病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究課件

病例對(duì)照研究講授：凌藝輝Case-controlstudy

病例對(duì)照研究講授：凌藝輝Case-controls1流行病學(xué)的研究方法觀察法observation

method

實(shí)驗(yàn)法experimentalmethod

理論和方法研究

theoretical&methodepidemiology流行病學(xué)的研究方法觀察法observationme2?分析性研究*病例對(duì)照研究*隊(duì)列研究*橫斷面調(diào)查(現(xiàn)況調(diào)查)*縱向研究(監(jiān)測(cè))*生態(tài)學(xué)研究?描述性研究descriptivestudy

產(chǎn)生假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)(一）觀察法observation

method

?分析性研究*病例對(duì)照研究*橫斷面調(diào)查(現(xiàn)況調(diào)查)?描述性研3

?臨床試驗(yàn)

?現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)?干預(yù)研究驗(yàn)證假設(shè)預(yù)測(cè)（二）實(shí)驗(yàn)法experimentalmethod

（三）理論和方法研究

theoretical&methodepidemiology?理論流行病學(xué)研究?流行病學(xué)方法研究?臨床試驗(yàn)驗(yàn)證假設(shè)預(yù)測(cè)（二）實(shí)驗(yàn)法experimen4現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)在結(jié)果原因病例對(duì)照研究原因結(jié)果隊(duì)列研究人群干預(yù)因素效應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)試驗(yàn)流行病學(xué)研究方法間的關(guān)系示意圖回顧性研究前瞻性研究現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)在結(jié)果原因病例對(duì)照研究原因結(jié)果隊(duì)列研究5

病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、最重要的的研究類(lèi)型之一，是驗(yàn)證病因假說(shuō)的重要工具，是一種由果及因的回顧性研究方式。（retrospectivestudy）前言病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、6

以確診的患有某種特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過(guò)詢(xún)問(wèn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素暴露史、測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)?；驹硪源_診的患有某種特定疾病的病人作為病7

在評(píng)估了各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后、再借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個(gè)或某些暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素而達(dá)到探索和檢驗(yàn)疾病病因假說(shuō)的目的。在評(píng)估了各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后8病例對(duì)照研究的定義和特點(diǎn)病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與分析病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)病例對(duì)照研究的偏倚及控制主要介紹的內(nèi)容病例對(duì)照研究的定義和特點(diǎn)主要介紹的內(nèi)容9定義：選擇患有特定疾病的人群作為病例組，和未患這種疾病的人群作為對(duì)照組，調(diào)查兩組人群過(guò)去暴露于某種（些）可能危險(xiǎn)因素的比例，判斷暴露危險(xiǎn)因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究。定義：選擇患有特定疾病的人群作為病例10暴露（Exposure）

指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，這些因素、特征或狀態(tài)即為暴露因素。

暴露（Exposure）

指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素，或具11暴露因素可以是機(jī)體的特征，也可以是體外的；可以是先天的、人體固有的，也可以是后天獲得的；可以是有害的，也可以是有益的（如：年齡、性別、BMI、血型、特殊職業(yè)暴露、環(huán)境污染、疾病家族史、某種基因型、吸煙、少食果蔬、高鹽飲食、運(yùn)動(dòng)、平衡膳食。）是研究者所關(guān)心的任何因素（研究變量）。暴露（Exposure）暴露（Exposure）12暴露未暴露暴露未暴露病例對(duì)照

病例對(duì)照研究原理示意圖

調(diào)查方向：收集回顧性資料暴露未暴露暴露未暴露病例對(duì)照病例對(duì)照研究原理示意圖13特點(diǎn)：1屬于觀察性研究方法（即研究者不給研究對(duì)象以任何干預(yù)，只是客觀地收集對(duì)象的暴露情況）2設(shè)立對(duì)照3觀察方向從“果”至“因”（即已知對(duì)象患病或未患病，再追溯其可能有關(guān)的原因）4一般不能確證暴露與疾病的因果關(guān)系特點(diǎn)：1屬于觀察性研究方法（即研究者不給研究對(duì)象14歷史與典型范例20世紀(jì)20年代：生殖因素與乳腺癌40-50年代：吸煙與肺癌（DollandHill）60年代：口服避孕藥與心梗、靜脈栓塞；孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒先天畸形；月經(jīng)棉條與經(jīng)期中毒性休克綜合征；早孕服用雌激素與少女陰道腺癌歷史與典型范例15實(shí)例1.吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究

Doll與Hill于1948～1952年進(jìn)行研究。從倫敦20所醫(yī)院及其他幾個(gè)地區(qū)選取確診的肺癌1465例。每一病例按性別、年齡組、職業(yè)等配一個(gè)非肺癌對(duì)照。調(diào)查兩者吸煙暴露情況。實(shí)例1.吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究

