兒科病史采集和體格檢查共課件

主要內(nèi)容小兒病史特點(diǎn)及問診技巧History-taking:skillsandapproaches小兒體格檢查順序及技術(shù)PE:sequenceandskills小兒體格檢查項(xiàng)目及要點(diǎn)PE:majoritemsandkeypoints主要內(nèi)容小兒病史特點(diǎn)及問診技巧1臨床醫(yī)師(兒科醫(yī)師）的主要任務(wù)：(PrimaryAimsaretoestablish)患兒到底存在什么問題？(診斷）（Whatiswrongwiththechild?).

存在的問題對(duì)患者有什么影響？(診斷）(Howtheseproblemsimpactonthepatient’slife,medically,psychologicallyandsocially,ect.)

如何解決存在的問題？（治療）(Howtosolvetheproblems?)臨床醫(yī)師(兒科醫(yī)師）的主要任務(wù)：2為此目的，下一步該作什么？Then,whatshouldweDOnext?為此目的，下一步該作什么？3

首先，必須收集資料或信息(Firstly,InformationGathering)

詳盡的病史采集（DetailedHistory–Taking）

仔細(xì)的體格檢查（MeticulousPhysicalExam）

相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查（AppropriateLabInvestigations）首先，必須收集資料或信息4然后，完成“最初的醫(yī)學(xué)記錄”（FormulatinganInitialMedicalRecord）詳盡的病史采集和體格檢查診療計(jì)劃(investigationandtreatmentplan)并非“靜止”(static)，而為“動(dòng)態(tài)”(dynamic)的過程，診療過程中收集的新信息應(yīng)隨時(shí)加入。然后，完成“最初的醫(yī)學(xué)記錄”5Problem-OrientedMedicalRecordPOMR:LawrenceWeed(1969)Standardizedandstructuredapproachtoclinicalrecord-keeping.InitialdatabasefordiagnosisanddifferentialdiagnosisEssentialtomultidisciplinaryteamworkPrimeresourceformedicalauditandpossiblemedicolegalsuitProblem-OrientedMedicalRecor6Incaseofjudicialexamination,yourprofessionalcredibilityreliesSOLELYonthemedicalrecord,notonyourmemoryoranyotherthings.Incaseofjudicialexaminatio7

因此，收集的資料是否充分和準(zhǔn)確對(duì)于診斷和治療極為重要。The

ACCURACYandADEQUACYofinformationgatheredisofpivotalimportancefortheprecisionofdiagnosisandtreatment因此，收集的資料是否充分和準(zhǔn)確對(duì)于診斷和治療極為重要。8成人病史采集和體格檢查

History-TakingandPhysicalExaminationinAdults病史采集(History-taking)一般介紹(Introduction)一般資料(GeneralData)主述(ChiefComplaint)現(xiàn)病史(HistoryofPresentIllness)過去史(PastHistory)系統(tǒng)回顧(SystemsReview)個(gè)人史(PersonalHistory)婚姻史(MaritalHistory)家族史(FamilyHistory)成人病史采集和體格檢查

History-Takingand9體格檢查(PhysicalExamination)望診(Inspection)捫診(Palpation)扣診(Percussion)聽診(Auscultation)成人病史采集和體格檢查

History-TakingandPhysicalExaminationinAdults體格檢查(PhysicalExamination)成人病10盡管兒科病史采集和體格檢查的基本原則與成人相同，但是方式(Manner),順序(Order)和重點(diǎn)(Emphasis)有所不同。盡管兒科病史采集和體格檢查的基本原則與成人相同，但是方式(M11ChildrenareNOTjustsmalladults–theirneedsareDIFFERENTandhavetoberecognized

(Prof.JamesSpence,1943)ChildrenareNOTjustsmallad12目的和要求

CourseObjectives了解病史采集對(duì)兒童疾病診斷的重要性。熟悉兒童與成人病史采用的主要差別。掌握兒童病史采用和體格檢查的要點(diǎn)。目的和要求CourseObjectives了解病史采集對(duì)13兒科病史采集

History-TakinginChildren兒科病史采集

History-TakinginChild14很多情況下，可僅通過病史采集明確診斷。病史采集不準(zhǔn)確和完整是誤診(misdiagnosis)和延誤診斷(delayeddiagnosis)的重要原因。如何進(jìn)行病史采集決定了所收集信息的質(zhì)和量(qualityandquantity)。病史采集的重要性很多情況下，可僅通過病史采集明確診斷。病史采集的重要性15

Thehistoryisthemostimportantpartofthepatient’sassessmentasitprovides80%oftheinformationrequiredforadiagnosis.Thehistoryisthemostimp16初學(xué)者面臨的挑戰(zhàn)

Apprentice:Challenges

不知如何接觸患兒及其家長(zhǎng)（Howtoapproachthepatientorparents）不知從何開始病史采集（Howtogetstarted）不知問些什么問題（Whatkindofquestionstoask）不能抓住主要問題（Howtofocusontheprimaryproblem）初學(xué)者面臨的挑戰(zhàn)

Apprentice:Challenge17初學(xué)者面臨的挑戰(zhàn)

Apprentice:Challenges

不知如何結(jié)束病史采集(Howtoconclude)。病史采集后不能形成一個(gè)完整的印象或初步診斷(wholestory)。Theyareuncomfortable,unconfident,shyandfrustrated.Theyarejust“passive”listener.初學(xué)者面臨的挑戰(zhàn)

Apprentice:Challenge18如何成為一個(gè)合格的病史采集者？HowtobecomeaCOMPETENThistorytaker？如何成為一個(gè)合格的病史采集者？19Genuinechildren“l(fā)over”KeenandwatchfulobserverEnthusiasticandactivelistenerGoodthinkerandjudgerBeawareofthespecialaspectsofhistorytakingforchildrenIntensivetrainingandpracticetobeamasterGenuinechildren“l(fā)over”20病史采集的基本內(nèi)容病史采集的基本內(nèi)容21自我介紹

