殘疾人家庭無障礙改造評估量表

殘疾人家庭無障礙改造評估量表殘疾人家庭無障礙改造需求評估量表姓名基性別本情況0男。女家庭住址殘疾證號二、個人功能狀態(tài)及需求肢體殘疾填寫以下內(nèi)容：身高：cm雙手抓握能O雙手無抓握能力口上肢力使用開關(guān)插座O雙手有抓握能力O使用自如o臥床■入門通道、衛(wèi)生間入門、廚房入門有臺階或門檻且高差,10cm下肢殘疾?使用假肢、矯形器、拐杖、助行器、輪椅等■經(jīng)評估需建固定坡道?坡道高差230cm下肢殘疾單手或雙手有抓提能力居住一層廚房入門有臺階或門檻且高差入門通道、衛(wèi)生間入門、廚房入門有臺階或門檻且高差(10cm居住地下室或二層以上有門檻且高差GOcm個人功能下肢殘疾?使用假肢、矯形器.拐杖、助行器、輪椅等?廁所類型為蹲便（有上下水）衛(wèi)生間面積需Im：（僅使用輪椅者）下肢殘疾個人功能日常狀態(tài)為非臥床不使用輔具者如廁能力為需輔助，或使用輔具者（使用輪椅者要求能自我轉(zhuǎn)移或外力輔助）廁所類型為旱廁家庭環(huán)境建便改坐便架個人功能衛(wèi)生間墻體為磚砌厚度225cm地面有硬化衛(wèi)生間面積需Nini：（使用輪椅者）下肢殘疾日常狀態(tài)為非臥床■不使用輔具者如廁能力為需輔助，或使用輔具者（使用輪椅者要求能自我轉(zhuǎn)移或外力輔助）廁所地面硬化家庭環(huán)境家庭環(huán)境經(jīng)評估可安裝坐便架時地面加固處理經(jīng)評估適合蹲便改坐便器，或旱廁改坐便架時下肢殘疾?單手或雙手有抓握能力家庭環(huán)境便攜式坡道廁位改造家庭環(huán)境肢體殘疾蹲便改坐便器如胤扶手（L型、落地、一字型、上布）個人功能家庭環(huán)境座廁椅個人功能■廁所類型為蹲便或旱廁，且無法改坐便器或坐便架?下肢殘疾■日常狀態(tài)為非臥床不使用輔具者如廁能力為需輔助，或使用輔具者（使用輪椅者要求能自我轉(zhuǎn)移或外力輔助）日常狀態(tài)為臥床衛(wèi)生間面積22而■廁所類型為蹲便（有上下水）或坐便器■下肢殘疾便盆、尿壺洗浴改造個人功能家庭環(huán)境1個人功能1■日常狀態(tài)為非臥床，或臥床具有起臥能力安裝熱水器家庭環(huán)境2?衛(wèi)生間面積24#?廁所類型為蹲便（有上下水）或坐便器個人功能2■下肢殘疾衛(wèi)生間防水家庭環(huán)境家庭環(huán)境洗浴扶手個人功能日常狀態(tài)為臥床，且無起臥能力僅限于安裝熱水器時洗浴類型為淋浴或盆浴，或評估結(jié)果可安裝熱水器下肢殘疾日常狀態(tài)為非臥床，且無需使用輪椅洗浴能力為站立或需坐位衛(wèi)生間面積〉&n?洗浴類型為淋浴或盆浴，或評估結(jié)果可安裝熱水器下肢殘疾洗浴能力為需臥位衛(wèi)生間面積＞2m2洗浴類型為淋浴或盆浴，或評估結(jié)果可安裝熱水器下肢殘疾洗浴能力為需坐位洗浴類型為淋浴或盆浴，或評估結(jié)果可安裝熱水器衛(wèi)生間地面不防滑下肢殘疾?日常狀態(tài)為臥床，起臥能力為外力輔助起臥■雙手有抓提能力■日常狀態(tài)為臥床，起臥能力為外力輔助起臥■單手有抓提能力?使用輪椅■需要外力輔助床椅轉(zhuǎn)移?使用輪椅■依靠他人床椅轉(zhuǎn)移■日常狀態(tài)為臥床?起臥能力為無需輔助或外力輔助洗浴艄椅或洗浴墊下股殘疾洗浴椅家庭環(huán)境個人功能家庭環(huán)境個人功能家庭環(huán)境個人功能防滑墊臥室改造起床繩梯床旁扶手轉(zhuǎn)移板移乘帶升降餐桌個人功能個人功能個人功能個人功能個人功能護理床、防壓家庭環(huán)境瘡墊、床旁護欄廚房改造低位灶臺低位水池帶腿部空間的操作臺通用房門改造家庭環(huán)境個人功能家庭環(huán)境個人功能家庭環(huán)境庭院地面硬化個人功能個人功能家庭環(huán)境個人功能個人功能■臥室能放置單人床■日常狀態(tài)為臥床?