Doll與Hill于19416經(jīng)分析：①肺癌病人中不吸煙者的比例遠(yuǎn)小于對(duì)照組，差別顯著；②肺癌病人在病前10年內(nèi)大量吸煙者（≥25支/日）顯著多于對(duì)照組；③隨著每日吸煙量的增加，肺癌預(yù)期死亡率升高；④肺癌病人開(kāi)始吸煙的年齡較早，持續(xù)的年數(shù)較多。經(jīng)分析：①肺癌病人中不吸煙者的比例遠(yuǎn)小于對(duì)照組，差別顯著；17（年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)系）

研究背景

研究步驟

研究結(jié)果實(shí)例2實(shí)例218乙烯雌酚陰道腺癌乙烯雌酚陰道腺癌191966-1969年Vincent紀(jì)念醫(yī)院7例陰道癌患者，15-22歲女青年類(lèi)型異常；年齡分布異常；時(shí)間、地區(qū)分布異常集中這些分布的差異（屬于描述性流行病學(xué)范疇）提示了線索：該地區(qū)有某種/些因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)。研究背景研究背景20

美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在發(fā)現(xiàn)，1966～1969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲～22歲女青年。通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見(jiàn)，而這7例全是腺癌；過(guò)去年齡均大于25歲，而這7例全在15歲～22歲之間。美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生He21Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索7例病人加上另一個(gè)醫(yī)院的１例陰道腺癌患者作為病例組每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照（選自與病例同一醫(yī)院（病房）出生、出生日期與病例前后不超過(guò)5天的女青年。

）調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查（設(shè)計(jì)幾十種有關(guān)因素，對(duì)病例組、對(duì)照組及其她們的母親進(jìn)行了調(diào)查），經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理研究步驟Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索研究步驟22表2陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較研究結(jié)果表2陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較研究結(jié)果23研究結(jié)果在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別母親懷孕期間使用過(guò)己烯雌酚激素治療(P<0.00001)母親以前流產(chǎn)史(P<0.01)此次懷孕陰道出血史(P<0.05)因有后兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療研究結(jié)果在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別24Herbst病例對(duì)照研究的結(jié)論：認(rèn)為母親妊娠早期開(kāi)始持續(xù)服用已烯雌酚顯著地增加了其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性（OR=28.0）根據(jù)這一研究結(jié)果，又鑒于陰道腺癌的嚴(yán)重性，美國(guó)FDA撤消了懷孕婦女使用已烯雌酚的批準(zhǔn)書(shū)。Herbst病例對(duì)照研究的結(jié)論：25病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施26一、提出假設(shè)二、選擇適宜的對(duì)照形式三、病例與對(duì)照的來(lái)源與選擇四、樣本含量的估計(jì)五、資料的收集與分析一、提出假設(shè)27一提出假設(shè)

根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)，提出病因假設(shè)一提出假設(shè)28二明確研究目的，選擇適宜的對(duì)照形式原則廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配罕見(jiàn)病采用個(gè)體匹配形式成組比較法匹配法二明確研究目的，選擇適宜的對(duì)照形式29病例對(duì)照研究的類(lèi)型

（一）病例與對(duì)照不匹配（二）病例與對(duì)照匹配病例對(duì)照研究的類(lèi)型

（一）病例與對(duì)照不匹配30（一）病例與對(duì)照不匹配

又稱(chēng)成組比較法，按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對(duì)照，數(shù)量不需成嚴(yán)格的比例關(guān)系，但對(duì)照的數(shù)量等于或多于病例（一）病例與對(duì)照不匹配又稱(chēng)成組比較法，按與病例組31（二）病例與對(duì)照匹配匹配或稱(chēng)配比(matching)，即要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾分類(lèi)頻數(shù)匹配個(gè)體匹配（二）病例與對(duì)照匹配匹配32匹配法（matching）分類(lèi)頻數(shù)匹配（又稱(chēng)成組匹配）匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致個(gè)體匹配

給每一個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，配成對(duì)（pair）或配成伍，使對(duì)照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同匹配法（matching）33

匹配法注意事項(xiàng)

慎重選擇匹配因素可疑病因決不能作為匹配因素比例一般為1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，最多不超過(guò)1:4匹配的因素不宜過(guò)多，避免發(fā)生“匹配過(guò)度（overmatching）”增加工作的難度

匹配法注意事項(xiàng)34匹配過(guò)頭(overmatching)：把不必要的項(xiàng)目列入匹配，企圖使病例與對(duì)照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效率。匹配過(guò)頭(overmatching)：把不必要的項(xiàng)目列入匹配35

