齊魯醫(yī)學(xué)庫(kù)欣綜合征

皮質(zhì)醇增多癥(CushingSyndrome)庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!一.腎上腺概述庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!

腎上腺

位于左右腎上極內(nèi)上方，相當(dāng)于腰椎水平，屬腹膜后器官每一腎上腺長(zhǎng)4-6cm,寬2-3cm，厚0.3-0.6cm，重4-6g庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!

腎上腺皮質(zhì)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素醛固酮皮質(zhì)醇男女性激素庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!概念各種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥的總稱。又稱“庫(kù)欣綜合征”

病因糖皮質(zhì)激素病癥庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!病因內(nèi)源性Cushing綜合征外源性Cushing綜合征庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!（2）異位ACTH綜合征：指垂體以外腫瘤分泌大量ACTH，使腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過(guò)多皮質(zhì)類固醇發(fā)病率順序?yàn)椋悍伟ㄐ〖?xì)胞性或燕麥細(xì)胞性）、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌及其他較少見(jiàn)腫瘤（卵巢、睪丸、前列腺等）庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!（3)腎上腺皮質(zhì)腺瘤：約占Cushing綜合征的15～20％

多見(jiàn)于成人，男性相對(duì)較多見(jiàn),腺瘤呈圓形或橢圓形，直徑大多3～4cm，包膜完整，切面呈黃色或褐黃色，含透明細(xì)胞和顆粒細(xì)胞,起病較緩慢，病情中度，多毛及雄激素增多者較少見(jiàn).系自主分泌過(guò)量皮質(zhì)醇，不受促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）影響。庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!（五）不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生:患者多為兒童或青年,罕見(jiàn)部分患者的臨床表現(xiàn)同一般Cushing綜合征部分為家族性，呈顯性遺傳，往往伴面、頸、軀干皮膚及口唇、結(jié)膜鞏膜著色斑及藍(lán)痣，，還可伴皮膚、乳房、心房粘液瘤，睪丸腫瘤、垂體生長(zhǎng)激素瘤等，稱為Carney綜合征患者ACTH低或測(cè)不到，大劑量地塞米松不能抑制腎上腺體積正常或輕度增大，含許多結(jié)節(jié)，小者僅顯微鏡下可見(jiàn)，大者直徑可達(dá)5mm，多為棕色或黑色庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!中醫(yī)病因病機(jī)情志失調(diào)素體陰虛陰陽(yáng)兩虛病位：肝、腎、脾病性：病初熱邪內(nèi)蘊(yùn)，以實(shí)為主病久肝腎陰虛或陰陽(yáng)兩虛，以虛為主庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!1.脂代謝障礙－發(fā)病機(jī)理動(dòng)員脂肪，使甘油三脂分解為甘油和脂肪酸，同時(shí)阻礙葡萄糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞合成脂肪促進(jìn)糖異生，興奮胰島素分泌而合成脂肪，脂肪的合成和動(dòng)員都受促進(jìn)，使脂肪重新分布，從而形成向心性肥胖，滿月臉，水牛背，腹部脂肪堆積，四肢瘦小

向心性肥胖是本病特征之一庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!脂代謝障礙

脂肪動(dòng)員和合成均被促進(jìn)

向心性肥胖

滿月臉、水牛背2.蛋白質(zhì)代謝障礙

蛋白質(zhì)分解合成

紫紋、淤斑肌肉萎縮無(wú)力骨質(zhì)疏松生長(zhǎng)發(fā)育受阻庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!4.電解質(zhì)紊亂

發(fā)病機(jī)制：潴鈉排鉀水鈉潴留及低鉀。但明顯的低血鉀性堿中毒主要見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征，主要是脫氧皮質(zhì)酮（DOC）分泌也增多，加重低血鉀

臨床表現(xiàn)：低血鉀性堿中毒，乏力，水腫

庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!發(fā)病機(jī)制一方面是皮質(zhì)醇和脫氧皮質(zhì)酮等增多，血漿腎素濃度增高，血管緊張素Ⅱ增多，使血壓增高另一方面往往有鹽皮質(zhì)激素的增多，導(dǎo)致鈉潴留，使細(xì)胞外液及循環(huán)血容量增加庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!6.對(duì)感染抵抗力的減弱

－臨床表現(xiàn)對(duì)感染抵抗力減弱：皮膚真菌感染多見(jiàn)，且較嚴(yán)重；化膿性細(xì)菌感染不容易局限化，可發(fā)展成蜂窩織炎、菌血癥、敗血癥感染后，炎癥反應(yīng)往往不顯著，發(fā)熱不高，易于漏診而造成嚴(yán)重后果庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!發(fā)病機(jī)制：刺激骨髓,使紅系增生白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多,促使淋巴組織萎縮,淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞再分布有關(guān)庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!9．神經(jīng)、精神障礙

不同程度的精神情緒變化，如情緒不穩(wěn)定、煩躁失眠，嚴(yán)重精神變態(tài)，個(gè)別可發(fā)生偏執(zhí)狂庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!實(shí)驗(yàn)室及其他檢查庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!動(dòng)態(tài)試驗(yàn)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)血漿皮質(zhì)醇節(jié)律美替拉酮試驗(yàn)庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

地塞米松2mg/次，6小時(shí)一次，連服2天，第2天尿17-OHCS或尿皮質(zhì)醇降至對(duì)照值的50%以下者，表示被抑制。

不受抑制，提示自主性腎上腺腺瘤或癌、異位ACTH分泌綜合癥庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!

