神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估課件

神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估1-神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估1-相關(guān)知識(shí)1、神經(jīng)系統(tǒng)包括由腦和脊髓組成的中樞部，以及與之相連的周圍神經(jīng)即腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。2、神經(jīng)系統(tǒng)是人體結(jié)構(gòu)和功能最復(fù)雜的系統(tǒng)，在體內(nèi)起主導(dǎo)作用。其功能是：控制和調(diào)節(jié)其他系統(tǒng)的活動(dòng)，使人體成為一個(gè)有機(jī)的整體；維持機(jī)體與外環(huán)境之間的統(tǒng)一。3、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估是護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估的重要組成部分。及時(shí)、準(zhǔn)確的神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估，可以判斷神經(jīng)系統(tǒng)的功能及變化，為進(jìn)一步的診斷、治療提供資料，也可以為患者的搶救贏得寶貴的時(shí)間。2-相關(guān)知識(shí)1、神經(jīng)系統(tǒng)包括由腦和脊髓組成的中樞部，以及與之相連評(píng)估前準(zhǔn)備

1、手電筒2、洗手3、向患者或家屬作自我介紹4、評(píng)估病房環(huán)境、床單位及患者，解開(kāi)約束具。5、詢問(wèn)睡眠情況，關(guān)注患者及家屬情緒。解釋檢查目的及配合要點(diǎn)。6、放下同側(cè)床欄，如病情允許，置患者平臥位。3-評(píng)估前準(zhǔn)備1、手電筒3-評(píng)估記錄內(nèi)容1、意識(shí)（GCS總分、各分項(xiàng)分?jǐn)?shù)）、瞳孔大小、對(duì)光反射、肢體肌力、肌張力、感覺(jué)、反射等。2、生命體征及其它發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性癥狀和體征。4-評(píng)估記錄內(nèi)容1、意識(shí)（GCS總分、各分項(xiàng)分?jǐn)?shù)）、瞳孔大小、

意識(shí)評(píng)估意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。

意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙?；颊呖沙霈F(xiàn)興奮不安、思維紊亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退或失常、情感活動(dòng)異常、無(wú)意識(shí)動(dòng)作增加等。根據(jù)意識(shí)障礙的程度可將其分為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。5-

意識(shí)評(píng)估意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)意識(shí)評(píng)估正常（清醒）:意識(shí)清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動(dòng)正常、語(yǔ)言流暢、準(zhǔn)確、表達(dá)能力良好。6-意識(shí)評(píng)估正常（清醒）:意識(shí)清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思意識(shí)評(píng)估嗜睡：為最輕的意識(shí)狀態(tài)，是一種病理性的倦睡，病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，一旦刺激去除則又迅速再入睡。

7-意識(shí)評(píng)估7-意識(shí)評(píng)估意識(shí)模糊：是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。8-意識(shí)評(píng)估意識(shí)模糊：是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障意識(shí)評(píng)估昏睡：是接近人事不省的意識(shí)障礙。病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下，如大聲喚其名字、搖動(dòng)身體或壓迫眶上神經(jīng)等，勉強(qiáng)可喚醒，但毫無(wú)表情，答非所問(wèn)，很快又再入睡。9-意識(shí)評(píng)估昏睡：是接近人事不省的意識(shí)障礙。病人處于熟睡狀態(tài)，不意識(shí)評(píng)估昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。

按程度可分為淺昏迷和深昏迷。

10-意識(shí)評(píng)估昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)周圍事物及聲光刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留11-深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完意識(shí)評(píng)估譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)）、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。12-意識(shí)評(píng)估譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失意識(shí)評(píng)估有定向力：就是對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物很清楚。無(wú)定向力：就是對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物模糊不清。13-意識(shí)評(píng)估有定向力：就是對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物很清楚。13Glasgow昏迷評(píng)分法病人的意識(shí)水平和對(duì)環(huán)境的反應(yīng)是神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的最敏感指標(biāo)。格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為判斷意識(shí)水平提供了一條有益的捷徑。最高分為15分，最低分為3分。總分≤8分與昏迷有關(guān)，若時(shí)間一長(zhǎng)可能預(yù)示著日后的功能恢復(fù)較差。(該評(píng)分系統(tǒng)用來(lái)對(duì)病情不穩(wěn)定的急性病人以及嚴(yán)重受傷的病人作快速評(píng)價(jià)，它不用于評(píng)價(jià)長(zhǎng)期昏迷或嚴(yán)重的大腦損傷恢復(fù)期的病人。)E睜眼反應(yīng)V言語(yǔ)反應(yīng)M運(yùn)動(dòng)反應(yīng)14-Glasgow昏迷評(píng)分法病人的意識(shí)水平和對(duì)環(huán)境的反應(yīng)是神經(jīng)系GCS評(píng)分

