膜性腎病課件-002

膜性腎病廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院齊殿偉1膜性腎病廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院1膜性腎病為一病理診斷名詞，因其病理表現(xiàn)為彌漫性腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜增厚而得名，曾稱膜性腎小球腎炎、上皮膜性腎小球腎炎、膜周腎病等。2膜性腎病為一病理診斷名詞，因其病理表現(xiàn)為彌漫性腎小球基底膜上流行病學特點：

膜性腎病是腎病綜合征最常見的病因，此病占成人腎病綜合征的25％左右，好發(fā)年齡為40-60歲，男性多余女性（約2∶1），兒童少見，發(fā)病率不足5％。3流行病學特點：3原發(fā)性腎小球疾病多數(shù)都是男性患者，約有54.5%，患者多數(shù)都是青壯年，年齡介于21～60歲。原發(fā)性腎小球疾病最常見的病理類型：膜性腎病218例（41.1%），其次為腎小球輕微病變122例（23.0%），IgA腎病84例（15.8%），系膜增生性腎小球腎炎45例（8.5%），這與王明軍等相關報道一致［3］。膜性腎病患者的數(shù)量越來越多，發(fā)病率越來越高，該情況的具體因素還不是非常清楚。也許是因為膜性腎病的癥狀比較明顯，患者就診率高，所以發(fā)現(xiàn)率高。

田昕.腎小球疾病病理類型及流行病學分析[J].中國衛(wèi)生標準管理,2015,10:10-11.4原發(fā)性腎小球疾病多數(shù)都是男性患者，約有54.5%，患

腎臟病理的構成譜已發(fā)生了明顯的變化，膜性腎病在原發(fā)性腎小球病中的比率逐年上升，成為繼IgA腎病后又一高發(fā)的腎臟疾病。國外Pan等報道IMN在原發(fā)性腎小球病中的比率由1997～1999年段的3.18%升高到2009－2011年段的22.79%。Zhang等比較1987～1992和2008～2012年段腎臟病理譜也發(fā)現(xiàn)，IMN的比率有顯著上升。我院研究也發(fā)現(xiàn)IMN在腎臟病理譜中所占的比率逐年上升。我院IMN占原發(fā)性腎小球病的19%，和以上的研究結果接近。IMN是60歲以上人群PGD中最主要的病理類型，占該年齡組PGD的57.9%，和國內(nèi)報道一致。

孫燕,許志鵬,高妍婷.不同年齡段患者原發(fā)性膜性腎病的臨床病理分析[J].臨床和實驗醫(yī)學志,2015,14:1161-11635腎臟病理的構成譜已發(fā)生了明顯的變化，膜性腎病在原發(fā)性667788病理特征

光鏡：腎小球毛細血管伴基底膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無增生性和炎癥滲出性病變；晚期可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬、節(jié)段性系膜增生；也可表現(xiàn)為腎小球毛細血管伴節(jié)段塌陷、廢棄甚至整個腎小球毀損。9病理特征910101.早期光鏡下腎小球體積正?；蛟龃?，毛細血管伴開放好、輕度擴張，PASM-Masson和Masson三色染色上皮側可見顆粒狀的嗜復紅物沉積，沉積物間可見基底膜反應性增值，向外延伸形成“釘突”。隨疾病的發(fā)展，腎小球毛細血管伴基底膜增厚，伴僵硬。GBM“釘突”與“釘突”融合，將嗜復紅物包饒，致GBM增厚不規(guī)則。2.晚期GBM內(nèi)嗜復紅物溶解、吸收，基底膜呈“鏈條樣”改變。111.早期光鏡下腎小球體積正?；蛟龃?，毛細血管伴開放好、輕度擴12121313免疫病理：

IgA呈顆粒狀沿腎小球毛細血管伴分布，多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例尚可見IgM和IgA沉積。14免疫病理：141515電鏡：

腎小球毛細血管袢基底膜上皮側見電子致密物沉積。

I期：上皮側電子致密物較小，呈散在性分布，基底膜機構完整。

II期：上皮側致密物增多，基底膜樣物質(zhì)增生，向上皮側突起形成釘突。

III期：基底膜樣物質(zhì)進一步包繞電子致密物至膜內(nèi)，基底膜明顯增厚，出現(xiàn)不規(guī)則分層。

IV期：基底膜內(nèi)電子致密物開始吸收，出現(xiàn)電子透亮區(qū)，基底膜呈蟲蝕樣改變。16電鏡：161717181819192020212122222323

發(fā)病機制：徐明中.膜性腎病的發(fā)病機制[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2001,05:473-477.

