改善門(mén)診服務(wù)流程的幾種方案

改善門(mén)診服務(wù)流程的幾種方案醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目的之一是以患者為中心，改良醫(yī)療服務(wù)態(tài)度,改革不方便患者的工作程序和制度，提供各類(lèi)便民服務(wù),方便患者就醫(yī)。為了保證病人取得及時(shí)、有效、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，大醫(yī)院應(yīng)從分析門(mén)診流程入手，從患者角度考慮安排就醫(yī)進(jìn)程,保證良好的診療秩序和就醫(yī)環(huán)境，提供病人滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。近幾年，隨著醫(yī)療體制改革的進(jìn)展和醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的激烈，國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理專家和學(xué)者也開(kāi)始日趨關(guān)注醫(yī)院流程理論和實(shí)踐的研究,分析現(xiàn)有流程的短處，提出改良就醫(yī)流程的做法，一些醫(yī)院還通過(guò)采用先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備改革原有流程，提高服務(wù)水平?；谏鲜隼碛?筆者總結(jié)了目前醫(yī)院門(mén)診改革的幾種方案，并舉例這幾種方案所適應(yīng)的醫(yī)院類(lèi)型，為醫(yī)院門(mén)診流程再造提供參考。關(guān)鍵詞:門(mén)診改革；服務(wù)流程；滿意度門(mén)診服務(wù)是患者進(jìn)入醫(yī)院的第一站，也是醫(yī)院服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)。據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布，2002年我國(guó)醫(yī)院門(mén)、急診人次數(shù)億次。我國(guó)一般省級(jí)綜合性醫(yī)院的日門(mén)診量均超過(guò)2000人次，有的乃至超過(guò)4000人次［1］。門(mén)診工作的好壞、質(zhì)量高低是醫(yī)院整體水平的反映，不僅會(huì)對(duì)醫(yī)院的榮譽(yù)產(chǎn)生重大影響，更關(guān)系著醫(yī)院的整體效益［2］。關(guān)鍵詞:門(mén)診改革；服務(wù)流程；滿意度1當(dāng)前的門(mén)診狀況目前，中國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的門(mén)診仍沿襲自然流程模式，彼此超級(jí)相似，大體流程都是：病人到門(mén)診7排隊(duì)7掛號(hào)7候診7就醫(yī)7劃價(jià)7繳費(fèi)7候檢7檢查7再就醫(yī)7再劃價(jià)7再繳費(fèi)7取藥-醫(yī)治-離院。該模式存在超級(jí)普遍，但卻有著諸多短處，專門(mén)是在人滿為患的大醫(yī)院，這些短處造成的窘境就越發(fā)的明顯。那個(gè)流程是“多站式”的，流程的每一個(gè)環(huán)節(jié)都需排隊(duì)。病人等待的時(shí)刻遠(yuǎn)比醫(yī)生為其診病的時(shí)刻長(zhǎng)，浪費(fèi)了病人大量時(shí)刻和精力。“三長(zhǎng)一短”（即掛號(hào)排隊(duì)時(shí)刻長(zhǎng)、候診和候檢時(shí)刻長(zhǎng)、交款取藥時(shí)刻長(zhǎng)、醫(yī)生看病時(shí)刻短）是大型綜合醫(yī)院門(mén)診普遍存在的現(xiàn)象。