E睜眼反應(yīng)正常睜眼4分呼喚睜眼3分刺痛睜眼2分無(wú)反應(yīng)1分

V言語(yǔ)反應(yīng)回答正確5分回答錯(cuò)誤4分含混不清3分唯有聲嘆2分無(wú)反應(yīng)1分

M運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令動(dòng)作6分對(duì)刺痛能定位5分對(duì)刺痛能躲避4分刺痛肢體屈曲反應(yīng)3分刺痛肢體過(guò)伸反應(yīng)2分無(wú)反應(yīng)1分15-GCS評(píng)分E睜眼評(píng)估意識(shí)清醒程度的方法1、呼喚患者的名字。2、如果呼喚無(wú)反應(yīng)，用力搖晃患者的肩膀。3、仍無(wú)反應(yīng)，評(píng)估患者氣道、呼吸、循環(huán)，按CPR流程。4、排除患者心肺驟停后，給予疼痛刺激，方法有：用手指沿眶骨緣壓迫；用掌指關(guān)節(jié)沿胸骨施壓滑動(dòng)等。5、觀察患者睜眼反應(yīng)：

4—自主睜眼

3—呼喚睜眼

2—經(jīng)疼痛刺激睜眼

1—沒(méi)有反應(yīng)16-評(píng)估意識(shí)清醒程度的方法1、呼喚患者的名字。16-評(píng)估意識(shí)清醒程度應(yīng)避免造成患者損傷。因眼肌麻痹、眼瞼腫脹不能睜眼用“C”表示。醒狀昏迷患者睜眼評(píng)分為“1分”。去皮質(zhì)綜合癥無(wú)動(dòng)性緘默癥17-評(píng)估意識(shí)清醒程度應(yīng)避免造成患者損傷。去皮質(zhì)綜合癥無(wú)動(dòng)性緘默癥評(píng)估意識(shí)清醒程度6、如果患者能被喚醒或刺激后喚醒，通過(guò)詢問(wèn)患者評(píng)估其定向力：6.1問(wèn)患者：“你在什么地方？”氣管插管或切開(kāi)患者可問(wèn)：“這里是你家嗎？”“這是醫(yī)院?jiǎn)?？”等閉合性問(wèn)題。（地點(diǎn)）6.2問(wèn)患者：“現(xiàn)在是幾月份？”“今天是幾號(hào)？”“現(xiàn)在是上午還是下午？”（時(shí)間）6.3就床邊的家屬或醫(yī)務(wù)人員，問(wèn)患者：“他/是你什么人（人物）18-評(píng)估意識(shí)清醒程度6、如果患者能被喚醒或刺激后喚醒，通過(guò)詢問(wèn)患評(píng)估意識(shí)清醒程度7、評(píng)估患者是否能講話？講話清楚？詞不達(dá)意？發(fā)音含糊？就語(yǔ)言反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分：

5—回答正確

4—回答錯(cuò)誤

3—語(yǔ)無(wú)倫次

2—只能發(fā)聲

1—沒(méi)有反應(yīng)氣管插管或切開(kāi)患者，語(yǔ)言用“T”表示?；颊咭庾R(shí)清醒，但有言語(yǔ)障礙，用“D“表示。19-評(píng)估意識(shí)清醒程度7、評(píng)估患者是否能講話？講話清楚？詞不達(dá)意？評(píng)估意識(shí)清醒程度8、評(píng)估患者是否遵守指令，囑患者“握住我的手?！薄皳u一下你的頭。”等，觀察其運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：

