā)育正常與否通常以年齡、智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重及第二性征）及其相互間的關(guān)系進(jìn)行綜合判斷。2、成人發(fā)育正常的指標(biāo)：頭部和長度為身高的1/7~1/8,胸圍為身高的1/2,兩上肢展開后左右指端的距離約等于身高，坐高等于下肢的長度。3、體型：是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)。4、體型的3種類型：（1）無力型（瘦長型）：身高肌瘦、頸細(xì)長、肩窄下垂、胸廓扁平，腹上角小于90°（2）正力型（勻稱型）：身體各部分勻稱適中，腹上角90。左右，一般成人為此體型（3）超力型（矮胖型）：身體粗壯、頸粗短、肩寬平、胸圍大，腹上角大于90°。5、異常發(fā)育：（1）發(fā)育成熟前腺垂體功能亢進(jìn)--巨人癥（2）發(fā)育成熟前腺垂體功能低下一垂體性侏儒癥（3）發(fā)育成熟前甲狀腺功能減退--呆小癥（4）性腺功能低下所致的第二性征改變：男性--閹人癥女性一男性化（五）營養(yǎng)狀態(tài)1、肥胖與消瘦：理想體重（Kg）=身高（cm）-105或=[身高（cm）-100]*0.95（女性*0.90）。一般認(rèn)為，體重在理想體重±10%范圍內(nèi)為正常；超過正常體重20%以上為肥胖；低于正常的10%-20%為消瘦。2、評估方法：（1）體重（2）體質(zhì)指數(shù)：BMI=體重（kg）/身高（m）2正常--18.5?24超重--24?27.9肥胖一大于等于28（3）皮褶厚度：常測肱三頭肌3、臨床評價營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)：皮膚粘膜、指甲和毛發(fā)、肌肉、皮下脂肪、肋間隙和鎖骨上窩、體重和體質(zhì)指數(shù)。（六）意識狀態(tài)（七）面容與表情臨床常見的典型面容：1、急性面容：表情痛苦、躁動不安、面色潮紅、有時鼻翼扇動、口唇皰疹，常見于急性發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等2、慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。常見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等3、狀腺功能亢進(jìn)面容：眼裂增大，表情驚愕、眼球突出，目光閃爍，興奮不安，見于甲狀腺功能亢進(jìn)。4、黏液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，臉厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛頭發(fā)稀疏。見于甲狀腺功能減退癥5、二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。6、苦笑面容：破傷風(fēng)7、肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長，下頜增大前突，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大8、月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡，唇可有小須。見pushing綜合癥及長期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素者9、面具面容：面部呆板如面具樣。見于震顫性麻痹，腦炎，腦血管疾病，腦萎縮等10、血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見于各種貧血患者。11、肝病面容：面色晦暗，雙頰有褐色色素沉著。見于慢性肝病患者。12、腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫。13、病危面容：面部消瘦，面色鉛灰或蒼白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭聳。見于大出血，嚴(yán)重休克，脫水，急性腹膜炎。（八）體位1、自動體位：身體活動自如，不受阻滯。見于疾病早期或輕癥患者。2、被動體位：患者不能自己隨意調(diào)整或變換軀干和肢體的位置。見于極度衰弱或意識喪失者。3、強(qiáng)迫體位：患者為減輕疾病痛苦而被迫采取的體位。包括：強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位（九）步態(tài)1、蹣跚步態(tài)：走路時身體左右搖擺如鴨步。見于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良或書雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。2、醉酒步態(tài)：行走時驅(qū)趕重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂如醉酒狀。見于小腦疾患、酒精或巴比妥中毒。3、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：起步時一腳抬高，驟然垂落，雙目下視，兩腳間距很寬，搖晃不穩(wěn)，閉目時不能保持平衡。見于脊髓疾病。4、慌張步態(tài)：起步困難，起步后小步急速前沖，身體前傾，越走越快，難以止步。見于帕金森病。5、跨閾步態(tài)：患足下垂，行走時必須抬高下才能起步。見于腓總神經(jīng)麻痹6、剪刀步態(tài)：由于下肢肌張力增高，移步時下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀。見于腦性癱瘓或截癱病人。7、間歇性跛行：步行中因下肢突發(fā)性酸痛乏力，病人被迫停止行進(jìn)，需休息片刻后才能繼續(xù)走動。見于高血壓、動脈硬化者。5、常見的皮膚顏色異常：（1）蒼白：見于血管痙攣、驚恐、虛脫、寒冷、休克和主動脈瓣關(guān)閉不全；（2）發(fā)紅：毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血流加速或是紅細(xì)胞增多所致。生理一運(yùn)動；病理一發(fā)熱性疾病或阿托品、一氧化碳中毒；（3）發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，杵狀指（長期），出現(xiàn)于口唇（常見）、舌、肢體遠(yuǎn)端及末梢見于心肺疾病、亞硝酸鹽中毒；（4）黃染：黃疸（5）色素沉著（6）色素脫失：見于白斑、白瘢、白化癥。6、皮膚損害皮膚損害包括原發(fā)性皮膚損害、繼發(fā)性皮膚損害和血管皮膚性損害，可分為皮膚本身的病變多引起，亦可為全身疾病在局部皮膚的反應(yīng)。（1）皮疹：評估要點(diǎn)為：出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、分布部位、性狀大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色、有無瘙癢及脫屑。