醫(yī)療保險管理與管理體制

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/Shop/39.shtml《國學(xué)智慧、易經(jīng)》46套講座/Shop/41.shtml《人力資源學(xué)院》56套講座+27123份資料/Shop/44.shtml《各時期職員培訓(xùn)學(xué)院》77套講座+324份資料/Shop/49.shtml《職員治理企業(yè)學(xué)院》67套講座+8720份資料/Shop/42.shtml《工廠生產(chǎn)治理學(xué)院》52套講座+13920份資料/Shop/43.shtml《財務(wù)治理學(xué)院》53套講座+17945份資料

/Shop/45.shtml《銷售經(jīng)理學(xué)院》56套講座+14350份資料/Shop/46.shtml《銷售人員培訓(xùn)學(xué)院》72套講座+4879份資料/Shop/47.shtml第一章緒論1、醫(yī)療保險的概念從字面上看，醫(yī)療保險是保險的一種，即為補(bǔ)償因疾病帶來的醫(yī)療費(fèi)用的保險。醫(yī)療保險包括兩大類，即社會醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險。具體來講，醫(yī)療保險是通過國家立法，強(qiáng)制性由國家、單位、個人集資建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因病同意必須的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會醫(yī)療保險制度。2、醫(yī)療保險的分類依照保險性質(zhì)的不同，可將醫(yī)療保險分成社會醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險。兩者的差不多屬性是不同的，其區(qū)不具體表現(xiàn)在以下幾個方面：保險性質(zhì)不同；保險對象不同；保險范圍不同；保險條件不同；保險待遇不同；治理體制不同。依照保險層次的不同，可將醫(yī)療保險分成差不多醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險。依照保險對象的不同，可將醫(yī)療保險分成職工醫(yī)療保險和中小學(xué)生、幼兒園兒童醫(yī)療保險等。依照保險范圍的不同，可將醫(yī)療保險分成綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和病種醫(yī)療保險。3、醫(yī)療保險的差不多原則強(qiáng)制性原則全員參保原則費(fèi)用分擔(dān)原則保障性原則公平與效率原則屬地治理原則4、醫(yī)療保險學(xué)的研究方法比較研究調(diào)查研究實驗研究數(shù)理統(tǒng)計和經(jīng)濟(jì)分析方法社會保險的功能保障勞動者的差不多生活促進(jìn)社會安定促進(jìn)勞動力合理流淌有利于調(diào)整消費(fèi)結(jié)構(gòu)，積存建設(shè)資金，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)進(jìn)展第二章醫(yī)療保險系統(tǒng)第一節(jié)醫(yī)療保險系統(tǒng)概述一、醫(yī)療保險系統(tǒng)（Medicalinsurancesystem）是一個維持醫(yī)療保險的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和科學(xué)治理為目的，要緊由被保險人及其單位、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)等要素組成的，以規(guī)范醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集、醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)療費(fèi)用的支付為功能的有機(jī)整體。二、醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成大夫被保險人圖1.早期醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成形式（一）醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)大夫（醫(yī)院）被保險人/雇主圖2.早期醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成形式（二）醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)大夫被保險人/雇主圖3.醫(yī)療保險系統(tǒng)的差不多結(jié)構(gòu)（三）被保險人/雇主政府保險機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供方圖4.現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成差不多形式第二節(jié)醫(yī)療保險組織機(jī)構(gòu)一、醫(yī)療保險組織機(jī)構(gòu)：是指在醫(yī)療保險工作中具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集、治理、支付、監(jiān)督等醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，又稱保險方（insurer）社會醫(yī)療保險組織機(jī)構(gòu)，在行政歸屬上，是歸屬勞保部門的全民事業(yè)機(jī)構(gòu)，在單位性質(zhì)上，具有一定獨立自主經(jīng)營的非營利性。