關于膜性腎病的確切發(fā)病機制尚未明確，近幾十年來廣大研究學者通過不懈努力使我們對其發(fā)病機制的認識逐步豐富起來。目前認為本病是由針對腎小球上皮細胞上某些抗原的自身抗體與該抗原結合后脫落并沉著于上皮細胞下，再激活補體引起損害。24

發(fā)病機制：24臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病年齡多見于40歲以上患者，男性多于女性。大多數(shù)患者表現(xiàn)為腎病綜合征，約20％的患者表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿。2.最早癥狀通常是下肢水腫，蛋白尿常為非選擇性，蛋白尿定量很少超過15g/d。每天尿蛋白定量波動很大，可能與患者蛋白攝入、體位和活動量有關。3.約有一半患者有鏡下血尿，但大量鏡下血尿不是膜性腎病的特征，臨床上要注意尋找繼發(fā)性病因。

25臨床表現(xiàn)254.隨著疾病的發(fā)展，約半數(shù)患者發(fā)生高血壓。若起病時就有高血壓和腎功能損害，預后通常較差。5.膜性腎病起病往往較隱匿，有些患者是在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)有蛋白尿。突然起病，尤其是伴明顯腎小管功能損害者，要警惕繼發(fā)性膜性腎病的存在。6.膜性腎病的患者，特別是腎病綜合征臨床表現(xiàn)持續(xù)存在的情況，靜脈血栓的發(fā)生率可以高達,40％，明顯高于其它腎小球疾病的患者。264.隨著疾病的發(fā)展，約半數(shù)患者發(fā)生高血壓。若起病時就有高血壓診斷標準

本病確診依賴于腎臟病理活檢，病理確診為MN后，必須排除各種繼發(fā)性MN的可能性。27診斷標準271.臨床診斷標準

年齡以40歲以上多見，起病往往較隱匿。

臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，或無癥狀蛋白尿。

可伴有少量鏡下血尿。

部分患者伴高血壓和（或）腎功能損傷。

281.臨床診斷標準282.病理診斷要點：

毛細血管壁增厚，正常細胞構成，免疫熒光見ＩｇＧ和Ｃ３沿毛細血管壁分布以及電鏡下見上皮下致密物沉積。

292.病理診斷要點：293.輔助檢查和實驗室檢查：尿液檢查：尿蛋白定性常陽性；24h尿蛋白定量＞3.5g/d。血液檢查：大多數(shù)患者有血漿白蛋白下降，血脂異常，部分患者有腎功能損害?？蓹z查血清補體、血清免疫球蛋白、抗核抗體、抗體十五項、乙肝兩對半、腫瘤標志物等。超聲檢查：雙腎增大或正常。

303.輔助檢查和實驗室檢查：30鑒別診斷

將ＩＭＮ及繼發(fā)性ＭＮ區(qū)分非常重要，因為后者的治療主要針對潛在病因，而ＩＭＮ的一些治療對患者及腎臟都有一定的損害。31鑒別診斷31鑒別要點微小病變膜性腎?。↖MN）光鏡腎小球基本正常，常見腎小管上皮細胞出現(xiàn)脂肪或空泡變性，腎小管內(nèi)可見大量蛋白管型。腎小球毛細血管袢基底膜病變是膜性腎病的特征性改變免疫腎小球內(nèi)特異性的IgG/IgA/IgM或C3、C4、C1q免疫熒光沉積通常呈陰性IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管袢分布，多數(shù)患者可伴有C3沉積電鏡臟層上皮細胞足突融合、消失。腎小球毛細血管袢基底膜上皮側見電子致密物沉積32鑒別要點微小病變膜性腎?。↖MN）光鏡腎小球基本正常，常見腎33333434

3535系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

育齡女性多見，常見有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛等，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和血清抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗SM抗體陽性，補體C3下降。36系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎36類風濕關節(jié)炎37類風濕關節(jié)炎37乙型肝炎病毒性相關性腎炎

臨床表現(xiàn)為蛋白尿或腎病綜合征，常見的病理類型為不典型膜性腎病。診斷標準：血清HBV抗原陽性患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎腎活檢切片中找到HBV抗原。其中第三條必備。38乙型肝炎病毒性相關性腎炎38腫瘤所致的膜性腎病

