乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體淋巴水腫防治與護(hù)理課件

乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體淋巴水腫循證護(hù)理乳腺病科徐海萍韓偉姬秋晨吳蒙鳴謝：

周琴主任、許勤教授乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體淋巴水腫循證護(hù)理乳腺病科徐海萍韓偉1乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體淋巴水腫防治與護(hù)理課件循證護(hù)理概念循證護(hù)理概念如何提出問題(PICOS)如何提出問題(PICOS)系統(tǒng)信息臨床指南或證據(jù)概要——循證醫(yī)學(xué)期刊綜述原始研究如何尋找證據(jù)系統(tǒng)信息臨床指南或證據(jù)概要——循證醫(yī)學(xué)期刊綜述原始研究如何尋找證據(jù)如何尋找證據(jù)如何尋找證據(jù)如何尋找證據(jù)如何評價證據(jù)如何評價證據(jù)如何評價證據(jù)如何評價證據(jù)如何應(yīng)用證據(jù)如何應(yīng)用證據(jù)循證實踐循證實踐乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體淋巴水腫防治與護(hù)理課件一般資料姓名：楊**性別：女年齡：75歲職業(yè)：離退休婚姻：已婚民族：漢出生地：江蘇省南京市文化程度：小學(xué)入院時間：2016-2-17

一般資料姓名：楊**

現(xiàn)病史

1.患者30年（1987年）前發(fā)現(xiàn)右乳腺癌后，隨即手術(shù)。近期復(fù)查時發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁一腫塊2月余，為進(jìn)一步治療收入本科。2.右側(cè)乳腺切除術(shù)后狀，胸壁表面觸診結(jié)節(jié)感，乳腺B超顯示2.2cm×0.5cm，活動度尚可，邊界欠清。左乳未及明顯異?！，F(xiàn)病史1.患者30年（1987年）前發(fā)現(xiàn)右乳

實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.64×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)

4.28×1012/L，中性粒細(xì)胞60.00%，血紅蛋白 125g/L,血小板計數(shù)161×109/L生化檢查：鉀5.6mmol/L，鈉140.5mmol/L，氯

107.5mmol/L，血糖11.24mmol/L，總蛋白77.3g/L，白蛋白42.4g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶11.2U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20.0U/L糖化血紅蛋白：6.70%術(shù)前八項：兩對半、梅毒、丙肝、HIV均為陰性凝血二項：凝血酶原時間12.30秒，部分凝血活酶活化時

間29.50秒，PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.07 實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.64×109/L，紅細(xì)胞計

主要護(hù)理問題

1.右側(cè)上臂圍33.5cm，下臂圍29cm，脹痛無力，疼痛評分6分，不能握持物品，不能做簡單的家務(wù)（水腫3期）。2.左側(cè)上臂圍29cm，下臂圍24cm；（臂圍：肘上、肘下10cm處）提出以下需要解決問題：1.乳腺癌術(shù)后上肢水腫的康復(fù)護(hù)理2.康復(fù)護(hù)理如何進(jìn)行？何種技術(shù)，頻次怎樣？主要護(hù)理問題1.右側(cè)上臂圍33.5cm，下臂

主要護(hù)理問題根據(jù)目前情況按照PICO原則轉(zhuǎn)化為：P：乳腺癌術(shù)后上肢水腫的患者I：康復(fù)護(hù)理方法（種類、頻次）C：傳統(tǒng)方法（抬高、康復(fù)操）O：患者上肢水腫改善情況主要護(hù)理問題根據(jù)目前情況按照PICO原則轉(zhuǎn)化為：

證據(jù)檢索方法檢索引擎：Pubmed、WileyOnlineLibrary、ScienceDirect、百度學(xué)術(shù)、

萬方學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、

維普網(wǎng)中文檢索詞包括：乳腺癌、手術(shù)、上肢水腫、淋巴水

腫、循證護(hù)理、指南、meta分析、

隨機(jī)對照研究英文檢索詞包括：Breastcancer,surgery,upperlimbedema,lymphedema,evidence-basednursing,guide,metaanalysis,Rct證據(jù)檢索方法檢索引擎：Pubmed、WileyOnlin

證據(jù)檢索結(jié)果仔細(xì)閱讀篩選，最終選取臨床實踐原則2篇，SR8篇

證據(jù)檢索結(jié)果仔細(xì)閱讀篩選，最終選取臨床實踐原則2篇，SR8根據(jù)牛津大學(xué)EBM中心文獻(xiàn)類的新五級標(biāo)準(zhǔn)1.美國理療協(xié)會將乳腺癌術(shù)后上肢水腫分4期[1]（證據(jù)分級1A）2.美國淋巴水腫網(wǎng)站（NLN）2003年提出的18條降低淋巴水腫危險的指導(dǎo)原則[2]

（證據(jù)分級1A）3.NCCN乳腺癌小組采用了一種新的標(biāo)準(zhǔn)推薦的后續(xù)隨訪護(hù)理和監(jiān)測乳腺癌的幸存者，具體涉及BCRL。該工作組推薦”的教育，監(jiān)督，建立并遵循標(biāo)準(zhǔn)指南來幫助“淋巴水腫管理”[3]（證據(jù)分級1A）4.鄒凌云、戚倩、胡雁、ShahC、OstbyPL、Dieli-ConwrightCM

