冶金企業(yè)事故案例課件

冶金企業(yè)

典型事故案例分析事故經(jīng)過事故原因分析事故性質(zhì)、責任和處理事故整改措施與對策冶金企業(yè)

典型事故案例分析事故經(jīng)過1案例一、安全隱患,引發(fā)高處墜落

事故經(jīng)過： 2009年1月4日，馬鋼股份公司第一能源總廠煤氣分廠第三運行作業(yè)區(qū)20萬m3煤氣柜要停柜檢修，上午9時左右，總廠設(shè)備保障部、生產(chǎn)安環(huán)部和煤氣分廠有關(guān)人員在20萬m3煤氣柜中控室召開了檢修方案討論會，制定了檢修的作業(yè)方案和安全措施。檢修前需要對氣柜進行氣體置換，置換后經(jīng)氣體取樣檢驗合格，人員方可進入柜內(nèi)檢修。煤氣分廠廠長蔣××安排分管煤氣防護工作的分廠工會主席王××具體負責安排煤氣柜的停氣和氣體置換、取樣檢驗等工作。 會后，煤氣分廠調(diào)度翟××安排江創(chuàng)第四機電安裝公司協(xié)力人員在20萬m3煤氣柜的人孔旁邊用毛竹搭設(shè)臨時檢修平臺，總共有5處；并將煤氣取樣、檢驗等工作的任務(wù)單下達給防護作業(yè)區(qū)作業(yè)長夏××，夏××將任務(wù)單交給三廠區(qū)防護班長董××，布置了工作任務(wù)，檢查了呼吸器等安全防護用具。

案例一、安全隱患,引發(fā)高處墜落

事故經(jīng)過：2

11時30分左右，第三運行作業(yè)區(qū)人員開始對煤氣柜進行氮氣置換工作，氮氣置換之后，登上搭好的臨時檢修平臺進行打開人孔等準備工作。13時30分左右，王××通知董××等3名防護人員開始氣柜檢查和取樣檢驗工作，由王××在現(xiàn)場監(jiān)護董××進行氣體取樣，另兩名防護人員到柜頂檢查。工作任務(wù)布置后，王××還交待了要防止煤氣中毒、防滑等安全注意事項。

13時40分左右，在王××的監(jiān)護下，董××逐一對氣柜的幾處取樣點進行氣體取樣，并送到值班室進行檢驗，夏××在值班室查看檢驗情況。14時40分左右，董××佩戴著氧氣呼吸器，攜帶一氧化碳報警儀和取樣球膽，第三次爬上氣柜西側(cè)的檢修平臺（高約3米），在氣柜五帶的人孔處進行氣體取樣，取樣完畢后，轉(zhuǎn)過身來準備要下平臺。王××看到董××取樣操作已結(jié)束，而且動作正常，沒有煤氣中毒的跡象，就轉(zhuǎn)身離開，剛走了幾步，突然聽到背后轟地一聲響，王××回頭看到董××已跌落在地面的排水溝上，仰面朝天，口鼻出血，頭戴的安全帽已破損。這時，旁邊沒有其他人員，王××立即用手機向總廠調(diào)度報告發(fā)生了事故，同時跑到現(xiàn)場防護點喊人過來一起將董××抬到旁邊草地上進行臨時急救。隨后，總廠調(diào)度安排廠內(nèi)救護車將董××送往市中心醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，董××于當日15時30分左右死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，董××系顱腦損傷致死。11時30分左右，第三運行作業(yè)區(qū)人員開始對煤3事故原因及性質(zhì) 1、直接原因 董××在完成取樣后，從臨時檢修平臺下來的過程中，由于身背10余公斤的呼吸器，一手拿著取樣球膽，支架濕滑，不慎跌落地面，頭部撞到排水溝沿，是這起事故的直接原因。 2、間接原因 1）、臨時檢修平臺存在安全隱患，竹制檢修平臺和支架雨后濕滑，缺少有效的防滑、防墜落技術(shù)措施，人員在上下和作業(yè)過程中有滑跌的危險。 2）、檢修前對檢修設(shè)施安全性檢查確認不到位，防滑安全措施未落實。 3）、作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護工作存在缺陷，監(jiān)護人員沒有做到全過程安全監(jiān)護。 3、事故性質(zhì) 這是一起責任事故。事故原因及性質(zhì) 1、直接原因4 預防措施： 1、馬鋼股份公司第一能源總廠要認真吸取事故教訓，進一步落實各級安全生產(chǎn)責任制，加強對檢修作業(yè)過程中危險源的風險控制，制定檢修方案時，要充分考慮各類危險因素的影響，制定有針對性的防范措施，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生。 2、馬鋼第一能源總廠煤氣分廠要加強對各類作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作落實情況的監(jiān)督檢查。完善作業(yè)安全設(shè)施的檢查確認程序，明確工作職責；加強危險作業(yè)安全監(jiān)護工作，細化監(jiān)護內(nèi)容，落實安全監(jiān)護責任。 3、作業(yè)區(qū)要嚴格執(zhí)行作業(yè)前的安全設(shè)施、用具的檢查確認程序；認真進行安全交底工作，加強安全交底內(nèi)容的針對性；確保對作業(yè)全過程的安全監(jiān)督檢查。要持續(xù)深入開展作業(yè)現(xiàn)場安全隱患排查整改工作；加強對各類作業(yè)安全措施的檢查，確保作業(yè)安全措施落實到位。 4、結(jié)合事故案例，深入開展職工的安全教育工作，牢固樹立“安全無小事”的理念，堅決杜絕麻痹思想，不斷提高職工的自我防范意識。 預防措施： 1、馬鋼股份公司第一能源總廠要認真吸取事故教訓5

案例二、冒險進入危險場所，一人被擠壓致死 事故經(jīng)過： 2009年1月10日4時15分左右，首鋼總公司運輸部北京作業(yè)隊車務(wù)作業(yè)區(qū)乙班調(diào)車員苑××（男、50歲、調(diào)車員、本工種工齡15年）指揮060#機車冷剪南股東頭分五次連掛10輛廢鋼重車。列車分布順序為：第一個貨位3節(jié)車輛、第二個貨位2節(jié)車輛、第三個貨位2節(jié)車輛、第四個貨位2節(jié)車輛、第五個貨位1節(jié)車輛。4時30分，當連掛最后一輛廢鋼車時，司機孫××長洋收到苑××發(fā)出的紅燈停車信號立即停車。停車后發(fā)現(xiàn)機車調(diào)車臺紅燈停車信號長亮，同時語音不間斷提示“停車、停車”的異常情況，負責了望的司機韓××立即到被掛車輛處查看，發(fā)現(xiàn)調(diào)車員苑××被傾斜變形的車輛防護欄桿擠在第九輛和第十輛廢鋼車之間，當即死亡。 案例二、冒險進入危險場所，一人被擠壓致死 事故經(jīng)過：6 事故原因： 1、直接原因： 違章進入危險區(qū)域作業(yè)，是事故發(fā)生的直接原因 調(diào)車員苑××在車輛未停穩(wěn)的情況下進入運行中編號為7502的廢鋼車與存放在第五貨位的編號為7407的廢鋼車之間的鉤檔處理問題。違反了設(shè)備使用維護規(guī)程中關(guān)于“設(shè)備使用過程中的安全注意事項第一條關(guān)于“……車體嚴重變形、扭曲……等情況下禁止掛車并匯報調(diào)度”規(guī)定。同時違反了安全規(guī)程第50條關(guān)于“車輛在移動中不準進入鉤檔子，不準處理車輛故障……”的規(guī)定；”在掛車作業(yè)過程中違章進入鉤擋，被正在運行中的車輛損壞外探的欄桿擠壓致死，是此次事故發(fā)生的直接原因。 2、主要原因： 設(shè)備損壞、作業(yè)現(xiàn)場存在事故隱患是事故發(fā)生的主要原因 編號為7502的廢鋼車防護欄桿損壞，嚴重變形，向外傾倒，探出車輛約0.8米，存在嚴重事故隱患，是此次事故發(fā)生的主要原因。 事故原因： 1、直接原因：7

3、間接原因：

管理工作不到位是事故發(fā)生的管理原因

1）、互保工作不落實，北京作業(yè)隊車務(wù)作業(yè)區(qū)乙班調(diào)車員劉增軍在協(xié)助苑寶旗作業(yè)過程中未認真落實互保制度，未跟乘作業(yè)起到互保作用，是此次事故發(fā)生的重要原因。

2）、班組安全管理中存在嚴重漏洞，班組隱患排查治理工作不落實，未及時發(fā)現(xiàn)排除廢鋼車防護欄桿損壞的事故隱患，對本班組職工三規(guī)一制教育、管理工作存在嚴重漏洞，在生產(chǎn)過程中，本班組職工存在嚴重違反三規(guī)一制的操作行為，查糾違章不利，是此次事故發(fā)生的主要管理原因。

3、間接原因：8

3）、首鋼運輸部北京作業(yè)隊、車務(wù)作業(yè)區(qū)在設(shè)備管理、安全管理上存在較大漏洞，車間、作業(yè)區(qū)專業(yè)人員對本廠車輛安全裝置齊全、完好、有效情況檢查不到位，隱患排查治理工作落實不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除廢鋼車輛存在防護欄桿損壞的事故隱患，對職工習慣性違章行為查處不利，是此次事故發(fā)生的重要管理原因。

4）、首鋼運輸部設(shè)備維檢中心設(shè)備管理存在較大的漏洞，隱患排查治理工作落實不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除廢鋼車輛存在防護欄桿損壞的事故隱患，也是此次事故發(fā)生的重要管理原因之一。

