黃疸的診斷與鑒別診斷課件

黃疸的診斷與鑒別診斷1黃疸的診斷與鑒別診斷1主要內容一膽紅素的生成和正常代謝二黃疸的分類三肝功能障礙引起的黃疸性疾病

2主要內容一膽紅素的生成和正常代謝2一.膽紅素的生成和正常代謝(一)膽紅素的生成和來源來源 80%-85%來自衰老的紅細胞15%-20%來源于骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白和肝內含有亞鐵血紅素的蛋白質（如過氧化物酶、過氧化氫酶即細胞色素氧化酶與肌紅蛋白等）生成 正常人每天有約8g血紅蛋白被巨噬細胞，Kupffer細胞分解為珠蛋白和血紅素，在血紅素加氧酶的作用下變?yōu)镕e和膽綠素；膽綠素在膽綠素還原酶的催化下變?yōu)槟懠t素3一.膽紅素的生成和正常代謝(一)膽紅素的生成和來源3正常人每日可產(chǎn)生250~300mg膽紅素這種膽紅素不溶于水，偶氮試驗呈間接反應，故稱為間接膽紅素。有親脂性，可透過細胞膜，有細胞毒性和血漿白蛋白結合運行（100ml血漿白蛋白可結合20~25mg膽紅素）水楊酸、磺胺、脂肪酸等、某些利尿劑及一些食品添加劑等可競爭性地與白蛋白結合而將膽紅素游離出來,在酸性條件下間接膽紅素可進入細胞4正常人每日可產(chǎn)生250~300mg膽紅素4(二)肝細胞對膽紅素的作用

1.攝取 間接膽紅素經(jīng)與肝細胞微絨毛膜受體結合而入肝。連接蛋白Y和Z與之結合運送到光面內質網(wǎng)。

2.結合 在葡萄糖醛酸轉換酶的催化作用下生成膽紅素葡萄糖醛酸酯，稱為結合膽紅素。失去親脂性，增強水溶性，偶氮試驗呈直接反應，故稱為直接膽紅素。5(二)肝細胞對膽紅素的作用 1.攝取5

3.排泌 將直接膽紅素從肝細胞排泌到毛細膽管中。通過激素的調節(jié)，細胞器的參與及肝細胞膜上的Na、K、ATP酶泵的作用而完成。

4.旁路排泌 間接膽紅素經(jīng)氧化作用可以產(chǎn)生一系列衍生物，顏色變淺水溶性增強隨尿排出。6 3.排泌6（三）膽紅素的肝腸循環(huán)結合膽紅素進入腸道經(jīng)酶促水解后，在無氧條件下經(jīng)細菌作用轉變?yōu)橹心懠t素、二氫中膽紅素及中膽素原，再還原為無色的膽素原（尿膽原），尿膽原的大部分氧化為尿膽素從糞便中排出稱為糞膽素10%~20%膽素原被腸道重新吸收回肝臟，經(jīng)氧化成膽紅素，可重新進入腸道再度變?yōu)槟懰卦?，到達大腸后經(jīng)氧化變?yōu)槟懰兀蚰懰?，糞膽素）隨糞便排出，少量經(jīng)血液循環(huán)入腎并隨尿排出。7（三）膽紅素的肝腸循環(huán)結合膽紅素進入腸道經(jīng)酶促水解后，在無88二黃疸黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。眼鞏膜、上腭與皮膚含有較多的對膽紅素有高親和力的彈性纖維，這些組織易黃染。血清膽紅素正常值：1.7-17.1umol/L血清膽紅素雖然高于正常，但不超過2mg/dl（34.2umol/L）時，肉眼看不到鞏膜與皮膚黃染，稱為隱性黃疸。隱性黃疸：17.1-34.2umol/L9二黃疸黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏黃疸分類按病因分類1.溶血性黃疸

2.肝細胞黃疸

3.膽汁淤積性黃疸

4.先天性非溶血性黃疸少見前三類多見，第四類少見10黃疸分類按病因分類1.溶血性黃疸黃疸的分類按膽紅素性質分類

1.以非結合膽紅素（UCB）增高為主的黃疸2.以結合膽紅素（CB）增高為主的黃疸11黃疸的分類按膽紅素性質分類11黃疸的伴隨癥狀發(fā)熱

見于急性膽囊炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病及其他嚴重感染性疾病。病毒性肝炎先發(fā)熱后出現(xiàn)黃疸，急性溶血時線出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)后有黃疸腹痛

膽石癥或膽道蛔蟲發(fā)作時右上腹陣發(fā)性疼痛，持續(xù)右上腹鈍痛或脹痛多見于肝膿腫、肝癌；上中腹及腰背痛見于胰腺炎或胰腺癌肝大

肝病多見。急性肝炎呈輕至中度腫大，質軟而有觸痛。慢性肝炎肝大可呈硬度增加、邊緣變鈍，肝硬化早期肝正常或稍增大，晚期縮小，觸及部位質硬、表面有結節(jié)感；肝癌時肝大常明顯，質堅硬、表面凹凸不平脾大

病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、肝硬化、溶血性貧血均可出現(xiàn)不同程度脾大膽囊腫大

癌性阻塞性黃疸（如胰頭癌、膽總管癌）時膽囊腫大且呈表面光滑、可移動性和無壓痛特點。急性膽囊炎時膽囊腫大有觸痛伴Murphy征。腹水

見于肝硬化、肝癌、重型肝炎等12黃疸的伴隨癥狀發(fā)熱見于急性膽囊炎、肝膿腫、鉤端螺旋體?。ㄒ唬┤苎渣S疸

病因：凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。

先天性溶血性貧血：如海洋性貧血、遺傳性球形細胞增多癥后天性獲得性溶血性貧血：如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血即蠶豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