多種腫瘤尤其肺癌、胃腸道及乳腺惡性病變可引起膜性腎病。腫瘤引起腎臟免疫學損傷的證據(jù)：①腎小球免疫復合物中存在腫瘤特異抗原；②腫瘤伴發(fā)膜性腎病患者的血清中檢測到可溶性免疫復合物，內(nèi)含腫瘤特異性抗體。39腫瘤所致的膜性腎病

39藥物引起的膜性腎病

有機金、汞、D-青霉胺、卡托普利、非甾體抗炎藥有引起腎病綜合征的報道。應注意要藥史，及時停藥可使病情緩解40藥物引起的膜性腎病40糖尿病腎病

常見病程10年以上的糖尿病患者。早期尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征，眼底檢查有微血管病變有助于鑒別診斷。41糖尿病腎病41治療方法2003年成立的改善全球腎臟病預后組織(Kid—neyDisease：ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO)頒布了2012年腎小球腎炎的臨床實踐指南，其中第七章對IMN治療，包括初治和復發(fā)后治療等問題提出了一些共識，部分內(nèi)容特別提及兒童患者。42治療方法421.一般治療

針對蛋白尿定量＜3.5g/d，血漿白蛋白正?；蜉p度低、腎功能正常的年輕患者。（1）控制血壓血壓控制在125/70mmHg以下，藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化霉抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。431.一般治療43

(2)抗凝治療

針對膜性腎病患者靜脈血栓的高發(fā)生率，可預防性地給予抗凝治療。存在高危因素（尿蛋白持續(xù)＞8g/d，血漿白蛋白＜20g/l，應用利尿藥或長期臥床等）的患者應積極抗凝治療。藥物首選低分子肝素注射劑，如患者長期低蛋白血癥，可考慮改換口服華法林抗凝治療，但需要密切檢測凝血功能。

44(2)抗凝治療44（3）低蛋白飲食

大量蛋白尿患者飲食中蛋白質(zhì)攝入宜限制在0.8g/（kg?d），同時給予充分的熱量，總熱量一般應保證在35kcal/（kg

?d）。45（3）低蛋白飲食45（4）降脂治療

給予他汀類藥物治療，阿托伐他汀鈣片10-20mg口服，每天一次。46（4）降脂治療46

2.免疫治療

（1)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療時機推薦表現(xiàn)為ＮＳ，并至少具備以下條件之一的患者，才考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。經(jīng)過至少６個月的降壓和降蛋白尿治療，觀察期內(nèi)，２４ｈ尿蛋白持續(xù)超過４ｇ，并且維持在基線水平５０％以上，且無下降趨勢。存在與ＮＳ相關的嚴重、致殘或威脅生命的臨床癥狀。

472.免疫治療47在確診后６～１２個月內(nèi)血清肌酐（Ｓｃｒ）升高≥３０％，但估算腎小球濾過率（ｅＧＦＲ）不低于２５～３０ｍＬ／（ｍｉｎ·１.７３ｍ２），且上述改變?yōu)榉牵危硬l(fā)癥所致。48在確診后６～１２個月內(nèi)血清肌酐（Ｓｃｒ）升高≥３０％，但估算對Ｓｃｒ持續(xù)＞３０９.４μｍｏｌ／Ｌ［ｅＧＦＲ＜３０ｍＬ／（ｍｉｎ·１７３ｍ２）］及腎臟體積明顯縮?。ㄩL徑＜８ｃｍ）者，或同時存在嚴重或潛在的威脅生命的感染患者，建議避免使用免疫抑制劑治療（未分級）。49對Ｓｃｒ持續(xù)＞３０９.４μｍｏｌ／Ｌ［ｅＧＦＲ＜３０（2）療效判斷標準完全緩解：２４ｈ尿蛋白＜０.３ｇ［尿蛋白肌酐比值（ｕＰＣＲ）＜３００ｍｇ／ｇ或＜３０ｍｇ／ｍｍｏｌ］,至少在１周以上兩次檢查確認，并且血清白蛋白及Ｓｃｒ正常。部分緩解:２４ｈ尿蛋白排泄＜３.５ｇ（ｕＰＣＲ＜３５００ｍｇ／ｇ或＜３５０ｍｇ／ｍｍｏｌ），并且尿蛋白減少要達到或超過５０％；至少在１周以上兩次檢查確認，并且有血清白蛋白正常或升高和穩(wěn)定的水平。50（2）療效判斷標準50（3）ＩＭＮ的起始治療

