《診斷學(xué)》-第一章-基本方法課件

《診斷學(xué)》-第一章-基本方法課件1作者:盧雪峰單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院第一章

基本方法作者:盧雪峰單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院第一章基本方第一節(jié)

視診第二節(jié)

觸診第三節(jié)

叩診第四節(jié)

聽診第五節(jié)

嗅診第一節(jié) 視診第二節(jié) 觸診第三節(jié) 叩診第四節(jié) 聽診第五節(jié) 嗅診重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉掌握視診、觸診、叩診、聽診及嗅診的基本檢查方法及注意事項(xiàng)；五項(xiàng)檢查法的內(nèi)容、正常狀態(tài)及其異常改變的臨床意義。視診、觸診、叩診、聽診、嗅診五項(xiàng)基本檢查方法的臨床應(yīng)用。

重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉掌握視診、觸診、叩診、聽診及嗅診的基本檢查方法及視

診第一節(jié)視診第一節(jié)醫(yī)神的眼睛視診（inspection）是醫(yī)生用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。視診的概念醫(yī)神的眼睛視診（inspection）是醫(yī)生用視診可用于全身一般狀態(tài)和許多體征的檢查如年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容、表情、體位、姿勢(shì)、步態(tài)等局部視診可了解病人身體各部分的改變?nèi)缙つw、黏膜、眼、耳、鼻、口、舌、頭頸、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)外形等特殊部位的視診需借助于某些儀器如耳鏡、鼻鏡、檢眼鏡及內(nèi)鏡等進(jìn)行檢查視診的應(yīng)用視診可用于全身一般狀態(tài)和許多體征的檢查視診的應(yīng)用視診簡(jiǎn)便易行，適用范圍廣視診常能提供重要的診斷資料和線索有時(shí)僅用視診就可明確一些疾病的診斷視診的意義視診簡(jiǎn)便易行，適用范圍廣視診的意義視診又是一種常被忽略的診斷檢查方法只有在豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上才能減少和避免視而不見的現(xiàn)象只有反復(fù)臨床實(shí)踐，才能深入、細(xì)致、敏銳地觀察只有將視診與其他檢查方法緊密結(jié)合起來，將局部征象與全身表現(xiàn)結(jié)合起來，才能發(fā)現(xiàn)并確定具有重要診斷意義的臨床征象視診又是一種常被忽略的診斷檢查方法只有在豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)9觸

診第二節(jié)觸診第二節(jié)觸診（palpation）是醫(yī)生通過手接觸被檢查部位時(shí)的感覺來進(jìn)行判斷的一種方法。觸診可以進(jìn)一步檢查視診發(fā)現(xiàn)的異常征象觸診也可以明確視診所不能明確的體征，如體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、壓痛、摩擦感以及包塊的位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度、移動(dòng)度等觸診（palpation）是醫(yī)生通過手接觸被檢查部位時(shí)的感覺11觸診的適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要根據(jù)觸診內(nèi)容觸診時(shí)多用這些部位手指指腹對(duì)觸覺較為敏感掌指關(guān)節(jié)部掌面皮膚對(duì)震動(dòng)較為敏感手背皮膚對(duì)溫度較為敏感觸診的適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要12一、觸診方法觸診時(shí)由于目的不同而施加的壓力有輕有重，因而可分為1.淺部觸診法2.深部觸診法

根據(jù)檢查目的和手法不同可分為以下幾種（1）深部滑行觸診法（2）雙手觸診法（3）深壓觸診法（4）沖擊觸診法一、觸診方法觸診時(shí)由于目的不同而施加的壓力有輕有重，因13

1.淺部觸診法（lightpalpation）

適用于體表淺在病變（關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊、精索等）的檢查和評(píng)估淺部觸診一般不引起病人痛苦或痛苦較輕，也多不引起肌肉緊張，因此有利于檢查腹部有無壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些腫大臟器等淺部觸診也常在深部觸診前進(jìn)行，有利于病人做好接受深部觸診檢查的心理準(zhǔn)備一、觸診方法1.淺部觸診法（lightpalpation）適用于14腹部淺部觸診可觸及的深度約為1cm觸診時(shí)，將一手放在被檢查部位，用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作以旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)方式輕壓觸摸

1.淺部觸診法（lightpalpation）

一、觸診方法腹部淺部觸診可觸及的深度約為1cm1.淺部觸診法（ligh15檢查時(shí)可用單手或兩手重疊由淺入深，逐漸加壓以達(dá)到深部觸診的目的腹部深部觸診法觸及的深度常常在2cm以上，有時(shí)可達(dá)4～5cm主要用于檢查和評(píng)估腹腔病變和臟器情況根據(jù)檢查目的和手法不同可分為以下幾種