發(fā)病機制由于大量紅細胞的破壞，形成大量的非結合膽紅素，超過肝細胞的攝取、結合與排泌能力；由于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝臟對膽紅素的代謝功能，非結合膽紅素在血中潴留，超過正常的水平而出現(xiàn)黃疸。正常肝臟每天可將40-50g血紅蛋白轉變?yōu)槟懠t素 最高可產(chǎn)生1.5g膽紅素（正常量的5倍）,超過此量即出現(xiàn)黃疸13（一）溶血性黃疸13（一）溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴瘙癢，其他癥狀主要為原發(fā)病的表現(xiàn)急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿成醬油或茶色），嚴重者可有急性腎衰；慢性溶血：多為先天性，除伴溶血外尚有脾腫大其特點：間接膽紅素升高，尿膽紅素（－）尿膽原增多，血膽汁酸正常血液、骨髓檢查：貧血，網(wǎng)織紅細胞增加，骨髓紅細胞系列增生旺盛等14（一）溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：14（二）肝細胞性黃疸病因和發(fā)病機制：各種使肝細胞廣泛損害的疾病可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等肝細胞的損傷致肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泌功能發(fā)生障礙，血中的UCB增加。而未受損的肝細胞仍能將UCB轉化為CBCB一部分仍經(jīng)毛細膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細胞返流入血中，也可因肝細胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內的膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進入血循環(huán)中，致血中CB也增加而出現(xiàn)黃疸15（二）肝細胞性黃疸病因和發(fā)病機制：15（二）肝細胞性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如批發(fā)、食欲減退，嚴重者可有出血傾向實驗室檢查：

●血中直接和間接膽紅素均可增高，黃疸型性肝炎時CB增加幅度多高于UCB;

●尿中膽紅素和尿膽原均可出現(xiàn)陽性

●尿膽原可因肝功能障礙而增高

●血液生化檢查有不同程度的肝功能損害16（二）肝細胞性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜淺黃至深黃色，可伴有輕度（三）膽汁淤積型黃疸（過去稱阻塞性黃疸）病因:膽汁淤積引起的黃疸膽汁淤積分為：肝內性和肝外性肝內性：肝內阻塞性膽汁淤積：見于肝內泥沙樣結石、癌栓寄生蟲肝內膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁型淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠復發(fā)性黃疸等。肝外性膽汁淤積：膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞引起17（三）膽汁淤積型黃疸（過去稱阻塞性黃疸）病因:膽汁淤積引（三）膽汁淤積型黃疸（過去稱阻塞性黃疸）發(fā)病機制：由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血。

肝內膽汁淤積有些并非由機械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導致膽道內膽鹽沉淀與膽栓形成18（三）膽汁淤積型黃疸（過去稱阻塞性黃疸）發(fā)病機制：18（三）膽汁淤積型黃疸（過去稱阻塞性黃疸）膽道內壓力＞300mm水柱膽汁不能運送臨床表現(xiàn)：皮膚暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至黃綠色，皮膚瘙癢及心動過速，尿色深，糞便顏色成陶土色實驗室檢查：直接膽紅素返流入血，血中直接膽紅素增高膽汁不能進入腸道，糞便顏色變灰白，尿膽原（－），尿膽紅素（＋）血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高血中膽汁酸量增高，出現(xiàn)皮膚瘙癢完全阻塞時間延長后，肝細胞功能亦可受損，間接膽紅素亦可增高如總膽管結石、壺腹癌等19（三）膽汁淤積型黃疸（過去稱阻塞性黃疸）膽道內壓力＞30（四）先天性非溶血性黃疸肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄有缺陷所致的黃疸。臨床少見。Glibert綜合征：肝細胞攝取UCB功能障礙及微粒體內葡萄糖醛酸轉移酶不足致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。除黃疸外癥狀不多，其他肝功能正常。Crigler-Najjar綜合征：肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，致UCB不能轉化CB，血中UCB增多而出現(xiàn)黃疸。血中UCB甚高可產(chǎn)生核黃疸，見于新生兒，預后極差Rotor綜合征：系由肝細胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸Dubin-Johnson綜合征：系由肝細胞對CB及某些陰離子（如靛青綠、X線造影劑）向膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸20（四）先天性非溶血性黃疸肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄有缺2121三、肝功能障礙引起的黃疸性疾?。ㄒ唬┎《拘愿窝赘渭毎冃?、凋亡和壞死影響對膽紅素的攝取、結合和排泌功能，導致直接和間接膽紅素的升高。一般來說，膽紅素的高低和肝細胞的病變程度呈正相關

22三、肝功能障礙引起的黃疸性疾?。ㄒ唬┎《拘愿窝?2（二）肝內膽汁郁滯性黃疸由于感染、藥物中毒或過敏，使肝細胞排泌膽紅素及膽汁酸的功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)膽淤，導致血膽紅素和膽汁酸增高，出現(xiàn)黃疸和皮膚瘙癢。1.膽紅素的排泌2.膽汁酸的生成和排泌