初次治療建議初次治療采用口服和靜脈注射糖皮質(zhì)激素及口服烷化劑每月周期交替治療，療程為６個月。具體為：第１個月：靜脈滴注甲潑尼龍（１ｇ），每日１次，連用３ｄ，然后口服甲潑尼龍［０.５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）］，連用２７ｄ；第２個月：口服苯丁酸氮芥［０.１５～０.２０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）］或口服環(huán)磷酰胺［２.０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）］，３０ｄ；第３個月：重復第１個月；第４個月：重復第２個月；第５個月：重復第１個月；第６個月：重復第２個月。51（3）ＩＭＮ的起始治療51療效預防慢性腎臟病（ＣＫＤ）與ＥＳＲＤ，預防腎病綜合征并發(fā)癥（血栓形成、加速動脈粥樣硬化），延長生命，提高生活質(zhì)量。用藥過程中監(jiān)測Ｓｃｒ、尿蛋白排泄、血清白蛋白、白細胞計數(shù)。前２個月每２周監(jiān)測１次，之后每個月監(jiān)測１次，副反應主要有增加機會性感染、病毒性肝炎活動、脫發(fā)、性腺損害（精子生成缺乏癥、排卵障礙）、出血性膀胱炎（僅環(huán)磷酰胺）、腫瘤（骨髓增生異常綜合征，急性髓性白血病，膀胱、輸尿管或腎盂移行細胞癌）、中毒性肝炎。52療效預防慢性腎臟?。ǎ茫耍模┡cＥＳＲＤ，預防腎病綜合征禁忌證包括未控制的感染（人類免疫缺陷綜合征、乙型肝炎和丙型肝炎、肺結核、霉菌感染等）、腫瘤［肺癌、皮膚癌（鱗狀細胞癌除外）、乳腺癌、結腸癌等］、尿潴留、無法隨訪監(jiān)測的患者、血白細胞＜４×１０９／Ｌ、血肌酐＞３０９μｍｏｌ／Ｌ。53禁忌證包括未控制的感染（人類免疫缺陷綜合征、乙型肝炎和丙初始治療的選擇

建議初始治療首選環(huán)磷酰胺，不用苯丁酸氮芥。54初始治療的選擇54療效評定

患者完成至少６個月的治療后，如果ＮＳ未達到緩解不能認為是治療失敗。但超過６個月不能緩解或者在６個月治療過程中，如出現(xiàn)腎功能惡化或出現(xiàn)ＮＳ相關嚴重的、致殘的或可能危及生命并發(fā)癥等才能認為是治療失敗.55療效評定患者完成至少６個月的治療后，如果ＮＳ未達到緩解重復腎活檢如果患者沒有大量蛋白尿（２４ｈ尿蛋白＞１５ｇ），但有腎功能迅速惡化（１～２個月內(nèi)Ｓｃｒ增加１倍）時要考慮行重復腎活檢（未分級）。56重復腎活檢如果患者沒有大量蛋白尿（２４ｈ56(4)ＩＭＮ起始治療的替代方案———神經(jīng)鈣調(diào)素抑制劑（ＣＮＩ）治療方案

ＣＮＩ的適應證在滿足起始治療條件的ＩＭＮ患者，對符合初始治療標準、但不愿意接受激素和烷化劑周期性治療方案或存在禁忌證的患者，推薦環(huán)孢素（ＣｓＡ）或他克莫司（ＦＫ５０６）治療至少６個月57(4)ＩＭＮ起始治療的替代方案———神經(jīng)鈣調(diào)素抑制劑（ＣＮＩ療效不佳時停用ＣＮＩＣＮＩ治療６個月后未達到完全或部分緩解者，建議停用.58療效不佳時停用ＣＮＩＣＮＩ治療６個月后未達到完全或部分ＣＮＩ的減量和療程若達到完全或部分緩解，且無ＣＮＩ相關的腎毒性發(fā)生，建議在４～８周內(nèi)將ＣＮＩ的劑量減至初始劑量的５０％，全療程至少１２個月。59ＣＮＩ的減量和療程若達到完全或部分緩解，且無ＣＮＩ相關

ＣＮＩ血藥濃度監(jiān)測ＣＮＩ血藥濃度應在初始治療期間，定期及一旦出現(xiàn)不明原因的Ｓｃｒ升高（＞２０％）時進行檢測（未分級）。ＣＮＩ療法（ＣｓＡ或ＦＫ５０６）替代周期性糖皮質(zhì)激素和烷化劑治療ＩＭＮ，如果對減少蛋白尿有效果，ＣＮＩ治療應該應用最少６個月，持續(xù)６～１２個月。早期停藥有較高的復發(fā)率。60ＣＮＩ血藥濃度監(jiān)測ＣＮＩ血藥濃度應在初始治療期間，定ＣＮＩ治療ＩＭＮ方案

