心肌梗死心力衰竭重癥肺炎并難治性室性心動(dòng)過速一例課件

心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動(dòng)過速一例

趙進(jìn)軍王越紅哈醫(yī)大一院心內(nèi)科心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動(dòng)過速一例趙進(jìn)軍1心肌梗死心力衰竭重癥肺炎并難治性室性心動(dòng)過速一例課件2劉某，男，56歲，有長期大量吸煙史。急性廣泛前壁心肌梗死9天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療未能使臨床癥狀得到緩解，而來我院繼續(xù)求治。劉某，男，56歲，有長期大量吸煙史。急性廣泛前壁心肌梗死3

患者入院時(shí)表現(xiàn)為心力衰竭的癥狀和體征，血壓為90/60mmHg，心界向左側(cè)擴(kuò)大，竇性心律，100次/分左右，節(jié)律不齊，心音低鈍，心尖部可聞及2/6級(jí)柔和的收縮期吹風(fēng)樣雜音。患者入院時(shí)表現(xiàn)為心力衰竭的癥狀和體征，血壓為90/604

心電圖表現(xiàn)為左前分支傳導(dǎo)阻滯，v1-v5ST段抬高，室性早搏，心臟彩超顯示：左房：38.4mm，左室：66mm，心尖部室壁變薄，圓隆擴(kuò)大，運(yùn)動(dòng)消失，為節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣輕度返流，EF：30%。心電圖表現(xiàn)為左前分支傳導(dǎo)阻滯，v1-v5ST段抬高，室性5

患者血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)為13.3×109/L，中性粒細(xì)胞占87.6%。血離子及肝腎功能正常，心肌酶正常。患者血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)為13.3×109/L，中性粒細(xì)胞6

胸片顯示雙肺門增大，密度增高，右肺中下野可見邊緣模糊的片狀高密度實(shí)變影?？紤]重癥肺炎，肺水腫。胸片顯示雙肺門增大，密度增高，右肺中下野可見邊緣模糊的7

入院第二天，患者出現(xiàn)咳嗽，隨即體溫升至40℃左右，患者呼吸困難加重，雙肺滿布干濕性羅音。給予有效足量抗生素治療。入院第二天，患者出現(xiàn)咳嗽，隨即體溫升至40℃左右，患者呼8

該患在當(dāng)日23：00左右于睡眠中發(fā)生了室性心動(dòng)過速，頻率為193—242次/分左右，值班醫(yī)生按一般的室性心律失常處理，分別給予可達(dá)龍靜推、靜點(diǎn)共計(jì)900-1200毫克左右，無效，又靜脈給予利多卡因負(fù)荷量，靜推和靜點(diǎn)，室速頻率有所減慢，但未控制。該患在當(dāng)日23：00左右于睡眠中發(fā)生了室性心動(dòng)過速，頻率9之后分別給予150J、200J及360J同步電擊復(fù)律3次，室速仍未得到控制。之后分別給予150J、200J及360J同步電擊復(fù)律3次10問題:如何考慮室速的性質(zhì)？如何處理？問題:如何考慮室速的性質(zhì)？11我們意識(shí)到此室速為交感電風(fēng)暴所致，應(yīng)當(dāng)使用β受體阻滯劑治療。我們意識(shí)到此室速為交感電風(fēng)暴所致，應(yīng)當(dāng)使用β受體阻滯劑12

鑒于患者雙肺滿布干性羅音，心臟收縮功能亦不佳，故從小劑量開始靜脈應(yīng)用美托洛爾。在10分鐘內(nèi)，10毫克美托洛爾分次給予，患者室速消失，但其后反復(fù)發(fā)作，應(yīng)用美托洛爾反復(fù)靜推，雖室速得以控制，但其發(fā)作時(shí)間較前延長，緩解時(shí)間逐漸縮短。鑒于患者雙肺滿布干性羅音，心臟收縮功能亦不佳，故從小劑13

患者冷汗增多，血壓為70/50mmHg，煩躁，考慮血容量不足，立即給患者快速補(bǔ)液，擴(kuò)容治療，一小時(shí)內(nèi)血壓回升為血壓為90/60mmHg?；颊呃浜乖龆?，血壓為70/50mmHg，煩躁，考慮血容量14

22小時(shí)內(nèi)室速反復(fù)發(fā)生10余次，21：00左右室速再次發(fā)作，又予5毫克靜推，至當(dāng)晚22時(shí)左右室速仍未中止，病人的狀況極差，此時(shí)已靜脈應(yīng)用美托洛爾共計(jì)40毫克，明顯超出了常規(guī)劑量，且這時(shí)用藥后室速不像以前一樣迅速中止，22小時(shí)內(nèi)室速反復(fù)發(fā)生10余次，21：00左右室速再次發(fā)15問題:下一步如何處理？問題:下一步如何處理？16

