外科補(bǔ)液與腸外營養(yǎng)支持課件

外科補(bǔ)液與

腸外營養(yǎng)支持

1ppt課件外科補(bǔ)液與

腸外營養(yǎng)支持

1ppt課件每日補(bǔ)液量生理需要量額外喪失量已喪失量外科補(bǔ)液2ppt課件每日補(bǔ)液量生理需要量外科補(bǔ)液2ppt課件每日補(bǔ)液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分。還要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營養(yǎng)支持。補(bǔ)液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。

補(bǔ)液方案的制定3ppt課件每日補(bǔ)液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分。補(bǔ)液⑴生理需要量（全補(bǔ)）：補(bǔ)液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日補(bǔ)10%KCl30ml。⑵額外喪失量（全補(bǔ)）：有無消化液喪失、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。⑶已損失量（先補(bǔ)一半）：有無缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補(bǔ)充。⑷如患者存在血容量嚴(yán)重不足和酸堿平衡紊亂，應(yīng)先給予糾正。

4ppt課件⑴生理需要量（全補(bǔ)）：補(bǔ)液量2000ml，其中生理鹽水或平實(shí)用的外科補(bǔ)液量一、量1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)3－5ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）

5ppt課件實(shí)用的外科補(bǔ)液量一、量5ppt課件補(bǔ)液的基本原則“一、二、三、四”一個(gè)計(jì)劃：一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃6ppt課件補(bǔ)液的基本原則“一、二、三、四”6ppt課件二、質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250－300g（5%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g10%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）2。鹽，一般指氯化鈉，4－5g（0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。0.9%氯化鈉注射液規(guī)格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）3。鉀，一般指氯化鉀，3－4g（10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4。一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。7ppt課件二、質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250－300g（5%葡三、還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科?？茣\。2。根據(jù)病人的實(shí)際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。8ppt課件三、還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿4.禁食大于3天，每天補(bǔ)20％脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會診。9ppt課件4.禁食大于3天，每天補(bǔ)20％脂肪乳250ml。5。糖尿病補(bǔ)液

(1)制定補(bǔ)液計(jì)劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃，包括三個(gè)內(nèi)容：10ppt課件補(bǔ)液10ppt課件①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量(第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l／2量)11ppt課件①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量(第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l／2②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高1度．每千克體重應(yīng)補(bǔ)3～5m／液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。12ppt課件②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等③每日正常生理需要液體量，2000ml計(jì)算補(bǔ)什么?補(bǔ)液的具體內(nèi)容?13ppt課件③每日正常生理需要液體量，2000ml計(jì)算補(bǔ)什么?補(bǔ)液的具根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等③補(bǔ)熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5％碳酸氫鈉或112％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。14ppt課件根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、怎么補(bǔ)?具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用肢體②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴．相當(dāng)于每小時(shí)250m1注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度直壁；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快．應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快．15ppt課件怎么補(bǔ)?具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)①中心靜脈壓(CVP)：正常為5～l0cm水柱CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加陜補(bǔ)液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全．應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變．為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全②頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過多③脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常．表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全④尿量：尿量正常(每小時(shí)50ml以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)⑤其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等盡管疾病的類別千變?nèi)f化，病人的自然狀況亦各異，凡此種種都對補(bǔ)液時(shí)的具體操作方式途徑提出了分門別類的規(guī)則，章程：就這一點(diǎn)上說補(bǔ)液似乎毫無規(guī)律可言，但補(bǔ)液時(shí)采取的基本理論及補(bǔ)液后要達(dá)到的治療目的在任何時(shí)候，任何病人都是一致的，無差別的，16ppt課件補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)①中心靜脈壓(CVP)：正常為5～l0cm水柱燒傷的補(bǔ)液國內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是：傷后第一個(gè)24小時(shí)每1%燒傷面積每千克體重補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml）另加水分一般成人需要量為2000ml。小兒依年齡或體重計(jì)算。膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0.5∶1，嚴(yán)重深度燒傷可為0.75∶0.7517ppt課件燒傷的補(bǔ)液國內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是：傷后第一個(gè)24小時(shí)每1%輸液的速度開始時(shí)應(yīng)較快，傷后8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半，另一半于以后16小時(shí)補(bǔ)入；傷后第二個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為2000ml。18ppt課件輸液的速度開始時(shí)應(yīng)較快，傷后8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半，另一半于以19ppt課件19ppt課件20ppt課件20ppt課件21ppt課件21ppt課件22ppt課件22ppt課件營養(yǎng)支持近30年一大醫(yī)學(xué)進(jìn)展23ppt課件營養(yǎng)支持23ppt課件。營養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，24ppt課件。營養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可減輕術(shù)后負(fù)氮平衡氮供給量為0.25～0.30g/kg/day熱氮比為：100～150kcal：1g氨基酸一般不作為能量物質(zhì)來考慮氮源（氨基酸）25ppt課件減輕術(shù)后負(fù)氮平衡氮源（氨基酸）25ppt課件100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)200g稍微進(jìn)一步減少術(shù)后氮排出一般不超過300g/d1g葡萄糖代謝產(chǎn)生熱卡4kcal必要時(shí)加用胰島素（5～10g：1單位）糖的供給26ppt課件100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)糖的供給26ppt課件手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素生長激素、胰高血糖素抗利尿激素糖利用率、糖耐量