ＣｓＡ：３.５～５.０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），分兩次口服，每１２ｈ１次，與潑尼松０.１５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）合用，維持６個月。建議從推薦的小劑量開始，如果必要可逐漸增大劑量，避免急性腎毒性。對于ＣｓＡ療效敏感的患者，建議持續(xù)治療至少１年。對于完全或部分緩解的患者，尤其高復發(fā)率者，可考慮長期低劑量維持用藥［１.５ｍｇ／（kｇ·ｄ）］。建議常規(guī)監(jiān)測ＣｓＡ血藥濃度及腎臟功能，當血藥濃度在１０４～１４６ｎｍｏｌ／Ｌ（谷水平）或３３３～５００ｎｍｏｌ／Ｌ（服藥２ｈ后水平）被視為無毒。61ＣＮＩ治療ＩＭＮ方案61ＦＫ５０６：０.０５～０.０７５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），分兩次口服，每１２ｈ１次，合用潑尼松，維持６～１２個月。建議從推薦的小劑量開始，如果必要可逐漸增大劑量，避免急性腎毒性。62ＦＫ５０６：０.０５～０.０７５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），抵抗初始治療方案的ＩＭＮ的治療

抵抗糖皮質(zhì)激素和烷化劑治療方案的ＩＭＮ患者使用ＣＮＩ治療方案；抵抗ＣＮＩ治療方案的ＩＭＮ患者使用糖皮質(zhì)激素和（或）烷化劑治療方案.63抵抗初始治療方案的ＩＭＮ的治療63ＩＭＮ的預防性抗疑治疔

表現(xiàn)為ＮＳ的ＩＭＮ患者，如血清白蛋白顯著降低（＜２５ｇ／Ｌ），并伴有其他血栓危險因素，建議口服華法林預防性抗凝。當２４ｈ尿蛋白＞１０ｇ，血清白蛋白＜２５ｇ／Ｌ，ＢＭＩ＞３５，或者有血栓形成病史、家族史等，需要預防性抗凝治療，在使用華法林前一定要先使用低分子肝素或肝素。當血清白蛋白＞３０ｇ／Ｌ時可以考慮停用華法林.64ＩＭＮ的預防性抗疑治疔64膜性腎病廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院齊殿偉65膜性腎病廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院1膜性腎病為一病理診斷名詞，因其病理表現(xiàn)為彌漫性腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜增厚而得名，曾稱膜性腎小球腎炎、上皮膜性腎小球腎炎、膜周腎病等。66膜性腎病為一病理診斷名詞，因其病理表現(xiàn)為彌漫性腎小球基底膜上流行病學特點：

膜性腎病是腎病綜合征最常見的病因，此病占成人腎病綜合征的25％左右，好發(fā)年齡為40-60歲，男性多余女性（約2∶1），兒童少見，發(fā)病率不足5％。67流行病學特點：3原發(fā)性腎小球疾病多數(shù)都是男性患者，約有54.5%，患者多數(shù)都是青壯年，年齡介于21～60歲。原發(fā)性腎小球疾病最常見的病理類型：膜性腎病218例（41.1%），其次為腎小球輕微病變122例（23.0%），IgA腎病84例（15.8%），系膜增生性腎小球腎炎45例（8.5%），這與王明軍等相關報道一致［3］。膜性腎病患者的數(shù)量越來越多，發(fā)病率越來越高，該情況的具體因素還不是非常清楚。也許是因為膜性腎病的癥狀比較明顯，患者就診率高，所以發(fā)現(xiàn)率高。

田昕.腎小球疾病病理類型及流行病學分析[J].中國衛(wèi)生標準管理,2015,10:10-11.68原發(fā)性腎小球疾病多數(shù)都是男性患者，約有54.5%，患

腎臟病理的構成譜已發(fā)生了明顯的變化，膜性腎病在原發(fā)性腎小球病中的比率逐年上升，成為繼IgA腎病后又一高發(fā)的腎臟疾病。國外Pan等報道IMN在原發(fā)性腎小球病中的比率由1997～1999年段的3.18%升高到2009－2011年段的22.79%。Zhang等比較1987～1992和2008～2012年段腎臟病理譜也發(fā)現(xiàn)，IMN的比率有顯著上升。我院研究也發(fā)現(xiàn)IMN在腎臟病理譜中所占的比率逐年上升。我院IMN占原發(fā)性腎小球病的19%，和以上的研究結果接近。IMN是60歲以上人群PGD中最主要的病理類型，占該年齡組PGD的57.9%，和國內(nèi)報道一致。