戴谷音等學(xué)者以為，致使排隊(duì)等待和院內(nèi)滯留現(xiàn)象的原因是患者的有效就醫(yī)時(shí)刻（即患者的實(shí)際就醫(yī)時(shí)刻）很少，大約只占10%［3］。據(jù)調(diào)查，一般門(mén)診每位病人平均在門(mén)診停留時(shí)刻為60?90min，而醫(yī)生直接診察時(shí)刻一般僅為10?15min［4］。導(dǎo)醫(yī)服務(wù)欠缺、標(biāo)志不明。開(kāi)出檢查單后，約有一半的病人要提出“到哪里去做檢查?”之類(lèi)的問(wèn)題。有的檢查那時(shí)不能做或那時(shí)不能領(lǐng)取查驗(yàn)結(jié)果，患者只能暫時(shí)回家，等結(jié)果出來(lái)后再來(lái)醫(yī)院就醫(yī)。這些問(wèn)題直接致使大量病人盲目、無(wú)效地移動(dòng)，增加了醫(yī)院中病人的流動(dòng)量。這也與周慶逸等報(bào)導(dǎo)相符［5］。如何為病人提供良好的門(mén)診服務(wù)，幾乎困擾著所有的醫(yī)院管理者。由于醫(yī)院自身的實(shí)際情形各不相同，只有選擇適合的改革方案才能夠取得較好的效果。為此，筆者總結(jié)了幾種目前最多見(jiàn)的門(mén)診改良方案并進(jìn)行了探討。2目前幾種改良門(mén)診服務(wù)的方案既然原有流程成為影響服務(wù)質(zhì)量的瓶頸，那么如何改良就成為主管部門(mén)和醫(yī)院需要考慮的問(wèn)題。目前主要有3種觀點(diǎn)。完全的門(mén)診流程再造業(yè)務(wù)流程再造(businessprocessreengineering，BPR)屬于管理學(xué)的概念，1990年老克爾?漢默在美國(guó)第一次提出［6］。醫(yī)院將工業(yè)企業(yè)有關(guān)業(yè)務(wù)流程再造的理論通過(guò)強(qiáng)調(diào)對(duì)操作進(jìn)程的改善，達(dá)到降低費(fèi)用、提高經(jīng)濟(jì)效益的目的［7］?！傲鞒淘僭臁?businessprocedurerebuilding)的原則是：以患者為中心，從患者的角度動(dòng)身設(shè)計(jì)流程，盡可能減少患者就醫(yī)的環(huán)節(jié)［8］?！傲鞒淘僭臁卑ㄖ鴥蓚€(gè)大體思想：一是必需識(shí)別哪些環(huán)節(jié)是流程的關(guān)鍵，并使之盡可能簡(jiǎn)練有效；二是必需揚(yáng)棄枝節(jié)，對(duì)于醫(yī)院的核心流程優(yōu)化重組。瑞典的Stockholm醫(yī)院是第一系統(tǒng)應(yīng)用工業(yè)企業(yè)管理技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，該院圍繞病人流(patientflow)對(duì)原有的作業(yè)流程進(jìn)行了重組，不但解決了手術(shù)室的瓶頸問(wèn)題，而且在增加手術(shù)數(shù)量的同時(shí)還關(guān)閉了4個(gè)手術(shù)室的配置［9］。英國(guó)倫敦的Hillingdon醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)流程重組中，將血液檢查從原來(lái)由中心化驗(yàn)室進(jìn)行改成在患者所在的臨床科室進(jìn)行，使等待血液檢查結(jié)果的時(shí)刻大為縮短，從原來(lái)的1天縮短為5min。他們還成立了一支快速反映隊(duì)伍來(lái)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，以保證流程重組所取得的成效［10］。廣州軍區(qū)總醫(yī)院的趙樹(shù)進(jìn)等在作業(yè)流程重組概念的基礎(chǔ)上分析了醫(yī)院流程重組的模型，提出基于排隊(duì)論的醫(yī)療工作流程重組，并成立了模型。