齊魯醫(yī)學(xué)流行病學(xué)06研究

第六章病例對照研究Case-controlstudy

&Retrospectivestudy流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!一、概念選擇患有特定疾病的人群作為病例組，和未患這種疾病的人群作為對照組，調(diào)查兩組人群過去暴露于某種（些）可能危險因素的比例，判斷暴露危險因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!病例對照研究原理示意圖流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!暴露（Exposure）指研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)。這些因素、特征或狀態(tài)即為暴露因素。危險因素（riskfactor）能影響人群發(fā)病率變動的內(nèi)外環(huán)境因素。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!歷史與典型范例20世紀(jì)20年代：生殖因素與乳腺癌40~50年代：吸煙與肺癌（DollandHill）60年代：口服避孕藥與心梗、靜脈栓塞；孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒先天畸形；月經(jīng)棉條與經(jīng)期中毒性休克綜合征；早孕服用雌激素與少女陰道腺癌流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!實例2：年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用己烯雌酚的關(guān)系流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!Herbst進(jìn)行了病例對照研究：選病例組：8例，均經(jīng)病理確診；選對照組：每個病人配4個對照，共32個對照，選自與病例同一醫(yī)院（病房）出生、出生日期與病例前后不超過5天的女青年。調(diào)查：設(shè)計幾十種有關(guān)因素，對病例組、對照組及其她們的母親進(jìn)行了調(diào)查。統(tǒng)計學(xué)處理：結(jié)果母親懷孕期用雌激素（已烯雌酚）、母親懷孕時陰道出血、以往流產(chǎn)史均有統(tǒng)計學(xué)意義。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!Herbst病例對照研究的結(jié)論：作者認(rèn)為母親妊娠早期開始持續(xù)服用已烯雌酚顯著地增加了其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險性。OR=28.0根據(jù)這一研究結(jié)果，又鑒于陰道腺癌的嚴(yán)重性，美國FDA撤消了懷孕婦女使用已烯雌酚的批準(zhǔn)書。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!匹配/配比：以對結(jié)果有干擾作用的某些因素或特征作為配比因素，使對照組與病例組在配比因素上保持相同的一種限制方法。目的：提高研究效率N減小，統(tǒng)計檢驗效率增加控制混雜因素的作用

流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!匹配的注意事項：匹配過頭(overmatching)：把不必要的項目列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效率。匹配的變量應(yīng)當(dāng)一致到什么程度，取決于變量性質(zhì)、實際可能與必要。一般多只匹配age、gender，其他因素須慎重。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!第二節(jié)設(shè)計與實施研究對象/病例與對照的選擇樣本含量的估計研究因素的選擇和資料的收集常見偏倚及其控制流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!(一)病例的選擇

來源醫(yī)院病例資料社區(qū)人群資料類型新發(fā)病例新近發(fā)生，回憶準(zhǔn)確，首選現(xiàn)患病例回憶易受到影響，但數(shù)量多死亡病例誤差大，極少利用病例的規(guī)定診斷明確，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!對照的條件與來源條件：未患此病的人（可以是其它疾?。?；不能為有共同危險因素的疾病病人；除研究因素外其它條件一致；來自同一人群；來源：從醫(yī)院病人中選對照；從全人口中選對照；從親屬、同事、鄰居中選對照。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!四、研究因素的確定和資料的收集（一）研究因素的確定1、變量的選定2、變量的規(guī)定3、變量的測量4、變量的可靠性（二）調(diào)查表的編制（三）調(diào)查員的培訓(xùn)流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!2.信息偏倚(informationbias)：資料收集階段

①回憶性偏性②調(diào)查偏倚控制：采用客觀指標(biāo)、做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)與質(zhì)量控制，兩組調(diào)查條件一致流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!一、資料整理資料的核查、檢錯、歸檔。二、資料分析的準(zhǔn)備資料的分組、歸納、編碼、錄入計算機。第三節(jié)、資料的整理與分析流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!1.成組比較法資料的分析流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!表示暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，分析疾病與暴露之間聯(lián)系強度，是一種概率。病例對照研究中不能計算概率，只能用OR代替RR。RR=暴露組的發(fā)生率/非暴露組的發(fā)生率。（表示E組的發(fā)生率是非E組的多少倍）OR的含義與RR均同。疾病率小于5%時，OR是RR的極好近似值。RR(relativerisk)相對危險度流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!OR的意義OR=1:無關(guān)聯(lián)，>1正關(guān)聯(lián)，危險因素<1負(fù)關(guān)聯(lián)，保護(hù)因素OR在0.9～1.1，暴露與疾病無聯(lián)系OR在0.6～0.8或1.2～1.6，有弱聯(lián)系OR在0.4～0.5或1.7～2.5，有中度聯(lián)系OR在0～0.3或≥2.6，有強聯(lián)系。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!例：石棉與胸膜間皮瘤病例對照研究病例對照合計石棉接觸史40949無接觸史3667103合計7676152流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!OR值的含義：暴露組的患病危險性為非暴露組的多少倍。上題例子中：OR=40*67/9*36=8.27結(jié)論：接觸石棉者發(fā)生間皮瘤的危險性為未接觸者的8.27倍。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!結(jié)論：動脈管炎與患有鉤體病有密切聯(lián)系,其聯(lián)系強度為39。補體結(jié)合試驗病例組合計對子數(shù)+－對照組＋－4(a)39(c)1(b)19(d)558合計對子數(shù)432063鉤體病與腦動脈管炎的1:1病對研究流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!(五)如果懷疑職業(yè)暴露與疾病有關(guān)，應(yīng)調(diào)查研究對象的全部職業(yè)史。盡可能用多種不同來源獲取職業(yè)史。(六)暴露的定義宜既不太寬、又不太窄。所研究的暴露應(yīng)較常見(人群的暴露率>5%)。(七)匹配時，應(yīng)注意勿匹配過頭。(八)如采用隊列內(nèi)病例對照研究(或稱巢式病例對照研究)方法，簡便易行，可比性好。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!一、優(yōu)點