孫燕,許志鵬,高妍婷.不同年齡段患者原發(fā)性膜性腎病的臨床病理分析[J].臨床和實驗醫(yī)學志,2015,14:1161-116369腎臟病理的構成譜已發(fā)生了明顯的變化，膜性腎病在原發(fā)性706717728病理特征

光鏡：腎小球毛細血管伴基底膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無增生性和炎癥滲出性病變；晚期可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬、節(jié)段性系膜增生；也可表現(xiàn)為腎小球毛細血管伴節(jié)段塌陷、廢棄甚至整個腎小球毀損。73病理特征974101.早期光鏡下腎小球體積正常或增大，毛細血管伴開放好、輕度擴張，PASM-Masson和Masson三色染色上皮側可見顆粒狀的嗜復紅物沉積，沉積物間可見基底膜反應性增值，向外延伸形成“釘突”。隨疾病的發(fā)展，腎小球毛細血管伴基底膜增厚，伴僵硬。GBM“釘突”與“釘突”融合，將嗜復紅物包饒，致GBM增厚不規(guī)則。2.晚期GBM內(nèi)嗜復紅物溶解、吸收，基底膜呈“鏈條樣”改變。751.早期光鏡下腎小球體積正?；蛟龃螅氀馨殚_放好、輕度擴76127713免疫病理：

IgA呈顆粒狀沿腎小球毛細血管伴分布，多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例尚可見IgM和IgA沉積。78免疫病理：147915電鏡：

腎小球毛細血管袢基底膜上皮側見電子致密物沉積。

I期：上皮側電子致密物較小，呈散在性分布，基底膜機構完整。

II期：上皮側致密物增多，基底膜樣物質(zhì)增生，向上皮側突起形成釘突。

III期：基底膜樣物質(zhì)進一步包繞電子致密物至膜內(nèi)，基底膜明顯增厚，出現(xiàn)不規(guī)則分層。

IV期：基底膜內(nèi)電子致密物開始吸收，出現(xiàn)電子透亮區(qū)，基底膜呈蟲蝕樣改變。80電鏡：168117821883198420852186228723

發(fā)病機制：徐明中.膜性腎病的發(fā)病機制[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2001,05:473-477.

關于膜性腎病的確切發(fā)病機制尚未明確，近幾十年來廣大研究學者通過不懈努力使我們對其發(fā)病機制的認識逐步豐富起來。目前認為本病是由針對腎小球上皮細胞上某些抗原的自身抗體與該抗原結合后脫落并沉著于上皮細胞下，再激活補體引起損害。88

發(fā)病機制：24臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病年齡多見于40歲以上患者，男性多于女性。大多數(shù)患者表現(xiàn)為腎病綜合征，約20％的患者表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿。2.最早癥狀通常是下肢水腫，蛋白尿常為非選擇性，蛋白尿定量很少超過15g/d。每天尿蛋白定量波動很大，可能與患者蛋白攝入、體位和活動量有關。3.約有一半患者有鏡下血尿，但大量鏡下血尿不是膜性腎病的特征，臨床上要注意尋找繼發(fā)性病因。

89臨床表現(xiàn)254.隨著疾病的發(fā)展，約半數(shù)患者發(fā)生高血壓。若起病時就有高血壓和腎功能損害，預后通常較差。5.膜性腎病起病往往較隱匿，有些患者是在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)有蛋白尿。突然起病，尤其是伴明顯腎小管功能損害者，要警惕繼發(fā)性膜性腎病的存在。6.膜性腎病的患者，特別是腎病綜合征臨床表現(xiàn)持續(xù)存在的情況，靜脈血栓的發(fā)生率可以高達,40％，明顯高于其它腎小球疾病的患者。904.隨著疾病的發(fā)展，約半數(shù)患者發(fā)生高血壓。若起病時就有高血壓診斷標準

