醫(yī)療保健病歷在信息時代的發(fā)展

19/19醫(yī)療保健病歷在INTERNET時代的進展EdwardH.Shortliffe美國加州斯坦福大學醫(yī)學信息學系摘要隨著自動化技術的進步比以往更有講服力，醫(yī)療保健病歷正在進展。促進那些進展是局域和廣域網(wǎng)絡，正象他們顯示的，基于計算機的醫(yī)療和健康病歷將比傳統(tǒng)書面病歷的電子化包含更多的內(nèi)容。在重構(gòu)患者信息治理環(huán)境和醫(yī)療保健環(huán)境中，系統(tǒng)集成已成為一個關鍵的組成部分。而在今后是否擁有醫(yī)療記錄集成的能力，部分依靠于現(xiàn)在全球各信息基礎研究部門對醫(yī)療及醫(yī)療保健的支持程度。關鍵詞電子病歷因特網(wǎng)集成化臨床工作站萬維網(wǎng)1概述有關"信息革命"的各類文章不斷出現(xiàn)在各種報刊、雜志中，而我們的小孩也不可思議的將電腦作為學習、娛樂的日常工具。同樣的，臨床工作站業(yè)已成為各大醫(yī)院病房及門診辦公室的差不多裝備。然而，許多評論員指出，作為社會差不多要素的醫(yī)療保健部門在關于信息技術的理解方面、在對其專門的應用和功能策略的實踐方面、以及將其有效地與臨床工作相結(jié)合等方面的進展速度卻是最慢的。值得注意的是直到70年代末期，第一臺個人計算機才問世。而"萬維網(wǎng)"也只是才出現(xiàn)五年而已。但在過去的十年中，幾乎所有的全球信息醫(yī)療保健系統(tǒng)都產(chǎn)生了廣泛的、革命性的變化。這些變化使得醫(yī)療保健規(guī)劃及治理者們專門難及時制定相應的對策。許多評論者確信這二者之間有不解之緣，而如何規(guī)劃21世紀的醫(yī)療保健環(huán)境則需要對信息技術在其中扮演的角色有一個深入的考慮和理解?，F(xiàn)在，沒有任何一項有關臨床計算機化的課題，能夠象電子病歷那樣獲得如此多的關注。醫(yī)療保健機構(gòu)已意識到，沒有現(xiàn)成的系統(tǒng)能夠協(xié)助他們擬定戰(zhàn)略打算以及在當?shù)鼗騾^(qū)域的競爭環(huán)境中，使他們能夠更好地與其他健康保健機構(gòu)進行比較。在過去治理和財政數(shù)據(jù)是這些打算的核心元素，但目前已不再是如此了。而且，基于紙張的醫(yī)學病歷的低效率已越來越明顯[1]，特不是當臨床醫(yī)師嘗試提高他們的工作效率時，不能專門好的獲得臨床資料則成為他們所遇到的要緊障礙。展望電子病歷的前景許多醫(yī)療保健機構(gòu)正在努力地進展集成化的臨床工作站。在醫(yī)學領域中，計算機工具不但能夠協(xié)助臨床工作（化驗報告、醫(yī)囑錄入、轉(zhuǎn)錄報告的存取、遠程醫(yī)療以及決策支持），而且能夠有助于行政及財務治理（住院病人的入/出/轉(zhuǎn)治理、物資治理、人事治理、、工資治理等諸如此類的工作）、科學研究（例如結(jié)果分析、質(zhì)量操縱、臨床試驗和實驗方案的實施情況）、學術信息（例如，數(shù)字圖書館，圖書檢索以及藥物資料庫）以及辦公自動化（電子表格、文字處理系統(tǒng)等等）。關鍵的一點是，進展中的臨床工作站的核心問題是一個更具人性化的醫(yī)學病歷，它是臨床醫(yī)師及患者均可同意的、電子化的、保密的、易于存取的、安全可靠的、以及能與其他的非患者特異的信息相結(jié)合的系統(tǒng)。