1、所需樣本量小，省時、省錢、省人力，易于組織，出結(jié)果快；2、可同時進(jìn)行一病多因的研究；3、特別適于病因復(fù)雜、潛伏期長的疾病及罕見病的病因研究；4、可初步評價治療措施的療效與副作用。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!二、病例對照研究特點屬于觀察研究方法即研究者不給研究對象以任何干預(yù)，只是客觀地收集對象的暴露情況觀察方向由“果”及“因”即已知對象患病或未患病，再追溯其可能有關(guān)的原因設(shè)立對照難以證實因果關(guān)系。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!暴露（Exposure）暴露因素可以是機體的特征，也可以是體外的；可以是先天的、人體固有的，也可以是后天獲得的；可以是有害的，也可以是有益的。是研究者所關(guān)心的任何因素，也稱研究變量。如：年齡、性別、BMI、血型、特殊職業(yè)暴露、環(huán)境污染、疾病家族史、某種基因型、吸煙、少食果蔬、高鹽飲食、運動、平衡膳食。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!實例1.吸煙與肺癌的病例對照研究Doll與Hill于1948～1952年進(jìn)行研究。從倫敦20所醫(yī)院及其他幾個地區(qū)選取確診的肺癌1465例。每一病例按性別、年齡組、職業(yè)等配一個非肺癌對照。調(diào)查兩者吸煙暴露情況。經(jīng)分析：①肺癌病人中不吸煙者的比例遠(yuǎn)小于對照組，差別顯著；②肺癌病人在病前10年內(nèi)大量吸煙者（≥25支/日）顯著多于對照組；③隨著每日吸煙量的增加，肺癌預(yù)期死亡率升高；④肺癌病人開始吸煙的年齡較早，持續(xù)的年數(shù)較多。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!1966~1969年Vincent紀(jì)念醫(yī)院7例陰道癌患者，15~22歲女青年類型異常；時間、地區(qū)分布異常集中；年齡分布異常這些分布的差異（屬于描述性流行病學(xué)范疇）提示了線索：該地區(qū)有某種/些因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!第二節(jié)

病例對照研究的分類與實施按設(shè)計分類：成組病例對照研究（非匹配）匹配病例對照研究流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!匹配病例對照研究：

頻數(shù)/成組匹配（frequencymatching)要求配比的因素所占的比例，兩組一致個體配比（individualmatching)以個體為單位匹配流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!四、用途探索疾病可疑的危險因素深入檢驗?zāi)硞€或某些病因假設(shè)評價防治措施的效果流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!代表性選擇的病例要足以代表總體的病例，對照足以代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群(resourcepopulation)可比性病例組與對照組在年齡、性別等主要特征方面無明顯差異病例與對照選擇的基本原則：流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!（二）對照的選擇：最好與病例的人群來源一致，代表無該病的隨機樣本?？梢允峭会t(yī)院或其他醫(yī)院診斷為其他疾病的病人(非同一系統(tǒng)病例)；可以是社區(qū)人口的非病例或健康的抽樣；原則：候選對象必須來自產(chǎn)生病例的總體。即對照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對象。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!三、樣本含量的估計

人群中研究因素的暴露率比值比(oddsratio，OR)α值，檢驗的顯著性水平把握度1-β根據(jù)以上有關(guān)參數(shù)查表或代公式計算流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!1.選擇偏倚(selectionbias)：對象選擇階段

①入院率偏倚/伯克森偏倚具有或不具有某因素的患者入院率不同②無應(yīng)答偏倚③檢出癥候偏倚：虛假因果聯(lián)系④奈曼偏倚/幸存者偏倚控制：合理選擇病例與對照五、常見偏倚及控制：流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!3、混雜偏倚(confoundingbias)混雜因素：是研究之外因素，既和疾病有聯(lián)系（本身是危險因素），又和研究因素的暴露有聯(lián)系的因素。年齡、性別最常見控制①匹配把混雜因素作為匹配因素②分層分析按混雜因素進(jìn)行分層③多因素分析

流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!(一)統(tǒng)計描述1、描述研究對象的一般特征：研究對象人數(shù)及各種特征的構(gòu)成、如性別、年齡、職業(yè)、疾病類型的分布等。

2、均衡性檢驗：比較兩組某些基本特征是否相似或齊同，目的是檢驗病例組與對照組是否有可比性。(二)統(tǒng)計推斷和分析資料的分析流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!兩組暴露率是否存在差異，用卡方檢驗驗證。即驗證研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。其計算可按傳統(tǒng)的四格表的專用公式。（2）統(tǒng)計學(xué)假設(shè)檢驗：流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!比值比(oddsratio,OR)來估計暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)強度指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。即OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc。優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。（3）計算關(guān)聯(lián)強度：流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!OR可信區(qū)間由于OR值是通過一組樣本調(diào)查所得的點估計值，存在抽樣誤差。因此，應(yīng)該估計其可信區(qū)間。如果OR的95%可信區(qū)間包含1，則表明聯(lián)系無統(tǒng)計學(xué)意義。若OR<1.0，則因素為疾病的保護(hù)因素。流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!檢驗病例組與對照組兩組的暴露率差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，可以用卡方檢驗。x2=(ad-bc)2*n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=28.94p<0.001結(jié)論：兩組的暴露率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗存在差異。計算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度

流行病學(xué)06研究共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!1：1配對研究

計算公式

整理表對照組病例組合計對子數(shù)+－+－acbda+bc+d合計對子數(shù)a+cb+dNcasecontrol+