5）、首鋼運輸部設(shè)備管理、安全管理存在漏洞，對本廠隱患排查治理工作監(jiān)督檢查不到位，三規(guī)一制教育、培訓、管理工作有差距，也是事故發(fā)生的管理原因。3）、首鋼運輸部北京作業(yè)隊、車務(wù)作業(yè)9 預防措施： 1、立即由運輸部領(lǐng)導組織召開分析會，認真分析查找事故發(fā)生的原因及事故教訓，關(guān)于當日召開全體中層干部參加的安全緊急會，提出安全重點工作要求并立即將此次事故傳達到全體崗位職工，舉一反三，認真查找操作中的不安全行為，結(jié)合本單位實際制定有效的安全防范措施，杜絕此類事故的重復發(fā)生。 2、由運輸部主任召開安全隱患治理專題會議，要求各單位立即全面開展以“規(guī)范操作行為，嚴查違章操作，消除事故隱患，嚴格崗位責任追究”為主題的安全生產(chǎn)大檢查活動，制定安全檢查重點及隱患排查治理要點。運輸部立即全面開展安全大檢查活動，要根據(jù)一業(yè)多地的安全生產(chǎn)動態(tài)變化及安全形勢成立工作小組，對安全大檢查進行全面監(jiān)督管理，要分別組織檢查組，對北京地區(qū)、遷安地區(qū)及京唐等重點地區(qū)、重點環(huán)節(jié)進行檢查，安全科要擬定檢查重點，確保檢查及時、準確、有效。一周之內(nèi)集中力量對本廠車輛安全防護裝置進行治理。北京作業(yè)隊、維檢中心、生產(chǎn)經(jīng)營科、安全科要對本廠車輛防護裝置檢修進行專題研究，制定搶修計劃、并立即組織普查。北京作業(yè)隊要立即組織，對本廠車輛安全防護裝置不符合標準的車輛，維檢中心及時組織搶修（廢鋼車、渣罐車、翻斗車、魚雷罐車） 3、各單位立即組織全體職工深入開展“三規(guī)一制”大學習、大檢查活動，不斷組織“三規(guī)一制”的學習培訓工作，健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，讓職工真正理解規(guī)程，自覺執(zhí)行，要切實強化互保聯(lián)保工作，互相提醒、互相監(jiān)督。 預防措施： 1、立即由運輸部領(lǐng)導組織召開分析會，認真分析查10案例三、違規(guī)在行車軌道上行走,

引發(fā)傷亡事故 事故經(jīng)過： 2009年1月11日10時50分，重鋼股份公司煉鋼廠精整二車間精整工陳××（男，42歲）、楊××，在精整二車間虹一線料場配合50#龍門行車先將平車上的廢鋼坯（鋼號Q235，50×210×3600，共22支）卸到21#行位后，行車工程××操作49#10噸龍門行車將22支廢鋼坯從21#行位吊到30#行位堆垛，陳××、楊××在21#行位共同掛第一掛廢鋼坯鏈條后，陳××隨49#龍門行車到30#行位取鏈條。之后，楊××在21#行位掛鏈條，陳××在30#行位取鏈條，行車工程××在吊第五掛（最后一掛）廢鋼坯到30#行位時，看見精整工陳××沒有在30#行位，便打鈴提示，仍未看見陳××，就操作行車小車取鏈條，程××停車從操作室下來準備到班組吃午飯，在經(jīng)過料場行車東側(cè)軌道時，看見有人被擠在龍門行車大車內(nèi)側(cè)護板與料場水泥端面坡坎（坡坎距護板330mm）之間，旁邊有一頂白色安全帽，便意識到發(fā)生了事故，就立即到班組報告班長陳××，陳××和班組其它職工到現(xiàn)場，看見陳××已死亡，便報告廠調(diào)度室。

案例三、違規(guī)在行車軌道上行走,

引發(fā)傷亡事故 事故經(jīng)過：11 事故的原因及性質(zhì)： 1、直接原因 重鋼股份公司煉鋼廠精整二車間精整工陳××違規(guī)在行車軌道上行走、停留，被運行的龍門行車大車內(nèi)側(cè)護板掛倒擠壓死亡是事故發(fā)生的直接原因。 2、間接原因 重慶鋼鐵股份有限公司煉鋼廠對職工遵章守紀教育不夠，對本單位違章現(xiàn)象檢查、督促、糾正不力是事故的間接原因。 3、事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查取證和原因分析。該事故是因陳××安全意識淡薄、違規(guī)操作造成的安全生產(chǎn)責任事故。 事故的原因及性質(zhì)： 1、直接原因12 預防措施：

1、對虹一線鋼坯料場26#一32#位外行車軌道堆鋼坯平臺往里去掉0.5米，使軌道離鋼坯平臺1米，車間領(lǐng)導非常重視并正在對此落實。

2、在龍門行車的走行機構(gòu)端頭處設(shè)置警示標語。

3、虹一線行車運行時，警鈴長鳴，在行車端梁處安裝警示燈。

4、對1.11工亡事故，認真吸取血的教訓，在精整二車間內(nèi)開展“我要安全，安全在我心中”活動，并就1.11工亡事故要求每位職工寫一篇感想。

5、對1.11工亡事故，煉鋼廠立即召開安委會，布置相關(guān)工作，在近期要求各單位加大對職工安全教育培訓，提高職工自身防范意識。

6、為認真貫徹落實市府[2009]1號文之重點要求，落實“雙基”工作開展，從2月份起將全面啟動制定“職工生產(chǎn)作業(yè)基本行為”規(guī)范標準（包括從工作準備，勞保用品穿戴，行走線路及站位，工具材料（配件）放置、使用，現(xiàn)場“三清”作業(yè)完畢全過程） 預防措施：1、對虹一線鋼坯料場26#一32#位外行車軌13案例四、鋼水噴爐,四死一重傷 事故經(jīng)過： 2009年1月16日23時，膠州市青島華冶鑄鋼有限公司夜班工人根據(jù)當日生產(chǎn)安排，開始通電熔化。17日3時40分，第1爐鋼水熔化完畢，存放于3號保溫爐中，接著熔化第2爐。熔化初期，在電爐底部已有部分鋼水的情況下，本應(yīng)根據(jù)工藝要求向爐內(nèi)不斷添加直徑不大于250毫米的小塊廢鋼，并用鐵棍搗料作業(yè)。操作工為了達到降低勞動強度的目的，減少向爐內(nèi)加料和搗料的次數(shù)，在當班車間主任李×的安排下，通過行車將未經(jīng)切割加工的、不符合熔煉工藝規(guī)定要求的大塊鑄件冒口料(直徑750毫米，高度600毫米，重量約2．5噸)吊至爐口旁，再由李×和爐前操作工紀×2人扶著吊入爐內(nèi)進行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，頂部結(jié)殼搭橋。李×安排行車司機從3號保溫爐內(nèi)取出約700公斤的鋼水，由紀×配合倒入1#電爐內(nèi)，以期用鋼水化開頂部結(jié)殼。倒入鋼水后，不但未能化開結(jié)殼，反而受頂部結(jié)殼的急冷很快凝固，使頂部結(jié)殼更厚，電爐繼續(xù)加熱，爐內(nèi)鋼水溫度已達到1500℃以上，爐內(nèi)氣體不斷受熱膨脹，電爐內(nèi)劇烈發(fā)生的氣體無法排出，7時15分左右，發(fā)生鋼水噴爐事故，因鋼水噴濺灼燙造成四人死亡、一人重傷。案例四、鋼水噴爐,四死一重傷 事故經(jīng)過：14事故原因：1．直接原因

1#電爐在熔煉第二爐鋼水時，電爐內(nèi)鋼水熔化初期加入的鑄件冒口料因其尺寸較大，熔化速度緩慢，頂部搭橋結(jié)殼搗不開，本應(yīng)采取傾斜爐體用鐵棍搗的辦法解決。李×卻違章指揮、違章作業(yè)，命人錯誤地向爐內(nèi)倒入鋼水。鑄件冒口料頂部的鋼水在爐膛內(nèi)隨即冷卻成一體，不但未化開結(jié)殼，反而致使結(jié)殼更厚。鑄件冒口料頂部存在補縮孔洞、夾雜，倒入的鋼水將鑄件冒口料上面的孔洞內(nèi)氣體、夾雜封閉住，使爐膛下部形成密閉容器。由于頂部鋼水凝固結(jié)殼，鑄件冒口料與爐墻成為一體不能下移，爐膛底部正在加熱熔化，封閉在鑄件冒口料下面的氣體和夾雜燃燒產(chǎn)生的氣體不能排出，造成高溫加熱過程中爐膛底部氣體壓力急劇增大，發(fā)生鋼水噴爐。事故原因：1．直接原因152．間接原因

企業(yè)的管理原因：一是安全生產(chǎn)土體責任不落實，基礎(chǔ)管理薄弱，技術(shù)水平低；二是安全生產(chǎn)管理制度和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程不完善，工人不能正確的按照操作規(guī)程作業(yè)；三是在日常勞動組織方面沒有按照國家法律、法規(guī)要求開展安全生產(chǎn)“三級”教育，致使職工安全意識淡??；四是操作工人文化程度偏低，安全知識匱乏，操作技能與經(jīng)驗明顯不足，違反工藝要求開展作業(yè)，缺乏處置生產(chǎn)過程中突發(fā)事件的能力；五是青島華冶鑄鋼有限公司未按照法律法規(guī)規(guī)定辦理建設(shè)項目相關(guān)手續(xù)，嚴重違規(guī)建設(shè)施工，安全隱患未進行徹底整改，建設(shè)項目不具備安全生產(chǎn)條件，未經(jīng)安全驗收，就開工生產(chǎn)，導致事故發(fā)生。

政府及相關(guān)工作部門的監(jiān)管原因：一是馬店鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)管人員配備不足，管理制度不完善，職責分工不明確。對園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全檢查不嚴格，監(jiān)管力度不夠，在招商引資過程中，沒有正確認識和處理安全生產(chǎn)和經(jīng)濟社會發(fā)展的關(guān)系；二是沒有嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，對企業(yè)存在不具備安全生產(chǎn)條件的安全隱患未及時督促整改，青島華冶鑄鋼有限公司投入生產(chǎn)后，安監(jiān)中隊兩次到該企業(yè)檢查安全生產(chǎn)情況，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)未建立安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度，操作規(guī)程不完善，沒有制定事故應(yīng)急預案等方面的問題，雖重復下達了《責令改正指令書》，但沒有抓好整改工作，直至事故發(fā)生企業(yè)的隱患也未能整改；三是在安全生產(chǎn)投入，機構(gòu)建設(shè)等工作抓的不實，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位，使發(fā)生事故的企業(yè)建設(shè)項目投產(chǎn)前就存在安全隱患，導致事故的發(fā)生。2．間接原因16預防措施：

1、要認真抓好“治隱患、保安全”專項行動，督促各級各部門和相關(guān)責任人，明確工作任務(wù)，切實履行職責。按照安全事故“四不放過”的原則，加強企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實和隱患整治活動，狠抓各項法律。法規(guī)的貫徹落實，狠抓安全生產(chǎn)各項制度的落實。

