慢性功能性便秘的研究與臨床-

慢性功能性便秘的

研究與臨床

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院李國(guó)棟1便秘好痛苦!2什么是便秘

???便秘是一組病癥，而不是一種疾病3便秘對(duì)健康和社會(huì)的影響

便秘占慢性消化系統(tǒng)病癥的首位。在美國(guó)每年頻發(fā)便秘的患者約有400萬(wàn)之多。濫用瀉劑,耗資巨大:通便藥每年消費(fèi)達(dá)4-5億美元，與某些疾病的發(fā)病有關(guān):結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病，急性心肌堵塞、腦血管意外等生命意外，每年死于“馬桶〞上的患者達(dá)20萬(wàn)以上。局部肛腸疾病、宿便性腸炎/潰瘍、糞性穿孔。影響生活質(zhì)量:日本東吳大學(xué)醫(yī)學(xué)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)：40-50%早老性癡呆的患者在他們的青壯年時(shí)期都患有便秘。便秘是痔病的一個(gè)重要的致病因素之一。痔病合并有便秘病癥的患者，應(yīng)重視便秘的診治。4一、便秘的概念排便次數(shù)少〔排便間隔時(shí)間長(zhǎng)，大于72小時(shí)〕排便時(shí)間長(zhǎng)〔每次排便時(shí)間大于5分鐘〕糞便干結(jié)排出困難5排便費(fèi)力即便秘52%

硬球狀便即便秘44%便意時(shí)排不出大便34%或排便頻次少33%

不同的患者有不同的病癥感受患者觀點(diǎn)6每周排便少于3次排硬便次數(shù)超過(guò)25%

排便不凈感次數(shù)超過(guò)25%過(guò)度用力排便次數(shù)超過(guò)25%需要手指輔助排便≥兩項(xiàng)病癥醫(yī)生的觀點(diǎn)7美國(guó)1.2%年齡差異：年齡性別差異：女性＞男性寒冷、貧窮及偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率發(fā)病率8便秘---腦血管意外誘因便秘用力屏氣排便心臟血液回流增加顱內(nèi)血管壓力增高腦溢血、腦血管痙攣缺血血壓上升*RevNeurol,20029便秘---心肌堵塞重要誘因*便秘腹壓升高影響心率和冠脈流量加重心臟(左心室)負(fù)荷膈肌上抬誘發(fā)心梗*FortschrMed198210

便秘-羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)在過(guò)去的12個(gè)月中至少有12周〔這12周不一定是連續(xù)的〕有以下病癥中的兩個(gè)或兩個(gè)以上：a.排便費(fèi)力—排便困難b.排出硬質(zhì)糞便—大便枯燥c.便不盡感d.肛門(mén)直腸阻塞感—下墜E.手法輔助排便—挖、壓、按摩F.<3次/周ThompsonWG,longstrethGF,DrossmanDA,etal:Functionalboweldisorders,and,functionalabdominalpain,Gut45(suppl11):1143-1147,199911慢性“功能性〞便秘

〔chronicfunctiona1constipation,CFC〕羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)排除腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物所致的病因在過(guò)去１２個(gè)月中至少１２周連續(xù)或間段出現(xiàn)以下２個(gè)或２個(gè)以上病癥：〔１〕超過(guò)１／４的時(shí)間有排便費(fèi)力〔２〕大于１／４的時(shí)間有糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)〔３〕大于１／４的時(shí)間有排便不凈感〔４〕大于１／４的時(shí)間有排便時(shí)肛門(mén)阻塞感或肛門(mén)直腸梗阻〔５〕大于１／４的時(shí)間有排便時(shí)需用手法協(xié)助〔６〕大于１／４的時(shí)間有每周排便少于３次，不存在稀便12三、便秘分類(lèi)原發(fā)性便秘繼發(fā)性便秘精神性便秘瀉藥性便秘藥物性便秘功能出口障礙性便秘結(jié)腸慢傳輸便秘其它系統(tǒng)13慢性功能性便秘的三大類(lèi)型結(jié)腸慢傳輸型便秘(slowtransitconstipation，STC)功能性出口梗阻型便秘(functionaloutletobstructionconstipation，F(xiàn)OOC)混合型(combinationofSTCandFOOC)

14圖15局部結(jié)腸段迂曲、冗長(zhǎng)及盤(pán)曲畸形,腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞先天或后天性減少或缺如先天性巨結(jié)腸濫用腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞毒性瀉藥而導(dǎo)致的結(jié)腸粘膜黑變病〔melanosiscoli，MC〕結(jié)腸慢傳輸型便秘

(slowtransitconstipation，STC)1617局部結(jié)腸段迂曲、冗長(zhǎng)及盤(pán)曲畸形STC便秘18問(wèn)題：結(jié)腸冗長(zhǎng)，overgrowth先天性？后天性？19慢傳輸?shù)湫捅憩F(xiàn)：5天后，升結(jié)腸仍見(jiàn)標(biāo)志物

結(jié)腸傳輸試驗(yàn)20功能性出口梗阻型便秘(FOOC)多由肛門(mén)、直腸解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的直腸內(nèi)、外括約肌失協(xié)調(diào)及排便動(dòng)力障礙等引起,如盆底失緩和綜合征、直腸前突(rectocele,RC)21直腸前突(rectocele,RC)

RC，直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱(chēng)直腸前膨出22123-13-23-3痙攣2313-13-2松弛24左半?yún)^(qū)慢傳輸25左半?yún)^(qū)慢傳輸26左半?yún)^(qū)加乙直區(qū)慢傳輸27左半?yún)^(qū)慢傳輸28左半?yún)^(qū)慢傳輸29左半?yún)^(qū)加乙直區(qū)慢傳輸30左加乙直區(qū)慢傳輸31混合型便秘