SELF-INTRODUCTION自我介紹

SELF-INTRODUCTION22(1).Whoareyouand

whatareyougoingtodo?Tellpatient,parentsorguardianyouridentityandresponsibility.PCP(primarycarephysician)DiagnosismakerTreatmentplanmakerandimplementerProgressfollowerPrognosispredictorTakefullresponsibilityfordiagnosisandmanagement-challenging!(1).Whoareyouand

whatare23Tellpatient,parentsorguardianyouridentityandresponsibility.Intern(apprentice)Historyelicitor(collector)andPEperformer.RecorderProgressfollowerAlthoughalearner,butplaysveryACTIVEroleinthewholeprocess-challengingandrewarding!Tellpatient,parentsorguard24(2).BriefChatattheBeginningGettoknowthepatient(parents)Theirbackground(education,occupationandevenpersonality)Helpsto:Setupaneasy-goingatmosphereSetupphysician-patient(parent)rapport

Gaintrust:confidentinyourdiagnosticabilityDecidetheapproachtothem(languageandmanner)Appeasecryingchildrenandmakethemeasy.(2).BriefChatattheBeginni25AtmosphereandSettingEasy-goingGivepatient(parent)fullfreedomtodescribehis/herproblemsandexpresshis/herfearsandconcerns.Showyourfullattentionandsympathy.Letthemknowthattheinformationtheyprovidewouldbekeptconfidential.AtmosphereandSettingEasy-goi26HarmoniousPhysician-PatientRelationship:RapportShowyourrespect,sympathyandconcern.Beanattentiveandpatientlistener.Bepolite,warm,considerateandwell-manneredandwell-dressed.Skillfulcommunicator.HarmoniousPhysician-PatientR27

Firstimpressionyougivetopatient(parents)reallymatters.Appearfriendly,butprofessionally.Patientsmusthaveconfidenceinyourabilitytoactontheirbehalf,andthereforebewillingtoprovideyoudetailedinformation.

Firstimpressionyougivet28家長(zhǎng)的信任和好感是醫(yī)師獲得準(zhǔn)確病史的先決條件。除了舉止友善、態(tài)度溫和以外，夸獎(jiǎng)孩子往往是拉近距離的最好途徑。家長(zhǎng)的信任和好感是醫(yī)師獲得準(zhǔn)確病史的先決條件。除了舉止友善、29一般資料

GENERALDATA一般資料

GENERALDATA30姓名（Name）年齡（Age）性別（Gender）出生地點(diǎn)（Placeofinhabitancy）民族（Race）病史提供者（Informant,relationshiptopatientandhistoryreliability）通訊地址（Correspondence）姓名（Name）31年齡兒童與成人，以及不同年齡段兒童疾病譜(Diseasespectrum)有所不同，年齡對(duì)兒童疾病的診斷極為重要。嬰幼兒多見先天畸形和遺傳代謝性疾病幼兒和學(xué)齡前兒童容易發(fā)生意外（accidents）嬰幼兒易發(fā)生佝僂病和IDA生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的黃疸：出生3天后發(fā)生的黃疸：年齡兒童與成人，以及不同年齡段兒童疾病譜(Diseases32

新生兒：精確到小時(shí)

寫法：<1天5hrs；>1天65/24天

其他嬰兒：精確到天

寫法：72/30月

幼兒及以上：精確到月

寫法：97/12歲年齡的記錄

AgeDocumentation新生兒：精確到小時(shí)年齡的記錄

AgeDocumentat33性別是兒童病史采集中的重要內(nèi)容之一。某些疾病具有顯著的性別分布差異。

性連鎖遺傳性疾病（sex-linkedgeneticdisorders）進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良（musculardystrophy）：男性蠶豆?。‵avism）：男性血友病（HemophiliaA/B）：男性其他疾病甲狀腺疾?。号远嘁奡LE：女性多見性別是兒童病史采集中的重要內(nèi)容之一。34民族和居住地瘧疾(Malaria):分布在熱帶和亞熱帶(malariabelt)。地中海貧血(Thalassemia):中國(guó)主要分布在長(zhǎng)江以南的省分;世界分布同瘧疾(thalassemiabelt)。地方性伯基特淋巴瘤(endemicBurkitt’slymphoma):非洲兒童最常見的惡性腫瘤。鐮形細(xì)胞性貧血(sicklecellanemia)黑熱?。核拇▋H分布在阿壩州某些縣(汶川等)。民族和居住地瘧疾(Malaria):分布在熱帶和亞熱帶35瘧疾和地中海貧血的世界分布

(Malaria/ThalassemiaBelts)瘧疾和地中海貧血的世界分布

(Malaria/Thala36兒科病史采集和體格檢查共課件37地中海貧血(Thalassemia)地中海貧血(Thalassemia)38兒科病史采集和體格檢查共課件39皮膚彈性過多癥皮膚彈性過多癥40兒科病史采集和體格檢查共課件41Burkitt’sLymphomaBurkitt’sLymphoma42病史提供者(informant)患兒家長(zhǎng)或保育員：學(xué)齡前期及以下年齡患兒或患兒家長(zhǎng)：學(xué)齡期及以后年齡病史提供者(informant)患兒家長(zhǎng)或保育員：學(xué)齡前期及43Informants:AcategoryKeenobserverOftenwelleducatedKnowslotof“medicine”byInternetsurfingAnxious.Sometimesrambling,probingandprickyNegligentobserverLesseducatedDivorcedparentsFar-reaching:irrelevantinfoproviderInformants:AcategoryKeenobs44Fortheeducatedinformant,use“educatedlanguage”YoucanevenusemedicaljargonifparentsaremedicalprofessionalsUseeverydaylanguage(evenslang)whiletalkingtoless-educatedinformant.Thiswillfacilitatecommunicationgreatly.Fortheeducatedinformant,us45主述