決定使用苯妥英鈉治療，病人在服用第一個(gè)200毫克劑量的兩小時(shí)左右室速消失，每8小時(shí)1次，連續(xù)服用5天，室速未再發(fā)作，病情趨于平穩(wěn)，決定使用苯妥英鈉治療，病人在服用第一個(gè)200毫克劑量的兩17

此后常規(guī)給予口服美托洛爾、硝酸酯類、他汀類及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類及抗栓藥物治療，住院3周出院，隨訪3月余，病情穩(wěn)定。此后常規(guī)給予口服美托洛爾、硝酸酯類、他汀類及血管緊張素轉(zhuǎn)18問題：控制室速的可能機(jī)制？問題：控制室速的可能機(jī)制？19

2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南給“交感風(fēng)暴”做出明確的定義，即24小時(shí)內(nèi)自發(fā)2次或以上的室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群。2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常的診療和心源20

其發(fā)生的根本原因是交感神經(jīng)的過度興奮。誘因?yàn)楦腥?，心率增快、血壓升高、疼痛等以及反?fù)的體外電復(fù)律治療等。其發(fā)生的根本原因是交感神經(jīng)的過度興奮。誘因?yàn)楦腥?，心率?1

本例為心肌梗死伴有心力衰竭的患者，入院時(shí)已是發(fā)病9天，已不是心梗初期因疼痛緊張所致交感神經(jīng)過度激活狀態(tài)，但入院次日出現(xiàn)的高熱（40℃左右），咳嗽，咳黃痰，支氣管痙攣所致呼吸困難加重情況，可能為交感風(fēng)暴發(fā)生的誘因，本例為心肌梗死伴有心力衰竭的患者，入院時(shí)已是發(fā)病9天，22

該患既存在發(fā)生室性心律失常的心臟病基礎(chǔ)，又具備了誘發(fā)交感神經(jīng)興奮的誘因。但我們認(rèn)為，確定交感風(fēng)暴所致室性心律失常的重要臨床依據(jù)是室速、室顫對(duì)普通抗心律失常藥物如利多卡因，胺碘酮無效，且電擊復(fù)律無效。本例即是在上述處理無效時(shí)才肯定室速為交感風(fēng)暴所致。該患既存在發(fā)生室性心律失常的心臟病基礎(chǔ)，又具備了誘發(fā)交23

根據(jù)指南的規(guī)定，針對(duì)交感風(fēng)暴，首選步驟是祛除誘因。本例為心肌梗死、心衰合并重癥肺炎，已應(yīng)用足量有效的抗生素治療感染，并同時(shí)選用了有效藥物治療心衰。其次是靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，根據(jù)指南的規(guī)定，針對(duì)交感風(fēng)暴，首選步驟是祛除誘因。本例24

本例患者的特點(diǎn)是在24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用了40毫克美托洛爾，開始能中止室速，但不能控制復(fù)發(fā)，最終效果不佳。本例患者的特點(diǎn)是在24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用了40毫克美托洛爾，開始25

我們分析原因如下1、患者對(duì)β受體阻滯劑效果的個(gè)體差異2、患者存在嚴(yán)重支氣管痙攣，呼吸困難使交感神經(jīng)興奮持續(xù)存在，大劑量β受體阻滯劑時(shí)，選擇性下降，會(huì)加重氣道痙攣或內(nèi)在擬交感活性抵消了其有效作用。我們分析原因如下26

3、患者反復(fù)室速，血壓低、緊張焦慮，使中樞交感神經(jīng)興奮；4、患者心力衰竭，EF值30%，β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，會(huì)反射性興奮交感神經(jīng)，最終形成惡性循環(huán)，因此后來效果不佳，原因可能為中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放。3、患者反復(fù)室速，血壓低、緊張焦慮，使中樞交感神經(jīng)興奮；27

鑒于患者上述情況，苯妥英鈉可能是合適的選擇之一，盡管未查到此藥聯(lián)合β受體阻滯劑用于治療交感風(fēng)暴文獻(xiàn)，但該藥所具有的許多作用如中樞性的、具有能減少哇巴因中毒所致交感神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的作用等在理論上是符合患者的情況的。鑒于患者上述情況，苯妥英鈉可能是合適的選擇之一，盡管未28