[4-9]等的系統(tǒng)分析及meta分析,方法明確，源自Pubmed（證據(jù)分級1A）5.YaoC

[10]等系統(tǒng)評價納入的RCT樣本較少，為低質(zhì)量的meta分析（證據(jù)分級2A）心關(guān)于文獻(xiàn)類的新五級標(biāo)證據(jù)評價根據(jù)牛津大學(xué)EBM中心文獻(xiàn)類的新五級標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)評價[1]周琴，胡凱文.乳腺癌術(shù)后上肢水腫的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2015,22（6）：28-32[2]NationalLymphedemaNetwork.18stepstoPreventionforUpperExtremities[EB/OL].http://www.Lymphedema.Org/Prevention.html,2003-08-18[3]NationalComprehensiveCancerNetwork.BreastCancer,Version3.2015.3/15update.Availableathttp://www./professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf(accessed4December2015).

[4]鄒凌云，楊柳，何曉玲等.有氧運動對乳腺癌患者癌因性疲乏療效的Meta分析[J].醫(yī)學(xué)循證,2014,17(13):1524-1528[5]戚倩，吳蓓雯，趙俊杰等.體力活動與乳腺癌患者預(yù)后關(guān)系的Meta分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(2):94-99[6]胡雁，顧沛，張曉菊等.乳腺癌術(shù)后患者功能康復(fù)訓(xùn)練效果的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(1):41～54[7]ShahC,ArthurDW,WazerD,KhanA,RidnerS,ViciniF.Theimpactofearlydetectionandinterventionof

breastcancer-related

lymphedema:asystematicreview.CancerMed.2016Mar19.[8]OstbyPL,ArmerJM.ComplexitiesofAdherenceandPost-CancerLymphedemaManagement.JPersMed.2015Nov16;5(4):370-88.[9]Dieli-ConwrightCM,OrozcoBZ.Exerciseafter

breastcancer

treatment:currentperspectives.BreastCancer

(DoveMedPress).2015Oct21;7:353-62.[10]YaoC,XuY,ChenL,JiangH,KiCS,ByunJS,BianW.Effectsofwarmacupunctureon

breastcancer-relatedchronic

lymphedema:arandomizedcontrolledtrial.CurrOncol.2016Feb;23(1):e27-34.證據(jù)評價文獻(xiàn)[1]周琴，胡凱文.乳腺癌術(shù)后上肢水腫的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代1.淋巴水腫定義淋巴水腫是指人體某部分由于淋巴系統(tǒng)缺陷引起淋巴液潴留，導(dǎo)致的水腫。早期淋巴水腫是可逆的。長期的淋巴水腫由于局部皮下脂肪組織變?yōu)槔w維結(jié)締組織，皮膚角化、增厚，甚至出現(xiàn)象皮腫，而遷延難愈。[9]鄭建偉,蔡淑艷,宋慧敏,王云雷,韓曉風(fēng),吳浩良,邱繁榮.乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的危險因素分析[J].中華乳腺病雜志,2015,9(6):363-366.評價結(jié)果1.淋巴水腫定義評價結(jié)果2.乳腺癌術(shù)后上肢水腫(breastcancerrelatedlymphedema，BCＲL)：是乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約１９.９％，目前沒有治愈的方法。診斷依據(jù)：病史、臨床癥狀和查體，輔助檢查：淋巴管造影、彩色多普勒、核磁共振（MRI）淋巴系統(tǒng)顯像、三維MRI檢查、動態(tài)MRI淋巴系統(tǒng)造影評價結(jié)果2.乳腺癌術(shù)后上肢水腫(breastcancerrel進(jìn)一步限制了淋巴引流，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致上肢淋巴水腫手術(shù)損傷以及淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移中斷了上臂的淋巴回流徑路組織間質(zhì)液中蛋白質(zhì)濃度增加，濾過壓增加血漿蛋白減少，使膠體滲透壓差降低，同時毛細(xì)血管滲透性增強(qiáng)