6—遵令動(dòng)作

5—疼痛刺激有定位動(dòng)作

4—疼痛刺激有退縮動(dòng)作

3—疼痛刺激肢體屈曲

2—疼痛刺激肢體伸展

1—沒(méi)有反應(yīng)20-評(píng)估意識(shí)清醒程度8、評(píng)估患者是否遵守指令，囑患者“握住我的手瞳孔評(píng)估瞳孔評(píng)估的意義：瞳孔常可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一般功能狀態(tài)，為危重病人的主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。自然光線下正常人兩側(cè)瞳孔等大，直徑約2-5mm,呈圓形，居中，隨光線強(qiáng)弱而縮小與擴(kuò)大，反應(yīng)靈敏（++）。21-瞳孔評(píng)估瞳孔評(píng)估的意義：瞳孔常可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一般功能狀瞳孔評(píng)估的方法：左手拇指和食指將患者雙眼上瞼上提，先將電筒光照在患者鼻梁部位，（清醒患者囑其注視遠(yuǎn)處）觀察兩側(cè)瞳孔的大小是否相等，是否圓形、居中；直接或間接對(duì)光反射的靈敏度。

檢查對(duì)光反射，以手電筒從側(cè)面由外向內(nèi)分別照射瞳孔，感光側(cè)的瞳孔縮小，稱直接對(duì)光反射；如用手隔開(kāi)雙眼，未直接感光側(cè)的瞳孔也縮小，則稱間接對(duì)光反射，正常人均存在（瞳孔調(diào)節(jié)反射、眼球運(yùn)動(dòng)等）22-瞳孔評(píng)估的方法：左手拇指和食指將患者雙眼上瞼上提，先將電筒瞳孔評(píng)估①瞳孔擴(kuò)大：指瞳孔的直徑大于5毫米。②瞳孔縮小：指瞳孔的直徑小于2毫米。③瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍（+）:當(dāng)用手電筒照射瞳孔時(shí)，其變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯，稱為對(duì)光反應(yīng)遲鈍。④瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失（-）：當(dāng)瞳孔對(duì)光反射毫無(wú)反應(yīng)時(shí)，稱為對(duì)光反應(yīng)消失。多見(jiàn)于病情危重或臨終時(shí)表現(xiàn)。23-瞳孔評(píng)估①瞳孔擴(kuò)大：指瞳孔的直徑大于5毫米。23-瞳孔評(píng)估瞳孔縮小:有機(jī)磷、巴比妥類、嗎啡等藥物中毒；

瞳孔散大:視神經(jīng)萎縮、酒精、氫化物、阿托品中毒、癲癇、低血糖、深昏迷病人；

兩側(cè)瞳孔大小不等:提示顱腦病變，如顱腦出血及腦疝等。24-瞳孔評(píng)估瞳孔縮小:有機(jī)磷、巴比妥類、嗎啡等藥物中毒；24-肌力評(píng)估肌力的概念：肌力指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力。檢查時(shí)令病人作肢體伸屈動(dòng)作，檢查者從相反方向測(cè)試被查者對(duì)阻力的克服力量，并注意兩側(cè)對(duì)比。肌力評(píng)估的意義：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓（輕癱）。不同部位和不同組合的癱瘓可分別命名為：?jiǎn)伟c（脊灰）、偏癱（顱內(nèi)病變及腦卒中）、交叉性偏癱（為一側(cè)偏癱及對(duì)側(cè)腦神經(jīng)損害）截癱(為雙下肢癱瘓,見(jiàn)于脊髓外傷\炎癥等脊髓橫貫性損傷).25-肌力評(píng)估肌力的概念：肌力指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力。檢查時(shí)令2肌力評(píng)估肌力的記錄：采用0-5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法：

0級(jí)肌肉無(wú)任何收縮,完全癱瘓

1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作

2級(jí)肢體在床面上能移動(dòng),但不能抬離床面

3級(jí)肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力

4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常

5級(jí)正常肌力26-肌力評(píng)估26-評(píng)估四肢肌力的方法1、患者雙手平放在身體兩側(cè)，前方無(wú)阻礙，暴露雙腿。2、如果患者清醒合作，檢查者伸出中指和食指，讓患者伸手緊握，感覺(jué)患者的握力，評(píng)定上肢肌力。檢查者不易將手抽回，肌力為5級(jí)，容易將手抽回，肌力為4級(jí)。3、讓患者盡量抬高下肢，檢查者施予下壓的阻力，評(píng)定下肢肌力。