我們按常規(guī)劑量給患者口服，在服用初始劑量2小時(shí)內(nèi)患者室速消失，連服用5天，室速未再復(fù)發(fā)，3周時(shí)病情穩(wěn)定出院。我們按常規(guī)劑量給患者口服，在服用初始劑量2小時(shí)內(nèi)患者室29

我們認(rèn)為這是β受體阻滯劑聯(lián)合苯妥英鈉治療交感風(fēng)暴成功病案，其機(jī)理在于病人病情的特殊性，既由于各種原因所造成的中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放，此時(shí)單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯劑可能效果不佳，聯(lián)合應(yīng)用具有中樞交感神經(jīng)抑制作用的藥物，如苯妥英鈉可能會(huì)獲得更好的結(jié)局。我們認(rèn)為這是β受體阻滯劑聯(lián)合苯妥英鈉治療交感風(fēng)暴成功病案30

謝謝!心肌梗死心力衰竭重癥肺炎并難治性室性心動(dòng)過速一例課件31心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動(dòng)過速一例

趙進(jìn)軍王越紅哈醫(yī)大一院心內(nèi)科心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動(dòng)過速一例趙進(jìn)軍32心肌梗死心力衰竭重癥肺炎并難治性室性心動(dòng)過速一例課件33劉某，男，56歲，有長期大量吸煙史。急性廣泛前壁心肌梗死9天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療未能使臨床癥狀得到緩解，而來我院繼續(xù)求治。劉某，男，56歲，有長期大量吸煙史。急性廣泛前壁心肌梗死34

患者入院時(shí)表現(xiàn)為心力衰竭的癥狀和體征，血壓為90/60mmHg，心界向左側(cè)擴(kuò)大，竇性心律，100次/分左右，節(jié)律不齊，心音低鈍，心尖部可聞及2/6級(jí)柔和的收縮期吹風(fēng)樣雜音?；颊呷朐簳r(shí)表現(xiàn)為心力衰竭的癥狀和體征，血壓為90/6035

心電圖表現(xiàn)為左前分支傳導(dǎo)阻滯，v1-v5ST段抬高，室性早搏，心臟彩超顯示：左房：38.4mm，左室：66mm，心尖部室壁變薄，圓隆擴(kuò)大，運(yùn)動(dòng)消失，為節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣輕度返流，EF：30%。心電圖表現(xiàn)為左前分支傳導(dǎo)阻滯，v1-v5ST段抬高，室性36

患者血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)為13.3×109/L，中性粒細(xì)胞占87.6%。血離子及肝腎功能正常，心肌酶正常?；颊哐Ｒ?guī)中白細(xì)胞數(shù)為13.3×109/L，中性粒細(xì)胞37

胸片顯示雙肺門增大，密度增高，右肺中下野可見邊緣模糊的片狀高密度實(shí)變影?？紤]重癥肺炎，肺水腫。胸片顯示雙肺門增大，密度增高，右肺中下野可見邊緣模糊的38

入院第二天，患者出現(xiàn)咳嗽，隨即體溫升至40℃左右，患者呼吸困難加重，雙肺滿布干濕性羅音。給予有效足量抗生素治療。入院第二天，患者出現(xiàn)咳嗽，隨即體溫升至40℃左右，患者呼39

該患在當(dāng)日23：00左右于睡眠中發(fā)生了室性心動(dòng)過速，頻率為193—242次/分左右，值班醫(yī)生按一般的室性心律失常處理，分別給予可達(dá)龍靜推、靜點(diǎn)共計(jì)900-1200毫克左右，無效，又靜脈給予利多卡因負(fù)荷量，靜推和靜點(diǎn)，室速頻率有所減慢，但未控制。該患在當(dāng)日23：00左右于睡眠中發(fā)生了室性心動(dòng)過速，頻率40之后分別給予150J、200J及360J同步電擊復(fù)律3次，室速仍未得到控制。之后分別給予150J、200J及360J同步電擊復(fù)律3次41問題:如何考慮室速的性質(zhì)？如何處理？問題:如何考慮室速的性質(zhì)？42我們意識(shí)到此室速為交感電風(fēng)暴所致，應(yīng)當(dāng)使用β受體阻滯劑治療。我們意識(shí)到此室速為交感電風(fēng)暴所致，應(yīng)當(dāng)使用β受體阻滯劑43