糖異生胰島素抵抗高血糖糖代謝紊亂27ppt課件手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素糖利用率、糖耐量能量密度較高(9kcal/g)是較理想的術(shù)后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳劑28ppt課件能量密度較高(9kcal/g)脂肪乳劑28ppt課件術(shù)后脂肪代謝脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪29ppt課件術(shù)后脂肪代謝脂肪氧化增加29ppt課件葡萄糖注射液提供基本的能量復(fù)方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳劑提供了高的能量雙能源能量供應(yīng)更合理營養(yǎng)支持效果明顯提高!30ppt課件葡萄糖注射液提供基本的能量營養(yǎng)支持效果明顯提高!30ppt營養(yǎng)支持方法

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸外營養(yǎng)（PN）

PN+EN31ppt課件營養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）31ppt課件不能或不宜進(jìn)食>5-7天消化吸收功能障礙尤其是已存在營養(yǎng)不良者

PN的適應(yīng)癥32ppt課件不能或不宜進(jìn)食>5-7天PN的適應(yīng)癥32ppt課件(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期(2)消化道外瘺：ＴＰＮ增加營養(yǎng)，瘺出↓(3)短腸綜合征：小腸切除>70%

早期需TPN，TPN→EN(4)胃腸道梗阻：食道、賁門、幽門梗阻(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻喟l(fā)創(chuàng)傷PN常用適應(yīng)證(1)33ppt課件(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期PN常用適應(yīng)證(1)33ppt課件(6)慢性嚴(yán)重腹瀉(7)中重度急性胰腺炎(8)腫瘤大劑量化療或放療，胃腸反應(yīng)重者(9)炎性腸道疾病(10)嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)或神經(jīng)性厭食PN常用適應(yīng)證(2)34ppt課件(6)慢性嚴(yán)重腹瀉PN常用適應(yīng)證(2)34ppt課件能量的供應(yīng)要適當(dāng)“靜脈高營養(yǎng)”的提法已不合理術(shù)后營養(yǎng)總能量供給一般為

30～35kcal/kg/day非蛋白熱卡(NPC)25～30kcal/kg/day總能量供給35ppt課件能量的供應(yīng)要適當(dāng)總能量供給35ppt課件PN中的熱量分配

非蛋白熱卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）蛋白質(zhì)（氨基酸）：15%（50-80g/d）

熱氮比：100-150kCal：1gN

糖脂比：7：3→5：5

36ppt課件PN中的熱量分配36ppCa、Mg、P多種維生素

水溶性、脂溶性微量元素其它營養(yǎng)物質(zhì)37ppt課件Ca、Mg、P其它營養(yǎng)物質(zhì)37ppt課件全營養(yǎng)混合液（TNA）輸注是目前醫(yī)院內(nèi)或家庭腸外營養(yǎng)治療的一種非常成功的方法又稱“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的發(fā)展TNA含有PN所需的大多數(shù)營養(yǎng)素可按患者的個(gè)體化需要量配制既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注38ppt課件全營養(yǎng)混合液（TNA）輸注是目前醫(yī)院內(nèi)或家庭腸外營養(yǎng)治療的3PN時(shí)要增加鉀的補(bǔ)充，尤其是應(yīng)用胰島素者一般每供給熱卡1000kcal，增加補(bǔ)氯化鉀1g39ppt課件PN時(shí)要增加鉀的補(bǔ)充，39ppt課件病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第2天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案40ppt課件病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第2天40ppt課件病例1的補(bǔ)液方案?總液體量：?5%糖鹽水：?10%糖水：?10%KCl：?復(fù)合氨基酸溶液:?脂肪乳劑：