傳統(tǒng)紙張病歷的缺點基于紙張的醫(yī)學病歷差不多不能適應現(xiàn)代醫(yī)學的需求。這種醫(yī)學病歷起源于十九世紀，是一種特不個性化的"試驗室記事本"。臨床大夫用于記錄他們對患者的病情觀看和治療打算，以便當下一次遇到同類患者時，能夠關心他們回想起此類病人的相關細節(jié)。由于這些記錄并非滿足官方需要，也并不旨在為今后不同的醫(yī)師之間提供交流，故而這種病歷中只記錄了專門少的化驗結(jié)果及臨床資料。幾十年來，這種滿足一個世紀往常的大夫的記錄方式一直在努力適應不斷變化的健康保健醫(yī)療實踐的需求。關于一個醫(yī)療工作者而言，不管是獲得有關特定病人的資料依舊獲得與患者治理有關的一般信息差不多上一件令人頭痛而又常常遇到的困難。隨著提高臨床工作效率的壓力越來越大，醫(yī)療工作者正在呼吁一種更為可靠的系統(tǒng)，以便在診斷患者時能夠關心他們更容易更直接地獲得他們需要的信息。電子病歷方式能夠?qū)崿F(xiàn)以上這些希望，而且相應地能夠有助于提高醫(yī)療和生活質(zhì)量。盡管對這種新的病歷保存方式的需求是專門顯然的，但許多機構(gòu)仍然認為向基于計算機的無紙病歷過渡是具有挑戰(zhàn)性的。這迫使我們提出如此的問題"現(xiàn)化社會的醫(yī)學病歷是如何樣的？目前的產(chǎn)品及系統(tǒng)與完整的醫(yī)學病歷的現(xiàn)代概念是否相匹配？"一些公司提供有關醫(yī)學病歷的產(chǎn)品，然而這些軟件包的功能性是有限的，專門少能夠完全滿足醫(yī)療保健機構(gòu)各方面的需求。假如我們能夠結(jié)合考慮產(chǎn)生和使用這種電子病歷的過程，而不僅僅把這種記錄方式看做在部門中來回傳遞一些信息，那么我們就更能體會到電子病歷的復雜性。例如在信息輸入方面，醫(yī)學病歷需要將資料的獲得與不同來源的信息相結(jié)合。為了提高有用性，這種病歷也必須提供一些常用功能，如顯示所需要的資料、分析這些資料以及使不同的人（包括不直接參與患者治療的間接病歷使用者）能夠共享這些信息。這種電子病歷不能只被看做一個對象或產(chǎn)品，而應看做是治理機構(gòu)必需重視的、由信息技術支持的一套完整過程。就本質(zhì)而言，實施電子病歷是一項系統(tǒng)集成工作。因此，不可能為一個復雜的醫(yī)療機構(gòu)購買一套現(xiàn)成的醫(yī)學病歷系統(tǒng)，聯(lián)合開發(fā)是至關重要的。電子病歷與臨床試驗國際醫(yī)藥信息學會議的聽眾熟知自動化醫(yī)學病歷存在的爭議，這些爭論在有關計算機電子病歷的醫(yī)學協(xié)會的報告中都有記載[1]。一些人主張電子病歷關于支持臨床試驗是十分重要的，目前我們受限于笨拙地獵取臨床試驗資料的方法，這種方法要緊依靠于將手工獲得的資料記錄于表格中，然后再輸入計算機數(shù)據(jù)庫中用于進行統(tǒng)計計算。這種方法特不耗費人力且容易出錯，在進行隨機前瞻性的研究中所需要的資金也是專門多的。圖一電子病歷與臨床試驗在進行臨床研究時使用電子病歷方式有專門多優(yōu)勢。最突出的是它能夠不需要手工從病歷記錄中獵取相關信息和填寫專門表格。臨床試驗所需要的數(shù)據(jù)可直接從電子病歷中讀取。如此，使試驗資料的收集成為日常常規(guī)臨床記錄的一個附代工作（見圖1）。其他的優(yōu)勢也會相應產(chǎn)生。例如，這種記錄方式能夠適應研究打算，能夠向臨床大夫提示某一個病人是否符合試驗條件，或者當一項試驗需要特定的處理打算時，提供關于那個病人目前的相關數(shù)據(jù)。