2022年醫(yī)學(xué)專題-急救常識-急救-婦科急腹癥與異位妊娠的處理

婦科急腹癥及異位妊娠(rènshēn)的處理

馬慶良仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科第一頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救（一）婦科急腹癥的臨床特點(diǎn)與內(nèi)外科疾病的鑒別(jiànbié)診斷第二頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救（一）詳盡的病史

1.腹痛發(fā)作方式與誘因：突然發(fā)作：空腔臟器(zānɡqì)急性穿孔、破裂或梗阻由輕漸重：炎癥

疼痛誘因：高脂飲食、暴飲暴食2.腹痛的性質(zhì)和部位：上腹痛：潰瘍病或穿孔；右上腹痛：急性膽囊炎；持續(xù)性疼痛：腹內(nèi)炎癥或出血；陣發(fā)性絞痛：空腔臟器梗阻或痙攣；持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加劇：梗阻伴有炎癥或絞窄；第三頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救3.腹痛的轉(zhuǎn)移和放散：4.惡心、嘔吐：A嘔吐在腹痛之后：炎癥性外科(wàikē)急腹癥；B先嘔吐后腹痛或嘔吐時(shí)不伴有腹痛者：多為內(nèi)科疾患，如急性胃腸炎、胃炎;C嘔吐發(fā)生在陣發(fā)性腹痛最劇烈時(shí)：胃腸道或尿路有梗阻;5.排便異常：A腸道炎癥：排便次數(shù)增多；B晚期腹膜炎合并麻痹性梗阻：便秘、腸脹氣；C盆腔膿腫，宮外孕：大便次數(shù)增多或里急后重感；6.既往史和月經(jīng)史：80%胃、十二指腸潰瘍穿孔均有慢性既往史;粘連性腸梗阻多由于腹部手術(shù)或創(chuàng)傷所致;第四頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救（二)急腹癥鑒別診斷

1.是否為外科急腹癥或其他科(1）腹部疼痛是外科急腹癥最先出現(xiàn)的主要癥狀；發(fā)熱多發(fā)生在腹痛之后；若先發(fā)熱后腹痛往往是內(nèi)科疾病如胃腸炎；（2）外科急腹癥的腹痛程度(chéngdù)較重，且部位明確而固定，局部壓痛而拒按，甚至腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限制；第五頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救2.是何種性質(zhì)的急腹癥急性炎癥型：發(fā)病較緩慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性鈍痛，病變部位固定有壓痛。急性穿孔型：起病急驟，腹痛較劇烈，迅速發(fā)展為腹膜炎，可伴有休克，腹腔有積液或游離氣體。急性出血型：內(nèi)臟器官破裂(pòl(fā)iè)，出血性休克，急性貧血，移動(dòng)性濁音陽性，腹膜刺激癥狀較輕。急性梗阻型：起病急，腹痛劇烈，陣發(fā)性加劇，一般無腹膜刺激征。急性臟器絞窄：如絞窄性腸梗阻、脾扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。起病很急，腹痛劇烈，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。早期無腹膜刺激征。晚期出現(xiàn)局部壓痛。急性血管栓塞：主要是腸系膜A栓塞，起病突然，絞痛明顯，易于休克。常有腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失第六頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救3.病變在哪個(gè)臟器右下腹炎性腹脹:闌尾炎，右上腹疼痛多為膽囊炎，4.病變已發(fā)展到什么階段（1）感染性急腹癥：由輕到重，由局部向四周擴(kuò)散，最后導(dǎo)致膿毒性休克（2）空腔臟器穿孔或破裂：全身性中毒表現(xiàn)較早，甚至腸麻痹，脫水，酸中毒，膿毒性休克（3）腹腔內(nèi)大出血：取決于出血速度和失血量多少，不及時(shí)處理即可出現(xiàn)低血容量性休克（4）內(nèi)臟器官的急性血液循環(huán)障礙：如絞窄性腸梗阻，腸系膜血管栓塞等可逐步發(fā)生臟器缺血性壞死，造成(zàochénɡ)全身情況惡化，進(jìn)而發(fā)生休克。第七頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救二.婦科急腹癥的臨床特點(diǎn)婦科急腹癥要詢問的病史要點(diǎn)(1)年齡(2)月經(jīng)情況：要明確是正常月經(jīng)還是異常性陰道出血，有無閉經(jīng)史(3)婚姻狀況及妊娠史：妊娠次數(shù)(cìshù)，分娩方式，不良妊娠史（流產(chǎn)、葡萄胎、宮外孕）(4)性病史