常見皮疹有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。（2）壓瘡：又稱為壓力性潰瘍，為局部組織長期受壓，持續(xù)缺血、缺氧所致的繼發(fā)性皮膚損害。（3）皮下出血：皮下出血為血管性皮膚損害，其特點(diǎn)為局部皮膚呈青紫色或黃褐色（陳舊性），壓之不褪色，除血腫外一般不高。皮下出血的分類：直徑小于2mm為瘀點(diǎn)；直徑3~5mm為紫瘢；直徑5mm以上為瘀斑；片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫。7、正常淋巴結(jié)的表現(xiàn)特點(diǎn)：正常淺表淋巴結(jié)體積較小，直徑多在0.2?0.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛，與毗鄰組織無粘連，因此不易被觸及，亦無壓痛。8、淋巴結(jié)檢查順序：耳前一耳后、乳突區(qū)一枕骨下一頜下一頦下一頸前三角一頸后三角一鎖骨上窩一腋窩一滑車上一腹股溝一胭窩等。9、淋巴結(jié)檢查方法：檢查表淺淋巴結(jié)對，主要使用觸診，應(yīng)按一定的順序進(jìn)行，以免發(fā)生遺漏。檢查頸部淋巴結(jié)時可站在被檢查者背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診。10、淋巴結(jié)腫大的原因及臨床意義（1）局限性淋巴結(jié)腫大1）非特異性淋巴結(jié)炎：有壓痛，表面光滑，無粘連，質(zhì)不硬。2）淋巴結(jié)結(jié)核：常發(fā)生在頸部，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與鄰近組織、皮膚粘連，移動性稍差。3）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：質(zhì)地堅(jiān)硬，一般無壓痛，表面粗糙或有突起，與周圍組織粘連而不易推動。胃癌、食管癌多向左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，稱Virchow淋巴結(jié)，為胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。（2）全身性淋巴結(jié)腫大：遍及全身，大小不等，無粘連。11、K-F環(huán)：為角膜邊緣出現(xiàn)的黃色或棕褐色色素環(huán)，環(huán)的外緣清晰，內(nèi)緣模糊。見于肝豆?fàn)詈俗冃?2、瞳孔：（1）性狀與大?。簣A形，直徑2~5cm，雙側(cè)等大等圓。（2）對光反射（3）集合反射13、扁桃體三度腫大：不超過咽腭弓者為I度；超過咽腭弓者為II度；達(dá)到或超過咽后壁中線者為III度。14、頸靜脈：正常立位或半坐位時不顯露頸外靜脈，平臥時稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)。15、頸部血管（異常）：頸動脈：靜息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動脈搏動，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢；頸動脈搏動消失，見于心跳停止。頸靜脈：正常人30?45。半臥位時，靜脈充盈度超過正常水平（在鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)），稱為頸靜脈怒張，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。16、甲狀腺的一般檢查：視診：患者取坐位，頭稍后仰，囑其做吞咽動作的同時，觀察甲狀腺的大小和對稱性。正常人甲狀腺外觀不突出。觸診：檢查者立于受檢者后面，一手食、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食、中指在其前緣觸診甲狀腺，配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同法檢查另一側(cè)甲狀腺。聽診：略17、甲狀腺腫大的臨床意義：甲狀腺腫大見于甲亢、單純性甲狀腺腫或甲狀腺腫瘤等。18、甲狀腺三度腫大：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為II度；超過胸鎖乳突肌外緣者為III度。19、氣管居中臨床意義：正常人氣管位于頸前正中部。一側(cè)胸腔積液、積氣、縱膈腫瘤時，氣管向健側(cè)移位；肺不張、肺纖維化、胸膜增厚粘連時，氣管向患側(cè)移位。20、胸壁靜脈：正常人胸壁的靜脈不易見到，當(dāng)上、下腔靜脈回流受阻時，有明顯的靜脈充盈或曲張。正常人：臍以上靜脈血朝上，進(jìn)入上腔靜脈；臍以下靜脈血朝下，進(jìn)入下腔靜脈。21、正常胸廓：兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形，成年人前后徑：左右徑^1：1.5。22、異常胸廓：扁平胸：胸廓扁平，前后徑短于左右橫徑的一半，見于瘦長體型者，亦可見于慢性消耗性疾病如肺結(jié)核、腫瘤晚期等。桶裝胸：胸廓前后徑與左右徑幾乎相等，呈圓筒狀，肋骨斜度變小，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。見于肺氣腫患者，亦可見于老年人或矮胖體型者。佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。包括：雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝。漏斗胸：前胸下部內(nèi)陷呈漏斗狀，多為先天性畸形。胸廓一側(cè)變形：胸廓單側(cè)隆起，多見于大量胸腔積液、氣胸等；胸廓一側(cè)凹陷，多見于肺或胸膜纖維化、肺不張、廣泛胸膜增厚和粘連等。胸廓局部隆起：見于胸壁皮膚腫塊或結(jié)節(jié)、胸腔腫瘤、心臟擴(kuò)大、心包積液及主動脈瘤和肋骨骨折等。23、乳腺癌：中年女性、無痛性腫塊、橘皮征或豬皮征、乳頭內(nèi)陷、血性溢液。24、三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為三凹征。25、胸廓擴(kuò)張度：胸廓擴(kuò)張度即呼吸時的胸廓動度，一般在胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸動度較大。26、語音震顫(觸覺語顫)簡稱語顫：是被檢查者發(fā)出的聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁引起共鳴的振動，用手可觸及。其強(qiáng)弱取決于支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好。27、語顫變化的臨床意義：語顫增強(qiáng)語顫減弱或消失肺泡內(nèi)有炎癥，肺實(shí)質(zhì)含氣量少，傳音好。