2、安監(jiān)部門在開展工作中必須認真負責，杜絕在安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問題不能及時整改處理，增強各級各部門的安全意識。要開展建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”情況的督察工作。

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道要切實加強安全生產(chǎn)隊伍建設(shè)，配備專職人員，開展專業(yè)培訓，配備各種必須的裝備和設(shè)施。預防措施：1、要認真抓好“治隱患、保安全”專17

4、要進一步完善安全生產(chǎn)執(zhí)法委托制度。加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)機構(gòu)安全生產(chǎn)工作的指導和監(jiān)督，增加人員配備相關(guān)的設(shè)備，建立健全安全隱患上報制度，明確各級部門的職責，確保發(fā)現(xiàn)的安全隱患能及時上報并能得到徹底整改。

5、切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，增強排查安全隱患的意識。加強安全生產(chǎn)的三級教育，強化現(xiàn)場的安全管理和定置管理，杜絕違章指揮和違章作業(yè)。加強關(guān)鍵工序工人的安全操作考核，注重安全培訓的實效性，提高工人的安全操作技能。督促企業(yè)實施安全生產(chǎn)標準化工作，提高企業(yè)基礎(chǔ)管理水平，鼓勵企業(yè)開展ISO14000體系認證和安全評估工作。

6、加強鑄造行業(yè)管理。制定行業(yè)技術(shù)標準，規(guī)范與監(jiān)督行業(yè)的安全作業(yè)行為，加強新建企業(yè)規(guī)劃管理和老企業(yè)技術(shù)改造項目的審查。4、要進一步完善安全生產(chǎn)執(zhí)法委托制度。加大鄉(xiāng)18案例五、爐頂墜落造成3人死亡，1人重傷 事故經(jīng)過：

2009年1月6日，陜西漢中鋼鐵集團有限公司與劉某簽訂3號高爐(2005年建成投產(chǎn)并已連續(xù)運行三年多)中修工程施工合同和安全施工協(xié)議。工程主要內(nèi)容是高爐停爐料的扒除、爐內(nèi)耐火材料的拆除、熱風爐耐火球的拆選裝、爐頂設(shè)備檢修更換等。采用包工期．包質(zhì)量，包安全，包費用的包干制形式，工程總費用736萬元。后經(jīng)查證，劉×所持中國第二冶金建設(shè)有限責任公司的相關(guān)資質(zhì)證照均為劉××從非正常渠道獲得的彩色影印件；施工合同、安全協(xié)議及法人授權(quán)委托書所加蓋的“中國第二冶金建設(shè)有限責任公司建設(shè)工程合同專用章”、“中國第二冶金建設(shè)有限責任公司”、“趙××”等印鑒，與中國第二冶金建設(shè)有限責任公司提供的印模相比較也存在明顯差異；二冶公司具函否認向任何人出具委托書承攬漢鋼集團高爐檢修工程。

案例五、爐頂墜落造成3人死亡，1人重傷 事故經(jīng)過：19

7日，劉×帶領(lǐng)27名施工人員進駐漢鋼集團。經(jīng)過漢鋼集團工程交底和安全交底，于12日正式開工，計劃工期為3個半月。

1月21日8時許，負責施工現(xiàn)場管理的安×安排兩個施工班組分別在爐頂內(nèi)外作業(yè)，拆除3號高爐爐頂大鐘受料斗。16時20分左右，工人相繼將大鐘南、北兩邊的焊接點切開，大鐘突然下墜，造成東、西兩側(cè)兩個懸吊大鐘的手動葫蘆導鏈掛鉤斷裂脫落，站在大鐘上作業(yè)的蔡等4人隨大鐘一起從距地面27米高程的爐頂墜落至距地面約7米高程的高爐爐底。事故造成3人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失100萬元。

7日，劉×帶領(lǐng)27名施工人員進駐漢鋼集團。經(jīng)20事故原因：

1．直接原因 (1)作業(yè)人員安全意識淡薄，在登高切割、吊裝作業(yè)時，未搭設(shè)工作平臺，冒險站在被切割的大鐘上作業(yè)。 (2)懸吊大鐘的兩個吊點設(shè)置不合理，吊點數(shù)量不足；在已知大鐘重量約為7噸的情況下，兩個吊點僅分別使用荷載為5噸和3噸的手動葫蘆懸吊大鐘，葫蘆導鏈因不足以承載支撐點被切割后突然下墜的大鐘重量，西側(cè)3噸葫蘆吊鉤首先被拉直脫落，東側(cè)5噸葫蘆吊鉤隨即斷裂，造成大鐘側(cè)翻墜落。

(3)非特種作業(yè)人員從事金屬焊接切割作業(yè)

(4)吊裝作業(yè)未安排專人指揮。 (5)作業(yè)人員未佩戴個體防護用品。事故原因：1．直接原因21

2．間接原因

(1)漢鋼集團對施工單位及其人員審查把關(guān)不嚴，在沒有認真核實相關(guān)資質(zhì)和授權(quán)委托書真?zhèn)蔚那闆r下，貿(mào)然決定將高爐中修工程交由實際無任何施工資質(zhì)的劉某施工隊進行施工，施工安全責任落空；對施工單位未制定安全施工方案、作業(yè)人員嚴重違章等問題，監(jiān)督管理不到位，督促整改不及時，致使施工現(xiàn)場存在較多安全隱患。

(2)施工單位弄虛作假，偽造他人資質(zhì)證照等，違規(guī)承攬建設(shè)工程項目，非法施工；施工現(xiàn)場安全管理人員未經(jīng)有關(guān)部門培訓教育，無安全管理資格證；進行切割、吊裝等危險性較大作業(yè)時未制定有針對性的安全施工方案，也無專人現(xiàn)場監(jiān)督指揮作業(yè)；未對員工進行專門的安全教育，部分工人未經(jīng)“三級”安全教育培訓就允許上崗作業(yè)；違規(guī)安排非特種作業(yè)人員從事金屬焊接切割、吊裝等特種作業(yè)；施工現(xiàn)場安全管理嚴重混亂。

2．間接原因22預防措施：

1、漢鋼集團立即終止與劉某的施工合同，按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》及冶金建設(shè)工程承包的有關(guān)規(guī)定，重新確定具有高爐維修工程資質(zhì)的施工隊伍，承擔3號高爐中修工程施工；

2、漢鋼集團領(lǐng)導班子要結(jié)合本次事故調(diào)查處理，組織一次關(guān)于安全生產(chǎn)法律法規(guī)的專題學習，進一步提高遵紀守法和落實安全生產(chǎn)方針政策的自覺性；

3、漢鋼集團應(yīng)在公司內(nèi)部通報本次事故，結(jié)合本次事故對全體從業(yè)人員特別是維修工程施工作業(yè)人員進行一次全面的安全教育，提高施工作業(yè)人員的安全意識和自我保護技能；預防措施：1、漢鋼集團立即終止與劉某的施工合同23

4、針對高爐維修交叉作業(yè)多的實際情況，漢鋼集團和相關(guān)施工單位要落實好維修施工全過程的安全責任，認真開展安全隱患排查，嚴格執(zhí)行吊裝、登高等危險作業(yè)操作規(guī)程，加強施工現(xiàn)場安全管理，防止同類事故再次發(fā)生；

5、漢鋼集團和相關(guān)施工單位應(yīng)當制定恢復施工安全措施計劃和新的安全施工方案，對所有施工人員重新進行安全交底，做好恢復施工的各項準備工作，經(jīng)市、縣安監(jiān)部門復查同意后，方可恢復維修施工。4、針對高爐維修交叉作業(yè)多的實際情況，漢鋼集24

案例六、違章作業(yè),引發(fā)傷亡事故 事故經(jīng)過： 2009年2月14日8時30分左右，馬鋼（集團）控股有限公司桃沖礦業(yè)公司選礦車間王××（工段長）、劉××（班長）、王××（鉗工）和張××（農(nóng)用車駕駛員）等四人到貯礦槽113#漏斗處清理料倉。王××在料倉倉口平臺監(jiān)護，王××操作放礦閘門，劉××在旁邊監(jiān)護。第一車順利放滿礦渣，拉走。8時10分左右，放第二車時，料倉棚住了。劉××廣義對王××志營說：我到上面（料倉口平臺）看看什么情況，你不要進去。劉從操作平臺下來后，對坐在車內(nèi)的張××說：我上去看看，你注意一下。劉××上去約3～4分鐘，車內(nèi)的張××聽到“轟”的一聲，同時有一些料掉下來了落在農(nóng)用車上，于是打開車門，但沒看到王××，就喊：老王不在了，看不見了，不知道到哪去了。劉××在料倉口平臺處聽到喊聲，就講：趕緊打電話向車間匯報。張××給車間調(diào)度電話報告了情況。接到電話，當班調(diào)度黃××立即向車間領(lǐng)導報告，然后與劉××急忙到貯礦倉料倉下鐵道上，同時趕到的還有車間主任××，書記王××，電工班長陳×，細碎工段長邰××等。根據(jù)以往的經(jīng)驗，懷疑王××在料倉內(nèi),車間一邊組織現(xiàn)場人員放料救人,一邊向礦領(lǐng)導報告。邰××、陳×等人用竹竿、耙子在閘門口向下扒料，約8時25分，發(fā)現(xiàn)手套，隨后，人隨渣一起滑出來了。農(nóng)用車立即將王××送到礦職工醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，王××于（當日）9時30分左右死亡。案例六、違章作業(yè),引發(fā)傷亡事故 事故經(jīng)過：25事故原因及性質(zhì)： 1、直接原因 王××規(guī)進入料倉,倉渣突然坍塌致王××窒息,是這起事故的直接原因。 2、間接原因 1）作業(yè)人員未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。 2）作業(yè)過程中安全管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)護不力，存在違章作業(yè)現(xiàn)象。 3）作業(yè)人員的安全防范意識不夠，存在僥幸心理。 4）作業(yè)現(xiàn)場主要負責人未嚴格履行安全生產(chǎn)職責。 3、事故性質(zhì) 這是一起責任事故。事故原因及性質(zhì)： 1、直接原因26預防措施：

1、馬鋼(集團)控股有限公司桃沖礦業(yè)公司應(yīng)認真吸取事故教訓,舉一反三,認真落實安全生產(chǎn)責任制和各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度,確保生產(chǎn)安全。