富含蛋白質(zhì)的淋巴液可以刺激組織間質(zhì)中成纖維細(xì)胞增殖和釋放膠原蛋白巨噬細(xì)胞功能受到抑制，不能降解、消化膠原蛋白，皮下組織發(fā)生纖維化3.發(fā)病機(jī)制評價結(jié)果[1]王穎,曹旭晨.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2009,3(1):116-122.進(jìn)一步限制了淋巴引流，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致上肢淋巴水腫手術(shù)損傷4.淋巴水腫病因手術(shù)：腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)破壞淋巴系統(tǒng),降低淋巴輸送和濾過能力,增加淋巴系統(tǒng)的功能負(fù)荷,引起淋巴引流的能力下降放療：引起淋巴管周圍組織纖維化,破壞淋巴系統(tǒng)。個人因素：高齡、肥胖、感染評價結(jié)果[9]鄭建偉,蔡淑艷,宋慧敏,王云雷,韓曉風(fēng),吳浩良,邱繁榮.乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的危險因素分析[J].中華乳腺病雜志,2015,9(6):363-366.[15]徐波.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的護(hù)理管理[J].護(hù)理管理雜志.2005.5(11):19-20.4.淋巴水腫病因手術(shù)：腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)破壞5.美國理療協(xié)會將乳腺癌術(shù)后上肢水腫分4期評價結(jié)果0期:又稱亞臨床可逆期。自覺上肢“沉重”或“飽滿”;主訴戴戒指和手表困難;手或上肢反復(fù)腫脹。體征:看不見上肢水腫，較術(shù)前周徑增加0～1cm或體積增加0～80mL;指壓無凹痕。1期:又稱臨床可逆期。自覺上肢“沉重”或“飽滿”;不能戴戒指和手表;多數(shù)時間手或上肢腫脹。體征:水腫較輕，但患肢可見飽滿，較術(shù)前周徑增加＞1cm，但≤2cm，或體積增加＞80mL，但≤120mL;指壓輕度凹陷性水腫。2期:又稱臨床不可逆期。自覺上肢“沉重”或“飽滿”;不能戴戒指和手表;手或上肢腫脹持續(xù)全天;腫脹開始影響功能和美觀。體征:可見明顯腫脹，指壓后非凹陷水腫;較術(shù)前周徑增加＞2cm，但≤4cm，或體積增加＞120mL，但≤200mL。3期:又稱臨床不可逆期。自覺上肢“沉重”或“飽滿”;不能戴戒指和手表;手或上肢腫脹持續(xù)全天;腫脹開始影響功能和美觀;反復(fù)皮膚感染和蜂窩炎。體征:臨床橡皮病，指壓后非凹陷水腫;較術(shù)前周徑增加＞4cm或體積增加＞200mL;皮膚色素沉著。5.美國理療協(xié)會將乳腺癌術(shù)后上肢水腫分4期評價結(jié)果0期:評價結(jié)果評價結(jié)果評價結(jié)果6.護(hù)理康復(fù)技術(shù)術(shù)后肢體抬高、按摩、熱療、針灸術(shù)后康復(fù)操彈性繃帶或彈力襪加壓理療手法淋巴引流空氣壓力理療上肢皮膚護(hù)理心理護(hù)理［17］LASINSKIBB，MCKILLIPTK，SQUIＲED，etal．Asystematicreviewoftheevidenceforcompletedecongestivetherapyinthetreatmentoflymphedemafrom2004to2011［J］.

PMＲ，2012，4(8):580－601．［18］FUMＲ，DENGJ，AＲMEＲJM．EvolvingEvidenceforTreatmentandManagementFrom2009－2014［J］．ClinicalJournalofOncologyNursing，2014，6(18):68－79．［19］HAＲMEＲV．Breastcancer-relatedlymphoedema:implicationsforprimarycare［J］．BrJCommunityNurs，2009，14(10):S15－S16，18－19．［20］OＲEMUSM，DAYESI，WALKEＲK，etal．Systematicreview:conservativetreatmentsforsecondarylymphedema［J］．BMCCancer，2012，12:6．評價結(jié)果6.護(hù)理康復(fù)技術(shù)術(shù)后肢體抬高、按摩、熱療、針灸［177.美國淋巴水腫網(wǎng)站（ NLN）2003年提出的18條降低淋巴水腫危險的指導(dǎo)原則：1、報告患肢水腫2、不在患側(cè)抽血和注射3、不增加患側(cè)的血壓測定4、保持患側(cè)皮膚清潔干燥，澡后擦潤膚露5、避免做增加患肢側(cè)阻力的劇烈重復(fù)運動6、不提過重的物體7、不帶過緊的項鏈和患肢的彈力手箍8、患肢避免較大的溫差變化評價結(jié)果7.美國淋巴水腫網(wǎng)站（ NLN）2003年提出的18條降低淋9、避免割傷或擦傷10、不要損傷患肢皮膚角質(zhì)層11、避免過分的肢體運動12、當(dāng)肢體感到疼痛時要休息13、乘飛機(jī)時要穿一個有彈力的袖套14、使用輕重量的假乳15、使用電動剃須刀去除患肢側(cè)腋毛16、患肢出現(xiàn)紅疹、癢、痛或發(fā)熱、發(fā)紅時要報告17、保持理想的體重，避免吸煙、喝酒18、當(dāng)出現(xiàn)淋巴水腫時走長路要穿彈力袖套評價結(jié)果美國淋巴水腫網(wǎng)站（NLN）2003年提出的18條降低淋巴水腫危險的指導(dǎo)原則：9、避免割傷或擦傷評價結(jié)果美國淋巴水腫網(wǎng)站（NLN）2003臨床如何應(yīng)用臨床如何應(yīng)用功能鍛煉飲食護(hù)理預(yù)防護(hù)理淋巴水腫病人宜低鹽、低脂飲食，限制水鈉攝入量

