嗜麥芽假單胞腸桿菌課件

醫(yī)院獲得性感染的診治中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科謝燦茂1醫(yī)院獲得性感染的診治中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科1內(nèi)容院內(nèi)感染的定義和概況醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性感染院內(nèi)感染的治療2內(nèi)容院內(nèi)感染的定義和概況2院內(nèi)感染定義發(fā)生在醫(yī)院與所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者在住院期間發(fā)生的感染（一般入院后48h發(fā)生）入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期醫(yī)療機(jī)構(gòu)的訪客在醫(yī)院獲得的感染不同感染定義不同患者住院一周或以上出現(xiàn)肺的浸潤，符合細(xì)菌性肺炎的表現(xiàn)患者住院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎3院內(nèi)感染定義發(fā)生在醫(yī)院與所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)3院內(nèi)感染概況高發(fā)病率WHO統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染:3%~20%，平均8.7%排位：尿路感染、外科傷口感染、肺炎中國醫(yī)院感染中的第一位，在醫(yī)院感染部

位構(gòu)成比中占29.53%~32.7%ICU中HAP發(fā)病率9%~68%，病死率33%~71%醫(yī)療費(fèi)用增加上海：HAP平均延長住院日31天，醫(yī)療費(fèi)用

增加1.8＋萬元4院內(nèi)感染概況高發(fā)病率4院內(nèi)感染的常見原因侵入性操作器官移植危重患者搶救成功率增加腫瘤化學(xué)治療藥物糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑廣譜、超廣譜抗菌藥物的開發(fā)和應(yīng)用5院內(nèi)感染的常見原因侵入性操作5院內(nèi)感染特征耐藥菌感染為主條件致病菌為主伴基礎(chǔ)疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免疫缺陷、老年等大多與醫(yī)療有關(guān)：手術(shù)、ICU、抗生素治療困難、死亡率高常見菌：葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細(xì)菌、假單胞菌、不動(dòng)桿菌、真菌6院內(nèi)感染特征耐藥菌感染為主6美國院內(nèi)感染情況參數(shù)1975年1995年住院人數(shù)37,700,00035,900,000住院日（D）299,000,000190,000,000平均住院日（D）7.95.3外科手術(shù)（例）18,300,00013,300,000院內(nèi)感染（例）2,100,0001,900,000院內(nèi)感染發(fā)生率(每1000患者）7.29.8BurkeJP.NEJM2003;348:6517美國院內(nèi)感染情況參數(shù)1975年1995年住院人數(shù)37,700院內(nèi)感染的后果（美國）感染發(fā)生率：5%~10%發(fā)生率逐年上升每年~2,000,000患者發(fā)生醫(yī)療相關(guān)感染醫(yī)療相關(guān)感染致~90,000患者死亡每年經(jīng)濟(jì)損失達(dá)45~57億美元8院內(nèi)感染的后果（美國）感染發(fā)生率：8內(nèi)科ICU-醫(yī)院感染主要部位n=13,592RichardsMJ,etal.InfectControlHospEpidemiol2000;21:510-5159內(nèi)科ICU-醫(yī)院感染主要部位n=13,592RichardICU院內(nèi)感染流行情況(EUROPE)研究設(shè)計(jì)：時(shí)間點(diǎn)流行率17國家,1447ICUs,10,038病人院內(nèi)感染數(shù)4,501患者感染(44.8%)肺炎:967(46.9%)其他下呼吸道感染:368(17.8%)尿路感染: 363(17.6%)血流感染: 247(12.0%)

VincentJ-L,etal.JAMA1995;274:639-644.10ICU院內(nèi)感染流行情況(EUROPE)研究設(shè)計(jì)：時(shí)間點(diǎn)流行率內(nèi)容院內(nèi)感染的定義和概況醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性感染院內(nèi)感染的治療11內(nèi)容院內(nèi)感染的定義和概況11定義患者住院48小時(shí)（一周）或以上出現(xiàn)肺的浸潤，符合細(xì)菌性肺炎的表現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高，伴有或不伴有核左移—并不是診斷所必需臨床診斷各項(xiàng)指標(biāo)均無特異性依臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷HAP的符合率約2/3左右CunhaBA..MedClinNortAm,200112定義患者住院48小時(shí)（一周）或以上出現(xiàn)肺的浸潤，符合細(xì)菌性肺美國NP概況2%住院患者并發(fā)NP，67.2萬/1997年機(jī)械通氣者20%發(fā)生NP粗死亡率40~70%，歸因死亡率33~50%致病性強(qiáng)的病原體感染70%患者死亡使住院時(shí)間延長7.9天，年費(fèi)用增加20.5億美元導(dǎo)致威脅生命的感染，如院內(nèi)菌血癥Hospitalstatistics,1999;