通過(guò)對(duì)醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)肯定有關(guān)參數(shù)，求出門(mén)診流程的各個(gè)指標(biāo)，以診斷醫(yī)院醫(yī)療工作流程是不是正常，并通過(guò)調(diào)節(jié)服務(wù)強(qiáng)度（增加或減少服務(wù)人員和提高人員素質(zhì)等）、歸并、消除等方式來(lái)改變醫(yī)療工作流程。他們提出，為了減少病人停留時(shí)刻，應(yīng)當(dāng)最大限度地利用歸并的原則，把平均服務(wù)時(shí)刻相近、處置方式相似的流程進(jìn)行歸并，把串聯(lián)服務(wù)變成并聯(lián)服務(wù)，這種歸并實(shí)際為橫向集成。另外，還應(yīng)對(duì)醫(yī)院流程進(jìn)行縱向的緊縮，取消那些可有可無(wú)的流程。他們以為，病人的等待時(shí)刻與滿意度直接相關(guān)，因此應(yīng)時(shí)常關(guān)注醫(yī)院流程中病人的平均排隊(duì)時(shí)刻，將等待時(shí)刻降到一個(gè)合理經(jīng)濟(jì)的水平作為流程重組的重要目標(biāo)之一［11］?！傲鞒淘僭臁钡拈L(zhǎng)處第一，再造的空間布局和系統(tǒng)流程符合“一站式”服務(wù)原則。從理論上講，“一站式”服務(wù)就是服務(wù)流程的整合，也能夠是服務(wù)內(nèi)容的整合。這就要求合理的門(mén)診布局，即優(yōu)化的就醫(yī)線路，掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)窗口的歸并并分散到各個(gè)就醫(yī)樓層，避免病人來(lái)回奔走。第二，一體化的門(mén)診管理信息系統(tǒng)。成立門(mén)診醫(yī)生工作站和醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS系統(tǒng)），利用現(xiàn)代信息技術(shù)和管理方式，提高門(mén)診各單位之間信息溝通的效率，降低溝通的本錢(qián)。合理分派醫(yī)院的資源，減少病人等待就醫(yī)的本錢(qián)?！傲鞒淘僭臁钡碾y點(diǎn)具體的難點(diǎn)有：（1）“流程再造”投入大：不但包括硬件的更新和改造，而且要考慮使其發(fā)揮效用所需要的其他投資（如在設(shè)施、流程重組、再教育、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)等方面的投資)［12］,這種投資單靠醫(yī)院自身無(wú)疑是繁重的負(fù)擔(dān)。⑵“流程再造”風(fēng)險(xiǎn)高：流程再造必然是以現(xiàn)代信息技術(shù)為基礎(chǔ)?？墒菄?guó)家電子病歷標(biāo)準(zhǔn)尚未出臺(tái)，變碼標(biāo)準(zhǔn)和法律障礙將使“流程再造”面臨不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。代價(jià)可能超級(jí)昂貴。(3)“流程再造”阻力龐大：第一，凸現(xiàn)原有流程瓶頸效應(yīng)的都是公立區(qū)域性大醫(yī)院,可是公立醫(yī)院的公益性也限制了醫(yī)院對(duì)利潤(rùn)的追求。在如此一個(gè)沒(méi)有壯大競(jìng)爭(zhēng)壓力和盈利需求的中國(guó)特色的醫(yī)療環(huán)境中，要這些大醫(yī)院進(jìn)行本錢(qián)昂貴、風(fēng)險(xiǎn)龐大的“流程再造”的動(dòng)力并非強(qiáng)。第二，“流程再造”將會(huì)改變?cè)S多原有職位的工作性質(zhì)和內(nèi)容，原來(lái)清閑的工作職位可能變得忙碌，原來(lái)熟悉的工作內(nèi)容和方式可能被陌生的工作流程所替代。門(mén)診醫(yī)生工作站的利用就讓很多用筆開(kāi)了一生藥方，從未摸過(guò)鼠標(biāo)敲過(guò)鍵盤(pán)的老專家此刻要用運(yùn)算機(jī)錄入處方，要記繁瑣而枯燥的藥品和診療項(xiàng)目的編碼。