講解知識，督促病人自我管理病人手術(shù)后即開始進(jìn)行功能鍛煉減少對皮膚的摩擦，避免皮膚被劃傷引起感染淋巴水腫預(yù)防護(hù)理皮膚心理功能鍛煉飲食護(hù)理預(yù)防淋巴水腫病人宜低鹽、低脂飲食，限制水鈉攝應(yīng)用證據(jù)制定護(hù)理方案每日全面評估上肢水腫分期水腫上肢盡量保持抬高，局部按摩，每日3次，每次30分鐘乳腺癌術(shù)后的康復(fù)操，每日鍛煉3次，每次30分空氣壓力治療儀每日下午一次，每次30分鐘每日測量并記錄患者肘上、肘下10cm處的臂圍及時評價康復(fù)措施后上臂活動及疼痛評分皮膚護(hù)理飲食指導(dǎo)心理疏導(dǎo)應(yīng)用證據(jù)制定護(hù)理方案術(shù)后康復(fù)操康復(fù)操[7]李曉紅,王慧敏,哀紅梅.65例乳腺癌患者術(shù)后上肢水腫的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2013.11（36）;223-224.[17]黃劍.循證護(hù)理在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究2009.9(6):52-54.術(shù)后康復(fù)操康復(fù)操[7]李曉紅,王慧敏,哀紅梅.65例乳腺癌患彈力袖帶加壓理療[6]趙璇.乳腺癌術(shù)后預(yù)防患肢淋巴水腫的護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士:1-3.[16]周琴,胡凱文.乳腺癌術(shù)后上肢水腫的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床.2015.6(22):28-32.彈力袖帶是一種較方便的器具，具有一定彈性，可以提供20～40mmHg的壓力,縛扎時松緊度以能將一指伸入纏繞圈內(nèi)為度。減輕局部組織的充血，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)淋巴液回流。彈力袖帶加壓理療[6]趙璇.乳腺癌術(shù)后預(yù)防患肢淋巴水腫的護(hù)理手法淋巴引流手法淋巴引流是為了增加或促進(jìn)淋巴液和組織間液的回流手法引流遵循淋巴系統(tǒng)解剖和生理通路實施[6]趙璇.乳腺癌術(shù)后預(yù)防患肢淋巴水腫的護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士:1-3.[16]周琴,胡凱文.乳腺癌術(shù)后上肢水腫的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床.2015.6(22):28-32.患者平臥位，患肢與心臟長軸呈水平位，沿體表淋巴系統(tǒng)分布和淋巴回流途徑作輕柔的按壓和按摩。手法淋巴引流手法淋巴引流是為了增加或促進(jìn)淋巴液和組織間液的回術(shù)后康復(fù)空氣壓力理療原理

降低毛細(xì)血管過濾淋巴液轉(zhuǎn)移至人體未加壓部位增加淋巴液的再吸收和刺激淋巴液的輸送改善靜脈淋巴功能紊亂患者的靜脈泵分解纖維硬化組織

方法：術(shù)后24小時進(jìn)行，每天一次,每次20-30分鐘[6]趙璇.乳腺癌術(shù)后預(yù)防患肢淋巴水腫的護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士:1-3.[1]王穎,曹旭晨.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志.2009.3(1):116-122.術(shù)后康復(fù)空氣壓力理療方法：[6]趙璇.乳腺癌術(shù)后預(yù)防患肢淋給予富含蛋白質(zhì)、維生素、高熱量、易消化的食物避免辛辣刺激性食物淋巴水腫病人宜低鹽、低脂飲食，限制水鈉攝入量飲食指導(dǎo)[2]王園，張揚，賈實，邱芳，李建一，張文海.乳腺癌患者圍手術(shù)期延伸干預(yù)應(yīng)用前后的效果比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué).2016.24(6)：894-896.[7]李曉紅,王慧敏,哀紅梅.65例乳腺癌患者術(shù)后上肢水腫的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2013.11（36）;223-224.[13]廖珍.加壓護(hù)理干預(yù)在乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫中的護(hù)理效果[j].中國實用醫(yī)藥.2015.10(33):225-226.[14]王玲,李惠萍,王德斌,段艷芹.健康信念模式教育對乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率及生活質(zhì)量的影響[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志.２０1２.９(21):803-806.[15]徐波.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的護(hù)理管理[J].護(hù)理管理雜志.2005.5(11):19-20.給予富含蛋白質(zhì)、維生素、高熱量、易消化的食物飲食指導(dǎo)[2]王穿柔軟、寬松的衣服，減少對皮膚的摩擦，避免皮膚被劃傷引起感染若皮膚破潰或突然出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染跡象應(yīng)立即就醫(yī)，積極抗感染治療皮膚護(hù)理[2]王園，張揚，賈實，邱芳，李建一，張文海.乳腺癌患者圍手術(shù)期延伸干預(yù)應(yīng)用前后的效果比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué).2016.24(6)：894-896.[7]李曉紅,王慧敏,哀紅梅.65例乳腺癌患者術(shù)后上肢水腫的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2013.11（36）;223-224.[14]王玲,李惠萍,王德斌,段艷芹.健康信念模式教育對乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率及生活質(zhì)量的影響[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志.2012.9(21):803-806.[15]徐波.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的護(hù)理管理[J].護(hù)理管理雜志.2005.5(11):19-20.[16]周琴,胡凱文.乳腺癌術(shù)后上肢水腫的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床.2015.6(22):28-32.穿柔軟、寬松的衣服，減少對皮膚的摩擦，避免皮膚被劃傷引起感染淋巴水腫一般發(fā)生在術(shù)后幾個月，甚至是術(shù)后幾年，這個時段患者一般早已結(jié)束在醫(yī)院的治療，患者往往是淋巴水腫的第一個識別者，因此，有效的淋巴水腫自我行為管理就顯得尤為重要護(hù)理人員通過電話回訪、微信、QQ、護(hù)理門診等方式給予個性化心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)有效鍛煉心理護(hù)理[2]王園，張揚，賈實，邱芳，李建一，張文海.乳腺癌患者圍手術(shù)期延伸干預(yù)應(yīng)用前后的效果比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué).2016.24(6)：894-896.[13]廖珍.加壓護(hù)理干預(yù)在乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫中的護(hù)理效果[j].中國實用醫(yī)藥.2015.10(33):225-226.[17]黃劍.循證護(hù)理在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究2009.9(6):52-54.淋巴水腫一般發(fā)生在術(shù)后幾個月，甚至是術(shù)后幾年，這個時段患者一水腫預(yù)防宣教時機(jī)術(shù)前一天手術(shù)當(dāng)天術(shù)后住院期間患者出院時內(nèi)容康復(fù)運動飲食皮膚心理注意事項途徑口頭宣教示范指導(dǎo)功能鍛煉單張康復(fù)操視頻病房展板周四講堂出院折頁微信、QQ健教會[6]趙璇.乳腺癌術(shù)后預(yù)防患肢淋巴水腫的護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士:1-3.[14]王玲,李惠萍,王德斌,段艷芹.健康信念模式教育對乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率及生活質(zhì)量的影響[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志.2012.9(21):803-806.水腫預(yù)防宣教時機(jī)途徑[6]趙璇.乳腺癌術(shù)后預(yù)防患肢淋巴水腫的術(shù)后康復(fù)門診門診時間：周一至周五治療對象：乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者治療方法：氣壓治療、壓力繃帶治療、手法淋巴引流