?其它液體：?41ppt課件病例1的補(bǔ)液方案?總液體量：?生理需要量總液體量2000ml氯化鈉4.5克→5%GNS或平衡鹽溶液500ml10%KCl30ml余用其它液體:糖+其它42ppt課件生理需要量總液體量2000ml42ppt課件額外喪失量胃腸液：2/3補(bǔ)鹽，每1000ml補(bǔ)10%KCl10ml膽汁：參照上述，注意補(bǔ)堿引流液：參照上述，注意補(bǔ)膠體物質(zhì)發(fā)熱：每升高1度補(bǔ)生理量的10%，糖鹽各半出汗：中度補(bǔ)500ml，糖鹽各半氣管切開：每天1000ml糖水43ppt課件額外喪失量胃腸液：2/3補(bǔ)鹽，每1000ml補(bǔ)10%KCl1已喪失量

有無失水輕度（體重4%）中度（體重6%）重度（體重7%）補(bǔ)什么液體等滲性：補(bǔ)糖鹽各半高滲性：暫不補(bǔ)鹽水低滲性：按缺鈉程度計(jì)算當(dāng)天只補(bǔ)1/2量44ppt課件已喪失量有無失水44ppt課件特殊的已喪失量

有無低血鉀：要按照補(bǔ)鉀原則

有無代謝性酸中毒：中度以上才補(bǔ)堿也是先補(bǔ)1/2量45ppt課件特殊的已喪失量有無低血鉀：要按照補(bǔ)鉀原則45ppt課件病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第3天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案46ppt課件病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第3天46ppt課件病例1的補(bǔ)液方案1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）

2.已喪失量:中度等滲性失水

45kg×4%×1000×1/2=900ml（其中5%GNS450ml）

3.額外喪失量：700ml+200ml=900ml

胃液、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）體溫升高1℃:2000×10%=200ml（其中5%GNS100ml）總液體量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml→1500ml

葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=3800-1500=2300ml47ppt課件病例1的補(bǔ)液方案1.生理量2000ml（其總熱卡：45kg×30=1350kcal葡萄糖：1350kcal×60%=810kcal→200克其中5%GNS1500ml→75克余125克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳劑：

1350kcal×40%=540kcal→60克

→10%脂肪乳500ml氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸

→7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:

30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它:

胰島素（20～40單位）、多種維生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=800+700~1000+500≈2300ml病例1的補(bǔ)液方案48ppt課件總熱卡：45kg×30=1350kcal病例1的補(bǔ)液方案4病例2男性，49歲。直腸癌行Miles手術(shù)后第2天體重60kg昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200mlT38℃，P84bpm，Bp正常血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco24mmol/L,Glu13.5mmol/L5%GNS1000ml10%GS1000ml25%GS300ml8.5%氨基酸250ml20%脂肪乳250ml10%KCl40ml力肽100mlInsulin46u0.5%Flagyl300ml5%GS500ml+抗菌素摘要醫(yī)生當(dāng)天的醫(yī)囑加入三升袋?總液體量ml?總熱卡kcal49ppt課件病例2男性，49歲。直腸癌行Miles手術(shù)后第2天5%GNS謝謝大家！50ppt課件謝謝大家！50ppt課件外科補(bǔ)液與

腸外營養(yǎng)支持

51ppt課件外科補(bǔ)液與

腸外營養(yǎng)支持

1ppt課件每日補(bǔ)液量生理需要量額外喪失量已喪失量外科補(bǔ)液52ppt課件每日補(bǔ)液量生理需要量外科補(bǔ)液2ppt課件每日補(bǔ)液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分。還要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營養(yǎng)支持。補(bǔ)液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。

補(bǔ)液方案的制定53ppt課件每日補(bǔ)液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分。補(bǔ)液⑴生理需要量（全補(bǔ)）：補(bǔ)液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日補(bǔ)10%KCl30ml。⑵額外喪失量（全補(bǔ)）：有無消化液喪失、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。⑶已損失量（先補(bǔ)一半）：有無缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補(bǔ)充。⑷如患者存在血容量嚴(yán)重不足和酸堿平衡紊亂，應(yīng)先給予糾正。

54ppt課件⑴生理需要量（全補(bǔ)）：補(bǔ)液量2000ml，其中生理鹽水或平實(shí)用的外科補(bǔ)液量一、量1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)3－5ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）