而門(mén)診收費(fèi)室再也不要求識(shí)別手寫(xiě)處方，只需要簡(jiǎn)單的收費(fèi)確認(rèn)即可［13］。這種改變所碰到的阻力可想而知。最后，“流程再造”的原則是以患者為中心。因此，無(wú)論是門(mén)診空間布局的調(diào)整仍是門(mén)診醫(yī)生工作站和PACS系統(tǒng)，實(shí)際上它最主要的作用是降低醫(yī)院內(nèi)部信息開(kāi)發(fā)利用和交流的本錢(qián)［14］。因此，良好的“流程再造”，醫(yī)院將會(huì)極大地節(jié)約病人等待醫(yī)治的本錢(qián)而不是醫(yī)治本錢(qián)。但這些節(jié)約的本錢(qián)大多數(shù)被病人拿走了，并無(wú)成為醫(yī)院的利潤(rùn)。投入龐大卻無(wú)法立刻產(chǎn)生效益，必然使“流程再造”的進(jìn)程步履維艱。2.1.3適合“流程再造”的醫(yī)院類(lèi)型“流程再造”適合的醫(yī)院類(lèi)型主如果區(qū)域性和全國(guó)性的大醫(yī)院，有能力負(fù)擔(dān)或籌集“流程再造”所需的龐大資金。醫(yī)院自身的管理已經(jīng)成熟和完善，能夠抵御“流程再造”進(jìn)程中的風(fēng)險(xiǎn)。一樣，成熟的管理雖然充分挖掘了醫(yī)院的服務(wù)潛力，但也使醫(yī)院的進(jìn)展趨于保守，流程再造能夠提供一個(gè)寶貴的變革和創(chuàng)新機(jī)緣。對(duì)原有門(mén)診流程進(jìn)行局部改良這一觀點(diǎn)的支持者以為，從就醫(yī)環(huán)節(jié)看，患者最不滿意的主要原因集中在幾個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)。從就醫(yī)時(shí)刻來(lái)看，通常病人適應(yīng)在上午到醫(yī)院就醫(yī)，所以上午門(mén)診流程的瓶頸部位對(duì)病人滿意度的影響超級(jí)明顯，而下午則沒(méi)有太大影響。因此，對(duì)多數(shù)大醫(yī)院來(lái)講，門(mén)診病人只是“局部多余”。相對(duì)于投入高、風(fēng)險(xiǎn)大的“流程再造”，針對(duì)門(mén)診流程的瓶頸環(huán)節(jié)進(jìn)行改良更能夠被大多數(shù)醫(yī)院所同意。2.2.1“門(mén)診局部改良”的長(zhǎng)處“門(mén)診局部改良”是針對(duì)門(mén)診流程中病人滿意度最低的瓶頸環(huán)節(jié)進(jìn)行改良，針對(duì)性強(qiáng)、效果顯著，投入和風(fēng)險(xiǎn)也都較小。通過(guò)門(mén)診滿意度的調(diào)查分析，患者對(duì)醫(yī)院就醫(yī)流程中滿意情形較差的主要集中在掛號(hào)、劃價(jià)、收款等排隊(duì)環(huán)節(jié)，患者普遍以為醫(yī)院就醫(yī)程序繁瑣［15］。在這幾個(gè)環(huán)節(jié)中，針對(duì)性的改良以方式靈活、投入少、效果好、風(fēng)險(xiǎn)小的長(zhǎng)處成為大多數(shù)醫(yī)院門(mén)診改革的方案。國(guó)內(nèi)已有很多醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)設(shè)了預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，預(yù)約的方式有現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約等［16］。湖南某醫(yī)院為了解決門(mén)診流程三個(gè)頂峰(掛號(hào)頂峰、就醫(yī)頂峰、檢查頂峰)時(shí)刻出現(xiàn)的瓶頸現(xiàn)象，采用了綜合預(yù)約模式［17］。