膽汁酸由膽固醇在肝細胞的內質網(wǎng)轉化而成，膽酸、鵝脫氧膽酸和脫氧膽酸等初級膽汁酸與甘氨酸、牛磺酸結合成甘氨膽酸和牛磺膽酸。23（二）肝內膽汁郁滯性黃疸由于感染、藥物中毒或過敏，使肝細胞排膽汁的排泌細胞器的參與框架微絲微管的作用肝細胞的胞飲和胞吐作用肝細胞膜的鈉泵作用,可將膽紅素從肝內泵到毛細膽管中去24膽汁的排泌24膽汁酸的肝腸循環(huán)初級膽汁酸經(jīng)膽道進入腸道轉變?yōu)榇渭壞懼?5%可被腸壁重新吸收回肝每餐后可有2~4次肝腸循環(huán)，使脂肪類食物得以順利乳化后吸收并有助于脂溶性維生素A、D、K、E的吸收。未被吸收的膽汁酸隨糞便排出25膽汁酸的肝腸循環(huán)253.膽汁的代謝健康人肝臟每日分泌膽汁300~700ml（10.5~11ml/kg）固體成分占3%~4%膽鹽（膽汁酸的鈉、鉀鹽）占0.9%~1.8%膽色素（膽紅素和膽綠素）和粘蛋白占0.4%~0.5%膽固醇和其他脂類占0.2%~0.4%無機鹽占0.7%~0.8%其他無用的色素代謝產(chǎn)物263.膽汁的代謝264.膽汁郁滯的機理和病理肝細胞的鈉、鉀、ATP酶泵的作用受損，病毒、細菌的毒素、化學毒物的中毒、休克、心衰、甲狀腺和腦下垂體功能低下、線粒體病，氯丙嗪、雌激素治療，均可影響鈉泵的功能細胞器異常，微絲微管不正常甲基睪丸酮可使微絲崩裂失去作用毛細膽管的運動失調：正常5~6分鐘收縮一次，每次持續(xù)60秒，Ca++可促進，毒素抑制病理肝細胞有膽色素沉著，毛細膽管擴張，膽栓，微絨毛減少、消失。細胞內線粒體、光面內質網(wǎng)和高爾基體腫大、空泡變、溶酶體增多274.膽汁郁滯的機理和病理275、臨床特點血膽紅素增高，直膽可占60%以上，TBil＞200μmol/L血清膽汁酸增高，可達正常值10倍以上轉氨酶增高幅度較小，下降亦快血清堿性磷酸酶，谷氨酰胺轉肽酶以及膽固醇等可明顯升高尿膽紅素（+），尿膽原可（－）也可（+），PTA多在60%以上患者一般情況較好，乏力、納差比較輕，肝多腫大且有觸叩痛，脾亦有腫大的黃疸持續(xù)時間長，多在2-4個月間285、臨床特點血膽紅素增高，直膽可占60%以上，TBil＞20（三）藥物性黃疸藥物對肝臟的損傷有中毒性及過敏性，前者與用藥劑量多少相關，后者和劑量的關系較小藥物可損傷肝細胞中的細胞器，代謝障礙，細胞死亡藥物的代謝產(chǎn)物和肝細胞大分子結合導致細胞死亡

如異煙肼代謝物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的藥酶可誘導乙酰肼的產(chǎn)量增多氯丙嗪雌激素影響鈉泵，甲基睪丸酮使微絲崩解，膽汁不能由肝細胞排出藥物可成為半抗原，引起過敏反應

29（三）藥物性黃疸藥物對肝臟的損傷292、藥物性黃疸的臨床表現(xiàn)病毒性肝炎樣的表現(xiàn)許多藥物均可，特別注意抗結核藥和抗癌藥淤膽性肝炎表現(xiàn)氯丙嗪，雌激素，甲基睪丸酮等病毒指標全（－），病前有服藥史，發(fā)病多在用藥1—4周后，可伴有其他過敏表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、血中嗜酸性粒細胞增多等302、藥物性黃疸的臨床表現(xiàn)病毒性肝炎樣的表現(xiàn)30（四）先天性黃疸1.