CHIEFCOMPLAINT主述

CHIEFCOMPLAINT46主述(Chiefcomplaint,CC):促使患者就醫(yī)最突出的癥狀或體征，及其持續(xù)時(shí)間。(themostdisturbingsymptomorsign,whichpromotespatienttomedicalcareanditsduration)是診斷和鑒別診斷的重要線索，有時(shí)主述可直接指明診斷。主述的記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要(clearlystatedandconcise)。對(duì)患者提供的主述應(yīng)進(jìn)行客觀分析和判斷（Assessandjudge）主述(Chiefcomplaint,CC):促使患者就47現(xiàn)病史

HISTORYOFPRESENTILLNESS現(xiàn)病史

HISTORYOFPRESENTILLNES48現(xiàn)病史(HistoryofPresentIllness,HPI)是病史采集中最重要的內(nèi)容（Mainbodyandcornerstoneofhistory）。應(yīng)反映出疾病發(fā)生發(fā)展的全貌（Thewholecourse，storyorpictureofpresentillness(panoramas,chainofevents)如何起病。有無(wú)誘因。如何進(jìn)展。對(duì)患者影響如何(medicallyandpsychologically)既往診治情況及其反應(yīng)現(xiàn)病史(HistoryofPresentIllness49癥狀的客觀表現(xiàn)：如頭痛、腹痛。病情演化：從零散的敘述中找到時(shí)間脈絡(luò)主次癥狀：對(duì)一個(gè)系統(tǒng)疾病的多個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)進(jìn)行歸納。一般狀況：小兒精神狀況、食欲、睡眠、體力活動(dòng)等情況客觀反映病情，較成人更具診斷意義。癥狀的客觀表現(xiàn)：如頭痛、腹痛。50現(xiàn)病史的主要內(nèi)容起病(onset):急性起病或起病隱匿?可為診斷提供重要線索。例如：僅持續(xù)1-2天的貧血：提示“急性溶血或急性失血”。自幼起病，而且進(jìn)行性加重，提示先天性或遺傳性貧血（如地中海貧血）?，F(xiàn)病史的主要內(nèi)容起病(onset):急性起病或起病隱匿?51癥狀的客觀表現(xiàn)（以發(fā)熱為例）明確病前體溫是否正常?熱型如何？持續(xù)時(shí)間。有無(wú)誘因或加重/緩解的因素?如何進(jìn)展或演進(jìn)？有無(wú)伴隨癥狀或并存癥？重要陰性癥狀如何?(鑒別診斷的重要依據(jù))既往診治情況如何？病后一般情況。癥狀的客觀表現(xiàn)（以發(fā)熱為例）52個(gè)兒史

PERSONALHISTORY個(gè)兒史

PERSONALHISTORY53個(gè)兒史包括：

出生史/分娩史（historyoflaboranddelivery)

喂養(yǎng)史（feedinghistory）

生長(zhǎng)發(fā)育史（growthanddevelopment）免疫接種史（immunization）個(gè)兒史包括：54成人患者，個(gè)兒史在過去史和系統(tǒng)回顧后采集，而兒童病例，則在現(xiàn)病史后采集。個(gè)兒史對(duì)兒童，尤其是嬰幼兒疾病的診斷具有十分重要的意義。成人患者，個(gè)兒史在過去史和系統(tǒng)回顧后采集，而兒童病例，則在現(xiàn)55

例如：3歲先天性心臟?。╒SD）患兒，個(gè)兒史應(yīng)仔細(xì)詢問：母親妊娠早期有無(wú)感染?有無(wú)喂養(yǎng)困難、體重不增和喂養(yǎng)時(shí)呼吸困難？有無(wú)生長(zhǎng)發(fā)育落后、營(yíng)養(yǎng)狀況差等。有無(wú)易疲乏和活動(dòng)耐量降低。例如：3歲先天性心臟?。╒SD）患兒，個(gè)兒史應(yīng)仔細(xì)詢問：56過去史

PASTHISTORY過去史

PASTHISTORY57

Pasthistoryisimportanttoplacethecurrentillnessinthecontextofpastevents,whichareoftenrelated.Pasthistoryisimportant58詳盡的過去史有助于確定或排除診斷?；純捍嬖诎l(fā)熱和麻疹樣皮疹：如過去史明確表明既往曾累患麻疹，麻疹的診斷幾乎不可能。過去史表明存在蠶豆病，進(jìn)食蠶豆或解熱鎮(zhèn)痛藥物后發(fā)生急性血管內(nèi)溶血（葡萄酒尿），幾乎可以肯定診斷。詳盡的過去史有助于確定或排除診斷。59過去史的主要內(nèi)容既往疾病史（Pastillnesses）傳染性和感染性疾病(麻疹、腮腺炎、肺炎、敗血癥等）嚴(yán)重疾?。I臟疾病、糖尿病、心臟疾病等）意外/外傷或手術(shù)史過敏史：食物和藥物過敏史過去史的主要內(nèi)容60系統(tǒng)回顧

SYSTEMSREVIEW系統(tǒng)回顧

SYSTEMSREVIEW61家族史

FAMILYHISTORY

家族史

FAMILYHISTORY62家族歷史對(duì)某些疾病的診斷具有十分重要的意義遺傳性疾病進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良(DMD):某一家庭中3個(gè)男孩均累患本病-familytragedy蠶豆病(Favism):mostlyinboys血友?。℉emophiliaA/B):英國(guó)皇室最為出名（HemophiliaAfamilyaggregationinBritishroyalfamily）家族歷史對(duì)某些疾病的診斷具有十分重要的意義63DMD:腓腸肌假性肥大DMD:腓腸肌假性肥大64HemophiliaHemophilia65HemophiliaHemophilia66HemophiliaHemophilia67HemophilicarthropathyHemophilicarthropathy68家族歷史對(duì)某些疾病的診斷具有十分重要的意義感染/傳染性疾病暴露于共同的環(huán)境不良因素共同的遺傳易感性相似的生活條件或生活習(xí)慣家族歷史對(duì)某些疾病的診斷具有十分重要的意義69結(jié)語(yǔ)或總結(jié)