二、醫(yī)療保險組織機(jī)構(gòu)的職能籌集醫(yī)療保險基金組織醫(yī)療服務(wù)提供支付醫(yī)療保險費(fèi)用監(jiān)督服務(wù)提供者和參保者治理和運(yùn)營醫(yī)療保險基金參與制訂醫(yī)療保險法規(guī)政策第三節(jié)醫(yī)療被保險方（insured）(構(gòu)成與分類)一、醫(yī)療被保險方：是指由投保人為其繳費(fèi)的、人身健康受到醫(yī)療保險合同保障，在其生病、受傷需要治療時，能夠在醫(yī)療保險合同規(guī)定的范圍內(nèi)，由國家或社會向其提供必需的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)娜?。醫(yī)療被保險方必須是具有勞動合同關(guān)系或者合法資格的居民。在一般情況下，被保險人是醫(yī)療保險的受益人。二、醫(yī)療被保險方的分類按經(jīng)濟(jì)收入分類：高、中、低按年齡分類：65歲以上的，商業(yè)性保險往往按不同年齡段收費(fèi)按健康情況分類：專門疾病人群，商業(yè)性保險往往按健康情況進(jìn)行分類，收取不同費(fèi)用按職業(yè)分類：各類企業(yè)、事業(yè)單位和社會團(tuán)體的職工和雇員；國家公務(wù)員；獨立職業(yè)者；農(nóng)民；專門人員（離退休、老紅軍、二等以上革命傷殘軍人等；下崗職工；大學(xué)生）。三、醫(yī)療被保險方的消費(fèi)特點服務(wù)地點受到限制服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)有明確的規(guī)定第三方付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)提供方的構(gòu)成(healthcareprovider)(構(gòu)成與分類)按經(jīng)濟(jì)性質(zhì)分：營利性和非營利性按舉辦主體分：公立和私立按要緊功能分：醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)按功能任務(wù)分：一級、二級、三級第三章醫(yī)療保險治理與治理體制（ManagementandManagementsystemofMedicalInsurance）第一節(jié)醫(yī)療保險范圍與差不多醫(yī)療界定一、醫(yī)療保險范圍（packageofmedicalinsurance）（一）醫(yī)療保險范圍的概念廣義上，要緊是指醫(yī)療保險的覆蓋人群和該人群享受到的醫(yī)療保障程度（醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)比例以及承保的衛(wèi)生服務(wù)項目）。狹義上，要緊是指醫(yī)療保險所承保的醫(yī)療服務(wù)項目。通常是通過醫(yī)療保險責(zé)任范圍和醫(yī)療保險保險除外責(zé)任來界定。（二）醫(yī)療保險范圍的阻礙因素1、國家財政支持能力；2、經(jīng)濟(jì)進(jìn)展水平；3、醫(yī)療保險制度的健全程度；4、衛(wèi)生服務(wù)的提供能力（三）確定醫(yī)療保險范圍的原則1、與醫(yī)療保險目的相一致；2、滿足參保者醫(yī)療保險需求；3、充分考慮醫(yī)療服務(wù)供給狀況；4、動態(tài)原則（不斷進(jìn)展原則：醫(yī)療保險目的、醫(yī)療保險需要、醫(yī)療保險支付能力、醫(yī)療服務(wù)提供能力的改變）二、差不多醫(yī)療界定1.差不多醫(yī)療字面含義最起碼的，最應(yīng)該具備的。2.個體的差不多醫(yī)療：生理學(xué)含義—為了維持機(jī)體生存、正常生育和進(jìn)展而相應(yīng)采取的所有醫(yī)療措施；經(jīng)濟(jì)學(xué)含義—經(jīng)濟(jì)能力預(yù)算約束下的最希望、最迫切、最需要的醫(yī)療服務(wù)。3.社會的差不多醫(yī)療：生理學(xué)含義—社會有必要提供的醫(yī)療服務(wù)（依照健康問題阻礙范圍的大小、嚴(yán)峻性以及可防治性來推斷）；經(jīng)濟(jì)學(xué)含義—能夠充分利用資源、使資源最大限度改善人類健康的措施；保險學(xué)含義—在一定期間內(nèi)，為達(dá)到醫(yī)療保險的目的，依照國家財力、單位和個人經(jīng)濟(jì)承受能力，以及衛(wèi)生問題和衛(wèi)生服務(wù)的提供情況，向參保者提供成本低、效果好的醫(yī)療服務(wù)。4．我國城鎮(zhèn)職工差不多醫(yī)療保險：差不多醫(yī)療是適應(yīng)大多數(shù)參保職工必需的醫(yī)療需求，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采納適宜技術(shù)所提供的、醫(yī)療保險基金能夠償付的醫(yī)療服務(wù)。5.世界銀行《1993年世界進(jìn)展報告——投資于健康》提出：差不多醫(yī)療服務(wù)的選擇應(yīng)依照各類技術(shù)干預(yù)措施的相對成本-效益，阻礙人群的衛(wèi)生問題的規(guī)模及分布情況以及各地?fù)碛械馁Y源等情況而定；差不多的公共衛(wèi)生服務(wù)所包含的內(nèi)容應(yīng)是一些廉價但產(chǎn)出巨大健康收益的服務(wù)；差不多藥品應(yīng)是醫(yī)療確切、安全可靠、價格低于同樣療效產(chǎn)品同時人們能夠負(fù)擔(dān)得起的一些藥物。第二節(jié)醫(yī)療保險治理一、醫(yī)療保險行政治理醫(yī)療保險行政治理包含的內(nèi)容有：⑴醫(yī)療保險的立法；⑵制定醫(yī)療保險的具體政策；⑶研究制定醫(yī)療保險長遠(yuǎn)進(jìn)展規(guī)劃；⑷督促檢查醫(yī)療保險政策的落實情況；⑸醫(yī)療保險組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置；⑹醫(yī)療保險人員的配備與培訓(xùn)；⑺對醫(yī)療保險法令、規(guī)章制度實施的監(jiān)督和檢查；⑻受理社會保險方面的申訴，進(jìn)行調(diào)解和行政性仲裁。