AmRespirCritCareMed,1996,153:1711-25InfectDisClinPract,1998,7:21113美國NP概況2%住院患者并發(fā)NP，67.2萬/1997年Ho診斷上存在的困難如何建立醫(yī)院獲得性肺炎的臨床診斷無特異性其它的院內(nèi)感染沒有這么多的疾病引起相同的癥狀如何確定醫(yī)院獲得性肺炎的診斷與社區(qū)獲得性肺炎相比更為困難胸片、痰G染色和培養(yǎng)對CAP有幫助對HAP相對幫助不大14診斷上存在的困難如何建立醫(yī)院獲得性肺炎的臨床診斷14HAP診斷要點(diǎn)臨床診斷先前無肺部基礎(chǔ)疾患臨床診斷指標(biāo)有價(jià)值有基礎(chǔ)疾患臨床診斷指標(biāo)特異性低如心衰、接受機(jī)械通氣者15HAP診斷要點(diǎn)臨床診斷15符合HAP的非特異性發(fā)現(xiàn)(1)胸片滲出+發(fā)熱和白細(xì)胞增高肺栓塞、出血、腫瘤、ARDS、藥物反應(yīng)、風(fēng)濕病VAP的病因16符合HAP的非特異性發(fā)現(xiàn)(1)胸片滲出+發(fā)熱和白細(xì)胞增高VA氣管內(nèi)吸出物細(xì)菌培養(yǎng)單一或多種病原體，氣道近端或遠(yuǎn)端定植菌HAP病原不應(yīng)該用氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)—嗜麥芽假單胞、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、腸球菌、不動(dòng)桿菌等可從呼吸道分泌物培養(yǎng)出來，沒有臨床意義致病原如銅綠假單胞、金黃色葡萄球菌，除非伴有壞死性肺炎，也不應(yīng)考慮為致病菌符合HAP的非特異性發(fā)現(xiàn)(2)17氣管內(nèi)吸出物細(xì)菌培養(yǎng)符合HAP的非特異性發(fā)現(xiàn)(2)17符合HAP的非特異性發(fā)現(xiàn)(3)保護(hù)支氣管毛刷（PBB）細(xì)菌培養(yǎng)已經(jīng)證明氣道近端和遠(yuǎn)端有多種細(xì)菌定植，不是復(fù)合致病菌沒有好的材料表明HAP是多種病原體引起多種細(xì)菌表明采樣技術(shù)或研究是有缺點(diǎn)方法敏感度特異度ETA52%~100%29%~100%PBB65%~100%60%~100%BAL80%~100%75%~100%支氣管鏡技術(shù)18符合HAP的非特異性發(fā)現(xiàn)(3)保護(hù)支氣管毛刷（PBB）細(xì)菌培HAP的確定診斷(1)胸片（壞死性肺炎）壞死性肺炎，空洞在72小時(shí)內(nèi)發(fā)生，以銅綠假單胞和金黃色葡萄球菌為特征壞死性肺炎，空洞發(fā)生較遲（如5~7天）以肺炎克雷白桿菌肺炎最典型痰中彈性蛋白纖維（表明肺壞死）對壞死性肺炎具診斷價(jià)值這些特征性的臨床病理發(fā)現(xiàn)在建立銅綠假單胞、克雷白、金黃色葡萄球菌HAP診斷是非常必要的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌和沙雷氏菌不會形成空洞19HAP的確定診斷(1)胸片（壞死性肺炎）19HAP的確定診斷(2)胸腔積液或膿胸液的培養(yǎng)標(biāo)本不污染，如陰性，考慮非感染原因如CHF、膈下膿腫、胰腺炎、肺梗塞、肺癌等證實(shí)病人HAP的原因，如有皮膚定植菌像金黃色葡萄球菌，應(yīng)排除污染經(jīng)支氣管活檢培養(yǎng)和肺感染的組織學(xué)大多有病原體診斷，但可被遠(yuǎn)端氣道的定植菌污染20HAP的確定診斷(2)胸腔積液或膿胸液的培養(yǎng)20符合HAP診斷的發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮（開胸）肺活檢排除皮膚定植菌，手術(shù)過程標(biāo)本被污染尸體解剖排除皮膚定植菌，尸解過程標(biāo)本被污染21符合HAP診斷的發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮（開胸）肺活檢21醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌MRSA腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)22醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期13內(nèi)容院內(nèi)感染的定義和概況醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性感染院內(nèi)感染的治療23內(nèi)容院內(nèi)感染的定義和概況23醫(yī)院獲得性感染的診治中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科謝燦茂24醫(yī)院獲得性感染的診治中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科1內(nèi)容院內(nèi)感染的定義和概況醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性感染院內(nèi)感染的治療25內(nèi)容院內(nèi)感染的定義和概況2院內(nèi)感染定義發(fā)生在醫(yī)院與所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者在住院期間發(fā)生的感染（一般入院后48h發(fā)生）入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期醫(yī)療機(jī)構(gòu)的訪客在醫(yī)院獲得的感染不同感染定義不同患者住院一周或以上出現(xiàn)肺的浸潤，符合細(xì)菌性肺炎的表現(xiàn)患者住院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎26院內(nèi)感染定義發(fā)生在醫(yī)院與所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)3院內(nèi)感染概況高發(fā)病率WHO統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染:3%~20%，平均8.7%排位：尿路感染、外科傷口感染、肺炎中國醫(yī)院感染中的第一位，在醫(yī)院感染部