如肺炎實(shí)變期、肺梗塞、壓迫性肺不張。肺組織內(nèi)有大空洞且接近胸壁時，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫空洞等。肺泡內(nèi)含氣過多，如肺氣腫。支氣管內(nèi)含氣過多，如阻塞性肺不張。胸腔積液或氣胸。胸膜粘連增厚。胸壁水腫或皮下氣腫28、胸膜摩擦感：正常時胸膜臟層與壁層之間滑潤，呼吸時不產(chǎn)生摩擦感。胸膜炎癥、胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤、胸膜高度干燥、肺部病變累及胸膜時，纖維蛋白沉積于胸膜，使其表面粗糙，呼吸時臟、壁兩層胸膜互相摩擦，方可觸及胸膜摩擦感。29、叩診：有直接叩診和間接叩診。叩診音有清音、濁音、實(shí)音、鼓音。正常肺部叩診音：⑴清音：是正常肺部的主要叩診音。⑵濁音：為肺與肝或心交界處的叩診音。⑶實(shí)音：心和肝未被肺遮蓋的區(qū)域。⑷鼓音：左腋前線下方5?6肋間隙，因有胃泡而叩呈鼓音。過輕音:見于肺氣腫肺下界：分別從鎖骨中線第2肋間、腋窩頂部、肩胛線上第8肋間隙開始向下叩診，當(dāng)叩診音由清音點(diǎn)轉(zhuǎn)為濁音時即為肺下界。正常人平靜呼吸時兩側(cè)肺下界大致相等，于鎖骨中線、腋中線和肩胛線上分別第6、第8和第10肋間隙。30、呼吸音：有3種正常呼吸音：支氣管呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：呼吸氣流在聲門、氣管/支氣管形成渦流所致聲音形象：與將舌抬起經(jīng)口呼氣發(fā)出“ha”音極似，吸短呼長、呼音強(qiáng)而高分布部位：喉、胸骨上窩，背部第6、7頸椎附近。支氣管肺呼吸泡音(混合性呼吸音)產(chǎn)生機(jī)制和聲音形象：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的發(fā)生。機(jī)制和特點(diǎn)：吸呼時相長短相近，吸氣音似肺泡呼吸音，但較響、稍高；呼氣音似支氣管呼吸音，但較弱而低。分布部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及右肺尖肺泡呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：呼吸氣流進(jìn)出細(xì)支氣管、致肺泡由松弛變緊張和由緊張變松弛。聲音形象：似上齒輕咬下唇吸氣時發(fā)出的低弱柔和的“fu”音。吸長呼短，吸氣音稍強(qiáng)。分布部位：除支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布區(qū)以外的所有肺部。異常呼吸音：異常肺泡呼吸音：A肺泡呼吸音減弱或消失：因肺泡通氣量減少，氣體流速減慢或呼吸音傳導(dǎo)障礙所致。可在局部、單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)。常見于：1胸廓活動受限，如胸痛、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等；2呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈肌麻痹、膈痙攣等；3上下呼吸道阻塞，如喉頭水腫、氣管腫瘤、慢性支氣管炎等；4壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液、氣胸等；5腹部疾患影響膈下降，如腹水、腸脹氣、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。B肺泡呼吸音增強(qiáng)：主要見于肺泡通氣功能增強(qiáng)，氣體流速加快所致。雙側(cè)增強(qiáng)見于劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、代謝亢進(jìn)或酸中毒；一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、氣胸、胸水等一側(cè)肺組織病變，健側(cè)代償性通氣增強(qiáng)。C呼吸音延長D呼吸音粗糙異常支氣管呼吸音，常發(fā)生于：1、肺組織實(shí)變：肺組織實(shí)變范圍較大，位置較淺表時，支氣管呼吸音容易通過較致密的肺實(shí)變組織傳導(dǎo)到體表而被聞及，如大葉性肺炎實(shí)變期。2、肺內(nèi)大空腔：肺內(nèi)有較大空腔與支氣管相通。3、壓迫性肺不張：胸腔積液上方組織因受壓變得致密，可在積液上方聞及較弱的支氣管呼吸音。（3）異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聞及支氣管肺泡呼吸音。常見于：支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。31、啰音：是呼吸音以外的附加音，分干濕。1）干啰音★A形成機(jī)制：由氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音。病理基礎(chǔ)：氣管、支氣管炎癥使管壁黏膜充血、腫脹、分泌物增加，支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)異物、腫瘤或分泌物部分阻塞；管壁外淋巴結(jié)或腫瘤壓迫。B聽診特點(diǎn)：吸氣與呼氣時均可聞及，以呼氣時明顯，持續(xù)時間較長，強(qiáng)度、性質(zhì)和部位容易改變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。C分類：干啰音按性質(zhì)可分為低調(diào)和高調(diào)兩種。鼾音：低調(diào)的干啰音，多發(fā)生于氣管或主支氣管。哮鳴音：高調(diào)的干啰音類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，發(fā)生在較小支氣管或細(xì)支氣管。★D臨床意義：干啰音可局限分布或廣泛分布，局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌和支氣管異物。廣泛分布見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。2）濕啰音★A形成機(jī)制：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物事形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音；或由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉。當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆破音。B聽診特點(diǎn)：多出現(xiàn)在吸氣相，也可見于呼氣早期，以吸氣末較明顯，斷續(xù)而短暫，一次常來連續(xù)多個出現(xiàn)部位較恒定，性質(zhì)不易變化，大中小水泡音科同時存在，咳嗽后減輕或消失。