2.深部觸診法（deeppalpation）

一、觸診方法檢查時(shí)可用單手或兩手重疊由淺入深，逐漸加壓以達(dá)到深部觸診的目16（1）深部滑行觸診法（deepslippingpalpation）檢查時(shí)囑病人張口平靜呼吸，或與病人談話以轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使腹肌松弛醫(yī)生用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊在被觸及的包塊上作上下左右滑動(dòng)觸摸，如為腸管或索條狀包塊，應(yīng)向與包塊長(zhǎng)軸相垂直的方向進(jìn)行滑動(dòng)觸診這種觸診方法常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查方法：二、三、四指端并攏，逐漸由淺入深觸向腹腔的臟器或包塊，并對(duì)其作上下左右的滑動(dòng)觸摸應(yīng)用：腹腔深部包塊和胃腸病變

2.深部觸診法（deeppalpation）

（1）深部滑行觸診法（deepslippingpalpa17將左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，右手中間三指并攏平置于腹壁被檢查部位，左手掌向右手方向托起，使被檢查的臟器或包塊位于雙手之間，并更接近體表，有利于右手觸診檢查檢查時(shí)配合好病人的腹式呼吸雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查（2）雙手觸診法（bimanualpalpation）

2.深部觸診法（deeppalpation）

將左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，右手中間三指并攏平置于18用一個(gè)或兩個(gè)并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢查部位，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)、輸尿管壓痛點(diǎn)等檢查反跳痛時(shí)，在手指深壓的基礎(chǔ)上稍停片刻，約2～3秒，迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情方法：以拇指或并攏的2~3個(gè)手指逐漸深壓向腹腔，以檢測(cè)壓痛點(diǎn)；在深壓的基礎(chǔ)上，迅速將手抬起并離開腹壁檢測(cè)反跳痛應(yīng)用：腹腔深在病變的部位/腹腔壓痛點(diǎn)（3）深壓觸診法（deeppresspalpation）

2.深部觸診法（deeppalpation）

用一個(gè)或兩個(gè)并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢查部位，用于探測(cè)腹腔深19又稱為浮沉觸診法檢查時(shí)，右手并攏的示、中、環(huán)三個(gè)手指取70°～90°角，放置于腹壁擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊腹壁時(shí)指端會(huì)有腹腔臟器或包塊浮沉的感覺這種方法一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。手指急速?zèng)_擊時(shí)，腹水在臟器或包塊表面暫時(shí)移去，故指端易于觸及腫大的肝脾或腹腔包塊沖擊觸診會(huì)使病人感到不適，操作時(shí)應(yīng)避免用力過猛（4）沖擊觸診法（ballottement）

2.深部觸診法（deeppalpation）

又稱為浮沉觸診法（4）沖擊觸診法（ballottement）20二、注意事項(xiàng)檢查前醫(yī)師要向病人講清觸診的目的，消除病人的緊張情緒，取得病人的密切配合醫(yī)師手應(yīng)溫暖，手法應(yīng)輕柔，以免引起肌肉緊張，影響檢查效果。在檢查過程中，應(yīng)隨時(shí)觀察病人表情病人應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w位。通常取仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙腿稍彎曲，腹肌盡可能放松。檢查肝、脾、腎時(shí)也可囑病人取側(cè)臥位腹部檢查前，應(yīng)囑病人排尿，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，有時(shí)也須排便后檢查觸診時(shí)醫(yī)師應(yīng)手腦并用，邊檢查邊思索。應(yīng)注意病變的部位、特點(diǎn)、毗鄰關(guān)系，以明確病變的性質(zhì)和來源二、注意事項(xiàng)檢查前醫(yī)師要向病人講清觸診的目的，消除病人21叩

診第三節(jié)叩診第三節(jié)叩診（percussion）是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法另外用手或叩診錘直接叩擊被檢查部位，診察反射情況和有無疼痛反應(yīng)也屬叩診叩診（percussion）是用手指叩擊身體表面某一部位，使23叩診多用于確定肺尖寬度、肺下緣位置、胸膜病變、胸膜腔中液體多少或氣體有無、肺部病變大小與性質(zhì)、縱隔寬度心界大小與形狀肝脾的邊界、腹水有無與多少子宮、卵巢、膀胱有無脹大等情況叩診多用于確定肺尖寬度、肺下緣位置、胸膜病變、胸膜腔中液體多24一、叩診方法根據(jù)叩診的目的和叩診的手法不同又分為1.直接叩診法（directpercussion）2.間接叩診法（indirectpercussion）間接叩診法為應(yīng)用最多的叩診方法一、叩診方法根據(jù)叩診的目的和叩診的手法不同又分為251.直接叩診法（directpercussion）