二、醫(yī)療保險服務(wù)治理各級社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)治理機(jī)構(gòu)是同級社會醫(yī)療保險行政治理機(jī)構(gòu)下屬的、相對獨立的、具有法人資格的事業(yè)性業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其日常工作要緊體現(xiàn)在對國家勞動和社會保障部特不強(qiáng)調(diào)的“三、二、一”進(jìn)行規(guī)范和治理。其具體內(nèi)容是：“三個目錄”：差不多醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄；“二個定點”：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店；“一個方法”：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算方法。（一）“三個目錄”1、差不多醫(yī)療保險藥品目錄確定藥品時要考慮臨床治療的差不多需要，也要考慮地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)差異和用藥適應(yīng)，中西并重。納入《藥物目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品，并具備下列條件之一：（1）《中華人民共和國藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；（2）符合國家藥品監(jiān)督治理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品；（3）國家藥品監(jiān)督治理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口藥品。2、差不多醫(yī)療保險診療項目目錄差不多醫(yī)療保險診療項目是符合以下條件：一是臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜；二是由物價部門指定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；三是由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。3、差不多醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄差不多醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在同意診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。差不多醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用要緊包括住院床位費(fèi)以及門急診留觀床位費(fèi)。制定床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用要緊包括就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)等。（二）“兩個定點”1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指符合勞動保障部門規(guī)定的資格與條件，并與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用：與參保人和醫(yī)保機(jī)構(gòu)形成“三角關(guān)系”；三者相互依存、相互促進(jìn)、相互制約。應(yīng)具備的條件：①符合區(qū)域設(shè)置規(guī)劃；②符合審批標(biāo)準(zhǔn)；③遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)、有健全完善的治理制度；④嚴(yán)格執(zhí)行物價政策；⑤嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險的相關(guān)政策和規(guī)定。審批程序?qū)Χc醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管及對違規(guī)的處罰2、定點零售藥店的治理定點零售藥店是指符合勞動保障部門規(guī)定的資格與條件，并與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，為參保人提供處方外配服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的零售藥店。定點零售藥店審查與確定的原則：a、保證差不多醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量；b、引入競爭機(jī)制，合理操縱藥品服務(wù)成本；c、方便參保人就醫(yī)后購藥且便于治理。定點零售藥店具備的資格和條件；審批定點零售藥店的程序；對定點零售藥店的監(jiān)管：（三）“一個方法”定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算方法1、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算治理的目的和要求：有效操縱費(fèi)用，保證收支平衡，規(guī)范服務(wù)行為，保障參保人利益，提高社會化治理服務(wù)水平。2、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算程序：第一步：由“兩個定點”按月報表；第二步：醫(yī)保機(jī)構(gòu)核對相關(guān)上報材料；第三步：扣除違規(guī)款項；第四步：按月先支付應(yīng)付款的90%或95%；第五步：年終結(jié)算。年終結(jié)算的5%或10%款項與定點單位服務(wù)質(zhì)量掛鉤。第四節(jié)醫(yī)療保險治理機(jī)制一、醫(yī)療保險治理體制的模式1.