(combinationofSTCandFOOC)既有結(jié)腸慢傳輸型便秘(STC)病因又有功能性出口梗阻型便秘(FOOC)32繼發(fā)性便秘的原因分類(lèi)原發(fā)病結(jié)締組織病淀粉樣變性;系統(tǒng)性硬化病;藥物方面抗膽堿能藥;抗驚厥藥;抗抑郁藥;抗組胺劑;抗震顫麻痹藥;抗精神病藥;制酸劑;鈣通道阻滯劑;鈣補(bǔ)充劑;利尿劑;鐵補(bǔ)充劑;通便劑(長(zhǎng)期誤用);非甾體抗炎藥;鴉片制劑;新陳代謝/內(nèi)分泌糖尿病;重金屬中毒;高血鈣癥;低血鉀癥;甲狀腺功能低下;低鎂菌素;卟啉病;尿毒癥神經(jīng)方面自身神經(jīng)障礙;多發(fā)性硬化癥;副腫瘤性神經(jīng)病;帕金森癥心理方面抑郁癥;進(jìn)食障礙;精神緊張

33慢性功能性便秘檢查手段X線排糞造影及鋇灌腸

主要檢查方法！

——?jiǎng)討B(tài)檢測(cè)結(jié)直腸形態(tài)學(xué)變化，判定擴(kuò)張、袋形消失、結(jié)腸冗長(zhǎng)、盤(pán)曲、直腸前突程度等結(jié)腸傳輸試驗(yàn)

首選檢查方法！——了解病生改變，STC/FOOC之鑒別診斷，TI值為CFC術(shù)式選擇及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)34直腸、肛管測(cè)壓法——評(píng)估肛管括約肌自制功能、排便反射、直腸敏感性及順應(yīng)性肛門(mén)括約肌肌電圖(EMG)——鑒別盆底肌群和神經(jīng)功能異常免疫組織化學(xué)研究

——檢測(cè)神經(jīng)源因子慢性功能性便秘檢查手段35便秘治療便秘治療主要是對(duì)癥處理藥物治療生物反響技術(shù)手術(shù)治療36慢性單純性便秘便秘合并心腦血管疾病首選作用溫和、療效顯著的潤(rùn)滑性瀉藥忌用刺激性瀉劑溫和、潤(rùn)滑性瀉劑是老年人便秘理想的治療及預(yù)防用藥**容文舟主編.便秘.北京，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.2001一.藥物治療——改進(jìn)傳統(tǒng)方法37導(dǎo)瀉劑的分類(lèi)容積性緩瀉劑增加糞便中的水分和體積。服用時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)腹脹，但長(zhǎng)期應(yīng)用是平安的。治療期間補(bǔ)充足量的水分是必需的。刺激性緩瀉劑直接刺激腸道神經(jīng)而起效。通常在服用8-12小時(shí)內(nèi)起效，栓劑起效快，約20-6-分鐘。由于服用丹蒽醌有潛在的致癌性，因此不鼓勵(lì)常規(guī)服用。刺激性瀉劑通過(guò)滲透壓將水分潴留在腸道內(nèi)、改變糞便含水量而起效。潤(rùn)滑油劑結(jié)腸神經(jīng)介質(zhì)38濫用瀉藥誤區(qū)減肥排毒美容追求排便時(shí)快感醫(yī)生沒(méi)有真正的重視39長(zhǎng)期不合理服用瀉藥的危害損害腸神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)腸動(dòng)力瀉藥性便秘：瀉藥依賴(lài)，便秘頑固性長(zhǎng)期應(yīng)用蒽醌類(lèi)藥物〔刺激性瀉藥〕水、電解質(zhì)和酸堿失衡(致癌性？)結(jié)腸黑變病國(guó)內(nèi)檢出率44.4%40中醫(yī)藥治療益氣潤(rùn)腸通便養(yǎng)血潤(rùn)腸通便滋陰潤(rùn)腸通便清熱解毒通便溫陽(yáng)通便理氣和胃通便414243二、生物反響技術(shù)

(biofeedback)用聲音及可視圖像反響刺激大腦來(lái)調(diào)控身體的功能,從而訓(xùn)練病人學(xué)會(huì)控制或阻止便秘的發(fā)生簡(jiǎn)便易行的物理治療方法：灌腸對(duì)CFC患者的心理治療亦有一定效果遠(yuǎn)期療效確切44

結(jié)腸的灌洗療法

454647順行灌腸技術(shù)Maloneantegradecontinenceenema(MACE)4849三.手術(shù)治療

國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療指征有待進(jìn)一步完善仍有爭(zhēng)議!!50三.手術(shù)治療〔續(xù)〕直腸前突修補(bǔ)術(shù)直腸脫垂及直腸粘膜內(nèi)套疊糾正術(shù)恥骨直腸肌肥厚癥切斷或局部切除術(shù)盆底失緩和綜合征--------掛線療法51手術(shù)指征有明確的結(jié)腸無(wú)張力的證據(jù)

無(wú)出口處梗阻表現(xiàn)肛管收縮有足夠張力臨床無(wú)明顯焦慮、憂(yōu)郁及其他精神異常無(wú)彌漫性腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)證據(jù)如腸道應(yīng)激綜合征52慢傳輸型功能性便秘〔STC〕手術(shù)全結(jié)腸切除+回腸-直腸吻合術(shù)-----1/3頑固性腹瀉；10%復(fù)發(fā)結(jié)腸次全切除+盲腸/升結(jié)腸-直腸吻合術(shù)