2、進一步加強對從業(yè)人員的安全教育、培訓，切實提高從業(yè)人員的安全意識和遵守安全操作規(guī)程的自覺性，提高作業(yè)人員的自我保護能力和對事故的防范意識。

3、在今后的同類作業(yè)過程中，要加強對施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管。作業(yè)人員要嚴格遵守作業(yè)規(guī)程，監(jiān)護人員不得以任何理由離崗，確保作業(yè)場所的安全監(jiān)護措施落實到位。

4、開展一次以反“三違”為重點的安全整治活動。預防措施： 1、馬鋼(集團)控股有限公司桃沖礦業(yè)公司應(yīng)認27案例七、嚴重違章,引發(fā)責任事故 事故經(jīng)過： 2009年2月19日13時30分，本鋼煉鐵廠原料運輸車間二工段丙班皮帶工孟××同本班工長費××到4A皮帶運輸機尾部清理落地料。當時由于皮帶沒有運轉(zhuǎn)，兩人在沒有切斷機頭操作箱內(nèi)急停開關(guān)和事故拉線開關(guān)的情況下進入皮帶下方進行清理作業(yè)。當清理完靠近頭輪方向的間隔后，費××在皮帶外側(cè)將清出的球團往運輸皮帶上裝，孟××又進入靠近皮帶尾輪的另一間隔繼續(xù)清理。13時50分，4A皮帶準備運轉(zhuǎn)，操作工周×通過指令電話向現(xiàn)場喊話三次以后啟動皮帶。由于安裝在4A皮帶頭部、中部和尾部的喊話器中的尾部喇叭損壞，加之二人正在集中精力作業(yè)，未聽到主控室喊話，突然啟動的皮帶將孟××頭部、右手擠在距尾輪1.4米處的返皮帶與下托輥之間，經(jīng)搶救無效死亡。

案例七、嚴重違章,引發(fā)責任事故 事故經(jīng)過：28 事故原因及性質(zhì)：

1、直接原因

原料運輸車間二工段丙班皮帶工孟××違章操作，自我保護意識不強，在未將機頭操作箱開關(guān)打到零位或?qū)⒗€開關(guān)斷開的情況下，進入皮帶下方進行清理作業(yè)，且未按規(guī)定佩戴安全帽，是造成本次事故的直接原因。

2間接原因

1)原料運輸車間二工段丙班工長費××安全意識不強，對作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境危險源辨識不到位，在危險區(qū)域作業(yè)未采取安全措施，帶頭違章作業(yè)，互相監(jiān)護不到位，是造成本次事故發(fā)生的重要原因。 事故原因及性質(zhì)：1、直接原因29

2）原料運輸車間設(shè)備管理不到位。4A皮帶尾部喊話器喇叭長時間損壞沒有及時發(fā)現(xiàn)并維修，致使操作工與主控室唯一的通訊聯(lián)系中斷，導致操作工聽不見皮帶啟動的喊話，是造成本次事故發(fā)生的又一原因。

3）安全管理有漏洞。原料運輸車間領(lǐng)導和相關(guān)人員的安全生產(chǎn)責任制落實不到位，安全檢查有死角，隱患排查和整改不及時，沒有及時發(fā)現(xiàn)4A皮帶尾部喊話器喇叭損壞，事故緊急開關(guān)沒有拉繩，職工忽視規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，個別作業(yè)人員未配戴安全防護用品上崗操作。部分轉(zhuǎn)崗人員轉(zhuǎn)崗培訓不到位，培訓考試走過場，沒有達到實際效果。

3、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組詳細、認真的調(diào)查分析，認為此次事故無故意、蓄意傷害的行為，屬生產(chǎn)安全責任事故。 2）原料運輸車間設(shè)備管理不到位。4A皮帶尾部30 預防措施：

1、認真貫徹安全生產(chǎn)責任制，建立完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，修訂安全操作規(guī)程，針對帶式運輸機崗位修改制定完善了《帶式運輸機安全管理規(guī)定》，根據(jù)設(shè)備檢修、維護、運轉(zhuǎn)、防護等特點提出相關(guān)安全要求。

2、加強設(shè)備、設(shè)施的檢查、維護（包括：皮帶頭、尾輪、傳動部位的安全防護，安全事故開關(guān)、拉繩、皮帶架子護欄、安全過橋、上下走梯等，不完善的要提出整改計劃），提高設(shè)備本質(zhì)化安全程度。

3、進一步提高職工自我保護能力，要從崗位操作技能培訓（包括：安全操作規(guī)程）開始，使職工從學習《安全操作規(guī)程》向熟練掌握《安全操作規(guī)程》轉(zhuǎn)變，從而達到了解工藝、掌握技能、識別風險，做到規(guī)范操作。 預防措施： 1、認真貫徹安全生產(chǎn)責任制，建立完善安全生產(chǎn)31 4、煉鐵廠要認真吸取事故教訓，對全廠職工重新進行安全教育，重點學習公司和廠1號文件、《安全生產(chǎn)法》、《安全操作規(guī)程》、《崗位作業(yè)標準》和各項安全管理規(guī)章制度，提高職工的安全自我保護意識，做到舉一反三、痛定思痛。特別要對轉(zhuǎn)崗人員，新入廠的大、中專畢業(yè)生和技校學生進行重點培訓、教育、考核?？荚嚥缓细竦娜藛T一律不允許上崗作業(yè)，同時加大檢查、督促、指導、考核力度，防止事故發(fā)生。 5、生產(chǎn)作業(yè)中崗位人員要真正樹立“安全第一，預防為主，綜合治理”的思想，深入開展本崗位危險源辨識活動，在原有“危險源辨識”的基礎(chǔ)上繼續(xù)辨識新的危險源，杜絕習慣性違章操作。 6、在全廠范圍內(nèi)實行分片包干制，定期或不定期對工段及崗位進行全面隱患排查（包括：勞動紀律、勞動保護穿戴、操作紀律等）。工段、班組，對查出的各類事故隱患要做到及時上報，由車間負責落實每項安全隱患的整改工作，對不能立即解決的隱患項目要制定安全可靠的防范措施，確保安全生產(chǎn)。 4、煉鐵廠要認真吸取事故教訓，對全廠職工重新進行安全教育，32案例八、天車空中相撞，

造成一人死亡 事故經(jīng)過：

2009年2月21日，熱連軋廠2250生產(chǎn)線精整作業(yè)區(qū)丙班上夜班。按照分工，天車工傅××晉、王××分別駕駛2#庫南部23#天車、北部24#天車準備裝路車作業(yè)，指吊工鄭××負責指揮23#天車，張××負責指揮24#天車。

1時10分許，2#庫2#鐵路線東道進一列5節(jié)的敞車。王××駕駛24#天車從北面裝北部兩節(jié)敞車。傅×駕駛23#天車從南面裝南部兩節(jié)敞車。2時10分許，23#、24#天車工分別裝完南、北各兩節(jié)敞車后，準備裝中間一節(jié)敞車。

2時20分許，23#天車從136排吊起一鋼卷，24#天車從137排吊起一鋼卷(寬1945mm，卷重30.16t)，向南運行到打捆臺打包，準備裝車。

2時35分許，24#天車吊著鋼卷，在張××指揮下放到中間一節(jié)敞車內(nèi)北部已設(shè)置好的垛位，在鋼卷下降到距離垛位200mm后，張××用卷尺測量鋼卷東西兩側(cè)距車幫的距離。測完南部兩側(cè)距離后，又去測量北部兩側(cè)距離。測量過程中，天車工傅×駕駛吊運鋼卷的23#天車由南向北行駛碰撞到24#天車，導致24#天車懸吊的鋼卷向北移動，將吊運工張××擠在車箱北端車幫與鋼卷之間，造成胸部、腹部受傷。

事故發(fā)生后，當班人員立即撥打太鋼急救電話，將張××送太鋼總醫(yī)院搶救。因傷勢嚴重，搶救無效，張××于當日4時死亡。案例八、天車空中相撞，

造成一人死亡 事故經(jīng)過：33 事故原因：

1、直接原因

23#天車工傅××晉違反熱連軋廠《2250生產(chǎn)線精整作業(yè)區(qū)天車安全操作規(guī)程》中2.12“在同一軌道上，數(shù)臺天車同時行駛時，必須保持兩車安全距離”的規(guī)定，在23#天車由南向北行駛并接近24#天車時未及時停車，致使23#天車撞擊24#天車后將24#天車吊運的鋼卷移位，吊運工被擠壓到車皮內(nèi)側(cè)，是造成事故的直接原因。

2、間接原因

1）、針對“敞車裝車作業(yè)時測量鋼卷兩邊距離可能造成吊運工擠傷”的危險因素，沒有及時采取有效措施，也沒有針對性地完善崗位作業(yè)標準，是造成事故的主要原因。

2）、廠對作業(yè)區(qū)、作業(yè)區(qū)對班組安全管理工作監(jiān)督檢查不嚴格、不細致，逐級安全生產(chǎn)責任制落實不到位，標準不完善、執(zhí)行不嚴格等問題未得到及時整改，是造成事故的重要原因。

事故原因： 1、直接原因34 預防措施：

1、開展案例教育，深刻吸取教訓。各單位要結(jié)合事故，從各層面、各環(huán)節(jié)深入挖掘安全工作的漏洞和不足。各級領(lǐng)導干部、管理人員要認真查找在落實安全責任和安全工作作風“嚴、細、實”方面存在的差距；崗位職工要深刻反思在執(zhí)行作業(yè)標準方面存在的問題，分析現(xiàn)有標準的完善程度和可操作性，反思在進行每一項作業(yè)前是否做到了危險辨識和安全確認。結(jié)合各自的安全責任和具體工作，從上到下找差距，提措施，抓落實，迅速扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。

2、強化落實逐級安全生產(chǎn)責任制。要推行安全生產(chǎn)目標責任制，實施指標分解，明確各層次安全工作目標、任務(wù)和措施，通過一級對一級嚴格檢查、嚴肅考核，增強安全責任意識、執(zhí)行意識，提高執(zhí)行力，把安全王作落實到每一個環(huán)節(jié)，體現(xiàn)到職工的行為當中。要圍繞公司安全工作的總體思路，研究切實有效的工作方法，創(chuàng)造性地推動落實，提高安全工作的整體水平。 預防措施：1、開展案例教育，深刻吸取教訓。各35