政府調(diào)控下的醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門分工合作模式特點：政府宏觀調(diào)控，只制定強(qiáng)有力的法律框架在政府法律的框架內(nèi)，各機(jī)構(gòu)有自主權(quán)以市場調(diào)節(jié)為主優(yōu)點：⑴國家醫(yī)療保險制度同市場經(jīng)濟(jì)有機(jī)結(jié)合，既保證社會穩(wěn)定，又促進(jìn)經(jīng)濟(jì)進(jìn)展；⑵比較靈活，能夠依照醫(yī)療保險需求調(diào)整資金籌措，并通過支付制度的改革調(diào)整醫(yī)療保險資源的供給；⑶醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獨立核算、職責(zé)分明，雙方相互制約，有利于衛(wèi)生資源合理有效的利用；⑷病人擇醫(yī)的自由度較高，對服務(wù)質(zhì)量的中意度較高。缺點：⑴實行這種模式，需要相當(dāng)發(fā)達(dá)的醫(yī)療服務(wù)市場；⑵需要有比較完善的支付制度；⑶需要政府較強(qiáng)的監(jiān)督和調(diào)控。否則，醫(yī)療市場不發(fā)達(dá)，作為主體的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方買賣不健全，這種模式無法實行。若醫(yī)療市場盡管發(fā)達(dá)，但支付制度不合理，再加上政府干預(yù)不力，實行這種模式會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用難以操縱。2.社會保障部門主管模式特點：社會保障部門統(tǒng)一制定有關(guān)方針、政策；所屬社會保險負(fù)責(zé)籌集和治理資金直接提供醫(yī)療服務(wù)，也購買部分醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)點：⑴采納這種模式能夠較快促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的進(jìn)展，有效提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)；⑵由于社會保障部門既提供醫(yī)療保險服務(wù)，又提供醫(yī)療服務(wù)，因此，費(fèi)用意識較強(qiáng)，有利于操縱醫(yī)療費(fèi)用膨脹，有效地利用衛(wèi)生資源和社會資源；⑶能夠在本系統(tǒng)內(nèi)通過調(diào)整醫(yī)療資源來滿足變化的需求，靈活性較大。缺點：⑴社會保障部門所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生部門職能容易重復(fù)，不利于實行行業(yè)治理和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；⑵要緊依靠社會保險部門內(nèi)部人員和設(shè)施，不能充分利用社會上已有的衛(wèi)生資源；⑶醫(yī)院、急救站，所有物質(zhì)設(shè)施都?xì)w醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)所有并受其支配，行醫(yī)自主權(quán)往往受到限制，大夫酬勞實行薪金制，積極性不太高；⑷以治療為主，參保人只能在醫(yī)療保險系統(tǒng)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，否則費(fèi)用得不到報銷，因而擇醫(yī)自由受到限制。3.衛(wèi)生部門主管模式特點：是國家醫(yī)療保險打算和政策通過衛(wèi)生部來貫徹實施，衛(wèi)生部門既負(fù)責(zé)分配醫(yī)療資源，又負(fù)責(zé)組織提供醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)點：⑴有利于實行行業(yè)治理和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，充分利用有限的衛(wèi)生資源，幸免由社會保障部門統(tǒng)管直接提供服務(wù)所造成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重疊；⑵以預(yù)算制和工資制為要緊補(bǔ)償和支付方式，有利于操縱成本；⑶有利于預(yù)防與治療相結(jié)合；⑷參保人能夠平等地享受醫(yī)療服務(wù)等。缺點：醫(yī)療保障水平和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)展受政府財政狀況阻礙較大；需要有較強(qiáng)的監(jiān)督機(jī)制才能保證參保者獲得適當(dāng)?shù)摹⒅幸獾尼t(yī)療服務(wù)；需要有完善的預(yù)算分配制度，既調(diào)動衛(wèi)生部門的積極性，又加強(qiáng)費(fèi)用操縱。社會醫(yī)療保險治理體制的進(jìn)展呈現(xiàn)如下趨勢：1.醫(yī)療保險逐步從其他社會保險中獨立出來，成為統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。2.目前，社會保障部門主管的模式在進(jìn)展中國家已不再是唯一的形式了。3.朝著在衛(wèi)生部門或社會保障部門的調(diào)控和治理下，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工合作相結(jié)合的模式進(jìn)展4.衛(wèi)生部主管模式在許多國家得到進(jìn)展。第四章醫(yī)療保險市場一、醫(yī)療保險需求（medicalinsurancedemand）：是指在一定時期內(nèi)、一定醫(yī)療保險價格水平下，醫(yī)療保險消費(fèi)者情愿而且能夠購買的醫(yī)療保險數(shù)量。購買的動機(jī)：物質(zhì)上，降低損失額；精神上，獲得安全感。