CLOSURE結(jié)語(yǔ)或總結(jié)

CLOSURE70IntegralpartofinterviewingAskforpatient’sorparents’concerns:whatdotheyworryabout?Understandtheirexpectations:whatdoesthepatient(parent)thinkisgoingtohappentohis/herfuturehealth?Integralpartofinterviewing71Askpatient(parent)attheendofconsultationifthereisanythingelsetheywishtodiscuss.Reassurethepatient(parents).Tellthemwhatyouaregoingtodoandwhatyouexpectthemtodonext.Askpatient(parent)attheen72病史采集技巧

InterviewingSkills病史采集技巧

InterviewingSkills731.首先必須熱情、禮貌，舉止和衣著端莊得體。(warm，polite,andwell-mannered)2.對(duì)患者及其家長(zhǎng)應(yīng)尊敬、同情和理解。(Berespectful,sympatheticandconsiderate)3.

真正喜愛兒童、仔細(xì)的觀察者和耐心的傾聽者。(Genuinechildren“l(fā)over”,keenandwatchfulobserver,attentiveandpatientlistener.)1.首先必須熱情、禮貌，舉止和衣著端莊得體。(warm，p744.以“開放式提問”(open-endedquestions)開始問診。例如：Tellmeaboutyourson’sproblem.Whatiswrongwithyourchild?Whatbroughtyoursontothehospital?Whatareyour(yourchild’s)symptoms?4.以“開放式提問”(open-endedquesti755.耐心傾聽患者或者家長(zhǎng)講述疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程(givespatientorparentsfreedomtotellyouthewholestory)，切忌輕易打斷患兒或家長(zhǎng)的陳述(neverbearudeinterruptor)，引起它們的不信任甚至反感(distrustandantipathy)。6.避免“先入為主”(avoidsyourprejudices)。5.耐心傾聽患者或者家長(zhǎng)講述疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程(gi767.如陳述“離題太遠(yuǎn)”，應(yīng)給予“引導(dǎo)”(smartlyandpolitely)。BeanexpertpacecontrollerandconductorConductinterviewsmoothly,comfortably.Donotinterrupttooearlyandtoofrequently.Pauseifnecessary.SummarizeandverifyatendofeachsectionUsetransitionalwordsbetweensubsections:what,why.7.如陳述“離題太遠(yuǎn)”，應(yīng)給予“引導(dǎo)”(smartly77

Itisamatterofjudgmentwhentostartinterruptingandtoaskclosedquestions,butasageneralrule,thinktwicebeforeinterruptingapatientinfullflow.Ifspecificquestionsareintroducedtooearly,vitalinformationmaynevercometolight.

Itisamatterofjudgment78Acommonmistakemadebystudents(doctors)istointervenetooearly.Acombinationofart,experienceandpatiencedetermineswhenandhowtointerruptapatient(parent)infullflow.Acommonmistakemadebystu798.

逐漸過渡到“closedquestions”，以了解某些癥狀更為詳盡的信息。例如：活動(dòng)時(shí)有無(wú)胸痛？餐后腹痛是否加重或減輕？9.避免“誘導(dǎo)性提問”(leadingquestions)。10.

對(duì)年長(zhǎng)兒，尤其是teenagers，應(yīng)讓他們自己陳述病史。家長(zhǎng)可適當(dāng)補(bǔ)充相關(guān)信息，但絕對(duì)不能“主宰”病史陳述，除非患兒存在意識(shí)障礙等情況。(Parentsshouldnotdominatetheinterview)。8.逐漸過渡到“closedquestions”，80ChildrenknowtheirOWNproblemsbetterthantheirparentsdo!ChildrenknowtheirOWNproble8111.兒科急癥多，病情危重時(shí)不宜過分強(qiáng)調(diào)采集完整病史資料，應(yīng)重點(diǎn)問診，且在查體時(shí)同步進(jìn)行，以便盡快初診并及時(shí)搶救。病情穩(wěn)定后再補(bǔ)充問診。12.收集病史時(shí)應(yīng)有一定的系統(tǒng)性（systematic),同時(shí)根據(jù)具體情況又有一定可變性（flexible）。13.對(duì)采集的現(xiàn)病史資料要進(jìn)行“加工”(process)和“分析評(píng)估”(assess)，分清主次，形成一個(gè)完整的印象(integratedoverview)。Goodthinkerandjudger11.兒科急癥多，病情危重時(shí)不宜過分強(qiáng)調(diào)采集完整病史資料82兒童體格檢查

PhysicalExaminationinChildren兒童體格檢查

PhysicalExaminationin83目的和要求

CourseObjectives了解體格檢查對(duì)兒童疾病診斷和鑒別診斷的重要性。熟悉兒童體格檢查的特點(diǎn)。掌握兒童體格檢查的要點(diǎn)。尤其是新生兒和嬰幼兒體格檢查要點(diǎn)。目的和要求CourseObjectives了解體格檢查對(duì)84兒童體格檢查的重要性兒科醫(yī)師的基本功（Basicskill）醫(yī)療記錄重要的信息源明確或排除診斷的重要依據(jù)兒童體格檢查的重要性兒科醫(yī)師的基本功（Basicskill855歲幼兒，出現(xiàn)發(fā)熱、進(jìn)行性面色蒼白和皮膚出血點(diǎn)，外周血象示“全血細(xì)胞減少”。

如體格檢查發(fā)現(xiàn)“脾大”，診斷急性白血病的可能性大。體格檢查未發(fā)現(xiàn)“脾大”，診斷再生障礙性貧血的可能性大。5歲幼兒，出現(xiàn)發(fā)熱、進(jìn)行性面色蒼白和皮膚出血點(diǎn)，外周血象示86兒童體格檢查的特點(diǎn)

PEinchildren:characteristics兒童體格檢查的特點(diǎn)

PEinchildren:char87兒童(尤其是嬰幼兒)往往懼怕醫(yī)院和醫(yī)生，把醫(yī)院看成“打針”的地方，把醫(yī)生看成“魔鬼”(monsters)。TheyjustHATEit.