第八頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救(5)以往有無經(jīng)常性下腹部疼痛史(6)有無擬診盆腔腫塊病史(7)手術(shù)史(8)腹痛可能誘發(fā)因素；性交、劇烈運(yùn)動(dòng)或勞累、創(chuàng)傷、經(jīng)期衛(wèi)生(wèishēng)保護(hù)不當(dāng)(9)疼痛相關(guān)癥狀與體征：發(fā)熱、嘔吐、便感、昏厥、尿頻尿痛、陰道排液或出血、貧血或白分增高第九頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救2.婦科急腹癥體檢要點(diǎn)與輔助檢查(1)觀察病員全身狀況，可略知病情輕重，或擬診發(fā)生的病因(2)全身體檢，尤其下腹部觸診及移動(dòng)性濁音(zhuóyīn)(3)婦科陰道檢查(4)盆腔B超檢查(5)尿HCG或血βHCG(6)血常規(guī)(7)必要時(shí)行后穹隆穿刺或腹部穿刺第十頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救3.常見婦科急腹癥疾病宮外孕卵巢濾泡或黃體破裂卵巢巧克力囊腫破裂卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂子宮內(nèi)膜異位癥急性子宮內(nèi)膜炎急性盆腔(pénqiāng)炎及盆腔(pénqiāng)膿腫內(nèi)生殖器官畸形第十一頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救出血性輸卵管炎原發(fā)性痛經(jīng)處女膜閉鎖滋養(yǎng)葉細(xì)胞(xìbāo)疾病節(jié)育環(huán)移位創(chuàng)傷創(chuàng)傷（包括計(jì)劃生育手術(shù)創(chuàng)傷）子宮破裂第十二頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救休息(xiūxi)一會第十三頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救（二）異位(yìwèi)妊娠的診斷與治療第十四頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救一.診斷典型病例：下腹痛，月經(jīng)異常和附件腫塊三聯(lián)癥；早期診斷：β-hcG的測定，B超檢查和腹腔鏡檢查；3.腹腔內(nèi)出血急腹癥：后穹隆穿刺術(shù)、經(jīng)陰道剖腹術(shù)；4.提倡(tíchàng)用較簡便和明確的證斷方法來處理危急重病人：1.B超的作用和急迫性2.腹腔鏡的適應(yīng)癥3.手術(shù)者的技能問題4.婦科醫(yī)生對異位妊娠應(yīng)具有天然的敏感性應(yīng)具有大夫的責(zé)任性和對生命的愛心第十五頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救二.手術(shù)操作的選擇取決于輸卵管已經(jīng)破裂還是未破裂未破裂的術(shù)式1.腹腔鏡吸取(xīqǔ)妊娠囊2.用手術(shù)除去妊娠囊3.輸卵管切開術(shù)4.輸卵管切除術(shù)5.甚至做附件切除或子宮切除術(shù)