五、醫(yī)療保險需求的阻礙因素：疾病風(fēng)險；保險價格因素；經(jīng)濟(jì)收入；制度因素；其他因素回答“不同的人什么緣故要買不同的保險產(chǎn)品？”（一）疾病風(fēng)險1.疾病發(fā)生的概率PiPi越趨于0（不發(fā)生）消費(fèi)者越不情愿購買醫(yī)療保險。Pi越趨于1（發(fā)生）就消費(fèi)者整體而言，越不情愿購買保險；但就消費(fèi)者個體而言，越情愿購買保險。商業(yè)保險會進(jìn)行風(fēng)險選擇，情愿選擇低風(fēng)險者，而樂意拒絕高風(fēng)險者。Pi越趨于0.5（發(fā)生不確定性）消費(fèi)者越情愿支出更多的保費(fèi)而購買醫(yī)療保險。2.疾病損失的幅度預(yù)期損失越小，消費(fèi)者越不情愿購買醫(yī)療保險，自留疾病風(fēng)險預(yù)期損失越大，消費(fèi)者越情愿選擇購買醫(yī)療保險，實現(xiàn)風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁疾病發(fā)生的概率相同時，消費(fèi)者情愿選擇預(yù)期損失大的疾病購買醫(yī)療保險3.就疾病風(fēng)險因素來講，能夠得出以下結(jié)論：疾病發(fā)生導(dǎo)致的預(yù)期損失越小，消費(fèi)者越情愿選擇放棄醫(yī)療保險；疾病發(fā)生導(dǎo)致的預(yù)期損失越大，消費(fèi)者越情愿選擇購買醫(yī)療保險。疾病發(fā)生概率越大，就消費(fèi)者個體而言，越情愿購買醫(yī)療保險。（二）保險價格因素1、保險價格與保險需求之間的關(guān)系，遵循需求法則。需求法則：隨著保險價格的上升，保險需求量會減少；反之，隨著保險價格的下降，保險需求量會增加。2、購買保險的價格（保費(fèi)），實際上包含純保費(fèi)和附加保費(fèi)。純保費(fèi)是保險人用于支付保險責(zé)任范圍內(nèi)保險金，數(shù)量等于保險人對被保險人的給付額，確實是全部用于醫(yī)療費(fèi)用的理賠上的保費(fèi)。而保險操作中，保險人除要支付保險金外，還要支付其他費(fèi)用，如簽單費(fèi)用、保單的維持費(fèi)用、營銷費(fèi)用、理賠相關(guān)費(fèi)用、雇員的薪金等治理費(fèi)用。純保費(fèi)并完整刻畫保險人的風(fēng)險成本。附加保費(fèi)能夠理解為使保險正常運(yùn)轉(zhuǎn)，除純保費(fèi)以外的治理費(fèi)用等，是在純保費(fèi)的基礎(chǔ)上附加在保險費(fèi)用的保費(fèi)部分。疾病發(fā)生的概率越大，保險人理賠的保險金可能就越多，而且附加保費(fèi)就會越多。附加保費(fèi)低于消費(fèi)者的支付意愿時，消費(fèi)者就情愿購買醫(yī)療保險附加保費(fèi)高于消費(fèi)者的支付意愿時，消費(fèi)者就不情愿購買醫(yī)療保險疾病損失越大，消費(fèi)者越情愿支付較多的附加保費(fèi)而購買保險。（三）經(jīng)濟(jì)收入醫(yī)療保險與經(jīng)濟(jì)收入的差不多關(guān)系：在一般情況下，醫(yī)療保險需求隨著人們收入的增加而增加，隨著人們的收入減少而減少。極高收入人群財寶-效用增長處于緩慢時期，認(rèn)為個人有能力抵抗疾病風(fēng)險，偏好選擇主動自留風(fēng)險，放棄參保極低收入人群財寶-效用增長處于快速時期，認(rèn)為個人經(jīng)濟(jì)能力不足以參保，偏好選擇被動自留風(fēng)險，放棄參保中等收入人群財寶-效用增長處于兩者之間，認(rèn)為個人有能力轉(zhuǎn)嫁疾病風(fēng)險，偏好選擇轉(zhuǎn)移疾病風(fēng)險，積極參保（四）制度因素社會醫(yī)療保險強(qiáng)制性，非營利性，政府組織，職工被動參與商業(yè)醫(yī)療保險自愿性，營利性，公司提供，人們自由選擇（五）其他因素消費(fèi)者的避險心態(tài)；避險、中立、冒險；醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展水平；社會環(huán)境等因素——損失概率；醫(yī)治成本等因素——損失程度；利率高低；文化程度……商業(yè)醫(yī)療保險需求的特點：需求的不確定性需求的多元性需求的差異性需求的靈活性需求的進(jìn)展性二、醫(yī)療保險供給（medicalinsurancesupply）是指在一定時期內(nèi)、一定醫(yī)療保險價格水平下，醫(yī)療保險提供者情愿而且能夠提供的醫(yī)療保險數(shù)量。醫(yī)療保險供給的阻礙因素1.保險價格2.承保能力（籌資、資本）3.生產(chǎn)成本4.產(chǎn)品提供難以程度5.保險人愿景6.治理水平7.政策法規(guī)（政府因素）醫(yī)療保險供給的特點1.醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)是密不可分的——第三方付費(fèi)2.醫(yī)療保險的供給范圍是有限制的——公平兼顧效率3.醫(yī)療保險的功能日益強(qiáng)大——金融體制改革和完善4.醫(yī)療保險的專業(yè)性較強(qiáng)——從業(yè)人員應(yīng)有較高素養(yǎng)5.醫(yī)療保險供給的不均衡性——保險需求和意識差異三、醫(yī)療保險市場的失靈1.逆選擇（adverseselection）經(jīng)濟(jì)學(xué)將逆選擇定義為：是指在買賣雙方信息不對稱情況下，差的商品總是將好的商品驅(qū)逐出市場，當(dāng)交易雙方的其中一方對交易可能出現(xiàn)的風(fēng)險狀況比另一方明白的更多時，便會產(chǎn)生逆選擇。不同消費(fèi)者所面臨的疾病風(fēng)險和預(yù)期損失是不同的。那些高風(fēng)險消費(fèi)者者就會比低風(fēng)險者更情愿購買和參加醫(yī)療保險，如此的現(xiàn)象稱為“逆選擇”。