先天性葡萄糖醛酸轉換酶缺乏癥,亦稱Crigler-Najiar綜合癥遺傳性葡萄糖醛酸轉換酶缺乏（Ⅰ型）或不足（Ⅱ型）間接膽紅素不能經(jīng)結合變?yōu)橹苯幽懠t素，故血中堆積大量間接膽紅素，可進入腦細胞引起核黃疸31（四）先天性黃疸1.先天性葡萄糖醛酸轉換酶缺乏癥,亦稱C臨床表現(xiàn)Ⅰ型常染色體隱性遺傳完全缺乏葡萄糖醛酸轉換酶，嬰兒出生很快出現(xiàn)黃疸，多可出現(xiàn)核黃疸角弓反張，肌肉強直血膽紅素可高達400~800μmol/L多死于嬰兒期Ⅱ型常染色體顯性遺傳葡萄糖醛酸轉換酶不足臨床表現(xiàn)比Ⅰ型輕血膽紅素多在100~400μmol/L32臨床表現(xiàn)Ⅰ型32治療可用光療（波長430~470nm），經(jīng)氧化作用使間接膽紅素變?yōu)闊o色水溶性物質隨尿排出長期服用苯巴比妥30mg日3次，苯巴比妥是葡萄糖醛酸轉換酶的誘導劑，可增強轉換酶的作用，此藥對Ⅰ型患者無效33治療可用光療（波長430~470nm），經(jīng)氧化作用使間接膽紅2.先天性非溶血性黃疸即Gilbert綜合征為常染色體顯性遺傳病肝細胞對間接膽紅素的攝取和運轉功能不足Y和Z連接蛋白功能低下不能將間接膽紅素運送到光面內質網(wǎng)引起輕癥Gilbert綜合征如肝的結合能力也不足，則可導致重癥Gilbert綜合征342.先天性非溶血性黃疸即Gilbert綜合征為常染色體顯性臨床表現(xiàn)自幼年起出現(xiàn)長期間歇性輕度黃疸，血膽紅素輕癥者可在85.5μmol/L以下,重癥者可在85.5μmol/L以上，其他肝功正?；颊呖蔁o癥狀，黃疸可因感染、勞累、酗酒而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝穿刺無異常，可能有點脂肪變電鏡光面內質網(wǎng)可增大增多尿膽原不增多，尿膽紅素（一）膽囊造影顯影良好血中總膽汁酸正常，治療可用苯巴比妥鈉30mg日3次35臨床表現(xiàn)自幼年起出現(xiàn)長期間歇性輕度黃疸，血膽紅素輕癥者可在83.慢性特發(fā)性黃疸1954年首先由Dubin和Johnson2人描述本病，故亦稱Dubin－Johnson綜合癥（直接Ⅰ型），亦稱先天性非溶血性黃疸，有家族性主要病因為肝細胞對已結合的直接膽紅素不能充分排泌到毛細膽管中，導致血中直接膽紅素增高，間接膽紅素也有一些增多，最突出之點為肝組織呈褐色（肉眼），顯微鏡下可見肝細胞漿中有黑褐色顆粒電鏡檢查這些顆粒位于毛細膽管周圍的溶酶體內，粗面內質網(wǎng)減少而光面內質網(wǎng)增多363.慢性特發(fā)性黃疸1954年首先由Dubin和Johnson臨床表現(xiàn)患者多為青年，長期慢性間歇性黃疸，血清TBil多在100μmol/L以下可因飲酒、感染，妊娠或服用避藥而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝脾可腫大轉氨酶堿磷酶等正常，血中直接膽紅素增多為主，尿膽紅素（+），尿膽原可增多，口服膽囊造影劑不顯影預后良好，無特殊治療37臨床表現(xiàn)患者多為青年，長期慢性間歇性黃疸，血清TBil多在14.先天性非溶血性黃疸（直接Ⅱ型）1948年Roter首先報送，故亦稱Roter綜合癥。由于肝細胞的攝取（間接膽紅素）和將結合膽紅素排泌到膽管的作用有先天性障礙，導致間接和直接膽紅素增高。但多不超過200μmol/L，間接膽紅素約占1/3，直接膽紅素中40%不是膽紅素葡萄糖醛酸酯，而是其他結合膽紅素（如與硫酸結合的膽紅素），血清總膽汁酸可中度增高。患者無任何癥狀，多起病于兒童期，有家族史，肝脾不大，黃疸可因勞累、感染、進食脂肪而加重，妊娠可減輕。肝組織檢查無異常，細胞中無黑褐色顆粒。電鏡檢查肝細胞內溶酶體增多且肥大，其內酸性磷酸酶活性增高。預后良好，無特殊治療。384.先天性非溶血性黃疸（直接Ⅱ型）1948年Roter首先報5.家族性肝內膽汁郁滯黃疸，亦稱Byler病為常染色體隱性遺傳病。肝細胞將直接膽紅素和膽汁酸排泌到毛細胞膽管中的功能障礙，導致血清中直接膽紅素增高。肝細胞中有淤膽，毛細膽管中有膽栓，匯管區(qū)有淋巴細胞浸潤，偶見肝細胞點狀壞死和纖維化。2歲左右開始出現(xiàn)間歇性黃疸，可持續(xù)數(shù)日到數(shù)月。血清膽紅素可高達500μmol/L左右，以直膽為主，尿膽紅素（+），尿膽原（－），血清總膽汁酸增高。糞便灰白，皮膚瘙癢。如持續(xù)慢性化，則可發(fā)展為肝硬化。治療：肝移植395.家族性肝內膽汁郁滯黃疸，亦稱Byler病為常染色體隱性遺（五）自身免疫性肝病1.自身免疫性肝炎女：男=4：1Ⅰ型：抗核抗體（ANA）和/或抗平滑肌抗體（SMA）（+）Ⅱ型：抗肝腎微粒體（LKM-1）抗體（+）Ⅲ型：抗肝可溶性抗原的抗體（+）40（五）自身免疫性肝病1.自身免疫性肝炎402.原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）抗線粒體抗體（AMA）90%可（+）女：男=9：1主要病變?yōu)樾∧懝苎装Y黃疸出現(xiàn)之前1-2年即有皮膚瘙癢血清堿磷酶r—GT總膽汁酸均升高412.原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）413.原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)多見于中年男性(25-45歲)主要臨床表現(xiàn)常缺如可有輕中度黃疸，腹痛和體重下降等非特異性癥狀和特征病理表現(xiàn)早期膽管炎癥增生，晚期出現(xiàn)膽管梗阻，膽汁淤積，最終發(fā)展為肝硬化。PBC常伴有潰瘍性結腸炎(約75%)423.原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)多見于中年男性(25-45（六）妊娠性黃疸1.原發(fā)性脂肪肝AFLP 多見于初產(chǎn)婦 多發(fā)生于妊娠后期（孕35周以后多見） 急驟出現(xiàn)并增重的黃疸 伴有肝性腦病、高血壓、腎功能惡化 死于肝腎功能衰竭或DIC43（六）妊娠性黃疸1.原發(fā)性脂肪肝AFLP432、良性復發(fā)性黃疸（妊娠期肝內膽汁淤積癥、產(chǎn)科膽汁淤積癥）妊娠期雌激素含量高，有抑制膽汁排泌的作用，加上有先天性敏感因子導致淤膽性黃疸多發(fā)生于妊娠最后3個月，有家族聚集傾向，先有皮膚瘙癢，1~2周后出黃疸，黃疸可輕可重，多為輕中度。分娩后緩解，但再次妊娠時易再發(fā)肝組織無病變血清總膽紅素多在100μmol/L以下，ALT可輕度增高，堿磷酶、r-GT以及血清膽汁酸均可增高，預后良好治療：熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸、消膽胺，皮質激素有一定療效，重癥病人可采用血漿置換治療。442、良性復發(fā)性黃疸（妊娠期肝內膽汁淤積癥、產(chǎn)科膽汁淤積癥）妊（七）其他酒精肝損傷