C分類：1大水泡音：見于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。昏迷或?yàn)l死者無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聞及大泡音，有時不用聽診器亦可聞及稱為痰鳴。2中水泡音：見于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣相早期。3小水泡音：見于小細(xì)支氣管，多于吸氣后期出現(xiàn)。4捻發(fā)音：一種極細(xì)而又均勻一致的濕啰音，多出現(xiàn)在吸氣末，見于正常老年人或長期臥床者，于深呼吸數(shù)次會咳嗽或消失，持續(xù)存在的捻發(fā)音見于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期?！顳臨床意義：若出現(xiàn)在局部，見于局部病變，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底部濕啰音，見于左心功能不全所致的肺淤血、支氣管肺炎。兩肺滿布濕啰音，見于急性肺水腫或嚴(yán)重支氣管肺炎。32、肺部及胸膜常見綜合體征：病變望診觸診叩診聽診胸廓呼吸活動度氣管位置語顫音響呼吸音啰音:五主1語曰傳導(dǎo)肺實(shí)變對稱病側(cè)減弱居中病側(cè)增強(qiáng)濁音或?qū)嵰艄軤詈粑魸駟舨?cè)增強(qiáng)肺氣腫桶狀減弱居中減弱過清音減弱可有減弱肺不張病側(cè)凹陷病側(cè)減弱移向病側(cè)消失濁音消失無減弱或消失胸腔積液病側(cè)飽滿病側(cè)減弱或消失移向健側(cè)減弱或消失實(shí)音減弱或消失無減弱或消失氣胸病側(cè)飽滿病側(cè)減弱或消失移向健側(cè)消失鼓曰消失無消失33、心臟視診：心前區(qū)外形：正常心前區(qū)、心前區(qū)隆起；心尖搏動：正常人心尖搏動在左側(cè)第5肋間隙與鎖中線交界內(nèi)側(cè)0.5?1.0cm處或在左鎖骨中線內(nèi)第5肋間隙距前正中線7?9cm處。搏動的范圍約2.0?2.5cm。心前區(qū)異常搏動：劍突下搏動或胸骨左緣第3、4肋間搏動多見于右心室肥大。34、心臟觸診：㈠心尖搏動及心前區(qū)搏動：左心室肥大時，心尖搏動強(qiáng)而有力，觸診有抬舉性搏動，是左室肥大的可靠體征。㈡震顫(貓喘)：定義：為用手觸診時感到的一種微細(xì)的震動感，因似貓喘時在其喉部觸到的震動，故又稱貓喘。機(jī)制：血液流經(jīng)狹窄口或異常通道產(chǎn)生湍流。臨床意義：一般觸及震顫一定有器質(zhì)性心血管疾病，聽診一定有雜音。震顫多見于先心病、心瓣膜狹窄，而瓣膜關(guān)閉不全很少出現(xiàn)。分類：震顫按其出現(xiàn)的時期不同分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫。心前區(qū)震顫的臨床意義：時期部位常見疾病收胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄縮胸骨左緣第2肋間肺動脈狹窄期胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間附近動脈導(dǎo)管未閉㈢心包摩擦感：其特點(diǎn)：①一般在左側(cè)第4肋間容易觸及；②收縮期和舒張期均可觸及，收縮期更明顯：③坐位前傾或呼氣末更易觸及。它是纖維性心包炎的特有體征。35、心濁音界各部分組成：心臟左界第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室，右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。36、心濁音界的改變：⑴左室增大：呈靴形。最常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，故稱靴形心或主動脈型心。⑵右室增大：輕度增大不明顯，顯著增大，其濁音界向左右擴(kuò)大，以左擴(kuò)大明顯。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。⑶左房與肺動脈擴(kuò)大：呈梨形。常見于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣心。⑷主動脈擴(kuò)張、主動脈瘤：心底部濁音區(qū)增寬。⑸心包積液：心臟呈三角燒瓶形，并隨體位的改變而變化。37、聽診部位：二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)，正常時多位于第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)肺主動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間（3）主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2區(qū)（4）主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間（5）三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣或右緣聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。房顫（心房顫動）：聽診有“三個不一致”，即①心律絕對不規(guī)則；②第一心音強(qiáng)弱不等；③心率與脈率不一，有脈搏短細(xì)。主要見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢。38、心音：（1）正常心音：按其出現(xiàn)的先后有S1、S2、S3和S4。通常只能聽到S1和S2。（2）心音產(chǎn)生的機(jī)理：1）S1：是心室收縮開始時，二尖瓣和三尖瓣驟然關(guān)閉引起振動所致。它的出現(xiàn)標(biāo)志著心室收縮期的開始。聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較低；②性質(zhì)較低鈍；③歷時較長（約0.1秒）；④與心尖搏動同時出現(xiàn)；⑤以心尖部聽診最清楚。2）S2：是心室舒張開始時，主動脈瓣與肺動脈瓣驟然關(guān)閉引起振動所致，它的出現(xiàn)標(biāo)志著心室舒張的開始。聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較高；②性質(zhì)較S1清脆；③歷時較短（約0.08秒）；④在心尖搏動之后出現(xiàn)；⑤以心底部聽診最清楚。S1與S2的區(qū)別：①S1音調(diào)低、時間較長、以心尖部聽診最響，S2音調(diào)高、時間較短、以心底部聽診最響；②間距：S1與S2間距短，S2與下一次S1的間距較長；③心尖搏動：S1與心尖搏動同時出現(xiàn)，S2則出現(xiàn)在心尖搏動之后。