逆選擇產(chǎn)生的惡性循環(huán)示意圖高風(fēng)險者情愿參保保險公司支出增加保險公司提高價格低風(fēng)險者退出保險公司破產(chǎn)限制和減少“逆選擇”的措施：（1）對情愿參加保險者在參保前進(jìn)行體查，符合條件者進(jìn)入；（2）對參保人參保后察看3-6個月，終止不符合者；（3）有的將保險公司設(shè)在高層建筑上，讓情愿參加保險者爬樓梯來參保（如在私人醫(yī)療保險專門發(fā)達(dá)的美國）；（4）保險公司不補(bǔ)償那些參保前已患的疾病所造成的經(jīng)濟(jì)損失；（5）保險費(fèi)在參保時較高，隨著時刻延長，保險費(fèi)再降低；（6）制定較高的起保線和供付率用以限制高風(fēng)險者參保。2.風(fēng)險選擇(riskselection)：保險公司為了獵取更大的利潤，都盡可能汲取高收入、年輕、健康的人參加醫(yī)療保險，而將老年人、殘疾人、低收入等排除在他們的保險范圍之外，將這部分高風(fēng)險、高成本的人群轉(zhuǎn)嫁給社會。致使保險的公平性降低。減少風(fēng)險選擇的方法：實施個人風(fēng)險費(fèi)率；實行群體保險，風(fēng)險分?jǐn)偂?.道德危害（moralhazard）經(jīng)濟(jì)學(xué)將道德危害解釋為：是指個人在獲得保險公司的保險后，缺乏提防行動，而采取更加冒險的行為，使發(fā)生風(fēng)險的概率增大的動機(jī)。醫(yī)療保險中的道德危害能夠理解為：由于醫(yī)療保險減免了個人就醫(yī)時所需支付的醫(yī)療費(fèi)用，因此消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)需求量就會比他自付全部醫(yī)療費(fèi)用時的消費(fèi)量要多，消費(fèi)者的這種行為稱為“道德?lián)p害”。減少道德危害的方法：（1）費(fèi)用分擔(dān)是操縱道德危害的有效方法，如設(shè)立起保線、共同保險，封頂線；簽訂保險合同；（2）對一年內(nèi)未就醫(yī)者可通過降低起保線和共付比例，獎勵或返還一定比例的保費(fèi)；（3）使保險與醫(yī)療提供相結(jié)合，減少過度利用（如美國HMOs）。前面是被保險方的“道德危害”——追求消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)提供者的“道德危害”——誘導(dǎo)需求第五章醫(yī)療保險基金籌集商業(yè)醫(yī)療保險基金（fundsofmedicalinsurance）：是保險人用來補(bǔ)償被保險人疾病風(fēng)險的一種保險基金。商業(yè)醫(yī)療保險以營利為目的，不具有強(qiáng)制性，基金在總量上少于投保人所繳納的保費(fèi)。社會醫(yī)療保險基金：是指國家為保障參保人在患病期間的差不多醫(yī)療，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或稅務(wù)部門按照國家的有關(guān)規(guī)定，在特定的統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，按一定的比例向勞動者所在單位及勞動者本人征繳的保險費(fèi)以及以政府財政撥款的形式集中起來的，有專門機(jī)構(gòu)治理的?？顚Ｓ玫呢攧?wù)資源。社會醫(yī)療保險帶有強(qiáng)制性，不以營利為目的。社會醫(yī)療保險基金的籌集渠道：單位出資；個人出資；國家補(bǔ)貼；基金的利息收入；調(diào)劑收入；轉(zhuǎn)移收入；其他收入。社會團(tuán)體；個人贊助；發(fā)行社會福利彩票。醫(yī)療保險基金籌集原則法制化原則；多方負(fù)擔(dān)；“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則；差不多保障的原則；統(tǒng)一費(fèi)率原則；相對穩(wěn)定原則；現(xiàn)收現(xiàn)付的原則。醫(yī)療保險基金籌集程序：1.繳費(fèi)登記《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定：繳費(fèi)單位自依法成立之日起30日內(nèi)，持有關(guān)證件和材料到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)登記。醫(yī)療保險登記時，單位應(yīng)認(rèn)真填寫：《職工差不多醫(yī)療保險單位登記表》、《職工差不多醫(yī)療保險花名冊》以及本單位的財務(wù)報表、職工工資表。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后發(fā)給社會保險繳費(fèi)登記證件。2.繳費(fèi)申報繳費(fèi)單位必須從在每月1日到15日內(nèi)向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實申報并以貨幣形式繳納社會保險費(fèi)。具體程序大致包括：繳費(fèi)單位報審相關(guān)材料；社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核；建立參保單位賬臺；收款。醫(yī)療保險基金籌集模式（一）收稅式優(yōu)點：⑴能有效籌集到大量的資金，資金的來源穩(wěn)定；⑵社會共濟(jì)能力最強(qiáng)，在全體國民之間分?jǐn)偧膊★L(fēng)險；⑶社會公平性最高，全民享受，人人平等；⑷對醫(yī)療費(fèi)用操縱能力較強(qiáng)；⑸有利于政府宏觀調(diào)控，打算性強(qiáng)。缺點：⑴政府參與過多，個人負(fù)擔(dān)過低，費(fèi)用節(jié)約意識較差，醫(yī)療服務(wù)提供方效率較低；⑵受稅收政策的阻礙較大，相對獨立性較差，靈活性不夠；⑶形式單一，若保障水平較高，國家財政不堪重負(fù)；若保障水平較低，難以滿足國民多層次的醫(yī)療需求。（二）強(qiáng)制繳納式優(yōu)點：⑴資金來源穩(wěn)定，相對獨立性較強(qiáng)，能夠依照國力和國民收入水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，靈活性較高；⑵社會共濟(jì)性較強(qiáng)，在法定的大范圍人群內(nèi)實現(xiàn)風(fēng)險分?jǐn)?