通過(guò)該模式的實(shí)施，不僅減少了患者候診、候檢時(shí)刻，減少患者的無(wú)效流動(dòng)，而且通過(guò)統(tǒng)籌預(yù)約使醫(yī)院的工作能有序進(jìn)行，醫(yī)院的人力資源和設(shè)備資源取得了充分的利用［18］?！伴T(mén)診局部改良”采用彈性工作制，按照醫(yī)院病人流(patientflow)的情形和規(guī)律，從頭安排工作時(shí)刻及秩序，發(fā)揮人員和設(shè)備最大效能的一種管理方式。雷玉潔等通過(guò)對(duì)四川某醫(yī)院的調(diào)查發(fā)覺(jué)，12個(gè)月的門(mén)診人數(shù)中較明顯存在著頂峰時(shí)刻，1周中周一為頂峰日，1年中的頂峰時(shí)期為7月1日?10月20日。建議醫(yī)院在頂峰時(shí)期合理安排人力、物力和財(cái)力，增強(qiáng)門(mén)診力量，以解決病人看病難的問(wèn)題。為解決周一門(mén)診量高的問(wèn)題，應(yīng)在周六、周日均開(kāi)展門(mén)診減免掛號(hào)費(fèi)、優(yōu)惠檢查費(fèi)等活動(dòng)，使得在必然程度上分流周一的門(mén)診病人［19］。李雙喜等通過(guò)對(duì)武漢某醫(yī)院的門(mén)診病人就醫(yī)時(shí)刻研究發(fā)覺(jué)，1年中各月的門(mén)診量受季節(jié)影響而波動(dòng)，6?8月門(mén)診量最大，8月門(mén)診量為最高。1周中周六的門(mén)診量最大，第二是周一、周二。1天內(nèi)的時(shí)刻散布隨月份轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變，冬季由于天氣氣溫低，患者主要集中在白天就醫(yī)，尤其是上午。夏天由于氣溫高，白天時(shí)刻長(zhǎng)，病人就醫(yī)除白天來(lái)就醫(yī)外，還有必然數(shù)量的病人在晚上7點(diǎn)或8點(diǎn)就醫(yī)。該院實(shí)施工作人員彈性工作制，按照醫(yī)院門(mén)診實(shí)有內(nèi)科醫(yī)生數(shù)，參考該時(shí)段需要醫(yī)生數(shù)和病人適當(dāng)?shù)暮蛟\時(shí)刻，提出科學(xué)排班醫(yī)生參考數(shù)，以便醫(yī)院管理人員科學(xué)安排醫(yī)生工作時(shí)刻。將原來(lái)醫(yī)療進(jìn)程中非醫(yī)療時(shí)刻占60%下降為30%，較好地解決了“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題。由于合理地利用了人力資源，門(mén)診部在工作人員未增加的情形下，近幾年門(mén)診人次每一年以10%?12%的比例增加，診療收入穩(wěn)步上升，病人滿意率由原來(lái)的90%上升至97%[20]?！伴T(mén)診局部改良”的難點(diǎn)由于門(mén)診流程是彼此影響的各個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)的組合。孤立地看待局部環(huán)節(jié)的改良，可能不會(huì)有專門(mén)大的收獲。例如，對(duì)于“局部多余”，有的醫(yī)院把解決的希望完全放在門(mén)診HIS系統(tǒng)上，結(jié)果卻發(fā)覺(jué)上午擁堵的現(xiàn)象加倍嚴(yán)峻。原因是HIS系統(tǒng)雖然實(shí)現(xiàn)了掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)的信息化，縮短了病人就醫(yī)前后的等待時(shí)刻，但“醫(yī)生看病”這一最主要環(huán)節(jié)的時(shí)刻并無(wú)改變，其他環(huán)節(jié)效率的提高更增加了單位時(shí)刻內(nèi)在門(mén)診等待就醫(yī)的病人數(shù)，這就使門(mén)診的擁堵?tīng)顩r加倍嚴(yán)峻，反而加深了病人對(duì)醫(yī)院的不滿。