他們往往十分不安、恐懼和哭鬧(uneasy,fearfulandcrying)。某些兒童甚至“故意”隱藏他們的癥狀。查體往往不合作(uncooperative)。兒童(尤其是嬰幼兒)往往懼怕醫(yī)院和醫(yī)生，把醫(yī)院看成“打針”的88兒童體格檢查方法和技巧兒童體格檢查方法和技巧89消除緊張，讓其放松(Makethemeasy)。與年長(zhǎng)兒進(jìn)行交談。使用玩具逗嬰幼兒。鼓勵(lì)或夸獎(jiǎng)孩子。

手法快速輕柔，暴露充分。對(duì)不同年齡段的兒童采用不同的體位。年長(zhǎng)兒檢查順序同成人嬰幼兒則首先檢查易受哭鬧影響的項(xiàng)目(呼吸、脈搏、心臟聽診和腹部捫診)，咽部等刺激性檢查最后進(jìn)行。消除緊張，讓其放松(Makethemeasy)。90要有系統(tǒng)性，避免遺漏重要檢查項(xiàng)目。注意陽(yáng)性體征和重要的陰性體征。仔細(xì)觀察

(Beawatchfulobserver).要有系統(tǒng)性，避免遺漏重要檢查項(xiàng)目。91兒童體格檢查的內(nèi)容和要點(diǎn)兒童體格檢查的內(nèi)容和要點(diǎn)92仔細(xì)觀察(察言觀色)接觸患兒后立即仔細(xì)觀察。對(duì)患兒的健康狀況形成“第一印象”(firstimpression)(對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，第一印象非常重要，而且往往正確)。

急性病、慢性病或急癥？診斷的重要依據(jù)。仔細(xì)觀察(察言觀色)接觸患兒后立即仔細(xì)觀察。93一般情況

Manydiagnosescanbemadefromaninitialobservation.Mostendocrinediseasesarediagnosedbyfirstlook.一般情況Manydiagnosescanbemad94GeneralAppearance

myxedemathyrotoxicosisGeneralAppearancemyxedemathy95體形或體格(BodyBuild)

體重肥胖(Obesity)消瘦(Weightloss)身高身材矮小(Turner'ssyndrome,achondroplastic,hypopituitarism,Fanconianemia)身材高大(Gigantism)身材瘦高(Marfan’sSyndrome)體形或體格(BodyBuild)體重96Marfan’sSyndromeFanconiAnemiaMarfan’sSyndromeFanconiAnemi97注意：精神狀況(Mentalstatus)：嗜睡，意識(shí)不清等。體格發(fā)育情況。營(yíng)養(yǎng)狀況。姿勢(shì)和步態(tài)?；顒?dòng)情況：energetic,fatigue面容：黃疸或面色蒼白。注意：98舉例2歲幼兒，嚴(yán)重咳嗽。煩躁不安（Restlessness）呼吸急促（Tachypnea:air-hunger）呼吸困難（Dyspnea）：三凹征（tripleretractions）發(fā)紺（Cyanosis)

表明存在嚴(yán)重缺氧（低氧血癥),提示可能存在肺炎或急性喉炎伴喉梗阻。舉例2歲幼兒，嚴(yán)重咳嗽。99INSPECTION

Generalappearance

Bodybuild

MentalStatusComplexionandfacialexpressionRespirationNutritionalstatusINSPECTIONGeneralappearance100捫診PALPATION

皮膚Skin淋巴結(jié)Lymphnodes前囟Anteriorfontanel頸部Neck肢體和脊柱Limbsandspine捫診PALPATION皮膚Skin101兒科病史采集和體格檢查共課件102體重測(cè)量：RulesofThumb<6月：出生值+月齡×0.4（kg）>6月：出生值+4.2+（月齡-6）×0.42歲后：年齡×2+8體重測(cè)量：RulesofThumb<6月：出生值+月103身長(zhǎng)測(cè)量:RulesofThumb

出生平均值：50cm<6月：出生值+月齡×2.5>6月：出生值+15+（月齡-6）×1.52歲后：年齡×7+70身長(zhǎng)測(cè)量:RulesofThumb出生平均值：50c104頭圍測(cè)量:RulesofThumb出生平均值：34cm

<6月：出生值+8~10cm

>6月：6月值+2~4cm

1歲平均值：46cm

2歲平均值：48cm

5歲平均值：50cm

頭圍測(cè)量:RulesofThumb出生平均值：34c105生命體征呼吸頻率和脈搏年齡(歲)呼吸(次/分)脈搏(次/分)新生兒40-45120-140＜1歲30-40110-1302-3歲25-30100-1204-7歲20-2580-1008-14歲18-2070-90生命體征呼吸頻率和脈搏年齡(歲)呼吸(次/分)脈搏(次/106頻率：隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低。形態(tài)：嬰幼兒以腹式呼吸為主；年長(zhǎng)兒以胸式呼吸為主呼吸頻率：隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低。呼吸107血壓測(cè)定Systolicpressure=Age(years)×2+80(mmHg)DiastolicPressure＝2／3ofsystolicPHypertension:withsystolicpressure20mmHgofnormalupperlimitsExtendedpulsepressure:PDA,aorticinsufficiency血壓測(cè)定Systolicpressure=Age(year108