術(shù)后康復(fù)門診門診時間：周一至周五

效果評價2月23日：患者主訴右側(cè)手臂脹痛減輕，疼痛（護(hù)理后3天）評分4分，較護(hù)理前降低2分；右側(cè)上

臂圍33.5cm，下臂圍29cm，與護(hù)理前無

變化。3月1日：患者主訴疼痛評分2分，較護(hù)理前降低（護(hù)理后7天）

分；右側(cè)上臂圍33cm，下臂圍29cm，較

護(hù)理前減少0.5cm?；颊叱鲈?，囑其乳腺

?？瓶祻?fù)門診繼續(xù)理療

效果評價2月23日：患者主訴右側(cè)手臂脹痛減輕，疼痛

效果評價效果評價效果評價效果評價小結(jié)

遵循規(guī)范的循證實踐方法，讓臨床護(hù)理工作有據(jù)可循。護(hù)理人員高度重視淋巴水腫給患者帶來的影響,加強(qiáng)預(yù)防和干預(yù)淋巴水腫的工作，告知患者如何識別淋巴水腫的自覺癥狀，有癥狀及時就診，定期復(fù)查，完善對患者的健康教育及監(jiān)測隨訪工作，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高患者的生活質(zhì)量。小結(jié)遵循規(guī)范的循證實踐方法，讓臨床護(hù)理工作乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體淋巴水腫防治與護(hù)理課件乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體淋巴水腫循證護(hù)理乳腺病科徐海萍韓偉姬秋晨吳蒙鳴謝：

周琴主任、許勤教授乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體淋巴水腫循證護(hù)理乳腺病科徐海萍韓偉48乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體淋巴水腫防治與護(hù)理課件循證護(hù)理概念循證護(hù)理概念如何提出問題(PICOS)如何提出問題(PICOS)系統(tǒng)信息臨床指南或證據(jù)概要——循證醫(yī)學(xué)期刊綜述原始研究如何尋找證據(jù)系統(tǒng)信息臨床指南或證據(jù)概要——循證醫(yī)學(xué)期刊綜述原始研究如何尋找證據(jù)如何尋找證據(jù)如何尋找證據(jù)如何尋找證據(jù)如何評價證據(jù)如何評價證據(jù)如何評價證據(jù)如何評價證據(jù)如何應(yīng)用證據(jù)如何應(yīng)用證據(jù)循證實踐循證實踐乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體淋巴水腫防治與護(hù)理課件一般資料姓名：楊**性別：女年齡：75歲職業(yè)：離退休婚姻：已婚民族：漢出生地：江蘇省南京市文化程度：小學(xué)入院時間：2016-2-17

一般資料姓名：楊**

現(xiàn)病史

1.患者30年（1987年）前發(fā)現(xiàn)右乳腺癌后，隨即手術(shù)。近期復(fù)查時發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁一腫塊2月余，為進(jìn)一步治療收入本科。2.右側(cè)乳腺切除術(shù)后狀，胸壁表面觸診結(jié)節(jié)感，乳腺B超顯示2.2cm×0.5cm，活動度尚可，邊界欠清。左乳未及明顯異?！，F(xiàn)病史1.患者30年（1987年）前發(fā)現(xiàn)右乳

實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.64×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)

4.28×1012/L，中性粒細(xì)胞60.00%，血紅蛋白 125g/L,血小板計數(shù)161×109/L生化檢查：鉀5.6mmol/L，鈉140.5mmol/L，氯

107.5mmol/L，血糖11.24mmol/L，總蛋白77.3g/L，白蛋白42.4g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶11.2U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20.0U/L糖化血紅蛋白：6.70%術(shù)前八項：兩對半、梅毒、丙肝、HIV均為陰性凝血二項：凝血酶原時間12.30秒，部分凝血活酶活化時

間29.50秒，PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.07 實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.64×109/L，紅細(xì)胞計

主要護(hù)理問題

1.右側(cè)上臂圍33.5cm，下臂圍29cm，脹痛無力，疼痛評分6分，不能握持物品，不能做簡單的家務(wù)（水腫3期）。2.左側(cè)上臂圍29cm，下臂圍24cm；（臂圍：肘上、肘下10cm處）提出以下需要解決問題：1.乳腺癌術(shù)后上肢水腫的康復(fù)護(hù)理2.康復(fù)護(hù)理如何進(jìn)行？何種技術(shù)，頻次怎樣？主要護(hù)理問題1.右側(cè)上臂圍33.5cm，下臂

