常用抗凝藥物的應(yīng)用及護(hù)理PPT課件

1、 心內(nèi)二區(qū) 林楚馥 常用抗凝藥物的 應(yīng)用及護(hù)理抗血小板聚集藥物抗凝藥物抗凝藥物的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容凝血過(guò)程血液凝固是由凝血因子按一定順序相應(yīng)激活而生成的凝血酶最終使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的過(guò)程?？煞譃椋耗冈せ钗锏男纬?；凝血酶形成；纖維蛋白形成三個(gè)基本步驟。血栓形成過(guò)程包括了血小板聚集和血液凝固兩個(gè)基本過(guò)程抗血小板聚集藥物01抗血小板聚集藥物又稱血小板抑制藥，即抑制血小板粘附、聚集及釋放等功能的藥物。分類代表藥環(huán)氧化酶抑制劑拜阿司匹林二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑氯吡格雷（波立維、泰嘉）、普拉格雷、噻氯匹定替格瑞洛（倍林達(dá)）磷酸二酯酶抑制劑西洛他唑（培達(dá)片）糖蛋白（GP）b/a受體抑制劑阿昔單抗

2、、依替巴肽、替羅非班（欣維寧） 抗血小板聚集藥物-拜阿司匹林適應(yīng)癥：不穩(wěn)定性心絞痛；急性心肌梗死；預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)；瓣膜置換術(shù)后；動(dòng)脈血管的手術(shù)后、預(yù)防大腦一過(guò)性血流減少。用法：長(zhǎng)期服用預(yù)防血栓性疾?。?00mg，po，qd 。 PCI術(shù)前：予負(fù)荷量300mg；已接受ASA長(zhǎng)期治 療者口服100300mg； PCI術(shù)后：一般口服100300mg/d。餐后服用，食物會(huì)使胃液酸堿度提高，藥物易溶解。藥物與食物混合后在胃內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，易使腸溶膜破壞增加胃內(nèi)溶解機(jī)會(huì)阿司匹林腸溶片餐前服藥，減少胃腸道不良反應(yīng)阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過(guò)分強(qiáng)調(diào)固定某一時(shí)辰服藥不一定必要。關(guān)鍵是餐

3、前服用。餐前服用，因空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短，因此可減少對(duì)胃粘膜損傷。阿司匹林腸溶片應(yīng)該餐前20-30min 服用 抗血小板聚集藥物-拜阿司匹林副作用：常見(jiàn)為胃腸道反應(yīng)及消化道出血;少數(shù)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)量用藥時(shí)會(huì)出現(xiàn)水楊酸反應(yīng)。禁忌癥：對(duì)阿司匹林和含水楊酸的物質(zhì)過(guò)敏胃十二指腸潰瘍出血傾向（出血體制）及嚴(yán)重肝、腎功能衰竭。 抗血小板聚集藥物-拜阿司匹林臨床用藥護(hù)理要點(diǎn)：用藥期間注意觀察各部位有無(wú)出血傾向；阿司匹林可加劇消化道黏膜損傷的危險(xiǎn)，對(duì)高危人群可聯(lián)合PPI治療；用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)；乙醇可使阿司匹林所致的出血時(shí)間延長(zhǎng)，服藥期間患者應(yīng)戒酒；抗血小板

4、聚集藥物-氯吡格雷適應(yīng)癥：用于心肌梗塞、中風(fēng)和確診外周動(dòng)脈硬化的患者，可減少動(dòng)脈粥樣硬化性事件的發(fā)生（如心肌梗塞，中風(fēng)和血管性死亡）。用法：一般75mg，po，qd，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)血常規(guī)。首劑負(fù)荷量一般為300mg，冠脈支架植入術(shù)前300mg頓服，最大可用至600mg?？寡“寰奂幬?氯吡格雷副作用：出血、胃腸道不適；少數(shù)有過(guò)敏反應(yīng)；中性粒細(xì)胞減少和血栓性血小板減少性紫癜。禁忌癥：對(duì)藥品或任一成分過(guò)敏；嚴(yán)重的肝臟損傷,病理性出血，如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血?？寡“寰奂幬?氯吡格雷臨床用藥護(hù)理要點(diǎn)：對(duì)服藥期間的患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，定期監(jiān)測(cè)潛血和血常規(guī)，注意觀察大、小便顏色，若有疑似出血或出血傾