本病確診依賴于腎臟病理活檢，病理確診為MN后，必須排除各種繼發(fā)性MN的可能性。91診斷標準271.臨床診斷標準

年齡以40歲以上多見，起病往往較隱匿。

臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，或無癥狀蛋白尿。

可伴有少量鏡下血尿。

部分患者伴高血壓和（或）腎功能損傷。

921.臨床診斷標準282.病理診斷要點：

毛細血管壁增厚，正常細胞構成，免疫熒光見ＩｇＧ和Ｃ３沿毛細血管壁分布以及電鏡下見上皮下致密物沉積。

932.病理診斷要點：293.輔助檢查和實驗室檢查：尿液檢查：尿蛋白定性常陽性；24h尿蛋白定量＞3.5g/d。血液檢查：大多數(shù)患者有血漿白蛋白下降，血脂異常，部分患者有腎功能損害?？蓹z查血清補體、血清免疫球蛋白、抗核抗體、抗體十五項、乙肝兩對半、腫瘤標志物等。超聲檢查：雙腎增大或正常。

943.輔助檢查和實驗室檢查：30鑒別診斷

將ＩＭＮ及繼發(fā)性ＭＮ區(qū)分非常重要，因為后者的治療主要針對潛在病因，而ＩＭＮ的一些治療對患者及腎臟都有一定的損害。95鑒別診斷31鑒別要點微小病變膜性腎病（IMN）光鏡腎小球基本正常，常見腎小管上皮細胞出現(xiàn)脂肪或空泡變性，腎小管內(nèi)可見大量蛋白管型。腎小球毛細血管袢基底膜病變是膜性腎病的特征性改變免疫腎小球內(nèi)特異性的IgG/IgA/IgM或C3、C4、C1q免疫熒光沉積通常呈陰性IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管袢分布，多數(shù)患者可伴有C3沉積電鏡臟層上皮細胞足突融合、消失。腎小球毛細血管袢基底膜上皮側見電子致密物沉積96鑒別要點微小病變膜性腎?。↖MN）光鏡腎小球基本正常，常見腎97339834

9935系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

育齡女性多見，常見有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛等，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和血清抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗SM抗體陽性，補體C3下降。100系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎36類風濕關節(jié)炎101類風濕關節(jié)炎37乙型肝炎病毒性相關性腎炎

臨床表現(xiàn)為蛋白尿或腎病綜合征，常見的病理類型為不典型膜性腎病。診斷標準：血清HBV抗原陽性患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎腎活檢切片中找到HBV抗原。其中第三條必備。102乙型肝炎病毒性相關性腎炎38腫瘤所致的膜性腎病

多種腫瘤尤其肺癌、胃腸道及乳腺惡性病變可引起膜性腎病。腫瘤引起腎臟免疫學損傷的證據(jù)：①腎小球免疫復合物中存在腫瘤特異抗原；②腫瘤伴發(fā)膜性腎病患者的血清中檢測到可溶性免疫復合物，內(nèi)含腫瘤特異性抗體。103腫瘤所致的膜性腎病

39藥物引起的膜性腎病

有機金、汞、D-青霉胺、卡托普利、非甾體抗炎藥有引起腎病綜合征的報道。應注意要藥史，及時停藥可使病情緩解104藥物引起的膜性腎病40糖尿病腎病

常見病程10年以上的糖尿病患者。早期尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征，眼底檢查有微血管病變有助于鑒別診斷。105糖尿病腎病41治療方法2003年成立的改善全球腎臟病預后組織(Kid—neyDisease：ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO)頒布了2012年腎小球腎炎的臨床實踐指南，其中第七章對IMN治療，包括初治和復發(fā)后治療等問題提出了一些共識，部分內(nèi)容特別提及兒童患者。106治療方法421.一般治療

針對蛋白尿定量＜3.5g/d，血漿白蛋白正?；蜉p度低、腎功能正常的年輕患者。（1）控制血壓血壓控制在125/70mmHg以下，藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化霉抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。1071.一般治療43

(2)抗凝治療

針對膜性腎病患者靜脈血栓的高發(fā)生率，可預防性地給予抗凝治療。存在高危因素（尿蛋白持續(xù)＞8g/d，血漿白蛋白＜20g/l，應用利尿藥或長期臥床等）的患者應積極抗凝治療。藥物首選低分子肝素注射劑，如患者長期低蛋白血癥，可考慮改換口服華法林抗凝治療，但需要密切檢測凝血功能。

108(2)抗凝治療44（3）低蛋白飲食

大量蛋白尿患者飲食中蛋白質(zhì)攝入宜限制在0.8g/（kg?d），同時給予充分的熱量，總熱量一般應保證在35kcal/（kg

?d）。109（3）低蛋白飲食45（4）降脂治療

給予他汀類藥物治療，阿托伐他汀鈣片10-20mg口服，每天一次。110（4）降脂治療46

2.免疫治療

（1)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療時機推薦表現(xiàn)為ＮＳ，并至少具備以下條件之一的患者，才考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。經(jīng)過至少６個月的降壓和降蛋白尿治療，觀察期內(nèi)，２４ｈ尿蛋白持續(xù)超過４ｇ，并且維持在基線水平５０％以上，且無下降趨勢。存在與ＮＳ相關的嚴重、致殘或威脅生命的臨床癥狀。