主要護(hù)理問題根據(jù)目前情況按照PICO原則轉(zhuǎn)化為：P：乳腺癌術(shù)后上肢水腫的患者I：康復(fù)護(hù)理方法（種類、頻次）C：傳統(tǒng)方法（抬高、康復(fù)操）O：患者上肢水腫改善情況主要護(hù)理問題根據(jù)目前情況按照PICO原則轉(zhuǎn)化為：

證據(jù)檢索方法檢索引擎：Pubmed、WileyOnlineLibrary、ScienceDirect、百度學(xué)術(shù)、

萬方學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、

維普網(wǎng)中文檢索詞包括：乳腺癌、手術(shù)、上肢水腫、淋巴水

腫、循證護(hù)理、指南、meta分析、

隨機(jī)對照研究英文檢索詞包括：Breastcancer,surgery,upperlimbedema,lymphedema,evidence-basednursing,guide,metaanalysis,Rct證據(jù)檢索方法檢索引擎：Pubmed、WileyOnlin

證據(jù)檢索結(jié)果仔細(xì)閱讀篩選，最終選取臨床實踐原則2篇，SR8篇

證據(jù)檢索結(jié)果仔細(xì)閱讀篩選，最終選取臨床實踐原則2篇，SR8根據(jù)牛津大學(xué)EBM中心文獻(xiàn)類的新五級標(biāo)準(zhǔn)1.美國理療協(xié)會將乳腺癌術(shù)后上肢水腫分4期[1]（證據(jù)分級1A）2.美國淋巴水腫網(wǎng)站（NLN）2003年提出的18條降低淋巴水腫危險的指導(dǎo)原則[2]

（證據(jù)分級1A）3.NCCN乳腺癌小組采用了一種新的標(biāo)準(zhǔn)推薦的后續(xù)隨訪護(hù)理和監(jiān)測乳腺癌的幸存者，具體涉及BCRL。該工作組推薦”的教育，監(jiān)督，建立并遵循標(biāo)準(zhǔn)指南來幫助“淋巴水腫管理”[3]（證據(jù)分級1A）4.鄒凌云、戚倩、胡雁、ShahC、OstbyPL、Dieli-ConwrightCM

[4-9]等的系統(tǒng)分析及meta分析,方法明確，源自Pubmed（證據(jù)分級1A）5.YaoC

[10]等系統(tǒng)評價納入的RCT樣本較少，為低質(zhì)量的meta分析（證據(jù)分級2A）心關(guān)于文獻(xiàn)類的新五級標(biāo)證據(jù)評價根據(jù)牛津大學(xué)EBM中心文獻(xiàn)類的新五級標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)評價[1]周琴，胡凱文.乳腺癌術(shù)后上肢水腫的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2015,22（6）：28-32[2]NationalLymphedemaNetwork.18stepstoPreventionforUpperExtremities[EB/OL].http://www.Lymphedema.Org/Prevention.html,2003-08-18[3]NationalComprehensiveCancerNetwork.BreastCancer,Version3.2015.3/15update.Availableathttp://www./professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf(accessed4December2015).

[4]鄒凌云，楊柳，何曉玲等.有氧運動對乳腺癌患者癌因性疲乏療效的Meta分析[J].醫(yī)學(xué)循證,2014,17(13):1524-1528[5]戚倩，吳蓓雯，趙俊杰等.體力活動與乳腺癌患者預(yù)后關(guān)系的Meta分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(2):94-99[6]胡雁，顧沛，張曉菊等.乳腺癌術(shù)后患者功能康復(fù)訓(xùn)練效果的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(1):41～54[7]ShahC,ArthurDW,WazerD,KhanA,RidnerS,ViciniF.Theimpactofearlydetectionandinterventionof

breastcancer-related

lymphedema:asystematicreview.CancerMed.2016Mar19.[8]OstbyPL,ArmerJM.ComplexitiesofAdherenceandPost-CancerLymphedemaManagement.JPersMed.2015Nov16;5(4):370-88.[9]Dieli-ConwrightCM,OrozcoBZ.Exerciseafter

breastcancer

treatment:currentperspectives.BreastCancer

(DoveMedPress).2015Oct21;7:353-62.[10]YaoC,XuY,ChenL,JiangH,KiCS,ByunJS,BianW.Effectsofwarmacupunctureon