診斷依據(jù)庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!2．糖皮質(zhì)激素分泌異常

皮質(zhì)醇分泌增多

失去晝夜分泌節(jié)律

不能被小劑量地塞米松抑制庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!病因與定位診斷ACTH測(cè)定大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)美替拉酮試驗(yàn)影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI等，懷疑異位應(yīng)檢查胸部等庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!鑒別診斷

－單純性肥胖癥部分肥胖癥患者可有類似皮質(zhì)醇增多的一些表現(xiàn)，如高血壓、糖耐量減低、月經(jīng)少或閉經(jīng)，腹部可有條紋，可有痤瘡、多毛、尿皮質(zhì)醇、尿17-羥排量可高于正常早期、較輕的Cushing綜合征患者，可不呈現(xiàn)典型的表現(xiàn)．兩者有時(shí)不易鑒別。在多數(shù)肥胖患者，尿皮質(zhì)醇、尿17-羥雖較高，大多可被小劑量地塞米松所抑制，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律保持正常，可助鑒別庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!治療

病因治療

目標(biāo)庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!2．如經(jīng)蝶手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)并摘除垂體微腺瘤，或某種原由不能作垂體手術(shù)，對(duì)病情嚴(yán)重者

宜作一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺大部分或全切除術(shù)；術(shù)后作垂體放療，最好用直線加速器治療。

如不作垂體放療，術(shù)后發(fā)生Nelson綜合征的可能性較大，表現(xiàn)為皮膚粘膜色素沉著，血漿ACTH明顯升高，并可出現(xiàn)垂體瘤庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!4．影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物

可作輔助治療，對(duì)于泌乳素升高者，可試用溴隱亭治療

此外，還可用血清素拮抗劑賽庚啶、丙戊酸鈉、生長(zhǎng)抑素治療本病以及Nelson綜合征，有一定效果庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!（二）腎上腺腺瘤手術(shù)切除術(shù)后皮質(zhì)醇補(bǔ)充治療或ACTH激發(fā)治療大多數(shù)患者于6個(gè)月至1年內(nèi)逐漸停用替代治療庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!（四）不依賴ACTH小結(jié)節(jié)性或大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生

作雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后作激素替代治療庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!中醫(yī)治療-辨證論治1、肝火上炎證治法：清肝瀉火方藥：龍膽瀉肝湯2、中焦?jié)褡枳C治法：化濕清熱，燥濕健脾方藥：藿樸夏苓湯庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!中藥制劑杞菊地黃丸：滋陰清熱，補(bǔ)肝益腎金貴腎氣丸：溫補(bǔ)腎陽(yáng)庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!

述

1、庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!皮質(zhì)醇增多癥

庫(kù)欣綜合征

Cushingsyndrome

?庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!主要臨床表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)、向心性肥胖、痤瘡、皮膚紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)增生等發(fā)病特點(diǎn)：任何年齡，多見(jiàn)于20-40歲成人，男女比例：1：（2-3）庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!內(nèi)源性Cushing綜合征ACTH依賴性Cushing綜合征

（1）依賴垂體ACTH的Cushing病：指垂體ACTH分泌過(guò)多,伴腎上腺皮質(zhì)增生.最常見(jiàn)，約占Cuhsing綜合征的70%多見(jiàn)于成人，女性多于男性，兒童、青少年亦可患病ACTH微腺瘤，約見(jiàn)于80%Cushing病患者。ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大劑量外源性糖皮質(zhì)激素抑制，也可受CRH興奮ACTH大腺瘤,約10%,其中一部分為侵襲性，侵犯臨近組織，少數(shù)為惡性腫瘤，伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!臨床上可分為兩型

1.緩慢發(fā)展型：腫瘤惡性度較低，如類癌，病史可數(shù)年，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查類似依賴垂體ACTH的庫(kù)欣病