4、意識(shí)不清，不能配合肌力檢查的患者，觀察其有無(wú)自發(fā)運(yùn)動(dòng)。27-評(píng)估四肢肌力的方法1、患者雙手平放在身體兩側(cè)，前方無(wú)阻礙，暴肌張力評(píng)估肌張力：指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。檢查時(shí)根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈肢體時(shí)感知肌肉對(duì)被動(dòng)伸屈的阻力作判斷。肌張力增高：肌肉堅(jiān)實(shí)，伸屈肢體時(shí)阻力增加。1、痙攣性：在被動(dòng)伸屈其肢體時(shí)，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現(xiàn)象，為椎體束損害現(xiàn)象。2、強(qiáng)直性：伸屈肢體時(shí)始終阻力增加，稱鉛管樣強(qiáng)直，為椎體外系損害現(xiàn)象。28-肌張力評(píng)估28-肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大，見(jiàn)于周圍神經(jīng)炎，前角灰質(zhì)炎和小腦病變等。29-肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大，感覺(jué)評(píng)估首先要讓被檢者了解檢查的目的與方法,以取得充分合作.檢查時(shí)要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別,從感覺(jué)缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢查.檢查時(shí)被檢者宜閉目,以避免主觀或暗示作用.淺感覺(jué):痛覺(jué)\觸覺(jué)\溫度覺(jué);過(guò)敏\減退\消失深感覺(jué):運(yùn)動(dòng)覺(jué)\位置覺(jué)\震動(dòng)覺(jué)復(fù)合感覺(jué):皮膚定位感覺(jué)\兩點(diǎn)辨別覺(jué)\形體覺(jué)\體表圖形覺(jué)30-感覺(jué)評(píng)估首先要讓被檢者了解檢查的目的與方法,以取得充分合作.感覺(jué)系統(tǒng)檢查－－淺感覺(jué)痛覺(jué)：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺(jué)，左右遠(yuǎn)近對(duì)比并記錄感覺(jué)障礙類型(過(guò)敏、減退或消失)與范圍。

觸覺(jué)：用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。溫度覺(jué)：用盛有熱水(40℃～

50℃)或冷水(5～

10℃)的試管接觸皮膚，辨別冷熱感覺(jué)。31-感覺(jué)系統(tǒng)檢查－－淺感覺(jué)痛覺(jué)：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢感覺(jué)系統(tǒng)檢查－－深感覺(jué)運(yùn)動(dòng)覺(jué)：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5°左右，令被檢者說(shuō)出“向上”或“向下”。如感覺(jué)不明顯可加大活動(dòng)幅度或測(cè)試較大的關(guān)節(jié)。位置覺(jué)：被檢者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢(shì)，請(qǐng)患者描述該姿勢(shì)或用對(duì)側(cè)肢體模仿。振動(dòng)覺(jué)：用振動(dòng)著的音叉柄置于骨隆起處(如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問(wèn)有無(wú)振動(dòng)感覺(jué)和持續(xù)時(shí)間，并兩側(cè)對(duì)比。32-感覺(jué)系統(tǒng)檢查－－深感覺(jué)運(yùn)動(dòng)覺(jué)：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢感覺(jué)系統(tǒng)檢查－－復(fù)合感覺(jué)檢查定位覺(jué)：患者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。兩點(diǎn)辨別覺(jué)：患者閉目，用分開(kāi)一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸皮膚，如患者感覺(jué)位兩點(diǎn)時(shí)再縮小間距，直至感覺(jué)為一點(diǎn)為止，兩點(diǎn)須同時(shí)刺激，用力均等。正常值指尖為2～4mm，手背2～3mm，軀干6～7mm。圖形覺(jué)：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫(huà)出簡(jiǎn)單圖形(方、圓、三角形、十字等)，讓患者辨出。實(shí)體覺(jué)：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說(shuō)出物體的形狀和名稱。兩手比較。33-感覺(jué)系統(tǒng)檢查－－復(fù)合感覺(jué)檢查定位覺(jué)：患者閉目，檢查者以手指或其它神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估頭痛：是指額、頂、顳及枕部的疼痛。為臨床的常見(jiàn)癥狀，各種原因刺激顱內(nèi)外的疼痛敏感結(jié)構(gòu)都可引起頭痛。