醫(yī)師右手中間三手指并攏，用其掌面直接拍擊被檢查部位，借助于拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來判斷病變情況的方法稱為直接叩診法適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等直接叩診法1.直接叩診法（directpercussion）醫(yī)師右262.間接叩診法（indirectpercussion）

醫(yī)師將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端，因?yàn)樵撎幰着c被檢查部位緊密接觸，而且對(duì)于被檢查部位的震動(dòng)較敏感叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直

2.間接叩診法（indirectpercussion）27叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對(duì)叩診音的判斷。在同一部位叩診可連續(xù)叩擊2～3下，若未獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3下。應(yīng)避免不間斷地、連續(xù)地快速叩擊，因?yàn)檫@不利于叩診音的分辨與震動(dòng)的感知2.間接叩診法（indirectpercussion）

叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與28以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起（勿觸體表）右手指自然彎曲，中指指端叩擊中指第二指骨的前端叩擊方向與體表垂直間接叩診法2.間接叩診法（indirectpercussion）

以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起（勿觸體表29叩擊方向與體表垂直叩擊方向與體表垂直30為了檢查病人肝區(qū)或腎區(qū)有無叩擊痛醫(yī)師將左手手掌平置于被檢查部位，右手握成拳狀，并用其尺側(cè)叩擊左手手背，詢問或觀察病人有無疼痛感叩擊痛為了檢查病人肝區(qū)或腎區(qū)有無叩擊痛叩擊痛31二、注意事項(xiàng)1.環(huán)境應(yīng)安靜，以免影響叩診音的判斷2.根據(jù)叩診部位不同，病人應(yīng)采取適當(dāng)體位叩診胸部時(shí)，可取坐位或臥位；叩診腹部時(shí)常取仰臥位；確定有無少量腹水時(shí)，可囑病人取肘膝位。3.叩診時(shí)應(yīng)注意對(duì)稱部位的比較與鑒別4.叩診時(shí)不僅要注意叩診音響的變化，還要注意不同病灶的震動(dòng)感差異，兩者應(yīng)相互配合二、注意事項(xiàng)1.環(huán)境應(yīng)安靜，以免影響叩診音的判斷32二、注意事項(xiàng)5.叩診操作應(yīng)規(guī)范，用力要均勻適當(dāng)

一般叩診可達(dá)到的深度約5～7cm，叩診力量應(yīng)視不同的檢查部位、病變組織性質(zhì)、范圍大小或位置深淺等情況而定病灶或檢查部位范圍小或位置淺，宜采取輕（弱）叩診，如確定心、肝相對(duì)濁音界及叩診脾界時(shí)當(dāng)被檢查部位范圍比較大或位置比較深時(shí)，則需要用中度力量叩診，如確定心、肝絕對(duì)濁音界若病灶位置距體表約達(dá)7cm左右時(shí)則需用重（強(qiáng)）叩診二、注意事項(xiàng)5.叩診操作應(yīng)規(guī)范，用力要均勻適當(dāng)33三、叩診音叩診時(shí)被叩擊部位產(chǎn)生的反響稱為叩診音（percussionsound）。叩診音的不同取決于被叩擊部位組織或器官的致密度、彈性、含氣量及與體表的間距。叩診音根據(jù)音響的頻率（高音者調(diào)高，低音者調(diào)低）、振幅（大者音響強(qiáng)，小者音響弱）和是否樂音（音律和諧）的不同，在臨床上分為清音、濁音、鼓音、實(shí)音、過清音五種。三、叩診音叩診時(shí)被叩擊部位產(chǎn)生的反響稱34叩診音的分類清音（resonance）鼓音(typpany)過清音(hyperresonance)濁音(dullness)實(shí)音(flatness)叩診音的分類清音（resonance）351.清音（resonance）

是正常肺部的叩診音它是一種頻率約為100～128次/秒，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，音響不甚一致的非樂性音提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常1.清音（resonance）是正常肺部的叩診音362.濁音（dullness）

是一種音調(diào)較高，音響較弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂性叩診音除音響外，板指所感到的振動(dòng)也較弱。當(dāng)叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生，如叩擊心或肝被肺邊緣所覆蓋的部分，或在病理狀態(tài)下如肺炎（肺組織含氣量減少）的叩診音2.濁音（dullness）是一種音調(diào)較高，音響較弱，振373.鼓音（tympany）

如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音，音響比清音更強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，在叩擊含有大量氣體的空腔臟器時(shí)出現(xiàn)正常情況下可見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況下可見于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等3.鼓音（tympany）如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音，384.實(shí)音（flatness）