我們看到臨床試驗打算的新的創(chuàng)作環(huán)境，它們能夠確保臨床試驗數(shù)據(jù)與當?shù)仉娮硬v標準相兼容。常見問題至少有四個問題一直在阻礙醫(yī)學病歷系統(tǒng)的建立：第（1），臨床醫(yī)學術語的標準化；第（2），有關信息隱私權(quán)、保密性及安全性的顧慮；第（3），大夫輸入數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)；第（4），將病歷系統(tǒng)與健康保險機構(gòu)中的其他信息集成的困難。我要緊簡單的討論前三個問題，然后在剩余的篇幅中討論第四個問題，重點強調(diào)由廣域網(wǎng)及Internet所提供的契機。臨床術語的標準化臨床醫(yī)學概念的豐富性和多樣化是制定能被廣泛同意的標準的臨床術語的要緊障礙，它在電子病歷中必須適于記錄病人專門信息。現(xiàn)有的標準只適用于較小的領域，（例如，ICD10，CPT，SNOMED，ReadCodes，NANDA，DICOM，等等），然而沒有一種能夠完全滿足電子病歷的需要。美國國家醫(yī)學圖書館差不多制定出"UnifiedMedicalLanguageSystem,UMLS"以解決醫(yī)學術語的一致性問題。這一系統(tǒng)包括40種詞匯，在1988年時包括將近五十萬個生物醫(yī)學概念，有將近一百萬個術語去描述這些概念。安全性、隱私性及保密性許多人認為將患者的醫(yī)療信息貯存于計算機內(nèi)可能導致這些資料的泄露和不適當?shù)氖褂?。最近，華盛頓國立科學研究院國家研究委員會發(fā)起的一項研究，就這一問題進行了深入的探討。這一研究建議制定相應的政策和制度用以愛護計算機內(nèi)臨床資料的保密性和安全性。文章指出，在日常工作中醫(yī)療工作者就可獲得到這些資料是致使這些資料被不合理使用的要緊薄弱點。這種方式的危險性與紙張病歷方式的同樣大或更大些。因而，對相關政策法規(guī)化、采取相應的技術措施制造"防火墻"和確定使用者的合法性同樣的重要。大夫輸入臨床資料就本質(zhì)而言，將計算機應用與臨床醫(yī)師繁忙地日常工作結(jié)合起來是具有一定挑戰(zhàn)性的。需要大夫輸入數(shù)據(jù)的電子病歷系統(tǒng)專門難被大夫同意。因而，專門多電子病歷系統(tǒng)同意醫(yī)師采納手工方式記錄臨床資料。例如口述或填寫數(shù)據(jù)代碼表格，過后轉(zhuǎn)錄或掃描入計算機內(nèi)。隨著近來新進展的"點擊技術"或"基于筆選擇的輸入方法"，正在出現(xiàn)一些對臨床醫(yī)師更具吸引力的系統(tǒng)。一些研究者正致力于研究既對臨床醫(yī)師具有吸引力，又能夠節(jié)約時刻的人機交互系統(tǒng)[4]。針對醫(yī)師直接輸入臨床資料所設計的靈活的手控裝置通過無線網(wǎng)絡與服務器相連，更提高了事實上用性和可同意性。將患者病歷記錄與機構(gòu)中其它信息源相結(jié)合大夫是信息技術的廣泛涉獵者[5]。他們往往在各種各樣的系統(tǒng)和資源中查找多種功能以滿足需求，而并非要成為某一狹小軟件包使用的行家。因而，假如計算機系統(tǒng)能夠提供多種功能并具有良好的集成性，對每一位醫(yī)療工作者都專門有用的話，那么日常使用計算機和電子病歷則專門容易辦到。