三病例與對(duì)照的選擇基本原則代表性

病例能代表總體的病例對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群可比性

兩組主要特征方面無(wú)明顯差異三病例與對(duì)照的選擇36

病例的選擇1.要求診斷可靠，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)選擇確診的新病例

2.來(lái)源總體人群中的全部病例或者隨機(jī)樣本人群中的全部病例醫(yī)院住院或門(mén)診的病例病例的選擇1.要求373病例的類(lèi)型：新發(fā)病例新近發(fā)生，回憶準(zhǔn)確，首選

現(xiàn)患病例回憶易受到影響，但數(shù)量多死亡病例誤差大，極少利用3病例的類(lèi)型：新發(fā)病例新近發(fā)生，回憶準(zhǔn)確，首選38對(duì)照的選擇

1.要求

候選對(duì)象必須來(lái)自產(chǎn)生病例的總體

2.來(lái)源研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例醫(yī)院中患有其他疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學(xué)等對(duì)照的選擇

1.要求39四樣本含量的估計(jì)（一）有關(guān)參數(shù)（二）估計(jì)方法（三）舉例四樣本含量的估計(jì)40（一）有關(guān)參數(shù)病例組的暴露率（P1

）和對(duì)照組暴露（P0

）優(yōu)勢(shì)比（oddsratio,OR）α值把握度1-β

（一）有關(guān)參數(shù)41（二）方法查表法公式法：近似公式：（二）方法42（三）舉例為研究西安市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。已知西安市普通人群中吸煙率P0為30%，OR為5.0，α為0.05，把握度為0.90

α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.28

（三）舉例43

代入公式得：病例組與對(duì)照組，各需28人代入近似公式計(jì)算，所得結(jié)果與原公式接近病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究課件44五資料的收集與分析（一）資料來(lái)源（二）調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則（三）調(diào)查表

五資料的收集與分析45（一）資料來(lái)源醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄檢測(cè)病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得對(duì)病例或?qū)φ盏脑?xún)問(wèn)調(diào)查中取得（一）資料來(lái)源46（二）調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則含義

是信息傳達(dá)、接受和反映的過(guò)程，是屬于行為科學(xué)的范疇，被調(diào)查者要通過(guò)感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過(guò)程來(lái)回答問(wèn)題原則調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要各專(zhuān)家參加討論調(diào)查員要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)調(diào)查員手冊(cè)監(jiān)督與審查（二）調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則47（三）調(diào)查表

定義也稱(chēng)“調(diào)查問(wèn)卷”，通過(guò)把擬收集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目用恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問(wèn)題的答卷，是資料收集的最主要工具內(nèi)容調(diào)查表的名稱(chēng)、編號(hào)一般項(xiàng)目:姓名、性別、民族等研究項(xiàng)目：研究變量，疾病史、吸煙史等結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等（三）調(diào)查表48病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究課件49病例對(duì)照研究的資料分析

資料的整理資料的分析病例對(duì)照研究的資料分析資料的整理50資料的整理

原始資料的再核查資料的分組、歸納或編碼、輸入資料的整理原始資料的再核查51資料的分析

描述性統(tǒng)計(jì)一般特征描述、均衡性檢驗(yàn)

推斷性統(tǒng)計(jì)資料的分析描述性統(tǒng)計(jì)52描述性統(tǒng)計(jì)1、描述研究對(duì)象的一般特征：研究對(duì)象人數(shù)及各種特征的構(gòu)成、如性別、年齡、職業(yè)、疾病類(lèi)型的分布等。2、均衡性檢驗(yàn)：比較兩組某些基本特征是否相似或齊同，目的是檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組是否有可比性。描述性統(tǒng)計(jì)53推斷性統(tǒng)計(jì)（1）成組病例對(duì)照研究資料的分析（2）1:1配比病例對(duì)照研究推斷性統(tǒng)計(jì)（1）成組病例對(duì)照研究資料的分析（2）1:1配比54（1）成組病例對(duì)照研究資料的分析

成組病例對(duì)照研究資料整理格式暴露史或特征病例對(duì)照合計(jì)有aba+b無(wú)cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d=N（1）成組病例對(duì)照研究資料的分析成組病例對(duì)55*檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率是否有差異2=

(ad-bc)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)

成組病例對(duì)照研究資料整理格式暴露史或特征病例對(duì)照合計(jì)有aba+b無(wú)cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d=N病例組暴露率p1=

a

/a+c對(duì)照組暴露率p0=

b

/b+d*檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率是否有差異2=56*

計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比值比(OR)