肝細胞內由于脂肪滴的存在而腫大，擠壓毛細膽管使膽紅素排泄不暢。中毒性 化學、生物毒素等中毒

45（七）其他酒精肝損傷

肝細胞內由于脂肪滴的存在而腫大，擠壓毛總結一.膽紅素的生成和正常代謝膽紅素的生成和來源肝細胞對膽紅素的作用膽紅素的腸肝循環(huán)二.黃疸黃疸的分類按病因分類溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性黃疸按膽紅素性質分類

1.以非結合膽紅素（UCB）增高為主的黃疸2.以結合膽紅素（CB）增高為主的黃疸46總結一.膽紅素的生成和正常代謝46總結三、肝功能障礙引起的黃疸性疾病（一）病毒性肝炎（二）肝內膽汁郁滯性黃疸（三）藥物性黃疸（四）先天性黃疸1.先天性葡萄糖醛酸轉換酶缺乏癥,亦稱Crigler-Najiar綜合癥2.先天性非溶血性黃疸即Gilbert綜合征3.慢性特發(fā)性黃疸即Dubin－Johnson綜合癥4.先天性非溶血性黃疸（直接Ⅱ型）5.家族性肝內膽汁郁滯黃疸，亦稱Byler?。ㄎ澹┳陨砻庖咝愿尾?.自身免疫性肝炎2.原發(fā)性膽汁性肝硬化3.原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)（六）妊娠性黃疸1.原發(fā)性脂肪肝2、良性復發(fā)性黃疸47總結三、肝功能障礙引起的黃疸性疾病47謝謝48謝謝48黃疸的診斷與鑒別診斷49黃疸的診斷與鑒別診斷1主要內容一膽紅素的生成和正常代謝二黃疸的分類三肝功能障礙引起的黃疸性疾病

50主要內容一膽紅素的生成和正常代謝2一.膽紅素的生成和正常代謝(一)膽紅素的生成和來源來源 80%-85%來自衰老的紅細胞15%-20%來源于骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白和肝內含有亞鐵血紅素的蛋白質（如過氧化物酶、過氧化氫酶即細胞色素氧化酶與肌紅蛋白等）生成 正常人每天有約8g血紅蛋白被巨噬細胞，Kupffer細胞分解為珠蛋白和血紅素，在血紅素加氧酶的作用下變?yōu)镕e和膽綠素；膽綠素在膽綠素還原酶的催化下變?yōu)槟懠t素51一.膽紅素的生成和正常代謝(一)膽紅素的生成和來源3正常人每日可產(chǎn)生250~300mg膽紅素這種膽紅素不溶于水，偶氮試驗呈間接反應，故稱為間接膽紅素。有親脂性，可透過細胞膜，有細胞毒性和血漿白蛋白結合運行（100ml血漿白蛋白可結合20~25mg膽紅素）水楊酸、磺胺、脂肪酸等、某些利尿劑及一些食品添加劑等可競爭性地與白蛋白結合而將膽紅素游離出來,在酸性條件下間接膽紅素可進入細胞52正常人每日可產(chǎn)生250~300mg膽紅素4(二)肝細胞對膽紅素的作用

1.攝取 間接膽紅素經(jīng)與肝細胞微絨毛膜受體結合而入肝。連接蛋白Y和Z與之結合運送到光面內質網(wǎng)。

2.結合 在葡萄糖醛酸轉換酶的催化作用下生成膽紅素葡萄糖醛酸酯，稱為結合膽紅素。失去親脂性，增強水溶性，偶氮試驗呈直接反應，故稱為直接膽紅素。53(二)肝細胞對膽紅素的作用 1.攝取5

3.排泌 將直接膽紅素從肝細胞排泌到毛細膽管中。通過激素的調節(jié)，細胞器的參與及肝細胞膜上的Na、K、ATP酶泵的作用而完成。

4.旁路排泌 間接膽紅素經(jīng)氧化作用可以產(chǎn)生一系列衍生物，顏色變淺水溶性增強隨尿排出。54 3.排泌6（三）膽紅素的肝腸循環(huán)結合膽紅素進入腸道經(jīng)酶促水解后，在無氧條件下經(jīng)細菌作用轉變?yōu)橹心懠t素、二氫中膽紅素及中膽素原，再還原為無色的膽素原（尿膽原），尿膽原的大部分氧化為尿膽素從糞便中排出稱為糞膽素10%~20%膽素原被腸道重新吸收回肝臟，經(jīng)氧化成膽紅素，可重新進入腸道再度變?yōu)槟懰卦?，到達大腸后經(jīng)氧化變?yōu)槟懰兀蚰懰?，糞膽素）隨糞便排出，少量經(jīng)血液循環(huán)入腎并隨尿排出。55（三）膽紅素的肝腸循環(huán)結合膽紅素進入腸道經(jīng)酶促水解后，在無568二黃疸黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。眼鞏膜、上腭與皮膚含有較多的對膽紅素有高親和力的彈性纖維，這些組織易黃染。血清膽紅素正常值：1.7-17.1umol/L血清膽紅素雖然高于正常，但不超過2mg/dl（34.2umol/L）時，肉眼看不到鞏膜與皮膚黃染，稱為隱性黃疸。隱性黃疸：17.1-34.2umol/L57二黃疸黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏黃疸分類按病因分類1.溶血性黃疸