隨著計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)被引入醫(yī)療機構(gòu)中，有希望通過一個臨床工作站將各種醫(yī)療信息集成到一起。在圖2中描述了這種集成方式，圖的左上部分顯示了各種工作站（供患者、臨床醫(yī)師或輔助工作人員使用的機器），這些工作站與遍布于整個醫(yī)院的網(wǎng)絡或內(nèi)部網(wǎng)絡相連。在這種環(huán)境中，需要獵取各種臨床、財物和治理的信息，并將它們集成起來。這要緊是通過網(wǎng)絡來連接并使用不同標準共享信息。因而臨床數(shù)據(jù)庫已成為一個越來越廣泛使用的概念，它是由中心計算機從不同來源（如生化室、藥理、放射和微生物實驗室）中獲得信息，對臨床資料進行收集和匯總的。從以上的模式中能夠看出，當越來越多的臨床資料轉(zhuǎn)變成電子記錄，而紙張病歷逐漸減少以至消逝的時候，這種臨床數(shù)據(jù)庫則能夠逐步演化成為電子病歷。將決策支持與臨床診療指導相結(jié)合在不斷改進的醫(yī)療保健領域中的另一個主題是人們越來越致力于制定臨床工作的指導方案。一般旨在減少醫(yī)療實踐的多樣性，尋求治療處理的統(tǒng)一方案。許多政府部門、專業(yè)機構(gòu)及獨立的研究組織投入了專門大的力量開發(fā)臨床診療指導方案，并強調(diào)使用從文獻中得到的明確的證據(jù)，而非僅依靠專家的意見作為這些指導方案的基礎。盡管差不多成功地制定了許多基于證據(jù)的方案，但還需要進一步探究如何將這些決策方法應用于醫(yī)療中。在專題文章及雜志中刊載的這些指導方案并未受到大夫的重視，而借助于計算機來推行這些指導方案，并使其與電子病歷相結(jié)合將有可能使常規(guī)臨床工作獲得高質(zhì)量的建議。許多醫(yī)療機構(gòu)嘗試將這種輔助醫(yī)療決策工具與它們的原始的電子病歷系統(tǒng)相結(jié)合。圖二企業(yè)內(nèi)部網(wǎng)設想的重新回憶軟件開發(fā)者的最初動機是在創(chuàng)建現(xiàn)實工作的一種電子版本。一些常見的概念為這項新的軟件產(chǎn)品提供了靈感。一旦這一軟件開發(fā)出來，人類的智慧以及制造性將專門快地將這一電子產(chǎn)品進化到遠遠超出其最初預想的范圍。計算機能夠關心我們更好地考慮一些熟悉的概念。例如，讓我們對比一下現(xiàn)代的文字處理系統(tǒng)與制造這一系統(tǒng)的最初雛型的打字機。盡管最初制造文字處理系統(tǒng)的動機是幸免使用打字機時由于一次小錯誤而需要重復工作，但現(xiàn)在的文字處理系統(tǒng)與打字機雷同之處卻是專門少的。再想想高效的桌面出版系統(tǒng)，集成了圖形、語法檢查、拼寫檢查等功能。類似地，當今的電子表格程序與我們曾經(jīng)設計的圖表也不盡相同。再想想目前世界銀行業(yè)使用的自動提款機與過去的出納員也是全然不同。那么當計算機系統(tǒng)有效廣泛地應用于醫(yī)療記錄工作中后，醫(yī)療病歷將會變成什么模樣呢？基于前面所舉范例，十年以后的電子病歷與目前仍在廣泛使用的紙張病歷不可能有專門大的相似性。假如考慮到在記錄方式的進化中廣泛使用的廣域網(wǎng)及Internet所發(fā)揮的作用，將能夠預見這些變化。將病歷從單一機構(gòu)擴展出去--因特網(wǎng)現(xiàn)象提到日新月異的信息技術的進展趨勢，我們不得不從Internet談起。