是一種音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的一種非樂性音，如叩擊心和肝等實(shí)質(zhì)臟器所產(chǎn)生的音響在病理狀態(tài)下可見于大量胸腔積液或肺實(shí)變等4.實(shí)音（flatness）是一種音調(diào)較濁音更高，音響更395.過清音（hyperresonance）

介于鼓音與清音之間，是屬于鼓音范疇的一種變音，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類樂性音，正常成人是不會(huì)出現(xiàn)的一種病態(tài)叩擊音臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫；正常兒童可叩出相對(duì)過清音5.過清音（hyperresonance）介于鼓音與清音之40叩診音及其特點(diǎn)叩診音相對(duì)強(qiáng)度相對(duì)音調(diào)相對(duì)時(shí)限性質(zhì)出現(xiàn)部位病理情況鼓音響亮高較長(zhǎng)鼓響樣胃泡區(qū)和腹部大量氣胸、肺空洞、氣腹過清音更響亮更低更長(zhǎng)回響正常不出現(xiàn)肺氣腫、肺含氣量增加清音響亮低長(zhǎng)空響正常肺支氣管炎濁音中等中等中等重?fù)袈晿有?、肝被肺覆蓋的部分大葉性肺炎實(shí)音弱高短極鈍實(shí)質(zhì)臟器部分大量胸腔積液、肺實(shí)變叩診音及其特點(diǎn)叩診音相對(duì)強(qiáng)度相對(duì)音調(diào)相對(duì)時(shí)限性質(zhì)出現(xiàn)部位病理41聽

診第四節(jié)聽診第四節(jié)聽診是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人身體各部分活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。廣義的聽診包括聽身體各部分所發(fā)出的任何聲音，如語聲、呼吸聲、咳嗽聲和呃逆、噯氣、呻吟、啼哭、呼叫發(fā)出的聲音以及腸鳴音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音及骨擦音這些聲音有時(shí)可對(duì)臨床診斷提供有用的線索聽診是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人身體各部分活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音判斷正常與否43一、聽診方法聽診可分為兩種方法直接聽診間接聽診一、聽診方法聽診可分為兩種方法441.直接聽診法（directauscultation）

醫(yī)師將耳直接貼附于被檢查者的體壁上進(jìn)行聽診，這種方法所能聽到的體內(nèi)聲音很弱這是聽診器出現(xiàn)之前所采用的聽診方法，目前也只有在某些特殊和緊急情況下才會(huì)采用直接聽診1.直接聽診法（directauscultation）452.間接聽診法（indirectauscultation）

這是用聽診器（stethoscope）進(jìn)行聽診的一種檢查方法此法方便，可以在任何體位聽診時(shí)應(yīng)用，聽診效果好，因聽診器對(duì)器官活動(dòng)的聲音有一定的放大作用，且能阻斷環(huán)境中的噪聲應(yīng)用范圍廣，除用于心、肺、腹的聽診外，還可以聽取身體其他部位發(fā)出的聲音，如血管音、皮下氣腫音、肌束顫動(dòng)音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨折面摩擦音等2.間接聽診法（indirectauscultation46聽診器(stethscope)聽診器通常有耳件、體件和軟管組成體件有鐘型和膜型兩種類型聽診器聽診器(stethscope)聽診器通常有耳件、體件和軟管組二、注意事項(xiàng)1.聽診環(huán)境要安靜；要溫暖、避風(fēng)2.切忌隔著衣服聽診，接觸皮膚前應(yīng)用手測(cè)試其溫度，過涼時(shí)可用手摩擦捂熱體件3.應(yīng)根據(jù)病情和聽診的需要，采取適當(dāng)?shù)捏w位4.要正確使用聽診器鐘型體件適用于聽取低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音膜型體件適用于聽取高調(diào)聲音，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音及呼吸音、腸鳴音等5.聽診時(shí)注意力要集中，摒除干擾二、注意事項(xiàng)1.聽診環(huán)境要安靜；要溫暖、避風(fēng)48嗅

診第五節(jié)嗅診第五節(jié)嗅診（olfactoryexamination）是通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。來自病人皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液和血液等的氣味，根據(jù)疾病的不同，其特點(diǎn)和性質(zhì)也不一樣嗅診（olfactoryexamination）是通過嗅覺501.汗液正常汗液無特殊強(qiáng)烈刺激氣味酸性汗液見于風(fēng)濕熱和長(zhǎng)期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的病人特殊的狐臭味見于腋臭等病人，由于腋窩的皮脂腺分泌的皮脂經(jīng)細(xì)菌的作用，散發(fā)出特殊的狐臭味1.汗液正常汗液無特殊強(qiáng)烈刺激氣味512.痰液