鑒于患者雙肺滿布干性羅音，心臟收縮功能亦不佳，故從小劑量開始靜脈應(yīng)用美托洛爾。在10分鐘內(nèi)，10毫克美托洛爾分次給予，患者室速消失，但其后反復(fù)發(fā)作，應(yīng)用美托洛爾反復(fù)靜推，雖室速得以控制，但其發(fā)作時(shí)間較前延長，緩解時(shí)間逐漸縮短。鑒于患者雙肺滿布干性羅音，心臟收縮功能亦不佳，故從小劑44

患者冷汗增多，血壓為70/50mmHg，煩躁，考慮血容量不足，立即給患者快速補(bǔ)液，擴(kuò)容治療，一小時(shí)內(nèi)血壓回升為血壓為90/60mmHg。患者冷汗增多，血壓為70/50mmHg，煩躁，考慮血容量45

22小時(shí)內(nèi)室速反復(fù)發(fā)生10余次，21：00左右室速再次發(fā)作，又予5毫克靜推，至當(dāng)晚22時(shí)左右室速仍未中止，病人的狀況極差，此時(shí)已靜脈應(yīng)用美托洛爾共計(jì)40毫克，明顯超出了常規(guī)劑量，且這時(shí)用藥后室速不像以前一樣迅速中止，22小時(shí)內(nèi)室速反復(fù)發(fā)生10余次，21：00左右室速再次發(fā)46問題:下一步如何處理？問題:下一步如何處理？47

決定使用苯妥英鈉治療，病人在服用第一個(gè)200毫克劑量的兩小時(shí)左右室速消失，每8小時(shí)1次，連續(xù)服用5天，室速未再發(fā)作，病情趨于平穩(wěn)，決定使用苯妥英鈉治療，病人在服用第一個(gè)200毫克劑量的兩48

此后常規(guī)給予口服美托洛爾、硝酸酯類、他汀類及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類及抗栓藥物治療，住院3周出院，隨訪3月余，病情穩(wěn)定。此后常規(guī)給予口服美托洛爾、硝酸酯類、他汀類及血管緊張素轉(zhuǎn)49問題：控制室速的可能機(jī)制？問題：控制室速的可能機(jī)制？50

2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南給“交感風(fēng)暴”做出明確的定義，即24小時(shí)內(nèi)自發(fā)2次或以上的室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群。2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常的診療和心源51

其發(fā)生的根本原因是交感神經(jīng)的過度興奮。誘因?yàn)楦腥?，心率增快、血壓升高、疼痛等以及反?fù)的體外電復(fù)律治療等。其發(fā)生的根本原因是交感神經(jīng)的過度興奮。誘因?yàn)楦腥荆穆试?2

本例為心肌梗死伴有心力衰竭的患者，入院時(shí)已是發(fā)病9天，已不是心梗初期因疼痛緊張所致交感神經(jīng)過度激活狀態(tài)，但入院次日出現(xiàn)的高熱（40℃左右），咳嗽，咳黃痰，支氣管痙攣所致呼吸困難加重情況，可能為交感風(fēng)暴發(fā)生的誘因，本例為心肌梗死伴有心力衰竭的患者，入院時(shí)已是發(fā)病9天，53

該患既存在發(fā)生室性心律失常的心臟病基礎(chǔ)，又具備了誘發(fā)交感神經(jīng)興奮的誘因。但我們認(rèn)為，確定交感風(fēng)暴所致室性心律失常的重要臨床依據(jù)是室速、室顫對(duì)普通抗心律失常藥物如利多卡因，胺碘酮無效，且電擊復(fù)律無效。本例即是在上述處理無效時(shí)才肯定室速為交感風(fēng)暴所致。該患既存在發(fā)生室性心律失常的心臟病基礎(chǔ)，又具備了誘發(fā)交54

根據(jù)指南的規(guī)定，針對(duì)交感風(fēng)暴，首選步驟是祛除誘因。本例為心肌梗死、心衰合并重癥肺炎，已應(yīng)用足量有效的抗生素治療感染，并同時(shí)選用了有效藥物治療心衰。其次是靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，根據(jù)指南的規(guī)定，針對(duì)交感風(fēng)暴，首選步驟是祛除誘因。本例55

本例患者的特點(diǎn)是在24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用了40毫克美托洛爾，開始能中止室速，但不能控制復(fù)發(fā)，最終效果不佳。本例患者的特點(diǎn)是在24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用了40毫克美托洛爾，開始56

我們分析原因如下1、患者對(duì)β受體阻滯劑效果的個(gè)體差異2、患者存在嚴(yán)重支氣管痙攣，呼吸困難使交感神經(jīng)興奮持續(xù)存在，大劑量β受體阻滯劑時(shí)，選擇性下降