55ppt課件實(shí)用的外科補(bǔ)液量一、量5ppt課件補(bǔ)液的基本原則“一、二、三、四”一個(gè)計(jì)劃：一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃56ppt課件補(bǔ)液的基本原則“一、二、三、四”6ppt課件二、質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250－300g（5%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g10%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）2。鹽，一般指氯化鈉，4－5g（0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。0.9%氯化鈉注射液規(guī)格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）3。鉀，一般指氯化鉀，3－4g（10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4。一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。57ppt課件二、質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250－300g（5%葡三、還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科專科會診。2。根據(jù)病人的實(shí)際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。58ppt課件三、還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿4.禁食大于3天，每天補(bǔ)20％脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會診。59ppt課件4.禁食大于3天，每天補(bǔ)20％脂肪乳250ml。5。糖尿病補(bǔ)液

(1)制定補(bǔ)液計(jì)劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃，包括三個(gè)內(nèi)容：60ppt課件補(bǔ)液10ppt課件①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量(第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l／2量)61ppt課件①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量(第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l／2②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高1度．每千克體重應(yīng)補(bǔ)3～5m／液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。62ppt課件②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等③每日正常生理需要液體量，2000ml計(jì)算補(bǔ)什么?補(bǔ)液的具體內(nèi)容?63ppt課件③每日正常生理需要液體量，2000ml計(jì)算補(bǔ)什么?補(bǔ)液的具根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等③補(bǔ)熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5％碳酸氫鈉或112％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。64ppt課件根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、怎么補(bǔ)?具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用肢體②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴．相當(dāng)于每小時(shí)250m1注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度直壁；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快．應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快．65ppt課件怎么補(bǔ)?具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)①中心靜脈壓(CVP)：正常為5～l0cm水柱CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加陜補(bǔ)液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全．應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變．為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全②頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過多③脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常．表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)酰A(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全④尿量：尿量正常(每小時(shí)50ml以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)⑤其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等盡管疾病的類別千變?nèi)f化，病人的自然狀況亦各異，凡此種種都對補(bǔ)液時(shí)的具體操作方式途徑提出了分門別類的規(guī)則，章程：就這一點(diǎn)上說補(bǔ)液似乎毫無規(guī)律可言，但補(bǔ)液時(shí)采取的基本理論及補(bǔ)液后要達(dá)到的治療目的在任何時(shí)候，任何病人都是一致的，無差別的，66ppt課件補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)①中心靜脈壓(CVP)：正常為5～l0cm水柱燒傷的補(bǔ)液國內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是：傷后第一個(gè)24小時(shí)每1%燒傷面積每千克體重補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml）另加水分一般成人需要量為2000ml。小兒依年齡或體重計(jì)算。膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0.5∶1，嚴(yán)重深度燒傷可為0.75∶0.7567ppt課件燒傷的補(bǔ)液國內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是：傷后第一個(gè)24小時(shí)每1%輸液的速度開始時(shí)應(yīng)較快，傷后8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半，另一半于以后16小時(shí)補(bǔ)入；傷后第二個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為2000ml。68ppt課件輸液的速度開始時(shí)應(yīng)較快，傷后8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半，另一半于以69ppt課件19ppt課件70ppt課件20ppt課件71ppt課件21ppt課件72ppt課件22ppt課件營養(yǎng)支持近30年一大醫(yī)學(xué)進(jìn)展73ppt課件營養(yǎng)支持23ppt課件。營養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，74ppt課件。營養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可減輕術(shù)后負(fù)氮平衡氮供給量為0.25～0.30g/kg/day熱氮比為：100～150kcal：1g氨基酸一般不作為能量物質(zhì)來考慮氮源（氨基酸）75ppt課件減輕術(shù)后負(fù)氮平衡氮源（氨基酸）25ppt課件100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)200g稍微進(jìn)一步減少術(shù)后氮排出一般不超過300g/d1g葡萄糖代謝產(chǎn)生熱卡4kcal必要時(shí)加用胰島素（5～10g：1單位）糖的供給76ppt課件100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)糖的供給26ppt課件手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素生長激素、胰高血糖素抗利尿激素糖利用率、糖耐量

糖異生胰島素抵抗高血糖糖代謝紊亂77ppt課件手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素糖利用率、糖耐量能量密度較高(9kcal/g)是較理想的術(shù)后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳劑78ppt課件能量密度較高(9kcal/g)脂肪乳劑28ppt課件術(shù)后脂肪代謝脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪79ppt課件術(shù)后脂肪代謝脂肪氧化增加29ppt課件葡萄糖注射液提供基本的能量復(fù)方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳劑提供了高的能量雙能源能量供應(yīng)更合理營養(yǎng)支持效果明顯提高!80ppt課件葡萄糖注射液提供基本的能量營養(yǎng)支持效果明顯提高!30ppt營養(yǎng)支持方法

