2022年醫(yī)學(xué)專題-急性消化道大出血的監(jiān)測及新進(jìn)展

急性消化道大出血的監(jiān)測(jiāncè)及護(hù)理ICU科梁伯平2014－12第一頁，共四十頁。定義消化道以屈氏韌帶（theligamentofTraitz）為界，其上的消化道出血稱上消化道出血(包括胃空腸吻合術(shù)后空腸病變(bìngbiàn)),其下的消化道出血稱為下消化道出血。消化道短時間內(nèi)大量出血稱急性大量出血(acutemassivebleeding)，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。第二頁，共四十頁。部位(bùwèi)與范圍第三頁，共四十頁。上消化道出血(chūxiě)第四頁，共四十頁。

病因（一）食管疾病(jíbìng)（二）胃、十二直腸疾?。ㄈ└?、膽道疾?。ㄋ模┮认偌膊。ㄎ澹┤硇约膊〉谖屙?，共四十頁。食管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂出血第六頁，共四十頁。胃動脈(dòngmài)出血第七頁，共四十頁。十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍并出血第八頁，共四十頁。膽道出血(chūxiě)第九頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱(fārè)五、血象第十頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱(fārè)五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度(sùdù)3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別第十一頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降(xiàjiàng)，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高第十二頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況(qíngkuàng)下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。第十三頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱(fārè)五、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制(jīzhì)：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第十四頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時以上(yǐshàng)才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；第十五頁，共四十頁。消化道出血(chūxiě)鑒別鑒別要點上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油(bǎiyóu)樣便便血,無嘔血

便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀多不成成形,無血塊.形,大量出血時可有血塊

第十六頁，共四十頁。失血(shīxuè)量估計第十七頁，共四十頁。失血(shīxuè)量估計第十八頁，共四十頁。出血程度(chéngdù)的臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓(xuèyā)尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）第十九頁，共四十頁。出血(chūxiě)是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血(shūxuè)后未見改善；3、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示(tíshì)有繼續(xù)出血或出血尚未停止第二十頁，共四十頁。

一般(yībān)急救措施應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。禁食。嚴(yán)密(yánmì)監(jiān)測患者生命體征。觀察嘔血與黑糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測定。根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。第二十一頁，共四十頁。積極補(bǔ)充(bǔchōng)血容量

立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充(bǔchōng)血容量。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。第二十二頁，共四十頁。1、改變體位出現(xiàn)暈厥(yūnjué),血壓下降＞15～20mmHg,心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb＜70g/L或Hct＜25%緊急(jǐnjí)輸血指征:第二十三頁，共四十頁。止血措施(cuòshī)

（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

(1)藥物治療：垂體后葉素、生長抑素及其衍生物奧曲肽；改善凝血機(jī)制(jīzhì)的藥物(2)氣囊壓迫術(shù)：三腔管，壓迫總時間不宜超過24小時(3)內(nèi)鏡治療：活動性出血者，內(nèi)鏡下注射硬化劑止血；已無活動性出血，套扎。(4)急癥手術(shù)：出血不止，患者肝臟儲備功能為Child-pughA級者可行斷流術(shù)。(5)介入治療：TIPS第二十四頁，共四十頁。(6)預(yù)防再出血：食管靜脈曲張出血者可用內(nèi)鏡治療，首選(shǒuxuǎn)套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射；藥物治療：β受體阻滯劑；聯(lián)用擴(kuò)血管藥物手術(shù)：分流術(shù)或斷流術(shù)加脾切除術(shù)終末期：肝移植

第二十五頁，共四十頁。（二）其它(qítā)病因所致上消化道大量出血的止血措施

1.抑制胃酸分泌的藥物：H2RA或PPI2.內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法3.手術(shù)治療4.介入(jièrù)治療：血管栓塞治療

第二十六頁，共四十頁。預(yù)后(yùhòu)估計僅有15%-20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，并予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)(jiānhù)和積極治療，成為急性上消化道大量出血處理的重點。第二十七頁，共四十頁。下消化道出血(chūxiě)

lowergastrointestinalhemorrhage第二十八頁，共四十頁。常見病因大腸癌大腸息肉腸道炎癥性病變（其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎(chángyán)、克羅恩病和壞死性小腸炎(chángyán)有時可發(fā)生大量出血）第二十九頁，共四十頁。治療(zhìliáo)下消化道出血(chūxiě)主要是病因治療,大出血時應(yīng)積極搶救一、一般急救措施及補(bǔ)充血容量（同上消化道出血）二、止血治療