5、向時(shí)，需及時(shí)就診。檢測(cè)患者ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率，有條件者可進(jìn)行CYP2C19基因檢測(cè)，以避免弱代謝者服藥后不能有效減少心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。抗血小板聚集藥物-替格瑞洛（倍林達(dá)）適應(yīng)癥：用于ACS患者，包括接受藥物治療和PCI治療的患者，降低血栓性心血管事件的發(fā)生率。用法：如需負(fù)荷劑量為180 mg，維持劑量為90 mg Bid/d。抗血小板聚集藥物-替格瑞洛（倍林達(dá)）副作用：出血 、消化道癥狀、呼吸困難 、緩慢性心律失常。 禁忌癥：出血性疾??；活動(dòng)性出血；有顱內(nèi)出血病史者；中重度肝損害患者；正在服用強(qiáng)效CYP3A4拮抗劑?？寡“寰奂幬?替格瑞洛（倍林達(dá)）臨床用藥護(hù)理要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)患者的出血

6、情況，若有出血,應(yīng)衡量出血危險(xiǎn)程度與預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件獲益之間的平衡，選擇觀察或停藥。對(duì)擇期手術(shù)的患者，如抗血小板藥物治療不是必須的，應(yīng)在術(shù)前7天停止使用替格瑞洛。輕、中度呼吸困難，無(wú)需停藥即可緩解；哮喘、COPD患者在服用替格瑞洛期間發(fā)生呼吸困難的危險(xiǎn)更大，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。抗血小板聚集藥物-替羅非班（欣維寧）適應(yīng)癥：主要用于介入治療的患者，特別是ACS患者急診PCI可明顯減少急性和亞急性血栓形成的發(fā)生率。用法：與肝素聯(lián)用，PCI患者：起始推注量為10ug/kg（3min內(nèi)），維持量0.15ug/kg/min，一般術(shù)后維持24-48小時(shí)。非PCI患者：起始30min滴注0.4ug/kg/mi

7、n后，以0.1ug/kg/min維持，維持48-108h。抗血小板聚集藥物-替羅非班（欣維寧）副作用：出血和PLT減少。禁忌癥：有活動(dòng)性內(nèi)出血、顱內(nèi)出血史、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈瘤的患者;也禁用于那些以前使用鹽酸替羅非班出現(xiàn)血小板減少的患者。抗血小板聚集藥物-替羅非班（欣維寧）臨床用藥護(hù)理要點(diǎn)：治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)患者有無(wú)潛在的出血，根據(jù)出血嚴(yán)重程度酌情停藥。在替羅非班治療前、推注或負(fù)荷輸注后6小時(shí)內(nèi)以及治療期間至少每天要監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血常規(guī)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇維持原劑量、減量或停藥。抗凝藥物02分類代表藥維生素K拮抗劑華法林肝素類抗凝藥物普通肝素、低分子肝素（克賽、速碧林）直接凝血酶原抑制劑達(dá)比

8、加群（泰畢全）直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班（拜瑞妥）抗凝藥物分類抗凝血藥是通過(guò)干擾凝血因子、抑制凝血過(guò)程某些環(huán)節(jié)而阻斷血液凝固的藥物不同口服抗凝藥物的作用靶點(diǎn) 抗凝血酶抗凝血酶肝素類肝素類直接直接a因子抑制劑因子抑制劑 :利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班直接凝血酶抑制劑（a因子抑制劑）: 達(dá)比加群達(dá)比加群阿加曲班阿加曲班維生素維生素K拮抗劑拮抗劑華法林華法林抗凝藥物-華法林 華法林是維生素K拮抗劑，通過(guò)抑制維生素K間接的抑制維生素K依賴性凝血因子、而發(fā)揮抗凝作用，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的口服抗凝藥。適應(yīng)癥：房顫、人工心臟瓣膜置換、深靜脈血栓、肺栓塞等禁忌癥：孕婦、 凝血功能障礙伴有出血傾向、圍手

9、術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷、明顯肝腎功能損害 隨華法林劑量不同口服2-7天出現(xiàn)抗凝作用 為了減少過(guò)度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷劑量 建議初始計(jì)量為13mg，可在24周達(dá)到目標(biāo)范圍 老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。 人群INR值控制范圍健康成年人1.0靜脈血栓患者2.02.5心房顫動(dòng)患者2.03.0人造心臟瓣膜患者(機(jī)械瓣）2.53.5 INR1.5腦卒中 INR3.0出血事件 INR5.0出血事件 以下三種方法可降低INR 暫停華法林治療 使用維生素K1 輸注新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合濃縮劑 增強(qiáng) 減弱廣譜抗生素含維生素K的藥物抗血小板聚集藥口服避孕