使用輪椅，或身高V130cm■需要做飯■操作臺下方無腿部空間?使用輪椅?需要做飯?門寬V80cm?使用輪椅■樓房、平房（移混）■安裝位置：臥室、客廳、門口等?使用拐杖、助行器、假肢、矯形器有庭院無硬化通道下肢殘疾日常狀態(tài)為非臥床?使用拐杖、助行器、假肢、矯形器、輪椅-下肢殘疾■同步詢問安裝位置（床旁、衛(wèi)生間或其他室內(nèi)易出現(xiàn)跌倒的位置）?使用輪椅或臥床單手或雙手有抓提能力上肢殘疾O使用困難聯(lián)系電話。單手有抓提能力殘疾部位口下肢起臥能力：。無需輔助。外力輔助0完全依靠他人O非臥床日常狀態(tài)現(xiàn)用輔具情況：□假肢□矯形器助行器口輪椅使用輪椅時床椅轉(zhuǎn)移情況：。無需輔助口拐杖不使用O外力輔助O完全依靠他人如廁能力o獨立完成。輔助完成。完全依賴他人o需坐位。需臥位洗浴能力o可站立是否做飯視力殘疾填寫以下內(nèi)容：?使用開關(guān)插座困難上肢殘疾單手或雙手有抓提能力有定位需求（有高差或一段距離的定位）有定位需求（點定位），盲人?使用電腦，盲人使用智能手機盲人，盲人燒水日用扶手報警器（可無線門鈴替代）取物器上更換易插拔插股疾座生活自助具引導(dǎo)扶手提示盲道電腦讀屏軟件視智能手機讀屏力殘疾軟件防溢報警器語音電水壺語音電飯鍋、個人功能個人功能個人功能個人功能個人功能個人功能個人功能個人功能個人功能個人功能電磁爐或微波個人功能爐聽力殘■盲人?做飯閃光電水壺、閃光門鈴、振個人功能動鬧鐘?有同類需求疾防撞板、防撞智力條、護角個人功能■有防碰撞需求和精電源保護插套神殘帶鎖刀具箱疾GPS定位手環(huán)護欄個人功能有防觸電需求個人功能有防肇事需求個人功能有防走失需求家庭環(huán)境居住樓層為二層以上，或入戶門有高差＞10cm個人功能?有防跌落需求視功能電腦。盲。低視力O是智能手機是否閱讀。不使用。使用O否0否O是O是0不使用。使用（使用輪椅或身高V130cm時）。不做飯0做飯是否燒O否0不需要定位是否做飯O需要，數(shù)量個聽力殘疾填寫以下內(nèi)容:閃光門鈴。不需要。需要精神及智力殘疾填寫以下內(nèi)容：防走失防觸電震動鬧鐘防碰撞防跌落。不需要。需要。不需要。需要。不需要。需要0不需要。需要。不需要。需要。不需要。需要防肇事三、基本家庭環(huán)境居住樓層主體結(jié)構(gòu)獨立衛(wèi)生間0地下室O一層0二層及以上o樓房。平房（磚混）。平房（土木）。窯洞。其他（衛(wèi)生間在建筑結(jié)構(gòu)上與臥室、客廳分離）。否。是（廚房在建筑結(jié)構(gòu)上與臥室、客廳分離）0否0是獨立廚房如為獨立廚房，則墻體：庭院o磚砌厚度225cm。磚砌厚度V25cm（狀態(tài)：下肢殘疾）0非磚砌O有庭院無硬化通道。有庭院有硬化通道。無庭院（狀態(tài)：下肢殘疾且非臥床狀態(tài)；或盲人）入戶通道高差扶手0無高差O無扶手0有臺階（高差_0有扶手zm）O有門檻（高差cm）門寬入戶門門鈴（狀態(tài)：使用輪椅）0<80cmO280cm（狀態(tài)：聽力殘疾）。無門鈴。有門4022nl2O24nf（狀態(tài)：下肢殘疾）面積門寬OWlm,O21m,（狀態(tài)：使用輪椅）0<80cmO280cm（狀態(tài)：下肢殘疾且非臥床狀態(tài);O無高差O有臺階（高差一O旱廁墻或盲人）zm））有門檻（高差一cm）入門高差衛(wèi)生間廁所類型體情況：0磚砌厚度＞25cm。磚砌厚度V25cmO非磚砌O未硬化。硬化地面情況：0蹲便（有上下水）。座便。無洗浴條件洗浴類型。淋浴地面情況：。不防滑o盆浴O防滑地面情況：O不防滑（狀態(tài)：下肢殘疾）O防滑或盲人）:m）入門高差廚房（狀態(tài)：下肢殘疾且非臥床狀態(tài);O無高差0有臺階（高差一（狀態(tài)：使用輪椅）0<80cm0280cm）有門檻（高差一cm）n%（狀態(tài)：使用輪椅）操作臺O無操作臺下方