；⑶社會公平度較高，權(quán)利與義務(wù)一致；⑷保險效率高，制度統(tǒng)一，運(yùn)行集中，治理成本較低；⑸有專門的社會保險機(jī)構(gòu)，對費(fèi)用的增長有一定的操縱能力。缺點：⑴不同社會保險組織的對象之間，以及參保對象與非參保對象之間存在一定的不公平性；⑵要緊實行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制，在人口逐漸老齡化的情況下，代際矛盾日漸突出；⑶不同社會保險組織間存在著負(fù)擔(dān)水平待遇水平的差異。（三）自由投保式優(yōu)點：⑴靈活、多樣化、適合社會多層次需要；⑵醫(yī)療消費(fèi)者的選擇自由度較大，促進(jìn)了醫(yī)療保險組織和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的競爭；⑶治理醫(yī)療服務(wù)型商業(yè)保險組織對醫(yī)療費(fèi)用操縱能力較強(qiáng)；⑷權(quán)利與義務(wù)對等性強(qiáng)；⑸國家財政負(fù)擔(dān)輕。缺點：⑴資金來源不穩(wěn)定；⑵社會共濟(jì)性差，風(fēng)險僅在參保對象這一小范圍人群內(nèi)分擔(dān)；⑶社會公平性差，存在嚴(yán)峻的逆向選擇問題，高危人群和低收入人群缺乏醫(yī)療保障；⑷保險效率差，多組織經(jīng)營、分散治理，治理成本高；⑸傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險組織對醫(yī)療操縱能力差；⑹容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的濫用。（四）儲蓄賬戶式優(yōu)點：⑴解決了老齡人口醫(yī)療保障需求問題和代際矛盾；⑵有利于提高個人的費(fèi)用意識和責(zé)任感，增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用的需方約束機(jī)制；⑶該方式給予消費(fèi)者一定的選擇權(quán)，滿足了消費(fèi)者補(bǔ)貼層次需求，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競爭；⑷政府負(fù)擔(dān)較輕。缺點：⑴社會公平度一般，醫(yī)療保險待遇與個人收入直接掛鉤，低收入者的保障程度較低；⑵缺乏風(fēng)險共濟(jì)能力，風(fēng)險僅在個人生命周期和家庭之間分擔(dān)，分擔(dān)能力較低，低收入者難以承受較大的疾病風(fēng)險。當(dāng)前我國醫(yī)療保險基金籌集模式統(tǒng)賬結(jié)合(優(yōu)缺點??)第六章醫(yī)療保險基金治理一、醫(yī)療保險基金治理：是依照國家有關(guān)政策和法規(guī)，按照醫(yī)療保險基金運(yùn)動的客觀規(guī)律，對醫(yī)療保險基金的籌集、支付、使用、運(yùn)營進(jìn)行打算、組織、協(xié)調(diào)、操縱和監(jiān)督等項工作的總稱。二、醫(yī)療保險基金治理的原則法制化原則——首要原則；權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一原則；“以支定收、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。實際操作中應(yīng)遵循的治理原則：1、醫(yī)療保險基金要與其他社會保險基金統(tǒng)一治理、分賬核算；2、醫(yī)療保險基金治理要與行政治理分開；3、差不多醫(yī)療保險基金應(yīng)按時、足額籌集；4、嚴(yán)格界定社會統(tǒng)籌和個人賬戶基金的支付范圍和責(zé)任；5、差不多醫(yī)療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線治理；6、建立健全差不多醫(yī)療基金監(jiān)督機(jī)制。三、醫(yī)療保險基金的分配和使用1、醫(yī)療保險基金的分配國務(wù)院《決定》規(guī)定：職工個人繳納的差不多醫(yī)療保險費(fèi)，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的差不多醫(yī)療保險費(fèi)分兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金（70%左右），一部分劃入個人賬戶（30%）。2、醫(yī)療保險基金的分配使用方法國家有關(guān)文件規(guī)定：統(tǒng)籌基金和個人賬戶要規(guī)定各自的支付范圍，分不核算，不能相互擠占。依照劃定支付范圍的不同，社會統(tǒng)籌基金與個人賬戶基金的使用方法要緊有：按發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額劃分支付范圍，個人賬戶用于支付小額醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金用于支付大額醫(yī)療費(fèi)用；按病種劃分支付范圍，即依照不同病種，確定哪些病種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在個人賬戶支付，哪些病種在統(tǒng)籌基金中支付；按門診和住院劃分支付范圍，個人賬戶用于支付門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金用于支付住院費(fèi)用。分配使用的原則???醫(yī)療保險基金保值增值的意義：醫(yī)療保險基金保值增值是指社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為維護(hù)和提高差不多醫(yī)療保險基金的支付能力，確保差不多醫(yī)療保險基金安全和持續(xù)健康運(yùn)行，防止差不多醫(yī)療保險基金損失或貶值，利用基金支付的時刻差、空間差和數(shù)量差，將一部分沉淀的基金進(jìn)行安全有效的投資并獲得利益。