10、藥、雌激素等止痛藥、退燒藥、苯海拉明、氯丙嗪利尿劑、抑酸藥、利福平等抗凝藥物-肝素 適應(yīng)癥：1.防治血栓形成或栓塞性疾病 2.各種原因引起的彌漫性血管內(nèi)凝血 3.也用于血液透析、體外循環(huán)、 導(dǎo)管術(shù)操作中及某些血液標(biāo)本 或器械的抗凝處理。：1.對(duì)肝素過(guò)敏、有自發(fā)出血傾向者、血液凝固遲緩者（如血友病、紫癜、血 小板減少） 2.潰瘍病、創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血者及嚴(yán)重肝功能不全者禁用 適應(yīng)癥：1.預(yù)防血栓栓塞性疾病心肌梗死、心房顫動(dòng)、血栓性靜脈炎 2.治療血栓栓塞性疾?。―IC） 3.在血液透析中預(yù)防血凝塊形成 禁忌癥：1.有出血危險(xiǎn)的器官損傷 消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等 2.對(duì)肝素及低分子肝

11、素鈣過(guò)敏 3.有與使用低分子肝素鈣有關(guān)的血小板減少癥病史的患者 4.產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝功能不全者 5.嚴(yán)重的腎病的胰腺病變 6.嚴(yán)重高血壓 7.嚴(yán)重顱腦損傷的患者和術(shù)后出血期患者與肝素相比，具有生物利用度高、抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)抗凝血藥-低分子肝素 適應(yīng)癥 預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣膜型房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）: 先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 左心室射血分?jǐn)?shù)40% 伴有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)2級(jí) 年齡大于75歲或年齡65歲，并伴有糖尿病或冠心病或高血壓 副作用 出血、血小板減少、胃腸道反應(yīng)等抗凝血藥-泰畢全 適應(yīng)癥

12、 用于具有一種或多種危險(xiǎn)因素（例如：充血性心力衰竭、高血壓、年齡75歲、糖尿病、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史）的非瓣膜性房顫成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn) 用于成年人治療深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE） 用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成年患者，以預(yù)防靜脈血栓形成（VTE） 副作用 在非瓣膜性房顫患者提前停藥后卒中風(fēng)險(xiǎn)升高 出血風(fēng)險(xiǎn)、脊柱/硬膜外血腫抗凝血藥-拜瑞妥對(duì)新型口服抗凝藥物的研發(fā) 有效性及安全性不劣于甚至優(yōu)于華法林 服用方法簡(jiǎn)單 不需要頻繁監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整 與藥物、食物之間的相互作用較少新型口服抗凝藥不足束長(zhǎng)城,侯振世.新型口服抗凝藥在房顫患者治療中的研究進(jìn)展J.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2

13、019,26(4):26-28.新型口服抗凝藥物大多經(jīng)腎臟或肝臟代謝，對(duì)于肝、腎功能不全的患者，具有一定的肝、腎毒性，易引起藥物蓄積，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這些患者應(yīng)當(dāng)減量，并監(jiān)測(cè)凝血功能和肝、腎功能?？鼓幬锏淖o(hù)理03病情觀察1) 遵囑用藥，不漏服、不多服2）皮下注射低分子肝素患者，應(yīng)按時(shí)用藥并注意注射部位的選擇及注射方法 避免皮下出血、皮下血腫或硬結(jié)等不良反應(yīng)的發(fā)生3)嚴(yán)密觀察生命體征4)注意監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間（PT），5)觀察患者有無(wú)出血傾向6)警惕原發(fā)疾病如：痔瘡、胃潰瘍、傷口出血（敷料滲血較多，或者引流量突然增多）7)觀察有無(wú)用藥后存在藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等健康宣教 1)按時(shí)按量服用抗凝藥，不可隨意停藥或改變用藥劑量；2) 根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)查凝血值，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥劑量； 3)維生素K對(duì)華法林的吸收有影響，富含維生素K的食物應(yīng)避免長(zhǎng)期大量食用，不要隨意改變飲食習(xí)慣 4)長(zhǎng)期口服抗凝藥會(huì)使血液的凝固性下降造成出血，應(yīng)少食活血化瘀的食物，如檸檬、山楂、山藥、木耳；中藥如田七、丹參、當(dāng)歸等。健康宣教 5) 服