3）S3：聽診特點(diǎn)：音調(diào)低而短促，在S2之后0.12?0.20秒，通常在心尖部及其內(nèi)上方聽得較清楚。4）S4：聽診特點(diǎn)：音調(diào)很低，在S1前之并緊靠$1，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。意義：正常情況下，此音很弱聽不到，如能聽到則常為病理性S4。（3）雜音產(chǎn)生的機(jī)理：由于血流加速或血流紊亂一湍流形成漩渦一心壁或血管壁發(fā)生振動所致。常見于：血流加速、瓣膜口狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、異常通道、心腔內(nèi)漂浮物、血管擴(kuò)張最響部位：一般雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。性質(zhì)：如二尖瓣區(qū)聽到吹風(fēng)樣的收縮期雜音，提示二尖瓣關(guān)閉不全；如在二尖瓣區(qū)聽到隆隆樣的舒張期雜音，提示二尖瓣狹窄（是其典型體征）。如主動瓣區(qū)聽到嘆氣樣舒張期雜音，是主動脈瓣關(guān)閉不全的特征。雜音的強(qiáng)度取決于：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力臨床上把收縮期雜音分為六級：即I級：雜音很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到；II級：較易聽到的微弱雜音。III級：中等響度的雜音。W級：較響的雜音，常伴有震顫。V級：很響亮的雜音，但聽診器離開胸壁則聽不到，有明顯的震顫。W級：雜音極響，即使聽診器離開胸壁一定距離也能聽到，有強(qiáng)烈震顫。39、影響心音強(qiáng)度變化的可能因素S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄，P-R間期縮短，發(fā)熱運(yùn)動，完全性房室傳導(dǎo)阻滯（當(dāng)心房心室同時收縮時可出現(xiàn)大炮音）S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全，P-R間期延長，心肌收縮力下降（心衰、心肌梗死、心肌?。㏒1、S2同時增強(qiáng)：運(yùn)動、情緒激動、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥S1、S2同時減弱：心肌嚴(yán)重受損、休克、肥胖者、心包積液、右側(cè)大量胸腔積液，肺氣腫，胸壁水腫40、水沖脈：檢查方法為握緊患者手腕掌面，使其前臂高舉超過頭部，可感知脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落；常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、動脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重貧血。奇脈（吸停脈）：心臟壓塞或心包縮窄時，吸氣時由于右心舒張受限，回心血量減少，致使肺靜脈流入左房血量減少，左室排血降低，造成脈搏減弱，甚至不能捫及。41、周圍血管征：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血等。（1）槍擊音：在四肢動脈處，輕放聽診器體件可聞及與心跳一致的短促射槍樣聲音。（2）Duroziez雙重雜音：以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動脈，可聞及收縮期和舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音。（3）毛細(xì)血管搏動征：用手指輕輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇粘膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時，局部顏色隨心動周期發(fā)生有規(guī)律的紅白交替改變。42、腹壁靜脈：門靜脈阻塞靜脈血流方向分布：方向正常，即臍上向上，臍下向下下腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向上上腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向下43、胃腸型及蠕動波：正常無，胃腸梗阻時可見。如幽門梗阻、胃潴留、腸梗阻等胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出胃或腸的輪廓。從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動，稱之為蠕動波。44、腸鳴音：腸蠕動時，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲）。腸鳴音正常：4-5次/分；診部位：臍周；右下腹；診時間：>1分鐘；有時持續(xù)3—5分鐘。振水音：在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時，以沖擊觸診法觸擊胃部，可聽到液、氣撞擊的聲音。45、腹部叩診音：正常大部分為鼓音（除肝、脾等所在位置外）鼓音擴(kuò)大：脹氣、胃腸穿孔；音縮小：腹腔大量積液、脾大、肝大肝叩診、肝上界：右鎖骨中線舞肋間；肝下界：不易叩準(zhǔn)，多以觸診確定。肝濁音界：于右鎖骨中線正常為9-11cm；區(qū)叩擊痛：肝膿腫，肝炎。脾叩診：左腋中線上采用輕叩正常：左腋中線第9-11肋間，長約4-7cm，前方不超過腋前線脾濁音區(qū)擴(kuò)大：脾腫大；脾濁音區(qū)縮小：左側(cè)氣胸，胃擴(kuò)張，鼓腸。移動性濁音：腹腔內(nèi)有較多游離液體時，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音，當(dāng)改變體位時出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象。陽性：腹腔游離腹水>1000ml。卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別：卵巢囊腫濁音在腹中部，鼓音在腹部兩側(cè)；卵巢囊腫的濁音不呈移動性；卵巢囊腫尺壓試驗(yàn)陽性。46、肝的濁音界：受檢者平靜呼吸，分別沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺清音區(qū)往下叩診至出現(xiàn)濁音，即為肝上界。再由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩至濁音處即為肝下界。肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，下界位于右季肋下緣，兩者之間的距離為肝濁音區(qū)上下徑，約為9?11cm。