3、突出抓好現(xiàn)有標準的執(zhí)行。要堅決按照“百分之百執(zhí)行作業(yè)標準”的要求進行嚴格、細致的檢查，嚴肅查處違章違制，嚴肅考核違章人員。對于不能嚴格執(zhí)行作業(yè)標準、嚴重違規(guī)人員，要加大懲處力度，直至解除勞動合同。要通過跟蹤檢查，對哪些標準不能得到嚴格執(zhí)行做到心中有數(shù)，分析原因，實施針對性整改。 4、動態(tài)完善作業(yè)標準。要通過全過程跟蹤檢查，客觀把握現(xiàn)有標準的科學合理性和可操作性，針對標準完善程度不夠等問題，組織職工反復討論、分析，結(jié)合實際修訂、完善、細化。要加強危險辨識結(jié)果的應(yīng)用，把針對危險因素及事故模式所制定的防范措施及時納入作業(yè)標準，形成動態(tài)完善標準的工作機制。 5、開展針對性安全培訓教育。要組織違章違制職工開展現(xiàn)身說法等活動，組織職工討論、剖析其行為的危險性，教育廣大職工從中汲取教訓，強化規(guī)則意識。要把生產(chǎn)現(xiàn)場作為培訓教育的大課堂，針對職工的不安全行為，隨時隨地講解、剖析、糾正，不斷提高職工的安全意識和行為安全度。3、突出抓好現(xiàn)有標準的執(zhí)行。要堅決按照“百分之36案例九、不穿戴勞動保護用品，

造成安全生產(chǎn)責任事故 事故經(jīng)過： 2009年3月20日14時30分，重慶東華特殊鋼有限責任公司技質(zhì)部物理室試樣加工組下午上班后，陳××（物理室試樣加工組組長，張××的師傅）根據(jù)當天加工任務(wù)，安排張××（試樣工）操作CA6140普通車床，加工兩個拉力試樣。 張××按照組長的安排，立即開動車床加工試樣。完成一個拉力試樣的加工后，在加工另一個拉力試樣時，感覺加工的難度較大，于是請師傅陳××到車床指導，張××站在陳××右面聽其講解。約15時25分左右，陳××使用銼刀（外纏砂布）拋光試樣斜坡度時，人體突然趴在車床上，張××立即關(guān)機，并報告副組長劉××，劉××立即報告物理室主任郭××，郭××立即通知120，并電話向公司領(lǐng)導報告。120急救車到現(xiàn)場后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)陳××已死亡。案例九、不穿戴勞動保護用品，

造成安全生產(chǎn)責任事故 事故經(jīng)過37 事故的原因及性質(zhì)：

1、直接原因 東華公司技質(zhì)部物理室試樣加工組試樣工陳××，加工拉力試樣時未按安全操作規(guī)程穿戴勞動保護用品，右手衣袖被旋轉(zhuǎn)的拉力試樣絞入，人往前傾斜，頭與旋轉(zhuǎn)的車床夾頭撞擊，是事故發(fā)生的直接原因。 2、間接原因 東華公司技質(zhì)部對職工遵章守紀教育不夠，對職工違章現(xiàn)象檢查、督促、糾正不力是事故的間接原因。 3、事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查取證和原因分析，該事故是因陳××安全意識淡薄，未按規(guī)定穿戴勞動保護用品造成的安全生產(chǎn)責任事故。 事故的原因及性質(zhì)： 1、直接原因38 預防措施： 1、公司安全部門為吸取“3.20”事故教訓，3月24日對各單位機加工現(xiàn)場進行了一次專項安全檢查。 2、公司準備在市安監(jiān)局和集團公司聯(lián)合調(diào)查組對“3.20”事故調(diào)查處理意見明確后，召開“事故現(xiàn)場安全警示會”，組織各單位負責設(shè)備的領(lǐng)導、機修車間主任、機修組長參加，以血的教訓進行安全警示教育。 3、認真吸取血的教訓，珍惜生命，在技質(zhì)部內(nèi)開展“我要安全，安全在我心中”活動，并就“3.20”工亡事故要求物理室試樣加工組每位職工寫一篇感想。 預防措施： 1、公司安全部門為吸取“3.20”事故教訓，339 4、對“3.20”工亡事故，技質(zhì)部立即召開安委會，布置相關(guān)工作，在近期要求各單位加大對職工安全教育培訓，提高職工自身防范意識。 5、全公司立即組織職工學習本崗位、本工種安全操作規(guī)程和規(guī)章制度，結(jié)合東華公司近幾年死亡事故教訓，切實加強職工安全意識的教育和勞動紀律的管理，開展好“廠級、車間級安全學習”和“班組安全講話”，進一步完善“安全學習”記錄、臺帳。生產(chǎn)部安環(huán)科及各單位要經(jīng)常檢查安全學習情況及相關(guān)臺帳記錄，對未開展安全學習或無相關(guān)臺帳記錄的單位將嚴格考核。 6、在全公司認真開展“從下自上”查找隱患的工作，查找身邊的“物的不安全狀態(tài)，人的不安全行為”，建立相應(yīng)的管理考核制度，做到隨時檢查，嚴格考核，杜絕類似事故的重復發(fā)生。 4、對“3.20”工亡事故，技質(zhì)部立即召開安委會，布置相關(guān)40案例十、池內(nèi)氮氣含量超標、

五人窒息死亡事故經(jīng)過。

2009年3月21日8時30分，中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程項目部聞×帶領(lǐng)2名民工到京唐鋼鐵公司連鑄車間水泵房除鹽水池(長20米、寬4.6米、高3.65米，容積約320立方米)進行池壁滲漏修復作業(yè)。事先業(yè)主已將水池水位降至溢流最低點(池內(nèi)剩余水深約0.5米左右)。13時45左右，聞×等2人先后下到池底(池內(nèi)余水已在當天中午前排除)，相繼暈倒。電工張×等2人聞迅下池救人，也暈倒在除鹽水池內(nèi)。電工安×順爬梯下到水池一半高度時，發(fā)現(xiàn)池內(nèi)已有4人倒地，感覺情況異常順爬梯回到池上。管道安裝工段長郭×帶人趕至事故現(xiàn)場，誤以為是觸電導致下池人員暈倒，在斷電后讓管道工楊×下池救人，導致楊×缺氧窒息倒在池內(nèi)。至此，除鹽水池內(nèi)共5人窒息暈倒，送醫(yī)院醫(yī)治無效死亡。案例十、池內(nèi)氮氣含量超標、

五人窒息死亡事故經(jīng)過。41事故原因分析：1．直接原因有關(guān)人員在除鹽水池內(nèi)作業(yè)過程中，違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》(GB8958—88)，在未經(jīng)檢測、不明池內(nèi)環(huán)境和缺乏有效通風換氣措施保障(作業(yè)人員在作業(yè)前準備了通風換氣用的軸流風機，但在實際工作時沒有使用)的情況下，貿(mào)然在缺氧危險場所作業(yè)，是導致本起事故的直接原因。專家組認為，事故是由穩(wěn)壓罐內(nèi)氮氣隨回水管道反串到除鹽水池內(nèi)，造成池內(nèi)氮氣含量超標、嚴重缺氧，導致作業(yè)人員下池后窒息死亡。事故原因分析：1．直接原因422．間接原因

主要有：中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項目經(jīng)理部對地上有限空間缺氧危險作業(yè)危險性認識不足，事前沒有制定相應(yīng)的安全措施和安全預案；對公司職工安全教育培訓不到位，作業(yè)人員安全知識水平匱乏，安全意識低；現(xiàn)場施救人員缺乏必要的救護知識，盲目施救，致使施救人員缺氧窒息，導致事故擴大；作業(yè)人員進行除鹽水池防滲漏修復作業(yè)施工過程時，沒有實施有效的安全監(jiān)管。

而首鋼京唐鋼鐵有限公司作為業(yè)主方，對外埠施工單位中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項目經(jīng)理部則存在安全監(jiān)管不到位的問題。

顯而易見，這是一起因中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項目經(jīng)理部現(xiàn)場施工作業(yè)人員對除鹽水池內(nèi)部環(huán)境危險性認識不足，違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》作業(yè)，且事故發(fā)生后又盲目施救，導致多人缺氧窒息死亡的較大生產(chǎn)安全責任事故。2．間接原因43預防措施：

1、要加強對員工的安全教育與搶險救援培訓，提高員工安全素質(zhì)，特別是要增強在危險作業(yè)時自我保護意識及自救互救能力。某些事故發(fā)生后，一些自發(fā)參與救援的非專業(yè)救援人員，不佩戴或缺乏有效保護裝備，結(jié)果造成自身傷害，釀成次生事故，教訓非常慘痛。因此，要重視開展對職工，特別是危險崗位作業(yè)人員的自我保護和科學救援知識的教育與培訓，經(jīng)常性地組織開展應(yīng)急救援演練，并將此作為管理部門日常安全檢查的重要內(nèi)容。

2、在危險環(huán)境下作業(yè)，要嚴格按照國家安全生產(chǎn)的有關(guān)標準、規(guī)程、規(guī)定，制定相應(yīng)的安全預案和事故防范措施，加強現(xiàn)場監(jiān)管，防止事故發(fā)生。

3、要強化企業(yè)應(yīng)急救援演練，切實增強企業(yè)應(yīng)對安全生產(chǎn)突發(fā)事件的能力。 4、業(yè)主單位要加強對外包施工隊伍的監(jiān)督管理，落實安全生產(chǎn)責任制，完善安全管理規(guī)章制度。預防措施：1、要加強對員工的安全教育與搶險44

事故經(jīng)過： 2009年6月4日5時35分許，邯鄲鋼鐵集團有限責任公司一煉鋼廠2#矩形坯大包工張××指揮26#天車在副鉤上掛上有三根鏈子鉤的專用吊具，準備吊換2#矩形坯大包坐架西側(cè)的廢物渣盤，張××站在渣盤北側(cè)掛一個鉤，2#矩形坯（乙班）工長李××（男，46歲）站在渣盤南側(cè)掛另外兩個鉤。渣盤掛好后，李××指揮天車起吊，吊具剛一拉緊，掛在天車副鉤上的吊具突然脫落，將李××頭部砸傷，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效于6:30分左右死亡。案例十一、盲目指揮天車起吊，造成吊具脫落