評(píng)估要點(diǎn)：發(fā)病情況頭痛部位頭痛的程度與性質(zhì)頭痛出現(xiàn)的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間加重減輕或激發(fā)頭痛的因素伴隨癥狀34-其它神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估頭痛：是指額、頂、顳及枕部的疼痛。為臨床的常其它神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估眩暈：是患者感到自身或周圍環(huán)境物有旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺(jué)障礙，常伴有客觀的平衡障礙。一般無(wú)意識(shí)障礙。頭暈：“頭暈”病人并不會(huì)有強(qiáng)烈的天旋地轉(zhuǎn)感覺(jué),可能只是覺(jué)得頭重重的，走路不是很穩(wěn)的樣子。暈厥：是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)病人因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，少有后遺癥。評(píng)估要點(diǎn)：發(fā)作時(shí)間、誘因、伴隨癥狀

35-其它神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估眩暈：是患者感到自身或周圍環(huán)境物有旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)患者/家屬教育1、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估要求準(zhǔn)確性較高，需要護(hù)患雙方的充分信任與合作。

2、評(píng)估過(guò)程中可能會(huì)對(duì)患者造成不適，但卻可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。

3、在評(píng)估過(guò)程中，需家屬共同協(xié)助護(hù)士防止患者發(fā)生拔管、墜床、傷人等意外情況。

4、指導(dǎo)家屬：患者出現(xiàn)意識(shí)清醒程度下降，如難以喚醒、鼾聲加重、大小便控制力下降和煩躁不安、劇烈頭痛、嘔吐等情況，及時(shí)告訴護(hù)士。36-患者/家屬教育1、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估要求準(zhǔn)確性較高，需要護(hù)患雙方的

謝謝37-謝謝37-

神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估38-神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估1-相關(guān)知識(shí)1、神經(jīng)系統(tǒng)包括由腦和脊髓組成的中樞部，以及與之相連的周圍神經(jīng)即腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。2、神經(jīng)系統(tǒng)是人體結(jié)構(gòu)和功能最復(fù)雜的系統(tǒng)，在體內(nèi)起主導(dǎo)作用。其功能是：控制和調(diào)節(jié)其他系統(tǒng)的活動(dòng)，使人體成為一個(gè)有機(jī)的整體；維持機(jī)體與外環(huán)境之間的統(tǒng)一。3、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估是護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估的重要組成部分。及時(shí)、準(zhǔn)確的神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估，可以判斷神經(jīng)系統(tǒng)的功能及變化，為進(jìn)一步的診斷、治療提供資料，也可以為患者的搶救贏得寶貴的時(shí)間。39-相關(guān)知識(shí)1、神經(jīng)系統(tǒng)包括由腦和脊髓組成的中樞部，以及與之相連評(píng)估前準(zhǔn)備

1、手電筒2、洗手3、向患者或家屬作自我介紹4、評(píng)估病房環(huán)境、床單位及患者，解開(kāi)約束具。5、詢問(wèn)睡眠情況，關(guān)注患者及家屬情緒。解釋檢查目的及配合要點(diǎn)。6、放下同側(cè)床欄，如病情允許，置患者平臥位。40-評(píng)估前準(zhǔn)備1、手電筒3-評(píng)估記錄內(nèi)容1、意識(shí)（GCS總分、各分項(xiàng)分?jǐn)?shù)）、瞳孔大小、對(duì)光反射、肢體肌力、肌張力、感覺(jué)、反射等。2、生命體征及其它發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性癥狀和體征。41-評(píng)估記錄內(nèi)容1、意識(shí)（GCS總分、各分項(xiàng)分?jǐn)?shù)）、瞳孔大小、

意識(shí)評(píng)估意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。

意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙?；颊呖沙霈F(xiàn)興奮不安、思維紊亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退或失常、情感活動(dòng)異常、無(wú)意識(shí)動(dòng)作增加等。根據(jù)意識(shí)障礙的程度可將其分為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。42-