breastcancer-relatedchronic

lymphedema:arandomizedcontrolledtrial.CurrOncol.2016Feb;23(1):e27-34.證據(jù)評價文獻(xiàn)[1]周琴，胡凱文.乳腺癌術(shù)后上肢水腫的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代1.淋巴水腫定義淋巴水腫是指人體某部分由于淋巴系統(tǒng)缺陷引起淋巴液潴留，導(dǎo)致的水腫。早期淋巴水腫是可逆的。長期的淋巴水腫由于局部皮下脂肪組織變?yōu)槔w維結(jié)締組織，皮膚角化、增厚，甚至出現(xiàn)象皮腫，而遷延難愈。[9]鄭建偉,蔡淑艷,宋慧敏,王云雷,韓曉風(fēng),吳浩良,邱繁榮.乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的危險因素分析[J].中華乳腺病雜志,2015,9(6):363-366.評價結(jié)果1.淋巴水腫定義評價結(jié)果2.乳腺癌術(shù)后上肢水腫(breastcancerrelatedlymphedema，BCＲL)：是乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約１９.９％，目前沒有治愈的方法。診斷依據(jù)：病史、臨床癥狀和查體，輔助檢查：淋巴管造影、彩色多普勒、核磁共振（MRI）淋巴系統(tǒng)顯像、三維MRI檢查、動態(tài)MRI淋巴系統(tǒng)造影評價結(jié)果2.乳腺癌術(shù)后上肢水腫(breastcancerrel進(jìn)一步限制了淋巴引流，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致上肢淋巴水腫手術(shù)損傷以及淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移中斷了上臂的淋巴回流徑路組織間質(zhì)液中蛋白質(zhì)濃度增加，濾過壓增加血漿蛋白減少，使膠體滲透壓差降低，同時毛細(xì)血管滲透性增強(qiáng)

富含蛋白質(zhì)的淋巴液可以刺激組織間質(zhì)中成纖維細(xì)胞增殖和釋放膠原蛋白巨噬細(xì)胞功能受到抑制，不能降解、消化膠原蛋白，皮下組織發(fā)生纖維化3.發(fā)病機(jī)制評價結(jié)果[1]王穎,曹旭晨.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2009,3(1):116-122.進(jìn)一步限制了淋巴引流，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致上肢淋巴水腫手術(shù)損傷4.淋巴水腫病因手術(shù)：腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)破壞淋巴系統(tǒng),降低淋巴輸送和濾過能力,增加淋巴系統(tǒng)的功能負(fù)荷,引起淋巴引流的能力下降放療：引起淋巴管周圍組織纖維化,破壞淋巴系統(tǒng)。個人因素：高齡、肥胖、感染評價結(jié)果[9]鄭建偉,蔡淑艷,宋慧敏,王云雷,韓曉風(fēng),吳浩良,邱繁榮.乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的危險因素分析[J].中華乳腺病雜志,2015,9(6):363-366.[15]徐波.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的護(hù)理管理[J].護(hù)理管理雜志.2005.5(11):19-20.4.淋巴水腫病因手術(shù)：腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)破壞5.美國理療協(xié)會將乳腺癌術(shù)后上肢水腫分4期評價結(jié)果0期:又稱亞臨床可逆期。自覺上肢“沉重”或“飽滿”;主訴戴戒指和手表困難;手或上肢反復(fù)腫脹。體征:看不見上肢水腫，較術(shù)前周徑增加0～1cm或體積增加0～80mL;指壓無凹痕。1期:又稱臨床可逆期。自覺上肢“沉重”或“飽滿”;不能戴戒指和手表;多數(shù)時間手或上肢腫脹。體征:水腫較輕，但患肢可見飽滿，較術(shù)前周徑增加＞1cm，但≤2cm，或體積增加＞80mL，但≤120mL;指壓輕度凹陷性水腫。2期:又稱臨床不可逆期。自覺上肢“沉重”或“飽滿”;不能戴戒指和手表;手或上肢腫脹持續(xù)全天;腫脹開始影響功能和美觀。體征:可見明顯腫脹，指壓后非凹陷水腫;較術(shù)前周徑增加＞2cm，但≤4cm，或體積增加＞120mL，但≤200mL。3期:又稱臨床不可逆期。自覺上肢“沉重”或“飽滿”;不能戴戒指和手表;手或上肢腫脹持續(xù)全天;腫脹開始影響功能和美觀;反復(fù)皮膚感染和蜂窩炎。體征:臨床橡皮病，指壓后非凹陷水腫;較術(shù)前周徑增加＞4cm或體積增加＞200mL;皮膚色素沉著。5.美國理療協(xié)會將乳腺癌術(shù)后上肢水腫分4期評價結(jié)果0期:評價結(jié)果評價結(jié)果評價結(jié)果6.護(hù)理康復(fù)技術(shù)術(shù)后肢體抬高、按摩、熱療、針灸術(shù)后康復(fù)操彈性繃帶或彈力襪加壓理療手法淋巴引流空氣壓力理療上肢皮膚護(hù)理心理護(hù)理［17］LASINSKIBB，MCKILLIPTK，SQUIＲED，etal．Asystematicreviewoftheevidenceforcompletedecongestivetherapyinthetreatmentoflymphedemafrom2004to2011［J］.