事故經(jīng)過：案例十一、盲目指揮天車起吊，造成吊具脫落45事故原因：

1、直接原因

工長李××違反《一鋼安全操作規(guī)程》6.3.6條款（吊放中間包、結(jié)晶器、結(jié)晶器蓋板、中間包蓋和渣盤等，必須先認真檢查吊具是否牢固可靠，在確認掛穩(wěn)、掛牢后方可指揮天車起吊），在沒有確認吊具是否掛牢的情況下盲目指揮天車起吊，造成吊具脫落，將本人頭部砸傷致死，是造成此次事故的直接原因。

2、間接原因

1）一煉鋼廠連鑄工張××指揮往天車副鉤上掛吊具時，既未確認，天車起吊時又未提醒，聯(lián)?；ケ２坏轿唬窃斐纱舜问鹿实闹匾?。

2）一煉鋼廠天車工王××違反《一鋼安全操作規(guī)程》9.2.3.6條款（掛不牢、光線暗、看不清不得起吊），是造成此次事故的另一重要原因。

3）一鋼廠矩形坯車間兩級領(lǐng)導，安全管理不到位，安全教育不到位，安全檢查不到位，是造成此次事故的又一重要原因。事故原因：1、直接原因46預防措施:

1．及時將事故傳達到每一個車間、班組和職工，本著“四不放過”的原則，舉一反三，深刻吸取事故教訓，強化全體職工的安全意識。

2、加強安全規(guī)章制度的完善和執(zhí)行，結(jié)合生產(chǎn)實際并參照國家最新的標準，及時修訂完善三大規(guī)程，并組織職工學、背、用安全規(guī)程。確保在實際工作中認真貫徹落實。

3、在全公司開展一次全面的安全隱患排查活動，發(fā)動廣大職工揭、擺、查安全方面特別是“三違”方面存在的問題。按照公司“抓紀律、夯基礎(chǔ)、重基層、嚴管理”的安全管理思路，持續(xù)改進安全工作。消除安全隱患，提升安全管理水平。

4．加大安全工作監(jiān)督管理力度，嚴格落實各項安全措施，強化聯(lián)保互保工作，加強聯(lián)系，做好安全確認，扎扎實實做好后半年的安全工作。預防措施:1．及時將事故傳達到每一個車間、班組和職工，本47案例十二、忽視安全措施,

引發(fā)觸電死亡事故

事故經(jīng)過： 2009年6月22日早6:00左右，邯鄲鋼鐵集團有限責任公司焦化廠運焦車間1#消火車熄焦后，司機張××發(fā)現(xiàn)1#消火車無法向北行走，隨后到1#焦臺通知值班電工，值班電工汲××接電話后與當班班長許××（男,31歲）一起趕到現(xiàn)場，許××上到1#消火車上檢查，初步判斷缺一相電，便安排汲××去1#煤塔下配電箱處停電。司機張××去1#焦臺通知運焦三班班長楊××，因楊××上廁所未聯(lián)系上，電話向調(diào)度進行匯報后，去運焦一系統(tǒng)值班室找班長楊××。汲××停完電后遇見了班長楊××，兩人協(xié)商一人看護配電箱，一人監(jiān)護許××干活。張××走到半路看到楊××與汲××站在配電箱西側(cè)，認為楊××已知道1#消火車故障，遂返回1#消火車處，6:10左右發(fā)現(xiàn)許××躺在地上，立即通知電工汲××和班長楊××到現(xiàn)場，一邊對許××在現(xiàn)場進行口對口人工呼吸和心肺復蘇等急救，一邊立即通知邯鋼急救中心醫(yī)務(wù)人員到現(xiàn)場救護，經(jīng)邯鋼醫(yī)院搶救無效死亡。案例十二、忽視安全措施,

引發(fā)觸電死亡事故 事故經(jīng)過：48 事故原因及性質(zhì):

1、直接原因

許××本人安全意識不強，一是沒有按照“電氣安全操作規(guī)程”要求一人操作，一人監(jiān)護的規(guī)定執(zhí)行，安排電工汲××一人去進行停電操作，二是沒有確認停電的情況下，就開始檢修前的準備工作，不慎觸電，是造成此次事故的直接原因。

2、間接原因

1）、焦化廠電工班長許××指揮電工汲××一人去進行停電操作使聯(lián)?；ケ４胧o法實施，是造成此次事故的間接原因。

2）、邯鋼焦化廠、焦化廠維修車間兩級安全管理和安全培訓教育不到位，也是造成此次事故的又一間接原因。

3、事故性質(zhì)是一起安全責任事故 事故原因及性質(zhì):1、直接原因49預防措施: 1．邯鋼公司要將事故經(jīng)過及原因在集團公司進行通報，并針對此次事故，舉一反三，使各級領(lǐng)導干部和技術(shù)管理人員接受教訓，強化全體職工的安全意識，杜絕類似事故再次發(fā)生。 2、加強安全規(guī)章制度的完善和執(zhí)行，結(jié)合生產(chǎn)實際并參照國家最新的標準，及時修訂完善三大規(guī)程，并組織職工學、背、用安全規(guī)程。確保在實際工作中認真貫徹落實。 3、開展安全隱患排查活動，發(fā)動廣大職工揭、擺、查安全方面特別是“三違”方面存在的問題。消除安全隱患，提升安全管理水平。 4、認真落實《安全生產(chǎn)年》的活動工作方案，加大安全工作監(jiān)督管理力度，嚴格落實各項安全措施，強化聯(lián)?；ケ９ぷ?，加強聯(lián)系，做好安全確認，扎扎實實做好后半年的安全工作。預防措施: 1．邯鋼公司要將事故經(jīng)過及原因在集團公司進行通報50冶金企業(yè)

典型事故案例分析事故經(jīng)過事故原因分析事故性質(zhì)、責任和處理事故整改措施與對策冶金企業(yè)

典型事故案例分析事故經(jīng)過51案例一、安全隱患,引發(fā)高處墜落

事故經(jīng)過： 2009年1月4日，馬鋼股份公司第一能源總廠煤氣分廠第三運行作業(yè)區(qū)20萬m3煤氣柜要停柜檢修，上午9時左右，總廠設(shè)備保障部、生產(chǎn)安環(huán)部和煤氣分廠有關(guān)人員在20萬m3煤氣柜中控室召開了檢修方案討論會，制定了檢修的作業(yè)方案和安全措施。檢修前需要對氣柜進行氣體置換，置換后經(jīng)氣體取樣檢驗合格，人員方可進入柜內(nèi)檢修。煤氣分廠廠長蔣××安排分管煤氣防護工作的分廠工會主席王××具體負責安排煤氣柜的停氣和氣體置換、取樣檢驗等工作。 會后，煤氣分廠調(diào)度翟××安排江創(chuàng)第四機電安裝公司協(xié)力人員在20萬m3煤氣柜的人孔旁邊用毛竹搭設(shè)臨時檢修平臺，總共有5處；并將煤氣取樣、檢驗等工作的任務(wù)單下達給防護作業(yè)區(qū)作業(yè)長夏××，夏××將任務(wù)單交給三廠區(qū)防護班長董××，布置了工作任務(wù)，檢查了呼吸器等安全防護用具。

案例一、安全隱患,引發(fā)高處墜落

事故經(jīng)過：52

11時30分左右，第三運行作業(yè)區(qū)人員開始對煤氣柜進行氮氣置換工作，氮氣置換之后，登上搭好的臨時檢修平臺進行打開人孔等準備工作。13時30分左右，王××通知董××等3名防護人員開始氣柜檢查和取樣檢驗工作，由王××在現(xiàn)場監(jiān)護董××進行氣體取樣，另兩名防護人員到柜頂檢查。工作任務(wù)布置后，王××還交待了要防止煤氣中毒、防滑等安全注意事項。

13時40分左右，在王××的監(jiān)護下，董××逐一對氣柜的幾處取樣點進行氣體取樣，并送到值班室進行檢驗，夏××在值班室查看檢驗情況。14時40分左右，董××佩戴著氧氣呼吸器，攜帶一氧化碳報警儀和取樣球膽，第三次爬上氣柜西側(cè)的檢修平臺（高約3米），在氣柜五帶的人孔處進行氣體取樣，取樣完畢后，轉(zhuǎn)過身來準備要下平臺。王××看到董××取樣操作已結(jié)束，而且動作正常，沒有煤氣中毒的跡象，就轉(zhuǎn)身離開，剛走了幾步，突然聽到背后轟地一聲響，王××回頭看到董××已跌落在地面的排水溝上，仰面朝天，口鼻出血，頭戴的安全帽已破損。這時，旁邊沒有其他人員，王××立即用手機向總廠調(diào)度報告發(fā)生了事故，同時跑到現(xiàn)場防護點喊人過來一起將董××抬到旁邊草地上進行臨時急救。隨后，總廠調(diào)度安排廠內(nèi)救護車將董××送往市中心醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，董××于當日15時30分左右死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，董××系顱腦損傷致死。11時30分左右，第三運行作業(yè)區(qū)人員開始對煤53事故原因及性質(zhì) 1、直接原因 董××在完成取樣后，從臨時檢修平臺下來的過程中，由于身背10余公斤的呼吸器，一手拿著取樣球膽，支架濕滑，不慎跌落地面，頭部撞到排水溝沿，是這起事故的直接原因。 2、間接原因 1）、臨時檢修平臺存在安全隱患，竹制檢修平臺和支架雨后濕滑，缺少有效的防滑、防墜落技術(shù)措施，人員在上下和作業(yè)過程中有滑跌的危險。 2）、檢修前對檢修設(shè)施安全性檢查確認不到位，防滑安全措施未落實。 3）、作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護工作存在缺陷，監(jiān)護人員沒有做到全過程安全監(jiān)護。 3、事故性質(zhì) 這是一起責任事故。事故原因及性質(zhì) 1、直接原因54 預防措施： 1、馬鋼股份公司第一能源總廠要認真吸取事故教訓，進一步落實各級安全生產(chǎn)責任制，加強對檢修作業(yè)過程中危險源的風險控制，制定檢修方案時，要充分考慮各類危險因素的影響，制定有針對性的防范措施，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生。 2、馬鋼第一能源總廠煤氣分廠要加強對各類作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作落實情況的監(jiān)督檢查。完善作業(yè)安全設(shè)施的檢查確認程序，明確工作職責；加強危險作業(yè)安全監(jiān)護工作，細化監(jiān)護內(nèi)容，落實安全監(jiān)護責任。 3、作業(yè)區(qū)要嚴格執(zhí)行作業(yè)前的安全設(shè)施、用具的檢查確認程序；認真進行安全交底工作，加強安全交底內(nèi)容的針對性；確保對作業(yè)全過程的安全監(jiān)督檢查。要持續(xù)深入開展作業(yè)現(xiàn)場安全隱患排查整改工作；加強對各類作業(yè)安全措施的檢查，確保作業(yè)安全措施落實到位。 4、結(jié)合事故案例，深入開展職工的安全教育工作，牢固樹立“安全無小事”的理念，堅決杜絕麻痹思想，不斷提高職工的自我防范意識。 預防措施： 1、馬鋼股份公司第一能源總廠要認真吸取事故教訓55