正常痰液無特殊氣味若呈惡臭味，提示厭氧菌感染，見于支氣管擴(kuò)張癥或肺膿腫惡臭的膿液可見于氣性壞疽。痰液呈現(xiàn)血腥味多見于大量咯血的病人2.痰液正常痰液無特殊氣味523.呼吸刺激性蒜味見于有機(jī)磷殺蟲藥中毒爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒者糖尿病病人病情嚴(yán)重時(shí)，大量脂肪在肝臟里氧化而產(chǎn)生酮體，并擴(kuò)散到血液中，致使呼出的氣息中帶有丙酮，病人呼出的氣體就會(huì)帶有爛蘋果味氨味見于尿毒癥肝腥味見于肝性腦病者，由于甲基硫醇和二甲基二硫化物不能被肝臟代謝，在體內(nèi)潴留散發(fā)出的一種特殊氣味3.呼吸刺激性蒜味見于有機(jī)磷殺蟲藥中毒534.口臭為口腔發(fā)出難聞氣味一般見于口腔炎癥胃炎等消化道疾病4.口臭為口腔發(fā)出難聞氣味545.嘔吐物呈酸味提示食物在胃內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)而發(fā)酵，常見于幽門梗阻或者賁門失弛緩癥的病人嘔吐物出現(xiàn)糞便味可見于長(zhǎng)期劇烈嘔吐或腸梗阻的病人嘔吐物混有膿液并有令人惡心的爛蘋果味，可見于胃壞疽5.嘔吐物呈酸味提示食物在胃內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)而發(fā)酵，常見于幽門梗556.糞便具有腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不良者腥臭味糞便見于細(xì)菌性痢疾肝腥味糞便見于阿米巴性痢疾6.糞便具有腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不良者567.尿呈濃烈氨味見于膀胱炎，由于尿液在膀胱內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵所致臨床工作中，嗅診可迅速提供具有重要意義的診斷線索，但必須要結(jié)合其他檢查才能作出正確的診斷7.尿呈濃烈氨味見于膀胱炎，由于尿液在膀胱內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵所致57體格檢查五項(xiàng)基本檢查法：視診、觸診、叩診、聽診及嗅診視診、觸診、叩診、聽診及嗅診的基本檢查方法五項(xiàng)檢查法的內(nèi)容、正常狀態(tài)及其異常改變的臨床意義體格檢查的注意事項(xiàng)

體格檢查五項(xiàng)基本檢查法：視診、觸診、叩診、聽診及嗅診《診斷學(xué)》-第一章-基本方法課件《診斷學(xué)》-第一章-基本方法課件60作者:盧雪峰單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院第一章

基本方法作者:盧雪峰單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院第一章基本方第一節(jié)

視診第二節(jié)

觸診第三節(jié)

叩診第四節(jié)

聽診第五節(jié)

嗅診第一節(jié) 視診第二節(jié) 觸診第三節(jié) 叩診第四節(jié) 聽診第五節(jié) 嗅診重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉掌握視診、觸診、叩診、聽診及嗅診的基本檢查方法及注意事項(xiàng)；五項(xiàng)檢查法的內(nèi)容、正常狀態(tài)及其異常改變的臨床意義。視診、觸診、叩診、聽診、嗅診五項(xiàng)基本檢查方法的臨床應(yīng)用。

重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉掌握視診、觸診、叩診、聽診及嗅診的基本檢查方法及視

診第一節(jié)視診第一節(jié)醫(yī)神的眼睛視診（inspection）是醫(yī)生用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。視診的概念醫(yī)神的眼睛視診（inspection）是醫(yī)生用視診可用于全身一般狀態(tài)和許多體征的檢查如年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容、表情、體位、姿勢(shì)、步態(tài)等局部視診可了解病人身體各部分的改變?nèi)缙つw、黏膜、眼、耳、鼻、口、舌、頭頸、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)外形等特殊部位的視診需借助于某些儀器如耳鏡、鼻鏡、檢眼鏡及內(nèi)鏡等進(jìn)行檢查視診的應(yīng)用視診可用于全身一般狀態(tài)和許多體征的檢查視診的應(yīng)用視診簡(jiǎn)便易行，適用范圍廣視診常能提供重要的診斷資料和線索有時(shí)僅用視診就可明確一些疾病的診斷視診的意義視診簡(jiǎn)便易行，適用范圍廣視診的意義視診又是一種常被忽略的診斷檢查方法只有在豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上才能減少和避免視而不見的現(xiàn)象只有反復(fù)臨床實(shí)踐，才能深入、細(xì)致、敏銳地觀察只有將視診與其他檢查方法緊密結(jié)合起來，將局部征象與全身表現(xiàn)結(jié)合起來，才能發(fā)現(xiàn)并確定具有重要診斷意義的臨床征象視診又是一種常被忽略的診斷檢查方法只有在豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)68觸