(一)凝血酶保留灌腸有時對左半結(jié)腸出血有效。

(二)內(nèi)鏡下止血

(三)血管活性藥物應(yīng)用

(四)動脈栓塞治療

(五)緊急手術(shù)治療三、病因治療第三十頁，共四十頁。新進(jìn)展凝血酶是已知最強(qiáng)的生理性血小板激活劑，在纖維蛋白形成中起酶促反應(yīng)(fǎnyìng)，是血栓形成的最主要因素臨床應(yīng)用表明，口服或胃管內(nèi)注凝血酶起局部作用，藥物不進(jìn)入血循環(huán)，無副作用，治療效果好，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的止血藥。用藥時應(yīng)注意首次濃度要高，止血后繼續(xù)使用1～2天以鞏固療效．且用藥前盡量清除胃內(nèi)容物口一，服藥后讓病人變換體位．左右臥位變換‘～5擻后改平臥位，使藥液充分與出血剖面接觸，發(fā)揮最大止血效果第三十一頁，共四十頁。新進(jìn)展用三腔管壓迫(yāpò)搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血仍為重要的手段之一。傳統(tǒng)方法采用繩索通過滑輪裝置加以重力牽引從而起到止血的日的。一般需牽引6～24h有的需24h以上.用此方法，病人長時間處于被動平臥位，痛苦較太，往往不愿意接受，護(hù)士操作不方便，有時還會出現(xiàn)并發(fā)癥。第三十二頁，共四十頁。通胃氣囊(qìnáng)胃管通食道氣囊（注氣100～150ml，壓力(yālì)4～5.3kpa）胃氣囊(qìnáng)（注氣150～200ml，壓力5.3～6kpa）新進(jìn)展第三十三頁，共四十頁。

0.5kg40o左右(zuǒyòu)新進(jìn)展第三十四頁，共四十頁。新進(jìn)展改良方法常規(guī)留置三腔管后胃氣囊注氣150～200m，將牽引(qiānyǐn)管開口都反折后用止血鉗夾住，緩緩向外牽拉三腔管，達(dá)到中等抗力(O．5kg)時，在三腔管出外鼻道處固定一塊海綿，大小以避免向鼻腔回縮為度第三十五頁，共四十頁。新進(jìn)展抑制胃酸(wèisuān)分泌和根除幽門螺桿菌治療H2一受體阻滯劑：Selby等[12J收集21篇治療3566例消化性潰瘍出血隨機(jī)、對照的資料，證實H2一受體阻滯劑是有效的，經(jīng)薈萃分析顯示可顯著減少再出血率、降低外科手術(shù)率。常用的藥物為西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁靜脈給藥，但不改變消化性潰瘍出血的血然病史。質(zhì)子泵抑制劑：(ta，K—ATP酶阻滯劑)是目前抑制胃酸分泌最強(qiáng)的藥物，作用時間持久，一次給藥可使胃內(nèi)pH>6．0達(dá)16—20h。治療有效，可顯著降低再出血率尚有其它止血藥如酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸第三十六頁，共四十頁。新進(jìn)展門靜脈高壓上消化道出血約60％來自于靜脈曲張破裂，40％為非靜脈曲張出血據(jù)報道，硝酸甘油與垂體后葉素聯(lián)合治療(zhìliáo)門脈高壓食管胃底靜脈曲張總有效率達(dá)90％，而單用垂體后葉素治療總有效率僅64．7％，兩藥合用不但減少了垂體后葉素的心血管副作用，而且止血效果好。第三十七頁，共四十頁。新進(jìn)展預(yù)見性護(hù)理提高病人的搶救成功率，關(guān)鍵在于預(yù)見性護(hù)理，要警惕高危人群，加強(qiáng)出血高發(fā)季節(jié)、高發(fā)時間段的病情觀察是爭取搶救時機(jī)，降低出血死亡率的重要手段對本次出血量大、有多次大量出血史、24h內(nèi)反復(fù)大量嘔血的病人及食管胃底靜脈曲張破裂出血者和有明顯動脈硬化的老年病人易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象應(yīng)密切觀察

。在出血高發(fā)時間段，特別是夜間和晚餐前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度、加強(qiáng)晚夜間值班制度，加強(qiáng)巡視和生命體征的觀察，及時發(fā)現(xiàn)出血的早期癥狀。如出現(xiàn)咽部發(fā)癢、胃部不適、惡心、欲嘔等應(yīng)想到有嘔血的可能，當(dāng)出現(xiàn)腹部不適、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等應(yīng)想到便血的可能

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