右腋中線右肩胛線肝上界第7肋間第10肋間肝下界第10肋骨水平（不易叩出）47、肝濁音界臨床意義：肝濁音界向上移位見于右肺不張、右肺纖維化及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。肝濁音界擴(kuò)大或縮小見于肝臟病變；肝濁音界消失代之以鼓音是急性胃腸穿孔的重要體征。48、觸診內(nèi)容：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器觸診、腹部包塊、液波震顫壓痛：正常腹部觸診無疼痛，重按時僅有壓迫不適感。若由淺入深按壓腹部引起疼痛，稱為壓痛。反跳痛：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，此時如患者感覺腹痛驟然加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。（1）肝臟觸診注意：肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝-頸靜脈反流。正常：①大?。河依呦拢?cm，劍突下＜5cm；②質(zhì)地：質(zhì)軟（三級：軟如唇；韌如鼻；硬如額）；③邊緣及表面：整齊；光滑；④壓痛：無；⑤搏動：無；⑥肝區(qū)摩擦感：無；⑦肝-頸靜脈反流：無（2）脾臟觸診腫大脾臟大小測量第I測量（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離（以CM表示）第II測量（甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離第III測量（丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離（3）Murphy征陽性：膽囊觸診時，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移碰到鉤壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱為Murphy征陽性腹部包塊：注意：位置、形態(tài)，大小，質(zhì)地，壓痛，搏動，移動度與鄰近的關(guān)系。（4）正常腹部可觸及的包塊有：①腹直肌肌腹②腰椎椎體和骶骨岬③乙狀結(jié)腸糞塊④橫結(jié)腸⑤盲腸（5）液波震顫：大量腹水時，用沖擊觸診法觸診腹部可感到波動感。常見于大量腹水者（游離腹水大于3000ml）。49、壓痛與反跳痛的臨床意義：反跳痛是腹膜壁層受炎癥累及的征象。腹壁緊張，同時伴有壓痛和反跳痛，稱為腹膜刺激征。闌尾病變時麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛。膽囊病變時，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處有明顯壓痛。（肝區(qū)叩擊痛見于肝炎或肝膿腫。）50、肝臟腫大的臨床意義：彌漫性肝大：見于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等。局限性肝大：見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤等。51、脊柱：脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對稱。見于先天性畸形、脊柱外傷和結(jié)核等。脊柱活動度：正常人頸椎段在固定肩部的條件下前屈35°~45°，后伸35°?45°，左右側(cè)彎45°，左右旋轉(zhuǎn)（一側(cè)）60°?80°；腰椎段在直立位及骨盆固定的條件下前屈75°~90°，后伸30°，左右側(cè)彎20°~35°，左右旋轉(zhuǎn)（一側(cè)）30°。52、運(yùn)動功能檢查肌張力:包括肌張力增高和減低。不隨意運(yùn)動：檢查震顫、舞蹈樣運(yùn)動和手足徐動。共濟(jì)運(yùn)動：通過指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)等檢查了解有無共濟(jì)運(yùn)動肌力:肌肉運(yùn)動時最大收縮力肌力分級:六級0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮,無運(yùn)動2級：肢體可在床上運(yùn)動，但不能抬離床面3級；肢體能抬離床面，但不能對抗阻力4級：能對抗阻力動作，較正常差5級：正常肌力53、感覺功能檢查（一）淺感覺：包括痛溫觸覺（二）深感覺：檢查運(yùn)動覺、位置覺、震動覺。（三）復(fù)合感覺：有皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體覺、體表圖覺。54、神經(jīng)反射：（1）淺反射1）角膜反射：完全消失見于深昏迷患者。2）腹壁反射：上部反射消失見于胸髓7?8節(jié)病損，中部反射消失見于胸髓9?10節(jié)病損，下部反射消失見于胸髓11?12節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下反射均消失見于昏迷或急腹癥患者。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。3）提睪反射：雙側(cè)反射消失見于腰髓1?2節(jié)病損，一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人或腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。4）跖反射：正常表現(xiàn)為足跖屈，即Babinski征陰性。（2）深反射：1）肱二頭肌反射：正常為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲，反射中樞為頸髓5?6節(jié)。2）肱三頭肌反射：正常為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展，反射中樞為頸髓7?8節(jié)。3）膝反射：正常反應(yīng)為小腿伸展，反射中樞為腰髓2?4節(jié)。4）跟腱反射：正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲，反射中樞為骶髓1?2節(jié)。55、病理反射：當(dāng)錐體束病損以及在休克、昏迷、麻醉時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用，而出現(xiàn)的異常反射，稱為病理反射。常見：Bbinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock^>Conda征56、腦膜刺激征：腦膜或其附近病變波及腦膜時，可刺激脊神經(jīng)根，使相應(yīng)的肌群發(fā)生痙攣，當(dāng)牽扯這些肌肉時，被檢者出現(xiàn)防御反應(yīng)的現(xiàn)象。常見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高。如：頸強(qiáng)直、克匿格征、布魯金斯基征。