2.迅速進(jìn)展型：腫瘤惡性度高，發(fā)展快，臨床表現(xiàn)不典型，而呈體重降低、乏力、食欲減退，明顯低血鉀、高血壓,可伴水腫，色素沉著明顯，糖代謝異常較重，可出現(xiàn)糖尿病，血ACTH及血、尿皮質(zhì)醇升高特別明顯。庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!（四）腎上腺皮質(zhì)癌:占Cushing綜合征5％以下,病情重，進(jìn)展快瘤體積大，多在100g以上，直徑5～6cm或更大，瘤浸潤(rùn)可穿過(guò)包膜，晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝肺等處臨床上有重度Cushing綜合征表現(xiàn)，血壓高、血鉀低（與去氧皮質(zhì)酮增多有關(guān)），可同時(shí)產(chǎn)生雄激索，女性是多毛痤瘡陰蒂肥大體檢有時(shí)可觸及包塊，左側(cè)者可使腎臟向下移位，轉(zhuǎn)移至肝者伴肝大庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!（六）不依賴ACTH的腎上腺大結(jié)節(jié)增生腎上腺明顯增大，含有多個(gè)直徑在5mm以上的良性結(jié)節(jié)，非色素性病因尚不明確，并非由于ACTH分泌過(guò)多，垂體CT或MRI無(wú)異常發(fā)現(xiàn)部分病例可由Cushing病轉(zhuǎn)變而成。此型表現(xiàn)為Cushing綜合征，血漿ACTH低，大劑量地塞米松試驗(yàn)抑制作用不明顯，腎上腺CT或MRI示雙側(cè)增生伴結(jié)節(jié)庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!病理生理和臨床表現(xiàn)庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!

臨床表現(xiàn)：向心性肥胖為本病的特征及早期表現(xiàn)，

滿月臉，水牛背，腹部脂肪堆積，四肢瘦小

庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!3.糖代謝障礙

發(fā)病機(jī)制：肝糖原異生，拮抗胰島素的作用，外周組織對(duì)葡萄糖的利用，肝糖輸出，引起糖耐量減低及糖尿病

臨床表現(xiàn)：糖耐量減低，部分患者出現(xiàn)糖尿病

庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!5.心血管病變

臨床表現(xiàn)：高血壓常見(jiàn)。重者可出現(xiàn)左心室肥大、心力衰竭和腦血管意外。

由于凝血功能異常、脂代謝紊亂，易發(fā)生動(dòng)靜脈血栓，使心血管并發(fā)癥發(fā)生率增加。庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!6.對(duì)感染抵抗力的減弱

－發(fā)病機(jī)制免疫功能減弱，到達(dá)炎癥區(qū)病灶的單核細(xì)胞減少，巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和殺傷能力減弱中性粒細(xì)胞向血管外炎癥區(qū)域的移行減少，其運(yùn)動(dòng)能力、吞噬作用減弱抗體的形成受到阻抑庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!7.造血系統(tǒng)及血液改變

臨床表現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量偏高皮膚變薄面容呈多血質(zhì)淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞增多庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!8．性功能障礙

臨床表現(xiàn)：月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng)；輕度脫毛，痤瘡常見(jiàn)；明顯男性化（乳房萎縮、喉結(jié)增大、陰蒂肥大）者要警惕為腎上腺癌；男患者性欲可減退，陰莖縮小，睪丸變軟。

發(fā)病機(jī)制：與抑制垂體促性腺激素有關(guān)庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!10．皮膚色素沉著

異位ACTH綜合征患者因腫瘤產(chǎn)生大量ACTH、N-POMC，其內(nèi)均含有促黑色素細(xì)胞活性的肽段，故皮膚色素明顯加深，具有診斷意義，重癥垂體Cushing病患者皮膚色素也加深。庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!①血皮質(zhì)醇及ACTH測(cè)定：

②尿17羥-皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）：

③尿游離皮質(zhì)醇(UFC)：因其能反映血中游離皮質(zhì)醇水平，且少受其他色素干擾，診斷價(jià)值優(yōu)于尿17-羥

庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

每6小時(shí)口服地塞米松0．5mg，或每8小時(shí)服0.75mg，連服2天，第二天尿17-OHCS不能被抑制到對(duì)照值的50％以下，或游離皮質(zhì)醇不能抑制在55nmol/24h以下，常用于單純肥胖癥的鑒別庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!血漿皮質(zhì)醇節(jié)律

正常成人早晨最高，下午下降；夜間最低；患者血濃度早晨正常或增高，晚上不明顯低于或高于清晨，表示正常的晝夜節(jié)律消失庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!美替拉酮試驗(yàn)鑒別垂體或腎上腺口服后17-OHCS高，提示腎上腺性口服后17-OHCS不高,提示垂體存在分泌ACTH的腺瘤、異位ACTH分泌庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!1、臨床表現(xiàn)

有典型癥狀、體征者，從外觀即可作出診斷；早期的以及不典型病例，特征性癥狀不明顯或未被重視，而以某一系統(tǒng)癥狀，如心力衰竭、病理性骨折、神經(jīng)癥狀等就醫(yī)者易于漏診。庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!功能診斷臨床表現(xiàn)血皮質(zhì)醇測(cè)定24h尿UFC測(cè)定尿17-OHCS小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!

不同病因Cushing綜合征的鑒別診斷

庫(kù)欣綜合征共65頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!鑒別診斷

－其他疾病酗酒兼有肝損害者：可出現(xiàn)假性Cushing綜合征，包括臨床癥狀，在戒酒一周后，臨床癥狀、生化異常即消失抑郁癥：尿游離皮質(zhì)醇、17一羥、17一酮可增高，也不能被地塞米松抑制，但無(wú)Cushing綜