2.肝細胞黃疸

3.膽汁淤積性黃疸

4.先天性非溶血性黃疸少見前三類多見，第四類少見58黃疸分類按病因分類1.溶血性黃疸黃疸的分類按膽紅素性質分類

1.以非結合膽紅素（UCB）增高為主的黃疸2.以結合膽紅素（CB）增高為主的黃疸59黃疸的分類按膽紅素性質分類11黃疸的伴隨癥狀發(fā)熱

見于急性膽囊炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病及其他嚴重感染性疾病。病毒性肝炎先發(fā)熱后出現(xiàn)黃疸，急性溶血時線出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)后有黃疸腹痛

膽石癥或膽道蛔蟲發(fā)作時右上腹陣發(fā)性疼痛，持續(xù)右上腹鈍痛或脹痛多見于肝膿腫、肝癌；上中腹及腰背痛見于胰腺炎或胰腺癌肝大

肝病多見。急性肝炎呈輕至中度腫大，質軟而有觸痛。慢性肝炎肝大可呈硬度增加、邊緣變鈍，肝硬化早期肝正常或稍增大，晚期縮小，觸及部位質硬、表面有結節(jié)感；肝癌時肝大常明顯，質堅硬、表面凹凸不平脾大

病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、肝硬化、溶血性貧血均可出現(xiàn)不同程度脾大膽囊腫大

癌性阻塞性黃疸（如胰頭癌、膽總管癌）時膽囊腫大且呈表面光滑、可移動性和無壓痛特點。急性膽囊炎時膽囊腫大有觸痛伴Murphy征。腹水

見于肝硬化、肝癌、重型肝炎等60黃疸的伴隨癥狀發(fā)熱見于急性膽囊炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病（一）溶血性黃疸

病因：凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。

先天性溶血性貧血：如海洋性貧血、遺傳性球形細胞增多癥后天性獲得性溶血性貧血：如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血即蠶豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

發(fā)病機制由于大量紅細胞的破壞，形成大量的非結合膽紅素，超過肝細胞的攝取、結合與排泌能力；由于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝臟對膽紅素的代謝功能，非結合膽紅素在血中潴留，超過正常的水平而出現(xiàn)黃疸。正常肝臟每天可將40-50g血紅蛋白轉變?yōu)槟懠t素 最高可產(chǎn)生1.5g膽紅素（正常量的5倍）,超過此量即出現(xiàn)黃疸61（一）溶血性黃疸13（一）溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴瘙癢，其他癥狀主要為原發(fā)病的表現(xiàn)急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿成醬油或茶色），嚴重者可有急性腎衰；慢性溶血：多為先天性，除伴溶血外尚有脾腫大其特點：間接膽紅素升高，尿膽紅素（－）尿膽原增多，血膽汁酸正常血液、骨髓檢查：貧血，網(wǎng)織紅細胞增加，骨髓紅細胞系列增生旺盛等62（一）溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：14（二）肝細胞性黃疸病因和發(fā)病機制：各種使肝細胞廣泛損害的疾病可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等肝細胞的損傷致肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泌功能發(fā)生障礙，血中的UCB增加。而未受損的肝細胞仍能將UCB轉化為CBCB一部分仍經(jīng)毛細膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細胞返流入血中，也可因肝細胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內的膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進入血循環(huán)中，致血中CB也增加而出現(xiàn)黃疸63（二）肝細胞性黃疸病因和發(fā)病機制：15（二）肝細胞性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如批發(fā)、食欲減退，嚴重者可有出血傾向實驗室檢查：

●血中直接和間接膽紅素均可增高，黃疸型性肝炎時CB增加幅度多高于UCB;

●尿中膽紅素和尿膽原均可出現(xiàn)陽性

●尿膽原可因肝功能障礙而增高

●血液生化檢查有不同程度的肝功能損害64（二）肝細胞性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜淺黃至深黃色，可伴有輕度（三）膽汁淤積型黃疸（過去稱阻塞性黃疸）病因:膽汁淤積引起的黃疸膽汁淤積分為：肝內性和肝外性肝內性：肝內阻塞性膽汁淤積：見于肝內泥沙樣結石、癌栓寄生蟲肝內膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁型淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠復發(fā)性黃疸等。肝外性膽汁淤積：膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞引起65（三）膽汁淤積型黃疸（過去稱阻塞性黃疸）病因:膽汁淤積引（三）膽汁淤積型黃疸（過去稱阻塞性黃疸）發(fā)病機制：由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血。