意識(shí)評(píng)估意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)意識(shí)評(píng)估正常（清醒）:意識(shí)清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動(dòng)正常、語(yǔ)言流暢、準(zhǔn)確、表達(dá)能力良好。43-意識(shí)評(píng)估正常（清醒）:意識(shí)清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思意識(shí)評(píng)估嗜睡：為最輕的意識(shí)狀態(tài)，是一種病理性的倦睡，病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，一旦刺激去除則又迅速再入睡。

44-意識(shí)評(píng)估7-意識(shí)評(píng)估意識(shí)模糊：是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。45-意識(shí)評(píng)估意識(shí)模糊：是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障意識(shí)評(píng)估昏睡：是接近人事不省的意識(shí)障礙。病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下，如大聲喚其名字、搖動(dòng)身體或壓迫眶上神經(jīng)等，勉強(qiáng)可喚醒，但毫無(wú)表情，答非所問(wèn)，很快又再入睡。46-意識(shí)評(píng)估昏睡：是接近人事不省的意識(shí)障礙。病人處于熟睡狀態(tài)，不意識(shí)評(píng)估昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。

按程度可分為淺昏迷和深昏迷。

47-意識(shí)評(píng)估昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)周圍事物及聲光刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留48-深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完意識(shí)評(píng)估譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)）、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。49-意識(shí)評(píng)估譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失意識(shí)評(píng)估有定向力：就是對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物很清楚。無(wú)定向力：就是對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物模糊不清。50-意識(shí)評(píng)估有定向力：就是對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物很清楚。13Glasgow昏迷評(píng)分法病人的意識(shí)水平和對(duì)環(huán)境的反應(yīng)是神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的最敏感指標(biāo)。格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為判斷意識(shí)水平提供了一條有益的捷徑。最高分為15分，最低分為3分?？偡帧?分與昏迷有關(guān)，若時(shí)間一長(zhǎng)可能預(yù)示著日后的功能恢復(fù)較差。(該評(píng)分系統(tǒng)用來(lái)對(duì)病情不穩(wěn)定的急性病人以及嚴(yán)重受傷的病人作快速評(píng)價(jià)，它不用于評(píng)價(jià)長(zhǎng)期昏迷或嚴(yán)重的大腦損傷恢復(fù)期的病人。)E睜眼反應(yīng)V言語(yǔ)反應(yīng)M運(yùn)動(dòng)反應(yīng)51-Glasgow昏迷評(píng)分法病人的意識(shí)水平和對(duì)環(huán)境的反應(yīng)是神經(jīng)系GCS評(píng)分

E睜眼反應(yīng)正常睜眼4分呼喚睜眼3分刺痛睜眼2分無(wú)反應(yīng)1分

V言語(yǔ)反應(yīng)回答正確5分回答錯(cuò)誤4分含混不清3分唯有聲嘆2分無(wú)反應(yīng)1分

M運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令動(dòng)作6分對(duì)刺痛能定位5分對(duì)刺痛能躲避4分刺痛肢體屈曲反應(yīng)3分刺痛肢體過(guò)伸反應(yīng)2分無(wú)反應(yīng)1分52-GCS評(píng)分E睜眼評(píng)估意識(shí)清醒程度的方法1、呼喚患者的名字。2、如果呼喚無(wú)反應(yīng)，用力搖晃患者的肩膀。3、仍無(wú)反應(yīng)，評(píng)估患者氣道、呼吸、循環(huán)，按CPR流程。4、排除患者心肺驟停后，給予疼痛刺激，方法有：用手指沿眶骨緣壓迫；用掌指關(guān)節(jié)沿胸骨施壓滑動(dòng)等。5、觀察患者睜眼反應(yīng)：