57、體表標(biāo)志：（一）胸部1胸骨角：與第2肋軟骨相連接，標(biāo)志著左右支氣管分叉，主動脈弓和第5胸椎水平。2劍突：為胸骨體下端突起部，呈三角形，其底部與胸骨體相連接。3腹上角：前胸下緣左右肋弓在胸骨下端會合形成的夾角。其后是肝臟左葉、胃及胰腺所在區(qū)域。4肋間隙：兩肋之間的間隙。由胸骨角確定第2肋骨，其下間隙為第2肋間隙，余依此類推。5脊柱棘突：后正中線標(biāo)志。頸部第7頸椎棘突最突出，其下為第1胸椎，常以此計(jì)數(shù)胸椎。6肩胛骨：位于胸壁脊柱兩側(cè)第2?8肋骨間。肩胛骨的下端稱肩胛下角，兩臂自然下垂時肩胛下角一般平第7后肋水平或第7肋間隙，為后胸壁計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。（二）腹部1肋弓下緣：由第8-10肋軟骨組成，其下緣為體表腹部上界，常用于腹部分區(qū)、膽囊定位及肝脾測量的定位。2臍：為腹部的中心，平第3?4腰椎之間，為腹部分區(qū)和腰椎穿刺的定位標(biāo)志。3腹股溝韌帶：兩側(cè)腹股溝韌帶與恥骨聯(lián)合上緣共同構(gòu)成體表副部下界。4腹上角：為兩側(cè)肋弓至劍突根部的交角，用于判斷體型及肝臟測量的定位。5腹中線：為前正中線至恥骨聯(lián)合的延續(xù)。6腹直肌外緣：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點(diǎn)。7骼前上棘：骼棘前上方突出點(diǎn)，為腹部九區(qū)分法及闌尾壓痛點(diǎn)的定位標(biāo)志。8肋脊角：背部兩側(cè)第12肋骨與脊柱的交角，為檢查腎區(qū)叩擊痛的部位。膽囊：右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點(diǎn)。(墨菲征陽性，見于膽囊炎。)闌尾：右骼前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，麥?zhǔn)险麝栃蕴崾居嘘@尾炎。58、體表劃線：前正中線：通過胸骨正中的垂直線。鎖骨中線：通過鎖骨的肩峰端與鎖骨端兩者中點(diǎn)所作的垂直線。腋前線：通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。腋后線：通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。腋中線：自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間中點(diǎn)向下的垂直線。后正中線：為通過椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直線。肩胛線：為兩臂自然下垂時通過肩胛下角的垂直線。第四章心電圖1、心電圖各波形的命名、代表內(nèi)容、臨床意義:P波：代表左右心房、房間隔除極產(chǎn)生的電位變化。右房除極在前，產(chǎn)生P波的前半部分，左房除極在后，產(chǎn)生P波的后半部分。時間：0.05?0.10s。振幅：肢導(dǎo)在0.05?0.25mV之間。胸導(dǎo)P波振幅在0.05?0.20mV之間。振幅增高見于肺心病，肺動脈高壓等。振幅減低時間延長見于高血鉀等。頻率：在60-100次/分之間，青少年常伴有竇性心律不齊。P-R間期：代表心房最早開始除極至心室最早開始除極的時間。時間：0.12?0.20s。P-R間期＜0.11s見于短P-R間期、預(yù)激綜合征、等頻性干擾性房室脫節(jié)或交界性心律等。P-R間期＞0.21s見于I度房室傳導(dǎo)阻滯、房室結(jié)慢徑路前向傳導(dǎo)或干擾性P-R間期延長等。I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)為P-R間期延長，在成人若P-RN0.21s,則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。P-R段：從P波終點(diǎn)至QRS起點(diǎn)的一段時間，是激動通過結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束至心心室的時間。QRS波群：代表室間隔、左右心室除極產(chǎn)生的電位變化。典型的心室除極波由3個緊密相連的波群組成。第一個負(fù)相波命名為Q波，Q波之后的正向波命名為R波，R波之后的負(fù)相波命名為S波。時間：0.05?0.10s。超過0.11s見于心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、室內(nèi)差異傳導(dǎo)、高鉀血癥、急性損傷阻滯及藥物毒性反應(yīng)等。振幅：肢導(dǎo)的R+S振幅＜0.5mv者，稱為QRS低電壓。胸導(dǎo)最大的R+S電壓之和小于1.0mv也稱為低電壓。有時肢導(dǎo)和胸導(dǎo)同時出現(xiàn)QRS低電壓。低電壓的發(fā)生率隨著年齡的增長而增高。低電壓偶見于正常人，與QRS電軸垂直于額面有關(guān)。以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，Q波＜30ms，深度小于R波的1/4。在不該出現(xiàn)q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)了4波，或原有的q波增寬增深，同時出現(xiàn)ST-T衍變規(guī)律，往往是心肌梗死的表現(xiàn)。J點(diǎn)：QRS結(jié)束與ST段交界點(diǎn)。一般J點(diǎn)位于基線上。J點(diǎn)可隨ST段移位而發(fā)生上下移位，早期復(fù)極時可見明顯J波。ST段：心室除極結(jié)束至心室復(fù)極開始的一段時間。正常情況下ST段位于基線上，ST段移位具有重要意義。ST段下降:缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上ST段下降的形態(tài)呈水平型下斜型和低垂型，大于0.1mv持續(xù)1分鐘以上。ST段下降代表心內(nèi)膜下心肌損傷。根據(jù)ST段下降的導(dǎo)聯(lián)可以判斷心肌損傷的部位。急性冠狀動脈供血不足時，在原有的基礎(chǔ)上再下降0.1mv以上。ST段下降大于0.2mv以上者提示多支病變。ST段抬高：ST段抬高大于0.2mv以上。見于自發(fā)性心絞痛及變異性心絞痛，若持續(xù)時間超過20分鐘可迅速發(fā)展為急性心肌梗死。T波：代表心室復(fù)極過程產(chǎn)生的電位變化，方向與QRS主波方向一致。T波可以呈現(xiàn)多種形態(tài)。以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波總是直立的，T與同導(dǎo)聯(lián)R波的比例不應(yīng)小于1/10。T波時間：0.05?0.25s。T波高尖：代表急性心內(nèi)膜下心肌缺血。特點(diǎn)：突然異常增高變尖，兩支對稱基底部變窄，Q-T間期縮短。T波倒置：代表心外膜下心肌缺血。巨T倒置兩支對稱是穿壁性心肌缺血的反映。