肝內膽汁淤積有些并非由機械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導致膽道內膽鹽沉淀與膽栓形成66（三）膽汁淤積型黃疸（過去稱阻塞性黃疸）發(fā)病機制：18（三）膽汁淤積型黃疸（過去稱阻塞性黃疸）膽道內壓力＞300mm水柱膽汁不能運送臨床表現(xiàn)：皮膚暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至黃綠色，皮膚瘙癢及心動過速，尿色深，糞便顏色成陶土色實驗室檢查：直接膽紅素返流入血，血中直接膽紅素增高膽汁不能進入腸道，糞便顏色變灰白，尿膽原（－），尿膽紅素（＋）血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高血中膽汁酸量增高，出現(xiàn)皮膚瘙癢完全阻塞時間延長后，肝細胞功能亦可受損，間接膽紅素亦可增高如總膽管結石、壺腹癌等67（三）膽汁淤積型黃疸（過去稱阻塞性黃疸）膽道內壓力＞30（四）先天性非溶血性黃疸肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄有缺陷所致的黃疸。臨床少見。Glibert綜合征：肝細胞攝取UCB功能障礙及微粒體內葡萄糖醛酸轉移酶不足致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。除黃疸外癥狀不多，其他肝功能正常。Crigler-Najjar綜合征：肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，致UCB不能轉化CB，血中UCB增多而出現(xiàn)黃疸。血中UCB甚高可產(chǎn)生核黃疸，見于新生兒，預后極差Rotor綜合征：系由肝細胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸Dubin-Johnson綜合征：系由肝細胞對CB及某些陰離子（如靛青綠、X線造影劑）向膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸68（四）先天性非溶血性黃疸肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄有缺6921三、肝功能障礙引起的黃疸性疾?。ㄒ唬┎《拘愿窝赘渭毎冃?、凋亡和壞死影響對膽紅素的攝取、結合和排泌功能，導致直接和間接膽紅素的升高。一般來說，膽紅素的高低和肝細胞的病變程度呈正相關

70三、肝功能障礙引起的黃疸性疾?。ㄒ唬┎《拘愿窝?2（二）肝內膽汁郁滯性黃疸由于感染、藥物中毒或過敏，使肝細胞排泌膽紅素及膽汁酸的功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)膽淤，導致血膽紅素和膽汁酸增高，出現(xiàn)黃疸和皮膚瘙癢。1.膽紅素的排泌2.膽汁酸的生成和排泌

膽汁酸由膽固醇在肝細胞的內質網(wǎng)轉化而成，膽酸、鵝脫氧膽酸和脫氧膽酸等初級膽汁酸與甘氨酸、?；撬峤Y合成甘氨膽酸和?；悄懰?。71（二）肝內膽汁郁滯性黃疸由于感染、藥物中毒或過敏，使肝細胞排膽汁的排泌細胞器的參與框架微絲微管的作用肝細胞的胞飲和胞吐作用肝細胞膜的鈉泵作用,可將膽紅素從肝內泵到毛細膽管中去72膽汁的排泌24膽汁酸的肝腸循環(huán)初級膽汁酸經(jīng)膽道進入腸道轉變?yōu)榇渭壞懼?5%可被腸壁重新吸收回肝每餐后可有2~4次肝腸循環(huán)，使脂肪類食物得以順利乳化后吸收并有助于脂溶性維生素A、D、K、E的吸收。未被吸收的膽汁酸隨糞便排出73膽汁酸的肝腸循環(huán)253.膽汁的代謝健康人肝臟每日分泌膽汁300~700ml（10.5~11ml/kg）固體成分占3%~4%膽鹽（膽汁酸的鈉、鉀鹽）占0.9%~1.8%膽色素（膽紅素和膽綠素）和粘蛋白占0.4%~0.5%膽固醇和其他脂類占0.2%~0.4%無機鹽占0.7%~0.8%其他無用的色素代謝產(chǎn)物743.膽汁的代謝264.膽汁郁滯的機理和病理肝細胞的鈉、鉀、ATP酶泵的作用受損，病毒、細菌的毒素、化學毒物的中毒、休克、心衰、甲狀腺和腦下垂體功能低下、線粒體病，氯丙嗪、雌激素治療，均可影響鈉泵的功能細胞器異常，微絲微管不正常甲基睪丸酮可使微絲崩裂失去作用毛細膽管的運動失調：正常5~6分鐘收縮一次，每次持續(xù)60秒，Ca++可促進，毒素抑制病理肝細胞有膽色素沉著，毛細膽管擴張，膽栓，微絨毛減少、消失。細胞內線粒體、光面內質網(wǎng)和高爾基體腫大、空泡變、溶酶體增多754.膽汁郁滯的機理和病理275、臨床特點血膽紅素增高，直膽可占60%以上，TBil＞200μmol/L血清膽汁酸增高，可達正常值10倍以上轉氨酶增高幅度較小，下降亦快血清堿性磷酸酶，谷氨酰胺轉肽酶以及膽固醇等可明顯升高尿膽紅素（+），尿膽原可（－）也可（+），PTA多在60%以上患者一般情況較好，乏力、納差比較輕，肝多腫大且有觸叩痛，脾亦有腫大的黃疸持續(xù)時間長，多在2-4個月間765、臨床特點血膽紅素增高，直膽可占60%以上，TBil＞20（三）藥物性黃疸藥物對肝臟的損傷有中毒性及過敏性，前者與用藥劑量多少相關，后者和劑量的關系較小藥物可損傷肝細胞中的細胞器，代謝障礙，細胞死亡藥物的代謝產(chǎn)物和肝細胞大分子結合導致細胞死亡

如異煙肼代謝物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的藥酶可誘導乙酰肼的產(chǎn)量增多氯丙嗪雌激素影響鈉泵，甲基睪丸酮使微絲崩解，膽汁不能由肝細胞排出藥物可成為半抗原，引起過敏反應

77（三）藥物性黃疸藥物對肝臟的損傷292、藥物性黃疸的臨床表現(xiàn)病毒性肝炎樣的表現(xiàn)許多藥物均可，特別注意抗結核藥和抗癌藥淤膽性肝炎表現(xiàn)氯丙嗪，雌激素，甲基睪丸酮等病毒指標全（－），病前有服藥史，發(fā)病多在用藥1—4周后，可伴有其他過敏表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、血中嗜酸性粒細胞增多等782、藥物性黃疸的臨床表現(xiàn)病毒性肝炎樣的表現(xiàn)30（四）先天性黃疸1.