位構(gòu)成比中占29.53%~32.7%ICU中HAP發(fā)病率9%~68%，病死率33%~71%醫(yī)療費(fèi)用增加上海：HAP平均延長住院日31天，醫(yī)療費(fèi)用

增加1.8＋萬元27院內(nèi)感染概況高發(fā)病率4院內(nèi)感染的常見原因侵入性操作器官移植危重患者搶救成功率增加腫瘤化學(xué)治療藥物糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑廣譜、超廣譜抗菌藥物的開發(fā)和應(yīng)用28院內(nèi)感染的常見原因侵入性操作5院內(nèi)感染特征耐藥菌感染為主條件致病菌為主伴基礎(chǔ)疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免疫缺陷、老年等大多與醫(yī)療有關(guān)：手術(shù)、ICU、抗生素治療困難、死亡率高常見菌：葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細(xì)菌、假單胞菌、不動(dòng)桿菌、真菌29院內(nèi)感染特征耐藥菌感染為主6美國院內(nèi)感染情況參數(shù)1975年1995年住院人數(shù)37,700,00035,900,000住院日（D）299,000,000190,000,000平均住院日（D）7.95.3外科手術(shù)（例）18,300,00013,300,000院內(nèi)感染（例）2,100,0001,900,000院內(nèi)感染發(fā)生率(每1000患者）7.29.8BurkeJP.NEJM2003;348:65130美國院內(nèi)感染情況參數(shù)1975年1995年住院人數(shù)37,700院內(nèi)感染的后果（美國）感染發(fā)生率：5%~10%發(fā)生率逐年上升每年~2,000,000患者發(fā)生醫(yī)療相關(guān)感染醫(yī)療相關(guān)感染致~90,000患者死亡每年經(jīng)濟(jì)損失達(dá)45~57億美元31院內(nèi)感染的后果（美國）感染發(fā)生率：8內(nèi)科ICU-醫(yī)院感染主要部位n=13,592RichardsMJ,etal.InfectControlHospEpidemiol2000;21:510-51532內(nèi)科ICU-醫(yī)院感染主要部位n=13,592RichardICU院內(nèi)感染流行情況(EUROPE)研究設(shè)計(jì)：時(shí)間點(diǎn)流行率17國家,1447ICUs,10,038病人院內(nèi)感染數(shù)4,501患者感染(44.8%)肺炎:967(46.9%)其他下呼吸道感染:368(17.8%)尿路感染: 363(17.6%)血流感染: 247(12.0%)