第十六頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救已破裂(pòl(fā)iè)的術(shù)式：1.做輸卵管切除術(shù)2.做節(jié)段切除而保存輸卵管3.間質(zhì)部破裂行部分子宮切除或全子宮切除4.發(fā)生在闊韌帶內(nèi)，需結(jié)扎子宮和卵巢動(dòng)脈5.發(fā)生在未成功的絕育術(shù)后，需行雙輸卵管切除術(shù)第十七頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救三.保存對側(cè)的輸卵管更適用于只有一根輸卵管并且以前有不孕的問題有些現(xiàn)象支持保留輸卵管：1.大約半數(shù)的異位妊娠的婦女另一側(cè)輸卵管也有病2.10—50%病例一般在對側(cè)不發(fā)生宮外孕3.保守術(shù)后宮內(nèi)孕較再次宮外孕的機(jī)會(jīhuì)是5倍，但再次宮外孕時(shí)二側(cè)幾率對等4.甚至有人報(bào)道輸卵管切除術(shù)后，有60—70%的病人不能分娩活嬰第十八頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救四.輔助性的手術(shù)可以同時(shí)做的手術(shù)包括：輸卵管成形術(shù)，肌瘤摘除術(shù)，絕育術(shù)，闌尾切除術(shù)，目前不主張，通液術(shù)放在炎癥和妊娠(rènshēn)變化消退之后第十九頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救五.結(jié)果和并發(fā)癥目前異位妊娠的死亡率低至0.25-0.5%，但有上升的危險(xiǎn)。早期診斷對手術(shù)結(jié)果也有著(yǒuzhe)良好的影響。六.生育能力大約40—50%婦女在異位妊娠后又懷孕。1/4為宮外孕。其中共有30—40%可娩活嬰。第二十頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救七．幾個(gè)特殊的問題1．卵巢(luǎncháo)和子宮殘角妊娠:但它可能在妊娠任何時(shí)間破裂,必須除之。2．晚期腹腔妊娠的處理:1）一旦診斷明確就應(yīng)施行手術(shù)2）特殊情況下考慮延遲處理a如胎兒近足月（32—36周）、無癥狀、住院觀察、搶救條件良好b胎兒已死，延遲3—4周，可減少術(shù)中出血第二十一頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救采用的手術(shù)類型(lèixíng)主要根據(jù)著床部位腹腔妊娠主要由卵巢和子宮動(dòng)脈供血(1)取出胎兒和胎盤。(2)取出胎兒保留胎盤。(3)胎盤的活動(dòng)性較差，將胎盤保留在原位。將來再次手術(shù)，危險(xiǎn)性小。(4)如果能夾住和結(jié)扎這些血管而取出胎盤，會減少并發(fā)癥和死亡率。第二十二頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救3．重復(fù)異位妊娠在輸卵管修復(fù)后，可能再次(zàicì)在原處發(fā)生妊娠，需要保留輸卵管的手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。如果患者準(zhǔn)備已生產(chǎn)過，并且目前無生育要求，可考慮切除。(2)患者準(zhǔn)備行IVF，也要考慮雙側(cè)輸卵管切除。(3)輸卵管破壞嚴(yán)重，也應(yīng)切除。(4)無相應(yīng)手術(shù)用品，如良好的縫線或無高超的術(shù)者，也應(yīng)切除輸卵管。(5)患者有絕育要求，更應(yīng)切除。(6)患者家住偏遠(yuǎn)或經(jīng)濟(jì)狀況極差或無輸血條件，仍可考慮切除輸卵管。第二十三頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救4．輔助生育技術(shù)后異位妊娠：我們認(rèn)為一旦發(fā)生IVF術(shù)后宮外孕，仍應(yīng)行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，以腹腔鏡為宜。5．異位妊娠中的滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病：(1)多以術(shù)后病理為診斷標(biāo)準(zhǔn)，(2)治療原則同子宮滋養(yǎng)葉腫瘤,(3)異位妊娠的絨癌惡性度高,(4)應(yīng)及時(shí)手術(shù)和化療。6.宮內(nèi)外同時(shí)妊娠：發(fā)生率1：15000—1：30000，可在同一(tóngyī)時(shí)期受孕或不同時(shí)期受孕,IVF發(fā)生率高,第二十四頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救7．子宮切除后的異位妊娠：(1)次全子宮切除時(shí)，宮外或?qū)m頸已妊娠。(2)子宮全切后仍可發(fā)生宮腔以外的妊娠。(3)非常少見的是由于陰道頂端尚未愈合，精子仍可穿過腹腔發(fā)生異位妊娠，(4)需要告之是術(shù)前正孕的子宮內(nèi)膜為高度分泌期變化。8．子宮肌壁間妊娠：

手術(shù)前診斷幾乎沒有，可修補(bǔ)子宮或次全切或全切。9．闊韌帶(rèndài)內(nèi)妊娠：

腸曲抬高，肢體不跨越母體脊柱。治療原則：留置胎盤，取出胎盤長紗布條壓迫2天。第二十五頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救10．宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)妊娠：葫蘆狀、桶狀，擬診“月經(jīng)紊亂”是可診刮。明確宮頸妊娠是往往不能診刮，須切除子宮。保留子宮的方法：結(jié)扎子宮動(dòng)脈下行支宮頸環(huán)扎術(shù)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞宮頸注射欣母佩胚囊注射MTX第二十六頁，共三十頁。11/22/2022健康(jiànkāng)急救11．持續(xù)性輸卵管妊娠：

(1)保守性手術(shù)或藥物治療后仍有滋養(yǎng)(zīyǎng)葉細(xì)胞存在，HCG仍保持一定水平不下降或上升，發(fā)生率3—20%，術(shù)后12天血β