先天性葡萄糖醛酸轉換酶缺乏癥,亦稱Crigler-Najiar綜合癥遺傳性葡萄糖醛酸轉換酶缺乏（Ⅰ型）或不足（Ⅱ型）間接膽紅素不能經(jīng)結合變?yōu)橹苯幽懠t素，故血中堆積大量間接膽紅素，可進入腦細胞引起核黃疸79（四）先天性黃疸1.先天性葡萄糖醛酸轉換酶缺乏癥,亦稱C臨床表現(xiàn)Ⅰ型常染色體隱性遺傳完全缺乏葡萄糖醛酸轉換酶，嬰兒出生很快出現(xiàn)黃疸，多可出現(xiàn)核黃疸角弓反張，肌肉強直血膽紅素可高達400~800μmol/L多死于嬰兒期Ⅱ型常染色體顯性遺傳葡萄糖醛酸轉換酶不足臨床表現(xiàn)比Ⅰ型輕血膽紅素多在100~400μmol/L80臨床表現(xiàn)Ⅰ型32治療可用光療（波長430~470nm），經(jīng)氧化作用使間接膽紅素變?yōu)闊o色水溶性物質隨尿排出長期服用苯巴比妥30mg日3次，苯巴比妥是葡萄糖醛酸轉換酶的誘導劑，可增強轉換酶的作用，此藥對Ⅰ型患者無效81治療可用光療（波長430~470nm），經(jīng)氧化作用使間接膽紅2.先天性非溶血性黃疸即Gilbert綜合征為常染色體顯性遺傳病肝細胞對間接膽紅素的攝取和運轉功能不足Y和Z連接蛋白功能低下不能將間接膽紅素運送到光面內質網(wǎng)引起輕癥Gilbert綜合征如肝的結合能力也不足，則可導致重癥Gilbert綜合征822.先天性非溶血性黃疸即Gilbert綜合征為常染色體顯性臨床表現(xiàn)自幼年起出現(xiàn)長期間歇性輕度黃疸，血膽紅素輕癥者可在85.5μmol/L以下,重癥者可在85.5μmol/L以上，其他肝功正?；颊呖蔁o癥狀，黃疸可因感染、勞累、酗酒而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝穿刺無異常，可能有點脂肪變電鏡光面內質網(wǎng)可增大增多尿膽原不增多，尿膽紅素（一）膽囊造影顯影良好血中總膽汁酸正常，治療可用苯巴比妥鈉30mg日3次83臨床表現(xiàn)自幼年起出現(xiàn)長期間歇性輕度黃疸，血膽紅素輕癥者可在83.慢性特發(fā)性黃疸1954年首先由Dubin和Johnson2人描述本病，故亦稱Dubin－Johnson綜合癥（直接Ⅰ型），亦稱先天性非溶血性黃疸，有家族性主要病因為肝細胞對已結合的直接膽紅素不能充分排泌到毛細膽管中，導致血中直接膽紅素增高，間接膽紅素也有一些增多，最突出之點為肝組織呈褐色（肉眼），顯微鏡下可見肝細胞漿中有黑褐色顆粒電鏡檢查這些顆粒位于毛細膽管周圍的溶酶體內，粗面內質網(wǎng)減少而光面內質網(wǎng)增多843.慢性特發(fā)性黃疸1954年首先由Dubin和Johnson臨床表現(xiàn)患者多為青年，長期慢性間歇性黃疸，血清TBil多在100μmol/L以下可因飲酒、感染，妊娠或服用避藥而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝脾可腫大轉氨酶堿磷酶等正常，血中直接膽紅素增多為主，尿膽紅素（+），尿膽原可增多，口服膽囊造影劑不顯影預后良好，無特殊治療85臨床表現(xiàn)患者多為青年，長期慢性間歇性黃疸，血清TBil多在14.先天性非溶血性黃疸（直接Ⅱ型）1948年Roter首先報送，故亦稱Roter綜合癥。由于肝細胞的攝?。ㄩg接膽紅素）和將結合膽紅素排泌到膽管的作用有先天性障礙，導致間接和直接膽紅素增高。但多不超過200μmol/L，間接膽紅素約占1/3，直接膽紅素中40%不是膽紅素葡萄糖醛酸酯，而是其他結合膽紅素（如與硫酸結合的膽紅素），血清總膽汁酸可中度增高?；颊邿o任何癥狀，多起病于兒童期，有家族史，肝脾不大，黃疸可因勞累、感染、進食脂肪而加重，妊娠可減輕。肝組織檢查無異常，細胞中無黑褐色顆粒。電鏡檢查肝細胞內溶酶體增多且肥大，其內酸性磷酸酶活性增高。預后良好，無特殊治療。864.先天性非溶血性黃疸（直接Ⅱ型）1948年Roter首先報5.家族性肝內膽汁郁滯黃疸，亦稱Byler病為常染色體隱性遺傳病。肝細胞將直接膽紅素和膽汁酸排泌到毛細胞膽管中的功能障礙，導致血清中直接膽紅素增高。肝細胞