皮膚和皮下脂肪

皮膚

顏色面色蒼白：貧血黃疸：溶血，肝臟疾病等發(fā)紺：呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病皮疹：出血性或充血性皮疹出血點(diǎn)（petechiae）：直徑<2mm紫癜（purpura）:直徑3~5mm淤斑（ecchymosis）:直徑>5mm皮膚彈性（turgor）:反映有無(wú)脫水的重要體征皮膚和皮下脂肪皮膚109兒科病史采集和體格檢查共課件110海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤111Cough,runningnose,photophobia,lacriminationandconjunctivitisConjunctivitisCough,runningnose,photophob112Koplikspot:whitespotinsidethemouseKoplikspot:whitespotinside113MeaslespharyngitisinanadultMeaslespharyngitisinanadul114MeaslesfaceMeaslesface115MeasleseruptionCharacteristicredblotchypatternonchild'sbuttocksduringthirddayofthemeaslesrashHeadandshouldersofboywithmeaslesMeasleseruptionCharacteristic116MeasleseruptionMeasleseruption117RoseolaRoseola118ScarletFeverDiffuseandfinelypapularrashwith“goose-flesh”textureonanerythematousbaseScarletFeverDiffuseandfine119ChickenpoxChickenpox120ChickenpoxChickenpox121KawasakiDiseaseKawasakiDisease122KawasakiDiseaseKawasakiDisease123KawasakiDisease-peelingKawasakiDisease-peeling124KawasakiDisease-coronaryarteryKawasakiDisease-coronaryarte125蠶豆病-血紅蛋白尿蠶豆病-血紅蛋白尿126兒科病史采集和體格檢查共課件127淋巴結(jié)淋巴結(jié)128淋巴結(jié)淋巴結(jié)129面容面容130顱骨caputquadratumpressurealopecia顱骨caputquadratumpressurealo131前囟（1.5~2cm）前囟：12-18個(gè)月閉合；后囟：3個(gè)月左右閉合；骨縫：6個(gè)月閉合。前囟（1.5~2cm）前囟：12-18個(gè)月閉合；后囟：3132扁桃體扁桃體增殖體扁桃體扁桃體增殖體133

腭扁桃體是一對(duì)扁卵圓形的淋巴器官，位于口咽外側(cè)壁在腭咽弓和腭舌弓之間的三角形扁桃體窩內(nèi)。增殖體位于鼻咽頂壁與后壁交界處，類似半個(gè)剝了皮的橘子，生后逐漸長(zhǎng)大，5~7歲時(shí)達(dá)高峰，15歲后逐漸萎縮。

腭扁桃體

腭扁桃體是一對(duì)扁卵圓形的淋巴器官，位于口咽外側(cè)壁在腭咽弓和134胸腔funnelchestpigeonchest胸腔funnelchestpigeonchest135Harrison'sgrooveRibrosaryHarrison'sgrooveRibrosary136呼吸頻率、節(jié)律及方式呼吸困難注意事項(xiàng)：小兒胸壁薄，聽診時(shí)呼吸音比成人響哭鬧時(shí)聽診在哭后吸氣時(shí)進(jìn)行重點(diǎn)聽診區(qū)在肺底、腋下及肩胛區(qū)肺臟呼吸頻率、節(jié)律及方式肺臟137

望診：心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度及彌散程度心臟望診：心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度及彌散程度心臟138叩診：心界小兒心臟一般只叩左右界，5歲以上叩全心界。年齡左界右界<1歲左乳線外1cm右胸骨旁線2~5歲左乳線外1cm右胸骨旁線與胸骨間5~12歲左乳線上或內(nèi)0.5-1cm近右胸骨線>12歲左乳線內(nèi)0.5-1cm右胸骨線正常心界叩診：心界年齡左界右界<1歲左乳線外1cm右胸骨旁線2~139捫診

震顫的意義先心病震顫常見部位捫診震顫的意義140聽診心音低鈍與心音遙遠(yuǎn)心臟雜音分類與分級(jí)聽診心音低鈍與心音遙遠(yuǎn)141聽診半月瓣動(dòng)脈瓣狹窄舒張期雜音收縮期雜音關(guān)閉不全收縮期雜音舒張期雜音聽診半月瓣動(dòng)脈瓣狹窄舒張期雜音收縮期雜音關(guān)閉不全收縮期雜音舒142ASDPSPDAVSDASDPSPDAVSD143脊柱Kyphosis脊柱后凸Scoliosis脊柱側(cè)彎脊柱Kyphosis脊柱后凸Scoliosis脊柱側(cè)彎144兒科病史采集和體格檢查共課件145肢體Bowleg肢體Bowleg146X-LegX-Leg147HandbraceletLegbraceletHandbraceletLegbracelet148

新生兒體格檢查

TermbabyPrematurebaby新生兒體格檢查TermbabyPrematureba149rootingreflex

SuckingreflexrootingreflexSuckingreflex150

Mororeflex

Mororeflex151ThanksThanks152兒科病史采集和體格檢查共課件153兒科病史采集和體格檢查共課件154主要內(nèi)容小兒病史特點(diǎn)及問診技巧History-taking:skillsandapproaches小兒體格檢查順序及技術(shù)PE:sequenceandskills小兒體格檢查項(xiàng)目及要點(diǎn)PE:majoritemsandkeypoints主要內(nèi)容小兒病史特點(diǎn)及問診技巧155臨床醫(yī)師(兒科醫(yī)師）的主要任務(wù)：(PrimaryAimsaretoestablish)患兒到底存在什么問題？(診斷）（Whatiswrongwiththechild?).

存在的問題對(duì)患者有什么影響？(診斷）(Howtheseproblemsimpactonthepatient’slife,medically,psychologicallyandsocially,ect.)