VincentJ-L,etal.JAMA1995;274:639-644.33ICU院內(nèi)感染流行情況(EUROPE)研究設(shè)計(jì)：時(shí)間點(diǎn)流行率內(nèi)容院內(nèi)感染的定義和概況醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性感染院內(nèi)感染的治療34內(nèi)容院內(nèi)感染的定義和概況11定義患者住院48小時(shí)（一周）或以上出現(xiàn)肺的浸潤，符合細(xì)菌性肺炎的表現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高，伴有或不伴有核左移—并不是診斷所必需臨床診斷各項(xiàng)指標(biāo)均無特異性依臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷HAP的符合率約2/3左右CunhaBA..MedClinNortAm,200135定義患者住院48小時(shí)（一周）或以上出現(xiàn)肺的浸潤，符合細(xì)菌性肺美國NP概況2%住院患者并發(fā)NP，67.2萬/1997年機(jī)械通氣者20%發(fā)生NP粗死亡率40~70%，歸因死亡率33~50%致病性強(qiáng)的病原體感染70%患者死亡使住院時(shí)間延長7.9天，年費(fèi)用增加20.5億美元導(dǎo)致威脅生命的感染，如院內(nèi)菌血癥Hospitalstatistics,1999;

AmRespirCritCareMed,1996,153:1711-25InfectDisClinPract,1998,7:21136美國NP概況2%住院患者并發(fā)NP，67.2萬/1997年Ho診斷上存在的困難如何建立醫(yī)院獲得性肺炎的臨床診斷無特異性其它的院內(nèi)感染沒有這么多的疾病引起相同的癥狀如何確定醫(yī)院獲得性肺炎的診斷與社區(qū)獲得性肺炎相比更為困難胸片、痰G染色和培養(yǎng)對CAP有幫助對HAP相對幫助不大37診斷上存在的困難如何建立醫(yī)院獲得性肺炎的臨床診斷14HAP診斷要點(diǎn)臨床診斷先前無肺部基礎(chǔ)疾患臨床診斷指標(biāo)有價(jià)值有基礎(chǔ)疾患臨床診斷指標(biāo)特異性低如心衰、接受機(jī)械通氣者38HAP診斷要點(diǎn)臨床診斷15符合HAP的非特異性發(fā)現(xiàn)(1)胸片滲出+發(fā)熱和白細(xì)胞增高肺栓塞、出血、腫瘤、ARDS、藥物反應(yīng)、風(fēng)濕病VAP的病因39符合HAP的非特異性發(fā)現(xiàn)(1)胸片滲出+發(fā)熱和白細(xì)胞增高VA氣管內(nèi)吸出物細(xì)菌培養(yǎng)單一或多種病原體，氣道近端或遠(yuǎn)端定植菌HAP病原不應(yīng)該用氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)—嗜麥芽假單胞、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、腸球菌、不動(dòng)桿菌等可從呼吸道分泌物培養(yǎng)出來，沒有臨床意義致病原如銅綠假單胞、金黃色葡萄球菌，除非伴有壞死性肺炎，也不應(yīng)考慮為致病菌符合HAP的非特異性發(fā)現(xiàn)(2)40氣管內(nèi)吸出物細(xì)菌培養(yǎng)符合HAP的非特異性發(fā)現(xiàn)(2)17符合HAP的非特異性發(fā)現(xiàn)(3)保護(hù)支氣管毛刷（PBB）細(xì)菌培養(yǎng)已經(jīng)證明氣道近端和遠(yuǎn)端有多種細(xì)菌定植，不是復(fù)合致病菌沒有好的材料表明HAP是多種病原體引起多種細(xì)菌表明采樣技術(shù)或研究是有缺點(diǎn)方法敏感度特異度ETA52%~100%29%~100%PBB65%~100%60%~100%BAL80%~100%75%~100%支氣管鏡技術(shù)41符合HAP的非特異性發(fā)現(xiàn)(3)保護(hù)支氣管毛刷（PBB）細(xì)菌培HAP的確定診斷(1)胸片（壞死性