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸外營養(yǎng)（PN）

PN+EN81ppt課件營養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）31ppt課件不能或不宜進(jìn)食>5-7天消化吸收功能障礙尤其是已存在營養(yǎng)不良者

PN的適應(yīng)癥82ppt課件不能或不宜進(jìn)食>5-7天PN的適應(yīng)癥32ppt課件(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期(2)消化道外瘺：ＴＰＮ增加營養(yǎng)，瘺出↓(3)短腸綜合征：小腸切除>70%

早期需TPN，TPN→EN(4)胃腸道梗阻：食道、賁門、幽門梗阻(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻喟l(fā)創(chuàng)傷PN常用適應(yīng)證(1)83ppt課件(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期PN常用適應(yīng)證(1)33ppt課件(6)慢性嚴(yán)重腹瀉(7)中重度急性胰腺炎(8)腫瘤大劑量化療或放療，胃腸反應(yīng)重者(9)炎性腸道疾病(10)嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)或神經(jīng)性厭食PN常用適應(yīng)證(2)84ppt課件(6)慢性嚴(yán)重腹瀉PN常用適應(yīng)證(2)34ppt課件能量的供應(yīng)要適當(dāng)“靜脈高營養(yǎng)”的提法已不合理術(shù)后營養(yǎng)總能量供給一般為

30～35kcal/kg/day非蛋白熱卡(NPC)25～30kcal/kg/day總能量供給85ppt課件能量的供應(yīng)要適當(dāng)總能量供給35ppt課件PN中的熱量分配

非蛋白熱卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）蛋白質(zhì)（氨基酸）：15%（50-80g/d）

熱氮比：100-150kCal：1gN

糖脂比：7：3→5：5

86ppt課件PN中的熱量分配36ppCa、Mg、P多種維生素

水溶性、脂溶性微量元素其它營養(yǎng)物質(zhì)87ppt課件Ca、Mg、P其它營養(yǎng)物質(zhì)37ppt課件全營養(yǎng)混合液（TNA）輸注是目前醫(yī)院內(nèi)或家庭腸外營養(yǎng)治療的一種非常成功的方法又稱“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的發(fā)展TNA含有PN所需的大多數(shù)營養(yǎng)素可按患者的個(gè)體化需要量配制既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注88ppt課件全營養(yǎng)混合液（TNA）輸注是目前醫(yī)院內(nèi)或家庭腸外營養(yǎng)治療的3PN時(shí)要增加鉀的補(bǔ)充，尤其是應(yīng)用胰島素者一般每供給熱卡1000kcal，增加補(bǔ)氯化鉀1g89ppt課件PN時(shí)要增加鉀的補(bǔ)充，39ppt課件病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第2天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案90ppt課件病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第2天40ppt課件病例1的補(bǔ)液方案?總液體量：?5%糖鹽水：?10%糖水：?10%KCl：?復(fù)合氨基酸溶液:?脂肪乳劑：

?其它液體：?91ppt課件病例1的補(bǔ)液方案?總液體量：?生理需要量總液體量2000ml氯化鈉4.5克→5%GNS或平衡鹽溶液500ml10%KCl30ml余用其它液體:糖+其它92ppt課件生理需要量總液體量2000ml42ppt課件額外喪失量胃腸液：2/3補(bǔ)鹽，每1000ml補(bǔ)10%KCl10ml膽汁：參照上述，注意補(bǔ)堿引流液：參照上述，注意補(bǔ)膠體物質(zhì)發(fā)熱：每升高1度補(bǔ)生理量的10%，糖鹽各半出汗：中度補(bǔ)500ml，糖鹽各半氣管切開：每天1000ml糖水93ppt課件額外喪失量胃腸液：2/3補(bǔ)鹽，每1000ml補(bǔ)10%KCl1已喪失量

有無失水輕度（體重4%）中度（體重6%）重度（體重7%）補(bǔ)什么液體等滲性：補(bǔ)糖鹽各半高滲性：暫不補(bǔ)鹽水低滲性：按缺鈉程度計(jì)算當(dāng)天只補(bǔ)1/2量94ppt課件已喪失量有無失水44ppt課件特殊的已喪失量

有無低血鉀：要按照補(bǔ)鉀原則

有無代謝性酸中毒：中度以上才補(bǔ)堿也是先補(bǔ)1/2量95ppt課件特殊的已喪失量有無低血鉀：要按照補(bǔ)鉀原則45ppt課件病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第3天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，B