診第二節(jié)觸診第二節(jié)觸診（palpation）是醫(yī)生通過手接觸被檢查部位時(shí)的感覺來進(jìn)行判斷的一種方法。觸診可以進(jìn)一步檢查視診發(fā)現(xiàn)的異常征象觸診也可以明確視診所不能明確的體征，如體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、壓痛、摩擦感以及包塊的位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度、移動(dòng)度等觸診（palpation）是醫(yī)生通過手接觸被檢查部位時(shí)的感覺70觸診的適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要根據(jù)觸診內(nèi)容觸診時(shí)多用這些部位手指指腹對(duì)觸覺較為敏感掌指關(guān)節(jié)部掌面皮膚對(duì)震動(dòng)較為敏感手背皮膚對(duì)溫度較為敏感觸診的適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要71一、觸診方法觸診時(shí)由于目的不同而施加的壓力有輕有重，因而可分為1.淺部觸診法2.深部觸診法

根據(jù)檢查目的和手法不同可分為以下幾種（1）深部滑行觸診法（2）雙手觸診法（3）深壓觸診法（4）沖擊觸診法一、觸診方法觸診時(shí)由于目的不同而施加的壓力有輕有重，因72

1.淺部觸診法（lightpalpation）

適用于體表淺在病變（關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊、精索等）的檢查和評(píng)估淺部觸診一般不引起病人痛苦或痛苦較輕，也多不引起肌肉緊張，因此有利于檢查腹部有無壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些腫大臟器等淺部觸診也常在深部觸診前進(jìn)行，有利于病人做好接受深部觸診檢查的心理準(zhǔn)備一、觸診方法1.淺部觸診法（lightpalpation）適用于73腹部淺部觸診可觸及的深度約為1cm觸診時(shí)，將一手放在被檢查部位，用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作以旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)方式輕壓觸摸

1.淺部觸診法（lightpalpation）

一、觸診方法腹部淺部觸診可觸及的深度約為1cm1.淺部觸診法（ligh74檢查時(shí)可用單手或兩手重疊由淺入深，逐漸加壓以達(dá)到深部觸診的目的腹部深部觸診法觸及的深度常常在2cm以上，有時(shí)可達(dá)4～5cm主要用于檢查和評(píng)估腹腔病變和臟器情況根據(jù)檢查目的和手法不同可分為以下幾種

2.深部觸診法（deeppalpation）

一、觸診方法檢查時(shí)可用單手或兩手重疊由淺入深，逐漸加壓以達(dá)到深部觸診的目75（1）深部滑行觸診法（deepslippingpalpation）檢查時(shí)囑病人張口平靜呼吸，或與病人談話以轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使腹肌松弛醫(yī)生用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊在被觸及的包塊上作上下左右滑動(dòng)觸摸，如為腸管或索條狀包塊，應(yīng)向與包塊長(zhǎng)軸相垂直的方向進(jìn)行滑動(dòng)觸診這種觸診方法常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查方法：二、三、四指端并攏，逐漸由淺入深觸向腹腔的臟器或包塊，并對(duì)其作上下左右的滑動(dòng)觸摸應(yīng)用：腹腔深部包塊和胃腸病變

2.深部觸診法（deeppalpation）

（1）深部滑行觸診法（deepslippingpalpa76將左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，右手中間三指并攏平置于腹壁被檢查部位，左手掌向右手方向托起，使被檢查的臟器或包塊位于雙手之間，并更接近體表，有利于右手觸診檢查檢查時(shí)配合好病人的腹式呼吸雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查（2）雙手觸診法（bimanualpalpation）

2.深部觸診法（deeppalpation）

將左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，右手中間三指并攏平置于77用一個(gè)或兩個(gè)并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢查部位，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)、輸尿管壓痛點(diǎn)等檢查反跳痛時(shí)，在手指深壓的基礎(chǔ)上稍停片刻，約2～3秒，迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情方法：以拇指或并攏的2~3個(gè)手指逐漸深壓向腹腔，以檢測(cè)壓痛點(diǎn)；在深壓的基礎(chǔ)上，迅速將手抬起并離開腹壁檢測(cè)反跳痛應(yīng)用：腹腔深在病變的部位/腹腔壓痛點(diǎn)（3）深壓觸診法（deeppresspalpation）

2.深部觸診法（deeppalpation）

用一個(gè)或兩個(gè)并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢查部位，用于探測(cè)腹腔深78又稱為浮沉觸診法檢查時(shí)，右手并攏的示、中、環(huán)三個(gè)手指取70°～90°角，放置于腹壁擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊腹壁時(shí)指端會(huì)有腹腔臟器或包塊浮沉的感覺這種方法一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。手指急速?zèng)_擊時(shí)，腹水在臟器或包塊表面暫時(shí)移去，故指端易于觸及腫大的肝脾或腹腔包塊沖擊觸診會(huì)使病人感到不適，操作時(shí)應(yīng)避免用力過猛（4）沖擊觸診法（ballottement）