案例二、冒險進入危險場所，一人被擠壓致死 事故經(jīng)過： 2009年1月10日4時15分左右，首鋼總公司運輸部北京作業(yè)隊車務(wù)作業(yè)區(qū)乙班調(diào)車員苑××（男、50歲、調(diào)車員、本工種工齡15年）指揮060#機車冷剪南股東頭分五次連掛10輛廢鋼重車。列車分布順序為：第一個貨位3節(jié)車輛、第二個貨位2節(jié)車輛、第三個貨位2節(jié)車輛、第四個貨位2節(jié)車輛、第五個貨位1節(jié)車輛。4時30分，當連掛最后一輛廢鋼車時，司機孫××長洋收到苑××發(fā)出的紅燈停車信號立即停車。停車后發(fā)現(xiàn)機車調(diào)車臺紅燈停車信號長亮，同時語音不間斷提示“停車、停車”的異常情況，負責了望的司機韓××立即到被掛車輛處查看，發(fā)現(xiàn)調(diào)車員苑××被傾斜變形的車輛防護欄桿擠在第九輛和第十輛廢鋼車之間，當即死亡。 案例二、冒險進入危險場所，一人被擠壓致死 事故經(jīng)過：56 事故原因： 1、直接原因： 違章進入危險區(qū)域作業(yè)，是事故發(fā)生的直接原因 調(diào)車員苑××在車輛未停穩(wěn)的情況下進入運行中編號為7502的廢鋼車與存放在第五貨位的編號為7407的廢鋼車之間的鉤檔處理問題。違反了設(shè)備使用維護規(guī)程中關(guān)于“設(shè)備使用過程中的安全注意事項第一條關(guān)于“……車體嚴重變形、扭曲……等情況下禁止掛車并匯報調(diào)度”規(guī)定。同時違反了安全規(guī)程第50條關(guān)于“車輛在移動中不準進入鉤檔子，不準處理車輛故障……”的規(guī)定；”在掛車作業(yè)過程中違章進入鉤擋，被正在運行中的車輛損壞外探的欄桿擠壓致死，是此次事故發(fā)生的直接原因。 2、主要原因： 設(shè)備損壞、作業(yè)現(xiàn)場存在事故隱患是事故發(fā)生的主要原因 編號為7502的廢鋼車防護欄桿損壞，嚴重變形，向外傾倒，探出車輛約0.8米，存在嚴重事故隱患，是此次事故發(fā)生的主要原因。 事故原因： 1、直接原因：57

3、間接原因：

管理工作不到位是事故發(fā)生的管理原因

1）、互保工作不落實，北京作業(yè)隊車務(wù)作業(yè)區(qū)乙班調(diào)車員劉增軍在協(xié)助苑寶旗作業(yè)過程中未認真落實互保制度，未跟乘作業(yè)起到互保作用，是此次事故發(fā)生的重要原因。

2）、班組安全管理中存在嚴重漏洞，班組隱患排查治理工作不落實，未及時發(fā)現(xiàn)排除廢鋼車防護欄桿損壞的事故隱患，對本班組職工三規(guī)一制教育、管理工作存在嚴重漏洞，在生產(chǎn)過程中，本班組職工存在嚴重違反三規(guī)一制的操作行為，查糾違章不利，是此次事故發(fā)生的主要管理原因。

3、間接原因：58

3）、首鋼運輸部北京作業(yè)隊、車務(wù)作業(yè)區(qū)在設(shè)備管理、安全管理上存在較大漏洞，車間、作業(yè)區(qū)專業(yè)人員對本廠車輛安全裝置齊全、完好、有效情況檢查不到位，隱患排查治理工作落實不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除廢鋼車輛存在防護欄桿損壞的事故隱患，對職工習慣性違章行為查處不利，是此次事故發(fā)生的重要管理原因。

4）、首鋼運輸部設(shè)備維檢中心設(shè)備管理存在較大的漏洞，隱患排查治理工作落實不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除廢鋼車輛存在防護欄桿損壞的事故隱患，也是此次事故發(fā)生的重要管理原因之一。

5）、首鋼運輸部設(shè)備管理、安全管理存在漏洞，對本廠隱患排查治理工作監(jiān)督檢查不到位，三規(guī)一制教育、培訓、管理工作有差距，也是事故發(fā)生的管理原因。3）、首鋼運輸部北京作業(yè)隊、車務(wù)作業(yè)59 預防措施： 1、立即由運輸部領(lǐng)導組織召開分析會，認真分析查找事故發(fā)生的原因及事故教訓，關(guān)于當日召開全體中層干部參加的安全緊急會，提出安全重點工作要求并立即將此次事故傳達到全體崗位職工，舉一反三，認真查找操作中的不安全行為，結(jié)合本單位實際制定有效的安全防范措施，杜絕此類事故的重復發(fā)生。 2、由運輸部主任召開安全隱患治理專題會議，要求各單位立即全面開展以“規(guī)范操作行為，嚴查違章操作，消除事故隱患，嚴格崗位責任追究”為主題的安全生產(chǎn)大檢查活動，制定安全檢查重點及隱患排查治理要點。運輸部立即全面開展安全大檢查活動，要根據(jù)一業(yè)多地的安全生產(chǎn)動態(tài)變化及安全形勢成立工作小組，對安全大檢查進行全面監(jiān)督管理，要分別組織檢查組，對北京地區(qū)、遷安地區(qū)及京唐等重點地區(qū)、重點環(huán)節(jié)進行檢查，安全科要擬定檢查重點，確保檢查及時、準確、有效。一周之內(nèi)集中力量對本廠車輛安全防護裝置進行治理。北京作業(yè)隊、維檢中心、生產(chǎn)經(jīng)營科、安全科要對本廠車輛防護裝置檢修進行專題研究，制定搶修計劃、并立即組織普查。北京作業(yè)隊要立即組織，對本廠車輛安全防護裝置不符合標準的車輛，維檢中心及時組織搶修（廢鋼車、渣罐車、翻斗車、魚雷罐車） 3、各單位立即組織全體職工深入開展“三規(guī)一制”大學習、大檢查活動，不斷組織“三規(guī)一制”的學習培訓工作，健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，讓職工真正理解規(guī)程，自覺執(zhí)行，要切實強化互保聯(lián)保工作，互相提醒、互相監(jiān)督。 預防措施： 1、立即由運輸部領(lǐng)導組織召開分析會，認真分析查60案例三、違規(guī)在行車軌道上行走,

引發(fā)傷亡事故 事故經(jīng)過： 2009年1月11日10時50分，重鋼股份公司煉鋼廠精整二車間精整工陳××（男，42歲）、楊××，在精整二車間虹一線料場配合50#龍門行車先將平車上的廢鋼坯（鋼號Q235，50×210×3600，共22支）卸到21#行位后，行車工程××操作49#10噸龍門行車將22支廢鋼坯從21#行位吊到30#行位堆垛，陳××、楊××在21#行位共同掛第一掛廢鋼坯鏈條后，陳××隨49#龍門行車到30#行位取鏈條。之后，楊××在21#行位掛鏈條，陳××在30#行位取鏈條，行車工程××在吊第五掛（最后一掛）廢鋼坯到30#行位時，看見精整工陳××沒有在30#行位，便打鈴提示，仍未看見陳××，就操作行車小車取鏈條，程××停車從操作室下來準備到班組吃午飯，在經(jīng)過料場行車東側(cè)軌道時，看見有人被擠在龍門行車大車內(nèi)側(cè)護板與料場水泥端面坡坎（坡坎距護板330mm）之間，旁邊有一頂白色安全帽，便意識到發(fā)生了事故，就立即到班組報告班長陳××，陳××和班組其它職工到現(xiàn)場，看見陳××已死亡，便報告廠調(diào)度室。

案例三、違規(guī)在行車軌道上行走,

引發(fā)傷亡事故 事故經(jīng)過：61 事故的原因及性質(zhì)： 1、直接原因 重鋼股份公司煉鋼廠精整二車間精整工陳××違規(guī)在行車軌道上行走、停留，被運行的龍門行車大車內(nèi)側(cè)護板掛倒擠壓死亡是事故發(fā)生的直接原因。 2、間接原因 重慶鋼鐵股份有限公司煉鋼廠對職工遵章守紀教育不夠，對本單位違章現(xiàn)象檢查、督促、糾正不力是事故的間接原因。 3、事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查取證和原因分析。該事故是因陳××安全意識淡薄、違規(guī)操作造成的安全生產(chǎn)責任事故。 事故的原因及性質(zhì)： 1、直接原因62 預防措施：