Q-T間期：QRS起點(diǎn)至T波結(jié)束的時間，包括心室除極和復(fù)極過程。時間：0.36±0.04s。Q-T間期明顯延長見于心率慢，低血鈣。心率加快時Q-T間期明顯縮短。U波：緊隨T波之后，在下一個P波前出現(xiàn)。U波與T波方向一致。正常U波小于0.1mv，不應(yīng)高于T波。U波時間0.16?0.25s，平均0.20s。U波增大見于低血鉀。U波倒置是心絞痛發(fā)作時前降支病變的特征。2、心電圖：是利用心電圖機(jī)自體表記錄的心臟每一心動周期所產(chǎn)生的電活動變化的曲線圖形。紅一右手、黃一左手、綠一右、藍(lán)一左腳、白一胸前。3、各胸導(dǎo)聯(lián)位置：導(dǎo)聯(lián)正極作用主要作用V1胸骨右緣第4肋間反映右心室壁改變V2胸骨左緣第4肋間反映右心室壁改變V3V2和V4連接線的中點(diǎn)反映左、右心室移行改變V4左鎖骨中線與第5肋間相交處反映左、右心室移行改變V5左腋前線V4水平處反映左心室壁改變V6左腋中線線V4水平處反映左心室壁改變4、各波段振幅的檢測：1mv電壓描筆移動10mm,1mm振幅相當(dāng)于0.1mv的電位差走紙速度為25mm/s,1mm=0.04s,心率=60/每一心動周期的時距5、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值（1）P波：I、II、aVF、V4-V6向上，aVR向下；寬度：小于0.12s；振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)小于0.25mv；胸導(dǎo)聯(lián)小于0.2mv。（2）P-R間期：0.12-0.20S,不超過0.22s（3）QRS波群：（1）時間：0.06-0.10s,最寬不超過0.11s。（2）波形和振幅：V1-V6R波逐漸升高，S波逐漸變?。籚1的R/SV1,V5的R/S＞1；V1的R波不超過1.0mv,V5的R波不超過2.5mv。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)主波向上，I的R波不超過1.5mv。（4）ST段:下移不超過0.05mv；上升：V1-V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mv,V3不超過0.5mv,V4-V6導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mv（5）T波：方向：多與QRS主波方向一致，但若V1的T波向上，則V2-V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)向下；振幅：不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/106、異常心電圖：（1）心房肥大：1）右房肥大：P波高尖，幅度N0.25mv,在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯，稱為“肺性P波”見于慢性肺源性心臟病及一些先天性心臟?。籚1導(dǎo)聯(lián)P波直立時，振幅N0.15mv，如？波雙向，其振幅的算術(shù)和N0.20mv。2）左房肥大：P波增寬N0.12s,常呈雙峰型在I、II、aVL導(dǎo)聯(lián)最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，稱為“二尖瓣型P波”。V1導(dǎo)聯(lián)P波先正后負(fù)，PtfW-0.04mm.s。V1負(fù)向P波時間乘以振幅，稱為P波終末電勢（Ptf）。（2）心室肥大：1）左室肥大：左室高電壓的表現(xiàn)：a、V5或V6的R波＞2.5mv或RV5+SV1＞4.0mv（男）＞3.5mv（女）b、I導(dǎo)聯(lián)的R波＞1.5mv,aVL的R波＞1.2mv,aVF的R波＞2.0mv或IR+IIIS＞2.5mv。心電軸左偏；QRS波時間0.10s-0.11s。（一般小于0.12s）；ST-T改變（與主波方向相反）。2）右室肥大：V1導(dǎo)聯(lián)R/SN1,V5導(dǎo)聯(lián)R/SW1；RV1+SV5＞1.05mv（重癥＞1.2mv）；電軸右偏；aVR導(dǎo)聯(lián)R/SN1；ST-T改變。（3）心肌缺血：1）心絞痛：ST段移位（水平或下斜型下移N0.1mv）和/或T波倒置。慢性冠狀動脈供血不足：持續(xù)恒定的ST改變（水平或下斜型下移N0.05mv）和/或T波倒置，低平，正負(fù)雙向。2）冠心病1、倒置深尖、雙肢對稱的T波，反映心外膜下或透壁性心肌缺血，也見于心內(nèi)膜下或透壁性心肌梗塞。2、暫時性ST段抬高伴T波高尖及對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移，為變異性心絞痛。（4）心肌梗死：1）早期（超急性期）：心電圖上產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高，尚未出現(xiàn)異常Q波，僅持續(xù)數(shù)小時。及時治療可避免發(fā)展為心肌梗塞或使其范圍縮小。2）急性期：高聳T波開始降低，出現(xiàn)異常Q波，ST段呈弓背向上抬高，繼而下降；直立的T波開始倒置，并逐漸加深，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周。3）近期（亞急性期）：梗塞后數(shù)周至數(shù)月，以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的S-T段基本恢復(fù)至基線，在，倒置T波逐漸變淺。4）陳舊期：急性心肌梗塞后3-6個月，ST段及T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，恒定不變，Q波存在或變小、消失。（5）心律失常：凡起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律心電圖特點(diǎn)：P波規(guī)律出現(xiàn)，I、II、aVF向上，aVR向下；P-R間期〉0.12s；頻率40-150次/分。正常竇性心律的頻率為60-100次/分。過早搏動：最多見的是室性早搏，其次是房性早搏，最少的是交界性早搏。1正常+1早搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上稱為二連律；2正常+1早搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上稱為三連律。室性早搏：提前出現(xiàn)一個寬大變形的QRS-T波群，QRS時限大于0.12s，T波方向與主波相反，完全性代償間歇，早搏的QRS波前無相關(guān)P波。房性早搏：變異P，波提前出現(xiàn)，QRS波一般不變形，P，-R大于0.12s，代償間歇不完全。交界性早搏：逆行P波（提前或延后QRS波出現(xiàn)，或與QRS波融合），QRS波一般不變形，代償間歇完全。心房顫動：無P波，大小及形態(tài)均不等的f波；心室律絕對不規(guī)整；f波頻