2.深部觸診法（deeppalpation）

又稱為浮沉觸診法（4）沖擊觸診法（ballottement）79二、注意事項(xiàng)檢查前醫(yī)師要向病人講清觸診的目的，消除病人的緊張情緒，取得病人的密切配合醫(yī)師手應(yīng)溫暖，手法應(yīng)輕柔，以免引起肌肉緊張，影響檢查效果。在檢查過程中，應(yīng)隨時(shí)觀察病人表情病人應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w位。通常取仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙腿稍彎曲，腹肌盡可能放松。檢查肝、脾、腎時(shí)也可囑病人取側(cè)臥位腹部檢查前，應(yīng)囑病人排尿，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，有時(shí)也須排便后檢查觸診時(shí)醫(yī)師應(yīng)手腦并用，邊檢查邊思索。應(yīng)注意病變的部位、特點(diǎn)、毗鄰關(guān)系，以明確病變的性質(zhì)和來源二、注意事項(xiàng)檢查前醫(yī)師要向病人講清觸診的目的，消除病人80叩

診第三節(jié)叩診第三節(jié)叩診（percussion）是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法另外用手或叩診錘直接叩擊被檢查部位，診察反射情況和有無疼痛反應(yīng)也屬叩診叩診（percussion）是用手指叩擊身體表面某一部位，使82叩診多用于確定肺尖寬度、肺下緣位置、胸膜病變、胸膜腔中液體多少或氣體有無、肺部病變大小與性質(zhì)、縱隔寬度心界大小與形狀肝脾的邊界、腹水有無與多少子宮、卵巢、膀胱有無脹大等情況叩診多用于確定肺尖寬度、肺下緣位置、胸膜病變、胸膜腔中液體多83一、叩診方法根據(jù)叩診的目的和叩診的手法不同又分為1.直接叩診法（directpercussion）2.間接叩診法（indirectpercussion）間接叩診法為應(yīng)用最多的叩診方法一、叩診方法根據(jù)叩診的目的和叩診的手法不同又分為841.直接叩診法（directpercussion）

醫(yī)師右手中間三手指并攏，用其掌面直接拍擊被檢查部位，借助于拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來判斷病變情況的方法稱為直接叩診法適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等直接叩診法1.直接叩診法（directpercussion）醫(yī)師右852.間接叩診法（indirectpercussion）

醫(yī)師將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端，因?yàn)樵撎幰着c被檢查部位緊密接觸，而且對(duì)于被檢查部位的震動(dòng)較敏感叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直

2.間接叩診法（indirectpercussion）86叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對(duì)叩診音的判斷。在同一部位叩診可連續(xù)叩擊2～3下，若未獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3下。應(yīng)避免不間斷地、連續(xù)地快速叩擊，因?yàn)檫@不利于叩診音的分辨與震動(dòng)的感知2.間接叩診法（indirectpercussion）

叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與87以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起（勿觸體表）右手指自然彎曲，中指指端叩擊中指第二指骨的前端叩擊方向與體表垂直間接叩診法2.間接叩診法（indirectpercussion）

以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起（勿觸體表88叩擊方向與體表垂直叩擊方向與體表垂直89為了檢查病人肝區(qū)或腎區(qū)有無叩擊痛醫(yī)師將左手手掌平置于被檢查部位，右手握成拳狀，并用其尺側(cè)叩擊左手手背，詢問或觀察病人有無疼痛感叩擊痛為了檢查病人肝區(qū)或腎區(qū)有無叩擊痛叩擊痛90二、注意事項(xiàng)1.環(huán)境應(yīng)安靜，以免影響叩診音的判斷2.根據(jù)叩診部位不同，病人應(yīng)采取適當(dāng)體位叩診胸部時(shí)，可取坐位或臥位；叩診腹部時(shí)常取仰臥位；確定有無少量腹水時(shí)，可囑病人取肘膝位。3.叩診時(shí)應(yīng)注意對(duì)稱部位的比較與鑒別4.叩診時(shí)不僅要注意叩診音響的變化，還要注意不同病灶的震動(dòng)感差異，兩者應(yīng)相互配合二、注意事項(xiàng)1.環(huán)境應(yīng)安靜，以免影響叩診音的判斷91二、注意事項(xiàng)5.叩診操作應(yīng)規(guī)范，用力要均勻適當(dāng)