1、對虹一線鋼坯料場26#一32#位外行車軌道堆鋼坯平臺往里去掉0.5米，使軌道離鋼坯平臺1米，車間領(lǐng)導非常重視并正在對此落實。

2、在龍門行車的走行機構(gòu)端頭處設(shè)置警示標語。

3、虹一線行車運行時，警鈴長鳴，在行車端梁處安裝警示燈。

4、對1.11工亡事故，認真吸取血的教訓，在精整二車間內(nèi)開展“我要安全，安全在我心中”活動，并就1.11工亡事故要求每位職工寫一篇感想。

5、對1.11工亡事故，煉鋼廠立即召開安委會，布置相關(guān)工作，在近期要求各單位加大對職工安全教育培訓，提高職工自身防范意識。

6、為認真貫徹落實市府[2009]1號文之重點要求，落實“雙基”工作開展，從2月份起將全面啟動制定“職工生產(chǎn)作業(yè)基本行為”規(guī)范標準（包括從工作準備，勞保用品穿戴，行走線路及站位，工具材料（配件）放置、使用，現(xiàn)場“三清”作業(yè)完畢全過程） 預防措施：1、對虹一線鋼坯料場26#一32#位外行車軌63案例四、鋼水噴爐,四死一重傷 事故經(jīng)過： 2009年1月16日23時，膠州市青島華冶鑄鋼有限公司夜班工人根據(jù)當日生產(chǎn)安排，開始通電熔化。17日3時40分，第1爐鋼水熔化完畢，存放于3號保溫爐中，接著熔化第2爐。熔化初期，在電爐底部已有部分鋼水的情況下，本應(yīng)根據(jù)工藝要求向爐內(nèi)不斷添加直徑不大于250毫米的小塊廢鋼，并用鐵棍搗料作業(yè)。操作工為了達到降低勞動強度的目的，減少向爐內(nèi)加料和搗料的次數(shù)，在當班車間主任李×的安排下，通過行車將未經(jīng)切割加工的、不符合熔煉工藝規(guī)定要求的大塊鑄件冒口料(直徑750毫米，高度600毫米，重量約2．5噸)吊至爐口旁，再由李×和爐前操作工紀×2人扶著吊入爐內(nèi)進行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，頂部結(jié)殼搭橋。李×安排行車司機從3號保溫爐內(nèi)取出約700公斤的鋼水，由紀×配合倒入1#電爐內(nèi)，以期用鋼水化開頂部結(jié)殼。倒入鋼水后，不但未能化開結(jié)殼，反而受頂部結(jié)殼的急冷很快凝固，使頂部結(jié)殼更厚，電爐繼續(xù)加熱，爐內(nèi)鋼水溫度已達到1500℃以上，爐內(nèi)氣體不斷受熱膨脹，電爐內(nèi)劇烈發(fā)生的氣體無法排出，7時15分左右，發(fā)生鋼水噴爐事故，因鋼水噴濺灼燙造成四人死亡、一人重傷。案例四、鋼水噴爐,四死一重傷 事故經(jīng)過：64事故原因：1．直接原因

1#電爐在熔煉第二爐鋼水時，電爐內(nèi)鋼水熔化初期加入的鑄件冒口料因其尺寸較大，熔化速度緩慢，頂部搭橋結(jié)殼搗不開，本應(yīng)采取傾斜爐體用鐵棍搗的辦法解決。李×卻違章指揮、違章作業(yè)，命人錯誤地向爐內(nèi)倒入鋼水。鑄件冒口料頂部的鋼水在爐膛內(nèi)隨即冷卻成一體，不但未化開結(jié)殼，反而致使結(jié)殼更厚。鑄件冒口料頂部存在補縮孔洞、夾雜，倒入的鋼水將鑄件冒口料上面的孔洞內(nèi)氣體、夾雜封閉住，使爐膛下部形成密閉容器。由于頂部鋼水凝固結(jié)殼，鑄件冒口料與爐墻成為一體不能下移，爐膛底部正在加熱熔化，封閉在鑄件冒口料下面的氣體和夾雜燃燒產(chǎn)生的氣體不能排出，造成高溫加熱過程中爐膛底部氣體壓力急劇增大，發(fā)生鋼水噴爐。事故原因：1．直接原因652．間接原因

企業(yè)的管理原因：一是安全生產(chǎn)土體責任不落實，基礎(chǔ)管理薄弱，技術(shù)水平低；二是安全生產(chǎn)管理制度和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程不完善，工人不能正確的按照操作規(guī)程作業(yè)；三是在日常勞動組織方面沒有按照國家法律、法規(guī)要求開展安全生產(chǎn)“三級”教育，致使職工安全意識淡?。凰氖遣僮鞴と宋幕潭绕?，安全知識匱乏，操作技能與經(jīng)驗明顯不足，違反工藝要求開展作業(yè)，缺乏處置生產(chǎn)過程中突發(fā)事件的能力；五是青島華冶鑄鋼有限公司未按照法律法規(guī)規(guī)定辦理建設(shè)項目相關(guān)手續(xù)，嚴重違規(guī)建設(shè)施工，安全隱患未進行徹底整改，建設(shè)項目不具備安全生產(chǎn)條件，未經(jīng)安全驗收，就開工生產(chǎn)，導致事故發(fā)生。

政府及相關(guān)工作部門的監(jiān)管原因：一是馬店鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)管人員配備不足，管理制度不完善，職責分工不明確。對園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全檢查不嚴格，監(jiān)管力度不夠，在招商引資過程中，沒有正確認識和處理安全生產(chǎn)和經(jīng)濟社會發(fā)展的關(guān)系；二是沒有嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，對企業(yè)存在不具備安全生產(chǎn)條件的安全隱患未及時督促整改，青島華冶鑄鋼有限公司投入生產(chǎn)后，安監(jiān)中隊兩次到該企業(yè)檢查安全生產(chǎn)情況，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)未建立安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度，操作規(guī)程不完善，沒有制定事故應(yīng)急預案等方面的問題，雖重復下達了《責令改正指令書》，但沒有抓好整改工作，直至事故發(fā)生企業(yè)的隱患也未能整改；三是在安全生產(chǎn)投入，機構(gòu)建設(shè)等工作抓的不實，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位，使發(fā)生事故的企業(yè)建設(shè)項目投產(chǎn)前就存在安全隱患，導致事故的發(fā)生。2．間接原因66預防措施：

1、要認真抓好“治隱患、保安全”專項行動，督促各級各部門和相關(guān)責任人，明確工作任務(wù)，切實履行職責。按照安全事故“四不放過”的原則，加強企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實和隱患整治活動，狠抓各項法律。法規(guī)的貫徹落實，狠抓安全生產(chǎn)各項制度的落實。

2、安監(jiān)部門在開展工作中必須認真負責，杜絕在安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問題不能及時整改處理，增強各級各部門的安全意識。要開展建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”情況的督察工作。

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道要切實加強安全生產(chǎn)隊伍建設(shè)，配備專職人員，開展專業(yè)培訓，配備各種必須的裝備和設(shè)施。預防措施：1、要認真抓好“治隱患、保安全”專67

4、要進一步完善安全生產(chǎn)執(zhí)法委托制度。加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)機構(gòu)安全生產(chǎn)工作的指導和監(jiān)督，增加人員配備相關(guān)的設(shè)備，建立健全安全隱患上報制度，明確各級部門的職責，確保發(fā)現(xiàn)的安全隱患能及時上報并能得到徹底整改。

5、切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，增強排查安全隱患的意識。加強安全生產(chǎn)的三級教育，強化現(xiàn)場的安全管理和定置管理，杜絕違章指揮和違章作業(yè)。加強關(guān)鍵工序工人的安全操作考核，注重安全培訓的實效性，提高工人的安全操作技能。督促企業(yè)實施安全生產(chǎn)標準化工作，提高企業(yè)基礎(chǔ)管理水平，鼓勵企業(yè)開展ISO14000體系認證和安全評估工作。

6、加強鑄造行業(yè)管理。制定行業(yè)技術(shù)標準，規(guī)范與監(jiān)督行業(yè)的安全作業(yè)行為，加強新建企業(yè)規(guī)劃管理和老企業(yè)技術(shù)改造項目的審查。4、要進一步完善安全生產(chǎn)執(zhí)法委托制度。加大鄉(xiāng)68案例五、爐頂墜落造成3人死亡，1人重傷 事故經(jīng)過：

2009年1月6日，陜西漢中鋼鐵集團有限公司與劉某簽訂3號高爐(2005年建成投產(chǎn)并已連續(xù)運行三年多)中修工程施工合同和安全施工協(xié)議。工程主要內(nèi)容是高爐停爐料的扒除、爐內(nèi)耐火材料的拆除、熱風爐耐火球的拆選裝、爐頂設(shè)備檢修更換等。采用包工期．包質(zhì)量，包安全，包費用的包干制形式，工程總費用736萬元。后經(jīng)查證，劉×所持中國第二冶金建設(shè)有限責任公司的相關(guān)資質(zhì)證照均為劉××從非正常渠道獲得的彩色影印件；施工合同、安全協(xié)議及法人授權(quán)委托書所加蓋的“中國第二冶金建設(shè)有限責任公司建設(shè)工程合同專用章”、“中國第二冶金建設(shè)有限責任公司”、“趙××”等印鑒，與中國第二冶金建設(shè)有限責任公司提供的印模相比較也存在明顯差異；二冶公司具函否認向任何人出具委托書承攬漢鋼集團高爐檢修工程。

案例五、爐頂墜落造成3人死亡，1人重傷 事故經(jīng)過：69

7日，劉×帶領(lǐng)27名施工人員進駐漢鋼集團。經(jīng)過漢鋼集團工程交底和安全交底，于12日正式開工，計劃工期為3個半月。

1月21日8時許，負責施工現(xiàn)場管理的安×安排兩個施工班組分別在爐頂內(nèi)外作業(yè)，拆除3號高爐爐頂大鐘受料斗。16時20分左右，工人相繼將大鐘南、北兩邊的焊接點切開，大鐘突然下墜，造成東、西兩側(cè)兩個懸吊大鐘的手動葫蘆導鏈掛鉤斷裂脫落，站在大鐘上作業(yè)的蔡等4人隨大鐘一起從距地面27米高程的爐頂墜落至距地面約7米高程的高爐爐底。事故造成3人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失100萬元。

7日，劉×帶領(lǐng)27名施工人員進駐漢鋼集團。經(jīng)70事故原因：

1．直接原因 (1)作業(yè)人員安全意識淡薄，在登高切割、吊裝作業(yè)時，未搭設(shè)工作平臺，冒險站在被切割的大鐘上作業(yè)。 (2)懸吊大鐘的兩個吊點設(shè)置不合理，吊點數(shù)量不足；在已知大鐘重量約為7噸的情況下，兩個吊點僅分別使用荷載為5噸和3噸的手動葫蘆懸吊大鐘，葫蘆導鏈因不足以承載支撐點被切割后突然下墜的大鐘重量，西側(cè)3噸葫蘆吊鉤首先被拉直脫落，東側(cè)5噸葫蘆吊鉤隨即斷裂，造成大鐘側(cè)翻墜落。

(3)非特種作業(yè)人員從事金屬焊接切割作業(yè)

(4)吊裝作業(yè)未安排專人指揮。 (5)作業(yè)人員未佩戴個體防護用品。事故原因：1．直接原因71

2．間接原因

(1)漢鋼集團對施工單位及其人員審查把關(guān)不嚴，在沒有認真核實相關(guān)資質(zhì)和授權(quán)委托書真?zhèn)蔚那闆r下，貿(mào)然決定將高爐中修工程交由實際無任何施工資質(zhì)的劉某施工隊進行施工，施