而從另一方面說(shuō)，迫切需要提高門(mén)診服務(wù)質(zhì)量的往往是一些區(qū)域性的大醫(yī)院，其門(mén)診病人大多數(shù)來(lái)自外地，乃至是全國(guó)各地。病人就醫(yī)的方向比較明確，主如果針對(duì)一些教授和專家，單純依托預(yù)約掛號(hào)、分時(shí)就醫(yī)等方式對(duì)這種醫(yī)院并非適用。但增加出診醫(yī)生又涉及診室數(shù)量、護(hù)士、檢查、化驗(yàn)等輔助環(huán)節(jié)。局部改良的結(jié)果反而使醫(yī)院陷入進(jìn)退維谷的境界。2.2.3適合“門(mén)診局部改良”的醫(yī)院除少數(shù)人滿為患的大醫(yī)院外，大多數(shù)醫(yī)院在門(mén)診改革中會(huì)本能地選擇“門(mén)診局部改良”的方案。即便決定進(jìn)行“流程再造”的醫(yī)院，也通常會(huì)先通過(guò)局部改良來(lái)吸取經(jīng)驗(yàn)，能夠說(shuō)“門(mén)診局部改良”是醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診改革的必經(jīng)階段。增強(qiáng)管理和服務(wù)等軟件建設(shè)，充實(shí)醫(yī)院的服務(wù)潛力“先軟件后硬件”的觀點(diǎn)以為，目前的流程已沿襲連年，本身并非存在很?chē)?yán)峻的問(wèn)題。按照某院2006年1?11月的門(mén)診投訴統(tǒng)計(jì)，對(duì)服務(wù)不滿意的投訴占門(mén)診投訴總量的％，反映與服務(wù)有關(guān)的管理問(wèn)題占總數(shù)的％。這也與方愛(ài)珍等［21］報(bào)導(dǎo)相符。把服務(wù)本身的問(wèn)題歸結(jié)到流程和硬件條件上未免牽強(qiáng)。醫(yī)院克服了各種困難，投入巨資，總算擁有了新的門(mén)診樓、先進(jìn)的信息系統(tǒng)、良好的就醫(yī)環(huán)境,但卻發(fā)覺(jué)面對(duì)的最大問(wèn)題依舊是醫(yī)生不按時(shí)出診、醫(yī)護(hù)和工作人員態(tài)度冷淡、缺乏耐心等服務(wù)問(wèn)題。因此醫(yī)院在進(jìn)行再造或改良前，需要先做好現(xiàn)有流程的管理和服務(wù)，可是大多數(shù)醫(yī)院的做法卻正好相反。2.3.1“先軟件后硬件”的長(zhǎng)處“先軟件后硬件”無(wú)疑是大醫(yī)院解決門(mén)診問(wèn)題中投入最小、阻力最小、風(fēng)險(xiǎn)最低的良好方案。第一，病人到大醫(yī)院就醫(yī)最關(guān)心的是醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)大醫(yī)院的就醫(yī)流程、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度，本身就有著較低的心理預(yù)期。第二，目前的醫(yī)療體制使到大醫(yī)院就醫(yī)的病人來(lái)自整個(gè)地域，乃至是全國(guó)。這些需求并非是醫(yī)院自身能夠解決的，單純從知足病人需要?jiǎng)由砻つ客度?，只能使大醫(yī)院陷入門(mén)診的海洋而無(wú)法自拔。對(duì)于中、小醫(yī)院來(lái)講，完善門(mén)診管理，提高服務(wù)水平，一方面充分發(fā)揮了門(mén)診服務(wù)的潛力，另一方面也是未來(lái)門(mén)診改革成功的前提和保障“先軟件后硬件”的缺點(diǎn)“先軟件后硬件”要求醫(yī)院踏實(shí)地將本來(lái)就應(yīng)該做卻沒(méi)有做到位的情形做好。例如：如何使醫(yī)生能夠按時(shí)出診，如何保證工作人員熱情、友好地對(duì)待病人；對(duì)病人的不滿，管理人員如何有效地解決或溝通。這些細(xì)節(jié)問(wèn)題的解決需要付出時(shí)刻、精力和耐心，也很難有立竿見(jiàn)影的效果。另一方面，完善管理和服務(wù)是為流