4—自主睜眼

3—呼喚睜眼

2—經(jīng)疼痛刺激睜眼

1—沒(méi)有反應(yīng)53-評(píng)估意識(shí)清醒程度的方法1、呼喚患者的名字。16-評(píng)估意識(shí)清醒程度應(yīng)避免造成患者損傷。因眼肌麻痹、眼瞼腫脹不能睜眼用“C”表示。醒狀昏迷患者睜眼評(píng)分為“1分”。去皮質(zhì)綜合癥無(wú)動(dòng)性緘默癥54-評(píng)估意識(shí)清醒程度應(yīng)避免造成患者損傷。去皮質(zhì)綜合癥無(wú)動(dòng)性緘默癥評(píng)估意識(shí)清醒程度6、如果患者能被喚醒或刺激后喚醒，通過(guò)詢問(wèn)患者評(píng)估其定向力：6.1問(wèn)患者：“你在什么地方？”氣管插管或切開(kāi)患者可問(wèn)：“這里是你家嗎？”“這是醫(yī)院?jiǎn)?？”等閉合性問(wèn)題。（地點(diǎn)）6.2問(wèn)患者：“現(xiàn)在是幾月份？”“今天是幾號(hào)？”“現(xiàn)在是上午還是下午？”（時(shí)間）6.3就床邊的家屬或醫(yī)務(wù)人員，問(wèn)患者：“他/是你什么人（人物）55-評(píng)估意識(shí)清醒程度6、如果患者能被喚醒或刺激后喚醒，通過(guò)詢問(wèn)患評(píng)估意識(shí)清醒程度7、評(píng)估患者是否能講話？講話清楚？詞不達(dá)意？發(fā)音含糊？就語(yǔ)言反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分：

5—回答正確

4—回答錯(cuò)誤

3—語(yǔ)無(wú)倫次

2—只能發(fā)聲

1—沒(méi)有反應(yīng)氣管插管或切開(kāi)患者，語(yǔ)言用“T”表示。患者意識(shí)清醒，但有言語(yǔ)障礙，用“D“表示。56-評(píng)估意識(shí)清醒程度7、評(píng)估患者是否能講話？講話清楚？詞不達(dá)意？評(píng)估意識(shí)清醒程度8、評(píng)估患者是否遵守指令，囑患者“握住我的手?！薄皳u一下你的頭?！钡龋^察其運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：

6—遵令動(dòng)作

5—疼痛刺激有定位動(dòng)作

4—疼痛刺激有退縮動(dòng)作

3—疼痛刺激肢體屈曲

2—疼痛刺激肢體伸展

1—沒(méi)有反應(yīng)57-評(píng)估意識(shí)清醒程度8、評(píng)估患者是否遵守指令，囑患者“握住我的手瞳孔評(píng)估瞳孔評(píng)估的意義：瞳孔?？煞从持袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的一般功能狀態(tài)，為危重病人的主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。自然光線下正常人兩側(cè)瞳孔等大，直徑約2-5mm,呈圓形，居中，隨光線強(qiáng)弱而縮小與擴(kuò)大，反應(yīng)靈敏（++）。58-瞳孔評(píng)估瞳孔評(píng)估的意義：瞳孔?？煞从持袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的一般功能狀瞳孔評(píng)估的方法：左手拇指和食指將患者雙眼上瞼上提，先將電筒光照在患者鼻梁部位，（清醒患者囑其注視遠(yuǎn)處）觀察兩側(cè)瞳孔的大小是否相等，是否圓形、居中；直接或間接對(duì)光反射的靈敏度。

檢查對(duì)光反射，以手電筒從側(cè)面由外向內(nèi)分別照射瞳孔，感光側(cè)的瞳孔縮小，稱直接對(duì)光反射；如用手隔開(kāi)雙眼，未直接感光側(cè)的瞳孔也縮小，則稱間接對(duì)光反射，正常人均存在（瞳孔調(diào)節(jié)反射、眼球運(yùn)動(dòng)等）59-瞳孔評(píng)估的方法：左手拇指和食指將患者雙眼上瞼上提，先將電筒瞳孔評(píng)估①瞳孔擴(kuò)大：指瞳孔的直徑大于5毫米。②瞳孔縮?。褐竿椎闹睆叫∮?毫米。③瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍（+）:當(dāng)用手電筒照射瞳孔時(shí)，其變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯，稱為對(duì)光反應(yīng)遲鈍。④瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失（-）：當(dāng)瞳孔對(duì)光反射毫無(wú)反應(yīng)時(shí)，稱為對(duì)光反應(yīng)消失。多見(jiàn)于病情危重或臨終時(shí)表現(xiàn)。60-瞳孔評(píng)估①瞳孔擴(kuò)大：指瞳孔的直徑大于5毫米。23-瞳孔評(píng)估瞳孔縮小:有機(jī)磷、巴比妥類、嗎啡等藥物中毒；