確保醫(yī)療保險基金的實際價值，以及不斷使其增值是醫(yī)療保險基金治理的重要任務(wù)之一，它不僅是保證保險人償付能力的重要手段，也是維護(hù)被保險人利益的重要措施。醫(yī)療保險基金保值增值的原則安全性原則；效益性原則；可流淌性原則。第八章醫(yī)療保險費(fèi)用償付醫(yī)療保險費(fèi)用償付：保險機(jī)構(gòu)和被保險人在獲得醫(yī)療服務(wù)后，向服務(wù)供方償付醫(yī)療費(fèi)用的行為，而醫(yī)療保險費(fèi)用償付的途徑則稱為醫(yī)療保險費(fèi)用償付方式（paymentsystem）。醫(yī)保費(fèi)用償付方式的分類：（一）償付對象直接償付；間接償付（二）償付內(nèi)容對大夫進(jìn)行償付；對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行償付（三）償付水平全額償付；部分償付（四）償付方式后付制代表形式是按服務(wù)項目付費(fèi)(feeforservices)預(yù)付制（budgetcontrol）一體化制（theunityofhealthcareandinsurance）醫(yī)療保險費(fèi)用償付原則1、以收定支、量入為出2、權(quán)利與義務(wù)對等3、符合保險合同規(guī)范4、有限償付醫(yī)療保險費(fèi)用償付作用1、維持醫(yī)療保險基金收支平衡2、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為3、調(diào)控衛(wèi)生資源的配置與利用4、體現(xiàn)醫(yī)療保險的制度取向被保險方的償付方式（各自特點P109）一、起付線法二、按比例分擔(dān)三、封頂線四、混合支付保險方的支付方式一、后付制代表形式是按服務(wù)項目付費(fèi)(feeforservice,FFS)。是指對醫(yī)療服務(wù)過程中的每一個服務(wù)項目制定價格，病人在同意醫(yī)療服務(wù)時按服務(wù)項目價格計算費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向病人或醫(yī)療服務(wù)提供者償付費(fèi)用。二、預(yù)付制（一）按服務(wù)人次付費(fèi)1、概念：制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)依照醫(yī)院實際提供的服務(wù)人次，按照每一人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院償付醫(yī)療費(fèi)用。2、要緊優(yōu)點支付標(biāo)準(zhǔn)單一、固定；降低治理成本3、要緊缺點重復(fù)掛號，分解處方；濫住院；重病人外轉(zhuǎn)；機(jī)械地按照服務(wù)人次付費(fèi)，假如標(biāo)準(zhǔn)過低，造成醫(yī)患矛盾激化。（二）按人頭付費(fèi)1、概念：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照合同規(guī)定的時刻（如一年），依照醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)療保險對象人數(shù)和每個人的償付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先償付一筆固定的費(fèi)用，在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費(fèi)。3、要緊優(yōu)點費(fèi)用操縱能力極強(qiáng)過度服務(wù)不可能產(chǎn)生預(yù)防保健工作加強(qiáng)治理成本低，操作簡便4、要緊缺點醫(yī)療保障不可能到位，服務(wù)積極性下降診療技術(shù)質(zhì)量下降病人選擇余地?。ㄈ┌床》N付費(fèi)1、概念及原理按病種支付方式，全名叫按疾病診斷分類定額支付(diagnosis-relatedgrouping,DRGs)。2、要緊優(yōu)點降低成本，提高工作效率提高醫(yī)療質(zhì)量，診療水平促進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化治理3、要緊缺點可能夸大患者病情誘導(dǎo)病人手術(shù)和住院治理和監(jiān)督檢查工作相對復(fù)雜（四）總額預(yù)算制1、概念：由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療供方協(xié)商，確定醫(yī)療供方年度償付費(fèi)用的總預(yù)算。2、要緊優(yōu)點有效操縱醫(yī)療費(fèi)用合理使用衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費(fèi)用醫(yī)保機(jī)構(gòu)治理簡化，治理成本下降3、要緊缺點制定科學(xué)合理的預(yù)算額比較困難可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供不足和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降會阻礙醫(yī)療技術(shù)的更新與進(jìn)展鎮(zhèn)江市使用的是“總量操縱，定額結(jié)算，預(yù)算撥付，彈性決算，考核獎勵”的服務(wù)單元付費(fèi)和總額預(yù)算操縱相結(jié)合的支付方式。要緊內(nèi)容是：⑴以收定支，確定總量⑵總量操縱，按塊分配⑶把定額結(jié)算與總量操縱結(jié)合起來⑷預(yù)算撥付⑸彈性決算⑹考核獎勵第十章補(bǔ)充醫(yī)療保險1、補(bǔ)充醫(yī)療保險的概念P1392、補(bǔ)充醫(yī)療保險的重要性及其作用P1403、補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式P145第十二章醫(yī)療保險法律制度一、醫(yī)療保險法（medicalinsurancelaw）是調(diào)整