1112.免疫治療47在確診后６～１２個月內(nèi)血清肌酐（Ｓｃｒ）升高≥３０％，但估算腎小球濾過率（ｅＧＦＲ）不低于２５～３０ｍＬ／（ｍｉｎ·１.７３ｍ２），且上述改變?yōu)榉牵危硬l(fā)癥所致。112在確診后６～１２個月內(nèi)血清肌酐（Ｓｃｒ）升高≥３０％，但估算對Ｓｃｒ持續(xù)＞３０９.４μｍｏｌ／Ｌ［ｅＧＦＲ＜３０ｍＬ／（ｍｉｎ·１７３ｍ２）］及腎臟體積明顯縮?。ㄩL徑＜８ｃｍ）者，或同時存在嚴重或潛在的威脅生命的感染患者，建議避免使用免疫抑制劑治療（未分級）。113對Ｓｃｒ持續(xù)＞３０９.４μｍｏｌ／Ｌ［ｅＧＦＲ＜３０（2）療效判斷標準完全緩解：２４ｈ尿蛋白＜０.３ｇ［尿蛋白肌酐比值（ｕＰＣＲ）＜３００ｍｇ／ｇ或＜３０ｍｇ／ｍｍｏｌ］,至少在１周以上兩次檢查確認，并且血清白蛋白及Ｓｃｒ正常。部分緩解:２４ｈ尿蛋白排泄＜３.５ｇ（ｕＰＣＲ＜３５００ｍｇ／ｇ或＜３５０ｍｇ／ｍｍｏｌ），并且尿蛋白減少要達到或超過５０％；至少在１周以上兩次檢查確認，并且有血清白蛋白正?；蛏吆头€(wěn)定的水平。114（2）療效判斷標準50（3）ＩＭＮ的起始治療

初次治療建議初次治療采用口服和靜脈注射糖皮質(zhì)激素及口服烷化劑每月周期交替治療，療程為６個月。具體為：第１個月：靜脈滴注甲潑尼龍（１ｇ），每日１次，連用３ｄ，然后口服甲潑尼龍［０.５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）］，連用２７ｄ；第２個月：口服苯丁酸氮芥［０.１５～０.２０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）］或口服環(huán)磷酰胺［２.０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）］，３０ｄ；第３個月：重復第１個月；第４個月：重復第２個月；第５個月：重復第１個月；第６個月：重復第２個月。115（3）ＩＭＮ的起始治療51療效預防慢性腎臟?。ǎ茫耍模┡cＥＳＲＤ，預防腎病綜合征并發(fā)癥（血栓形成、加速動脈粥樣硬化），延長生命，提高生活質(zhì)量。用藥過程中監(jiān)測Ｓｃｒ、尿蛋白排泄、血清白蛋白、白細胞計數(shù)。前２個月每２周監(jiān)測１次，之后每個月監(jiān)測１次，副反應主要有增加機會性感染、病毒性肝炎活動、脫發(fā)、性腺損害（精子生成缺乏癥、排卵障礙）、出血性膀胱炎（僅環(huán)磷酰胺）、腫瘤（骨髓增生異常綜合征，急性髓性白血病，膀胱、輸尿管或腎盂移行細胞癌）、中毒性肝炎。116療效預防慢性腎臟?。ǎ茫耍模┡cＥＳＲＤ，預防腎病綜合征禁忌證包括未控制的感染（人類免疫缺陷綜合征、乙型肝炎和丙型肝炎、肺結核、霉菌感染等）、腫瘤［肺癌、皮膚癌（鱗狀細胞癌除外）、乳腺癌、結腸癌等］、尿潴留、無法隨訪監(jiān)測的患者、血白細胞＜４×１０９／Ｌ、血肌酐＞３０９μｍｏｌ／Ｌ。117禁忌證包括未控制的感染（人類免疫缺陷綜合征、乙型肝炎和丙初始治療的選擇

建議初始治療首選環(huán)磷酰胺，不用苯丁酸氮芥。118初始治療的選擇54療效評定

患者完成至少６個月的治療后，如果ＮＳ未達到緩解不能認為是治