瞳孔散大:視神經(jīng)萎縮、酒精、氫化物、阿托品中毒、癲癇、低血糖、深昏迷病人；

兩側(cè)瞳孔大小不等:提示顱腦病變，如顱腦出血及腦疝等。61-瞳孔評(píng)估瞳孔縮小:有機(jī)磷、巴比妥類、嗎啡等藥物中毒；24-肌力評(píng)估肌力的概念：肌力指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力。檢查時(shí)令病人作肢體伸屈動(dòng)作，檢查者從相反方向測(cè)試被查者對(duì)阻力的克服力量，并注意兩側(cè)對(duì)比。肌力評(píng)估的意義：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓（輕癱）。不同部位和不同組合的癱瘓可分別命名為：?jiǎn)伟c（脊灰）、偏癱（顱內(nèi)病變及腦卒中）、交叉性偏癱（為一側(cè)偏癱及對(duì)側(cè)腦神經(jīng)損害）截癱(為雙下肢癱瘓,見(jiàn)于脊髓外傷\炎癥等脊髓橫貫性損傷).62-肌力評(píng)估肌力的概念：肌力指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力。檢查時(shí)令2肌力評(píng)估肌力的記錄：采用0-5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法：

0級(jí)肌肉無(wú)任何收縮,完全癱瘓

1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作

2級(jí)肢體在床面上能移動(dòng),但不能抬離床面

3級(jí)肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力

4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常

5級(jí)正常肌力63-肌力評(píng)估26-評(píng)估四肢肌力的方法1、患者雙手平放在身體兩側(cè)，前方無(wú)阻礙，暴露雙腿。2、如果患者清醒合作，檢查者伸出中指和食指，讓患者伸手緊握，感覺(jué)患者的握力，評(píng)定上肢肌力。檢查者不易將手抽回，肌力為5級(jí)，容易將手抽回，肌力為4級(jí)。3、讓患者盡量抬高下肢，檢查者施予下壓的阻力，評(píng)定下肢肌力。

4、意識(shí)不清，不能配合肌力檢查的患者，觀察其有無(wú)自發(fā)運(yùn)動(dòng)。64-評(píng)估四肢肌力的方法1、患者雙手平放在身體兩側(cè)，前方無(wú)阻礙，暴肌張力評(píng)估肌張力：指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。檢查時(shí)根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈肢體時(shí)感知肌肉對(duì)被動(dòng)伸屈的阻力作判斷。肌張力增高：肌肉堅(jiān)實(shí)，伸屈肢體時(shí)阻力增加。1、痙攣性：在被動(dòng)伸屈其肢體時(shí)，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現(xiàn)象，為椎體束損害現(xiàn)象。2、強(qiáng)直性：伸屈肢體時(shí)始終阻力增加，稱鉛管樣強(qiáng)直，為椎體外系損害現(xiàn)象。65-肌張力評(píng)估28-肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大，見(jiàn)于周圍神經(jīng)炎，前角灰質(zhì)炎和小腦病變等。66-肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大，感覺(jué)評(píng)估首先要讓被檢者了解檢查的目的與方法,以取得充分合作.檢查時(shí)要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別,從感覺(jué)缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢查.檢查時(shí)被檢者宜閉目,以避免主觀或暗示作用.淺感覺(jué):痛覺(jué)\觸覺(jué)\溫度覺(jué);過(guò)敏\減退\消失深感覺(jué):運(yùn)動(dòng)覺(jué)\位置覺(jué)\震動(dòng)覺(jué)復(fù)合感覺(jué):皮膚定位感覺(jué)\兩點(diǎn)辨別覺(jué)\形體覺(jué)\體表圖形覺(jué)67-感覺(jué)評(píng)估首先要讓被檢者了解檢查的目的與方法,以取得充分合作.感覺(jué)系統(tǒng)檢查－－淺感覺(jué)痛覺(jué)：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺(jué)，左右遠(yuǎn)近對(duì)比并記錄感覺(jué)障礙類型(過(guò)敏、減退或消失)與范圍。

觸覺(jué)：用棉簽或軟紙片輕