PMＲ，2012，4(8):580－601．［18］FUMＲ，DENGJ，AＲMEＲJM．EvolvingEvidenceforTreatmentandManagementFrom2009－2014［J］．ClinicalJournalofOncologyNursing，2014，6(18):68－79．［19］HAＲMEＲV．Breastcancer-relatedlymphoedema:implicationsforprimarycare［J］．BrJCommunityNurs，2009，14(10):S15－S16，18－19．［20］OＲEMUSM，DAYESI，WALKEＲK，etal．Systematicreview:conservativetreatmentsforsecondarylymphedema［J］．BMCCancer，2012，12:6．評價結(jié)果6.護(hù)理康復(fù)技術(shù)術(shù)后肢體抬高、按摩、熱療、針灸［177.美國淋巴水腫網(wǎng)站（ NLN）2003年提出的18條降低淋巴水腫危險的指導(dǎo)原則：1、報告患肢水腫2、不在患側(cè)抽血和注射3、不增加患側(cè)的血壓測定4、保持患側(cè)皮膚清潔干燥，澡后擦潤膚露5、避免做增加患肢側(cè)阻力的劇烈重復(fù)運動6、不提過重的物體7、不帶過緊的項鏈和患肢的彈力手箍8、患肢避免較大的溫差變化評價結(jié)果7.美國淋巴水腫網(wǎng)站（ NLN）2003年提出的18條降低淋9、避免割傷或擦傷10、不要損傷患肢皮膚角質(zhì)層11、避免過分的肢體運動12、當(dāng)肢體感到疼痛時要休息13、乘飛機(jī)時要穿一個有彈力的袖套14、使用輕重量的假乳15、使用電動剃須刀去除患肢側(cè)腋毛16、患肢出現(xiàn)紅疹、癢、痛或發(fā)熱、發(fā)紅時要報告17、保持理想的體重，避免吸煙、喝酒18、當(dāng)出現(xiàn)淋巴水腫時走長路要穿彈力袖套評價結(jié)果美國淋巴水腫網(wǎng)站（NLN）2003年提出的18條降低淋巴水腫危險的指導(dǎo)原則：9、避免割傷或擦傷評價結(jié)果美國淋巴水腫網(wǎng)站（NLN）2003臨床如何應(yīng)用臨床如何應(yīng)用功能鍛煉飲食護(hù)理預(yù)防護(hù)理淋巴水腫病人宜低鹽、低脂飲食，限制水鈉攝入量

講解知識，督促病人自我管理病人手術(shù)后即開始進(jìn)行功能鍛煉減少對皮膚的摩擦，避免皮膚被劃傷引起感染淋巴水腫預(yù)防護(hù)理皮膚心理功能鍛煉飲食護(hù)理預(yù)防淋巴水腫病人宜低鹽、低脂飲食，限制水鈉攝應(yīng)用證據(jù)制定護(hù)理方案每日全面評估上肢水腫分期水腫上肢盡量保持抬高，局部按摩，每日3次，每次30分鐘乳腺癌術(shù)后的康復(fù)操，每日鍛煉3次，每次30分空氣壓力治療儀每日下午一次，每次30分鐘每日測量并記錄患者肘上、肘下10cm處的臂圍及時評價康復(fù)措施后上臂活動及疼痛評分皮膚護(hù)理飲食指導(dǎo)心理疏導(dǎo)應(yīng)用證據(jù)制定護(hù)理方案術(shù)后康復(fù)操康復(fù)操[7]李曉紅,王慧敏,哀紅梅.65例乳腺癌患者術(shù)后上肢水腫的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2013.11（36）;223-224.[17]黃劍.循證護(hù)理在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究2009.9(6):52-54.術(shù)后康復(fù)操康復(fù)操[7]李曉紅,王慧敏,哀紅梅.65例乳腺癌患彈力袖帶加壓理療[6]趙璇.乳腺癌術(shù)后預(yù)防患肢淋巴水腫的護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士:1-3.[16]周琴,胡凱文.乳腺癌術(shù)后上肢水腫的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床.2015.6(22):28-32.彈力袖帶是一種較方便的器具，具有一定彈性，可以提供20～40mmHg的壓力,縛扎時松緊度以能將一指伸入纏繞圈內(nèi)為度。減輕局部組織的充血，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)淋巴液回流。彈力袖帶加壓理療[6]趙璇.乳腺癌術(shù)后預(yù)防患肢淋巴水腫的護(hù)理手法淋巴引流手法淋巴引流是為了增加或促進(jìn)淋巴液和組織間液的回流手法引流遵循淋巴系統(tǒng)解剖和生理通路實施[6]趙璇.乳腺癌術(shù)后預(yù)防患肢淋巴水腫的護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士:1-3.[16]周琴,胡凱文.乳腺癌術(shù)后上肢水腫的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床.2015.6(22):28-32.患者平臥位，患肢與心臟長軸呈水平位，沿體表淋巴系統(tǒng)分布和淋巴回流途徑作輕柔的按壓和按摩。手法淋巴引流手法淋巴引流是為了增加或促進(jìn)淋巴液和組織間液的回術(shù)后康復(fù)空氣壓力理療原理

降低毛細(xì)血管過濾淋巴液轉(zhuǎn)移至人體未加壓部位增加淋巴液的再吸收和刺激淋巴液的輸送改善靜脈淋巴功能紊亂患者的靜脈泵分解纖維硬化組織

方法：術(shù)后24小時進(jìn)行，每天一次,每次20-30分鐘[6]趙璇.乳腺癌術(shù)后預(yù)防患肢淋巴水腫的護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士:1-3.[1]王穎,曹旭晨.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志.2009.3(1):116-122.術(shù)后康復(fù)空氣壓力理療方法：[6]趙璇.乳腺癌術(shù)后預(yù)防患肢淋給予富含蛋白質(zhì)、維生素、高熱量、易消化的食物避免辛辣刺激性食物淋巴水腫病人宜低鹽、低脂飲食，限制水鈉攝入量飲食指導(dǎo)[2]王園，張揚，賈實，邱芳，李建一，張文海.乳腺癌患者圍手術(shù)期延伸干預(yù)應(yīng)用前后的效果比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué).2016.24(6)：894-896.[