如何解決存在的問題？（治療）(Howtosolvetheproblems?)臨床醫(yī)師(兒科醫(yī)師）的主要任務(wù)：156為此目的，下一步該作什么？Then,whatshouldweDOnext?為此目的，下一步該作什么？157

首先，必須收集資料或信息(Firstly,InformationGathering)

詳盡的病史采集（DetailedHistory–Taking）

仔細(xì)的體格檢查（MeticulousPhysicalExam）

相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查（AppropriateLabInvestigations）首先，必須收集資料或信息158然后，完成“最初的醫(yī)學(xué)記錄”（FormulatinganInitialMedicalRecord）詳盡的病史采集和體格檢查診療計(jì)劃(investigationandtreatmentplan)并非“靜止”(static)，而為“動(dòng)態(tài)”(dynamic)的過程，診療過程中收集的新信息應(yīng)隨時(shí)加入。然后，完成“最初的醫(yī)學(xué)記錄”159Problem-OrientedMedicalRecordPOMR:LawrenceWeed(1969)Standardizedandstructuredapproachtoclinicalrecord-keeping.InitialdatabasefordiagnosisanddifferentialdiagnosisEssentialtomultidisciplinaryteamworkPrimeresourceformedicalauditandpossiblemedicolegalsuitProblem-OrientedMedicalRecor160Incaseofjudicialexamination,yourprofessionalcredibilityreliesSOLELYonthemedicalrecord,notonyourmemoryoranyotherthings.Incaseofjudicialexaminatio161

因此，收集的資料是否充分和準(zhǔn)確對(duì)于診斷和治療極為重要。The

ACCURACYandADEQUACYofinformationgatheredisofpivotalimportancefortheprecisionofdiagnosisandtreatment因此，收集的資料是否充分和準(zhǔn)確對(duì)于診斷和治療極為重要。162成人病史采集和體格檢查

History-TakingandPhysicalExaminationinAdults病史采集(History-taking)一般介紹(Introduction)一般資料(GeneralData)主述(ChiefComplaint)現(xiàn)病史(HistoryofPresentIllness)過去史(PastHistory)系統(tǒng)回顧(SystemsReview)個(gè)人史(PersonalHistory)婚姻史(MaritalHistory)家族史(FamilyHistory)成人病史采集和體格檢查

History-Takingand163體格檢查(PhysicalExamination)望診(Inspection)捫診(Palpation)扣診(Percussion)聽診(Auscultation)成人病史采集和體格檢查

History-TakingandPhysicalExaminationinAdults體格檢查(PhysicalExamination)成人病164盡管兒科病史采集和體格檢查的基本原則與成人相同，但是方式(Manner),順序(Order)和重點(diǎn)(Emphasis)有所不同。盡管兒科病史采集和體格檢查的基本原則與成人相同，但是方式(M165ChildrenareNOTjustsmalladults–theirneedsareDIFFERENTandhavetoberecognized

(Prof.JamesSpence,1943)ChildrenareNOTjustsmallad166目的和要求

CourseObjectives了解病史采集對(duì)兒童疾病診斷的重要性。熟悉兒童與成人病史采用的主要差別。掌握兒童病史采用和體格檢查的要點(diǎn)。目的和要求CourseObjectives了解病史采集對(duì)167兒科病史采集

History-TakinginChildren兒科病史采集

History-TakinginChild168很多情況下，可僅通過病史采集明確診斷。病史采集不準(zhǔn)確和完整是誤診(misdiagnosis)和延誤診斷(delayeddiagnosis)的重要原因。如何進(jìn)行病史采集決定了所收集信息的質(zhì)和量(qualityandquantity)。病史采集的重要性很多情況下，可僅通過病史采集明確診斷。病史采集的重要性169

Thehistoryisthemostimportantpartofthepatient’sassessmentasitprovides80%oftheinformationrequiredforadiagnosis.Thehistoryisthemostimp170初學(xué)者面臨的挑戰(zhàn)

Apprentice:Challenges

不知如何接觸患兒及其家長(zhǎng)（Howtoapproachthepatientorparents）不知從何開始病史采集（Howtogetstarted）不知問些什么問題（Whatkindofquestionstoask）不能抓住主要問題（Howtofocusontheprimaryproblem）初學(xué)者面臨的挑戰(zhàn)

Apprentice:Challenge171初學(xué)者面臨的挑戰(zhàn)

Apprentice:Challenges

不知如何結(jié)束病史采集(Howtoconclude)。病史采集后不能形成一個(gè)完整的印象或初步診斷(wholestory)。Theyareuncomfortable,unconfident,shyandfrustrated.Theyarejust“passive”listener.初學(xué)者面臨的挑戰(zhàn)

Apprentice:Challenge172如何成為一個(gè)合格的病史采集者？HowtobecomeaCOMPETENThistorytaker？如何成為一個(gè)合格的病史采集者？173Genuinechildren“l(fā)over”KeenandwatchfulobserverEnthusiasticandactivelistenerGoodthinkerandjudgerBeawareofthespecialaspectsofhistorytakingforchildrenIntensivetrainingandpracticetobeamasterGenuinechildren“l(fā)over”174病史采集的基本內(nèi)容病史采集的基本內(nèi)容175自我介紹

SELF-INTRODUCTION自我介紹

SELF-INTRODUCTION176(1).Whoareyouand

whatareyougoingtodo?Tellpatient,parentsorguardianyouridentityandresponsibility.PCP(primarycarephysician)DiagnosismakerTreatmentplanmakerandimplementerProgressfollowerPrognosispredictorTakefullresponsibilityfordiagnosisandmanagement-challenging!(1).Whoareyouand

whatare177Tellpatient,parentsorguardianyouridentityandresponsibility.Intern(apprentice)Historyelicitor(collector)andPEperformer.RecorderProgressfollowerAlthoughalearner,butplaysveryACTIVEroleinthewholeprocess-challengingandrewarding!Tellpatient,parentsorguard178(2).BriefChatattheBeginningGettoknowthepatient(parents)Theirbackground(education,occupationandevenpersonality)Helpsto:Setupaneasy-goingatmosphereSetupphysician-patient(parent)rapport