Internet起源于20世紀60年代末期的一項研究活動。這項研究是國防部先進技術研究項目資助進行的課題。起初被稱為ARPnet，那個全新的網(wǎng)絡打算連接一些國際工業(yè)和研究機構(gòu)用于軍事用途的大型計算機，相互交流共享資源。隨后電子郵件專門快興起，機器與機器之間的郵件來往專門快成為網(wǎng)絡通訊負載的要緊組成部分。這項技術專門快就被應用于其它非軍事研究領域中。1973年網(wǎng)絡中首次出現(xiàn)了與醫(yī)學有關的研究計算機。八十年代這項技術專門快在世界各地進展起來，國家科學基金會承擔了運營美國國家高速骨干網(wǎng)的工作。最初的幾所醫(yī)院要緊是學術中心與稱為Internet的網(wǎng)絡系統(tǒng)相連接，爾后又決定同意一些商業(yè)機構(gòu)與網(wǎng)絡系統(tǒng)相連接。1995年4月后美國Internet已完全商業(yè)化，即使是一些骨干網(wǎng)連接工作也不再需要政府的支持。許多人認為Internet是聯(lián)邦政府投資促進革新技術進展的一個范例，并充分證明假如由私營部門是不可能將Internet相關的研究工作進展起來的。只是在最近的幾年中，當萬維網(wǎng)(起初被物理世界作為在不同的研究者中交流共享圖表及教課文件的一種方式)被引進及普及化后，Internet才迅猛進展。那個網(wǎng)絡是相當簡單的，不需要專門訓練，提供了多媒體信息的存取功能。Internet協(xié)會正在積存有關國際網(wǎng)絡基礎設施增長的資料，他們指出目前約有五千萬臺主機與Internet相連(不包括連接在網(wǎng)絡上的最終用戶的機器)。這些機器遍布兩百萬要緊的用戶區(qū)域-另有許多相關用戶的獨立的企業(yè)或機構(gòu)地址。鑒于目前成指數(shù)增長的進展趨勢，在下個世紀初期有望增長至約20億臺Internet主機用戶。遠程通訊工業(yè)沒有忽視這一進展。參與了高速網(wǎng)絡開發(fā)的MCI公司指出在1994年10月~1996年1月之間，與Internet相關的通訊增長了5600%。從那以后，每月都有約15%的進展，因而有質(zhì)疑提出何時達到市場飽和。尤其令人注意的是MCI的網(wǎng)絡流量，在2001年前MCI的Internet通訊事業(yè)將超過它的電話業(yè)。以上這些資料對遠程通訊業(yè)將有何商務阻礙是專門明確的。在過去的五年中國際廣泛進展這項技術及其由此帶來的社會阻礙是專門大的。那些曾經(jīng)與信息相隔萬里的國家和居民(從消費者到科學家到熱衷于政治者)能夠通過與Internet相連的微機獲得及時的信息。電訊工業(yè)的重大變革電訊工業(yè)正在發(fā)生一項重大的變革，許多分屬不同行業(yè)的公司發(fā)覺他們的工作和技術手段開始融合。國家立法機構(gòu)最近(1996年)通過議案同意進展新的競爭及出現(xiàn)新的工業(yè)。對此我們還有待于弄清其全部含義，尤其需要進一步考慮有關工業(yè)投資的爭論以及快速變化如何發(fā)生。然而大量證據(jù)證明，電纜電視、電話、網(wǎng)絡、衛(wèi)星通訊等諸多技術正在逐漸融合。通往家庭和辦公室的高速線路正在逐步普及，而且也出現(xiàn)了不使用計算機就可連接Internet的廉價技術。這些進展變化對每個人的阻礙都將是巨大的，當病人存取他們的信息，咨詢保健大夫時，這些技術同樣地也會阻礙到我們的患者。