一般叩診可達(dá)到的深度約5～7cm，叩診力量應(yīng)視不同的檢查部位、病變組織性質(zhì)、范圍大小或位置深淺等情況而定病灶或檢查部位范圍小或位置淺，宜采取輕（弱）叩診，如確定心、肝相對(duì)濁音界及叩診脾界時(shí)當(dāng)被檢查部位范圍比較大或位置比較深時(shí)，則需要用中度力量叩診，如確定心、肝絕對(duì)濁音界若病灶位置距體表約達(dá)7cm左右時(shí)則需用重（強(qiáng)）叩診二、注意事項(xiàng)5.叩診操作應(yīng)規(guī)范，用力要均勻適當(dāng)92三、叩診音叩診時(shí)被叩擊部位產(chǎn)生的反響稱為叩診音（percussionsound）。叩診音的不同取決于被叩擊部位組織或器官的致密度、彈性、含氣量及與體表的間距。叩診音根據(jù)音響的頻率（高音者調(diào)高，低音者調(diào)低）、振幅（大者音響強(qiáng)，小者音響弱）和是否樂音（音律和諧）的不同，在臨床上分為清音、濁音、鼓音、實(shí)音、過清音五種。三、叩診音叩診時(shí)被叩擊部位產(chǎn)生的反響稱93叩診音的分類清音（resonance）鼓音(typpany)過清音(hyperresonance)濁音(dullness)實(shí)音(flatness)叩診音的分類清音（resonance）941.清音（resonance）

是正常肺部的叩診音它是一種頻率約為100～128次/秒，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，音響不甚一致的非樂性音提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常1.清音（resonance）是正常肺部的叩診音952.濁音（dullness）

是一種音調(diào)較高，音響較弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂性叩診音除音響外，板指所感到的振動(dòng)也較弱。當(dāng)叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生，如叩擊心或肝被肺邊緣所覆蓋的部分，或在病理狀態(tài)下如肺炎（肺組織含氣量減少）的叩診音2.濁音（dullness）是一種音調(diào)較高，音響較弱，振963.鼓音（tympany）

如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音，音響比清音更強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，在叩擊含有大量氣體的空腔臟器時(shí)出現(xiàn)正常情況下可見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況下可見于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等3.鼓音（tympany）如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音，974.實(shí)音（flatness）

是一種音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的一種非樂性音，如叩擊心和肝等實(shí)質(zhì)臟器所產(chǎn)生的音響在病理狀態(tài)下可見于大量胸腔積液或肺實(shí)變等4.實(shí)音（flatness）是一種音調(diào)較濁音更高，音響更985.過清音（hyperresonance）

介于鼓音與清音之間，是屬于鼓音范疇的一種變音，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類樂性音，正常成人是不會(huì)出現(xiàn)的一種病態(tài)叩擊音臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫；正常兒童可叩出相對(duì)過清音5.過清音（hyperresonance）介于鼓音與清音之99叩診音及其特點(diǎn)叩診音相對(duì)強(qiáng)度相對(duì)音調(diào)相對(duì)時(shí)限性質(zhì)出現(xiàn)部位病理情況鼓音響亮高較長(zhǎng)鼓響樣胃泡區(qū)和腹部大量氣胸、肺空洞、氣腹過清音更響亮更低更長(zhǎng)回響正常不出現(xiàn)肺氣腫、肺含氣量增加清音響亮低長(zhǎng)空響正常肺支氣管炎濁音中等中等中等重?fù)袈晿有?、肝被肺覆蓋的部分大葉性肺炎實(shí)音弱高短極鈍實(shí)質(zhì)臟器部分大量胸腔積液、肺實(shí)變叩診音及其特點(diǎn)叩診音相對(duì)強(qiáng)度相對(duì)音調(diào)相對(duì)時(shí)限性質(zhì)出現(xiàn)部位病理100聽

診第四節(jié)聽診第四節(jié)聽診是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人身體各部分活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。廣義的聽診包括聽身體各部分所發(fā)出的任何聲音，如語聲、呼吸聲、咳嗽聲和呃逆、噯氣、呻吟、啼哭、呼叫發(fā)出的聲音以及腸鳴音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音及骨擦音這些聲音有時(shí)可對(duì)臨床診斷提供有用的線索聽診是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人身體各部分活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音判斷正常與否102一、聽診方法聽診可分為兩種方法直接聽診間接聽診一、聽診方法聽診可分為兩種方法1031.直接聽診法（directauscultation）

醫(yī)師將耳直接貼附于被檢查者的體壁上進(jìn)行聽診，這種方法所能聽到的體內(nèi)聲音很弱這是聽診器出現(xiàn)之前所采用的聽診方法，目前也只有在某些特殊和緊急情況下才會(huì)采用直接聽診1.直接聽診法（directaus