Gaintrust:confidentinyourdiagnosticabilityDecidetheapproachtothem(languageandmanner)Appeasecryingchildrenandmakethemeasy.(2).BriefChatattheBeginni179AtmosphereandSettingEasy-goingGivepatient(parent)fullfreedomtodescribehis/herproblemsandexpresshis/herfearsandconcerns.Showyourfullattentionandsympathy.Letthemknowthattheinformationtheyprovidewouldbekeptconfidential.AtmosphereandSettingEasy-goi180HarmoniousPhysician-PatientRelationship:RapportShowyourrespect,sympathyandconcern.Beanattentiveandpatientlistener.Bepolite,warm,considerateandwell-manneredandwell-dressed.Skillfulcommunicator.HarmoniousPhysician-PatientR181

Firstimpressionyougivetopatient(parents)reallymatters.Appearfriendly,butprofessionally.Patientsmusthaveconfidenceinyourabilitytoactontheirbehalf,andthereforebewillingtoprovideyoudetailedinformation.

Firstimpressionyougivet182家長(zhǎng)的信任和好感是醫(yī)師獲得準(zhǔn)確病史的先決條件。除了舉止友善、態(tài)度溫和以外，夸獎(jiǎng)孩子往往是拉近距離的最好途徑。家長(zhǎng)的信任和好感是醫(yī)師獲得準(zhǔn)確病史的先決條件。除了舉止友善、183一般資料

GENERALDATA一般資料

GENERALDATA184姓名（Name）年齡（Age）性別（Gender）出生地點(diǎn)（Placeofinhabitancy）民族（Race）病史提供者（Informant,relationshiptopatientandhistoryreliability）通訊地址（Correspondence）姓名（Name）185年齡兒童與成人，以及不同年齡段兒童疾病譜(Diseasespectrum)有所不同，年齡對(duì)兒童疾病的診斷極為重要。嬰幼兒多見先天畸形和遺傳代謝性疾病幼兒和學(xué)齡前兒童容易發(fā)生意外（accidents）嬰幼兒易發(fā)生佝僂病和IDA生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的黃疸：出生3天后發(fā)生的黃疸：年齡兒童與成人，以及不同年齡段兒童疾病譜(Diseases186

新生兒：精確到小時(shí)

寫法：<1天5hrs；>1天65/24天

其他嬰兒：精確到天

寫法：72/30月

幼兒及以上：精確到月

寫法：97/12歲年齡的記錄

AgeDocumentation新生兒：精確到小時(shí)年齡的記錄

AgeDocumentat187性別是兒童病史采集中的重要內(nèi)容之一。某些疾病具有顯著的性別分布差異。

性連鎖遺傳性疾?。╯ex-linkedgeneticdisorders）進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良（musculardystrophy）：男性蠶豆?。‵avism）：男性血友?。℉emophiliaA/B）：男性其他疾病甲狀腺疾病：女性多見SLE：女性多見性別是兒童病史采集中的重要內(nèi)容之一。188民族和居住地瘧疾(Malaria):分布在熱帶和亞熱帶(malariabelt)。地中海貧血(Thalassemia):中國(guó)主要分布在長(zhǎng)江以南的省分;世界分布同瘧疾(thalassemiabelt)。地方性伯基特淋巴瘤(endemicBurkitt’slymphoma):非洲兒童最常見的惡性腫瘤。鐮形細(xì)胞性貧血(sicklecellanemia)黑熱?。核拇▋H分布在阿壩州某些縣(汶川等)。民族和居住地瘧疾(Malaria):分布在熱帶和亞熱帶189瘧疾和地中海貧血的世界分布

(Malaria/ThalassemiaBelts)瘧疾和地中海貧血的世界分布

(Malaria/Thala190兒科病史采集和體格檢查共課件191地中海貧血(Thalassemia)地中海貧血(Thalassemia)192兒科病史采集和體格檢查共課件193皮膚彈性過多癥皮膚彈性過多癥194兒科病史采集和體格檢查共課件195Burkitt’sLymphomaBurkitt’sLymphoma196病史提供者(informant)患兒家長(zhǎng)或保育員：學(xué)齡前期及以下年齡患兒或患兒家長(zhǎng)：學(xué)齡期及以后年齡病史提供者(informant)患兒家長(zhǎng)或保育員：學(xué)齡前期及197Informants:AcategoryKeenobserverOftenwelleducatedKnowslotof“medicine”byInternetsurfingAnxious.Sometimesrambling,probingandprickyNegligentobserverLesseducatedDivorcedparentsFar-reaching:irrelevantinfoproviderInformants:AcategoryKeenobs198Fortheeducatedinformant,use“educatedlanguage”YoucanevenusemedicaljargonifparentsaremedicalprofessionalsUseeverydaylanguage(evenslang)whiletalkingtoless-educatedinformant.Thiswillfacilitatecommunicationgreatly.Fortheeducatedinformant,us199主述

CHIEFCOMPLAINT主述

CHIEFCOMPLAINT200主述(Chiefcomplaint,CC):促使患者就醫(yī)最突出的癥狀或體征，及其持續(xù)時(shí)間。(themostdisturbingsymptomorsign,whichpromotespatienttomedicalcareanditsduration)是診斷和鑒別診斷的重要線索，有時(shí)主述可直接指明診斷。主述的記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要(clearlystatedandconcise)。對(duì)患者提供的主述應(yīng)進(jìn)行客觀分析和判斷（Assessandjudge）主述(Chiefcomplaint,CC):促使患者就201現(xiàn)病史

HISTORYOFPRESENTILLNESS現(xiàn)病史

HISTORYOFPRESENTILLNES202現(xiàn)病史(HistoryofPresentIllness,HPI)是病史采集中最重要的內(nèi)容（Mainbodyandc