（圖三）預見企業(yè)級Internet盡管我們往往認為醫(yī)學病歷是由某個特定患者的相關資料組成的，然而采納電子病歷后我們將會發(fā)覺這些資料能夠包括以往相關患者的資料，同時也能夠獲得相關的生物醫(yī)學文獻，相關的臨床處理指導或建議。我們能夠設想圖二所示的一個企業(yè)機構(gòu)的內(nèi)部網(wǎng)絡體系，這一體系與以上提到的Internet專門好地相連，從而能夠獲得這一機構(gòu)地域以外的信息（圖三）假如在所有機構(gòu)中都采取統(tǒng)一的電子病歷方式來記錄患者的醫(yī)學情況，那么通過Internet將可產(chǎn)生"虛擬醫(yī)療病歷"，即能夠?qū)⒉煌块T的患者資料進行匯總編輯。盡管這一做法將會帶來有關患者資料的隱私性及保密性的問題，正如上面已提到能夠采取一些技術及法律措施，使這些資料用于醫(yī)療工作的需要時保證安全性[3]。對患者意味著什么隨著Internet用戶的不斷增多（可能最近在美國已超過5千萬個用戶）將越來越多的病患者及健康者在Internet上尋求健康資料。（圖三）在北美，大夫經(jīng)常遇到病人來咨詢問題，他們往往帶著一大堆打印出來的資料，那些差不多上從萬維網(wǎng)中找到的有關醫(yī)療的問題。提供這些醫(yī)學相關站點搜索引擎的公司是用戶正在掃瞄的聞名站點之一。如此，大夫和其它保健工作者必須預備處理就診病人從網(wǎng)上獵取的信息。其中有些信息是特不有用的。另一方面，許多WWW上的信息都沒有通過醫(yī)學及其它同行的認可，而僅僅是一些逸事雜聞。沒有通過醫(yī)學培訓的人也可能會被這些信息所誤導，如同過去他們往往受一些書籍、雜志上的阻礙一樣。加之一些網(wǎng)站提供需付費用的個人建議從而使人對這些建議及通過電子郵件及網(wǎng)絡界面提供可信建議的能力提出質(zhì)疑。圖3國家健康信息機構(gòu)從好的一方面考慮，這些新的通訊技術能夠為我們提供一種全新方式，用于與患者交流并提供更好的醫(yī)護服務。許多年往常醫(yī)學采納電話做為輔助醫(yī)療工作的標準工具，現(xiàn)在我們將這種交流方式看做專門自然平常的一種手段。假如我們擴展至電視方式，那么就產(chǎn)生了遠程醫(yī)學的概念。顯然在直接的患者醫(yī)療工作中廣泛采納遠程醫(yī)學技術仍需克服許多困難。目前已有一些專門領域能夠使用有效和廉價的遠程醫(yī)療技術（例如國際醫(yī)學、遠程放射學、對州或政府監(jiān)獄內(nèi)的囚犯進行遠程保健工作）。在被廣泛采納前，遠程醫(yī)學所需克服的要緊困難是治理及財務方面的。在短期內(nèi)更實際的方法是利用計算機及Internet做為醫(yī)患之間的交流手段。例如，目前人們已越來越多地采納電子郵件替代電話交流，使簡單的問題能夠不同步地得到回答（電話需要同肯交流而電子郵件不需要）。正在不斷探究但前景看好的交流方式是基于萬維網(wǎng)的技術。例如，目前有許多新公司正在與醫(yī)療保健機構(gòu)合作提供用于疾病治理的網(wǎng)絡?；颊咴趥€人網(wǎng)頁上記錄有關他們的慢性病的病情信息（如糖尿病患者的血糖值），再從他們的大夫或疾病治理中心那兒獲得反饋信息，使患者能夠在家中就診，如此能夠減少對急診和門診的需求。實現(xiàn)以上設想的條件下一代Internet以上許多設想的實現(xiàn)要求具有更高的帶寬及可靠性、等待時刻更短、操作更經(jīng)濟、有用性強的Internet的出現(xiàn)。許多研究正致