OR(oddsratio):病例組與對(duì)照組的暴露與不暴露比值之比病例組的比值=a/a+cc/a+c=a/c對(duì)照組的比值=b/b+dd/b+d=b/dOR=a/cb/d=adbc*計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比值比(OR)57*

計(jì)算OR值的可信限

95%CIORL,ORU=OR(1±u/√2)OR值的意義:OR=1,暴露與疾病無(wú)關(guān)聯(lián)OR>1,暴露使疾病危險(xiǎn)性增加，危險(xiǎn)因素OR<1,暴露使疾病危險(xiǎn)性減少，保護(hù)因素

由于OR值是通過(guò)一組樣本調(diào)查所得的點(diǎn)估計(jì)值，存在抽樣誤差。因此，應(yīng)該估計(jì)其可信區(qū)間。*計(jì)算OR值的可信限95%CIOR58OR在0.9～1.1，暴露與疾病無(wú)聯(lián)系OR在0.6～0.8或1.2～1.6，有弱聯(lián)系OR在0.4～0.5或1.7～2.5，有中度聯(lián)系OR在0～0.3或≥2.6，有強(qiáng)聯(lián)系。病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究課件591.檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組暴露率有無(wú)差異2.計(jì)算比值比OR和OR的95％可信限

吸煙與肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究結(jié)果吸煙史肺癌組對(duì)照組合計(jì)

吸煙

688(a)

650(b)

1338不吸煙

21(c)

59(d)

80

合計(jì)7097091418暴露比例97.0％91.7％例：2=

(ad-bc)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=19.13P<0.001OR=a/cb/d=adbc=2.97（1.83，4.90）1.檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組暴露率有無(wú)差異2.計(jì)算比值比OR60（2）1:1配比病例對(duì)照研究

1:1配比病例對(duì)照研究資料整理格式

對(duì)照病例合計(jì)有暴露史無(wú)暴露史對(duì)子數(shù)有暴露史

aba+b無(wú)暴露史

cdc+d合計(jì)a+c

b+da+b+c+d=N病例組暴露率=a+c/N對(duì)照組暴露率=a+b/N◆◆（2）1:1配比病例對(duì)照研究1:1配比病例對(duì)61觀察結(jié)果病例對(duì)照＋＋

－＋

＋－

－－◆對(duì)子數(shù)

a

bc

d觀察結(jié)果病例對(duì)照◆對(duì)子數(shù)62*檢驗(yàn)病例和對(duì)照暴露率有無(wú)差異2=

(b-c)2b+c*

計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比值比(OR)OR=

Cb*計(jì)算OR的可信區(qū)間95%CIORL,ORU=OR(1±u/√2)*檢驗(yàn)病例和對(duì)照暴露率有無(wú)差異2=(b-c)631.檢驗(yàn)病例和對(duì)照暴露率有無(wú)差異2=

(b-c)2b+c2.計(jì)算比值比OR和OR的95％可信限OR=

Cb

胃幽門(mén)螺旋菌與胃癌關(guān)系的配對(duì)研究對(duì)照病例有螺旋菌無(wú)螺旋菌配對(duì)數(shù)有螺旋菌13(a)

10(b)

23無(wú)螺旋菌95(c)

57(d)

152

配對(duì)數(shù)10867175病例組暴露率=61.7%

對(duì)照組暴露率=13.1%=68.8P<0.001=9.5例：（5.62，16.16）1.檢驗(yàn)病例和對(duì)照暴露率有無(wú)差異2=(b-c64調(diào)整混雜因素的方法(分層分析)按可疑因素的特征分成不同的層次在每一層內(nèi)分別分析疾病與暴露的聯(lián)系比較分層前與分層后的差異(按cOR／ORi的大小)判斷被分層的可疑因素是否存在混雜

存在混雜調(diào)整另外：混雜因素作用的估計(jì)與分層分析（不要求掌握）調(diào)整混雜因素的方法(分層分析)按可疑因素的特征分成不同的層次65病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)*除一般疾病外還適用于罕見(jiàn)疾病的研究*所需樣本較少，容易組織*在一次調(diào)查中可同時(shí)調(diào)查多個(gè)因素與一種疾病的關(guān)系*收集資料后較快得到結(jié)果（明確假設(shè)的危險(xiǎn)因素、探索不夠明確的眾多因素）（一）優(yōu)點(diǎn)：病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)*除一般疾病外還適用于罕見(jiàn)疾病的研究（66*不適用于研究人群中暴露比例很低的因素*選擇研究對(duì)象時(shí)難以避免選擇偏倚*通過(guò)回憶獲取信息難以避免回憶偏倚*混雜因素的影響難以控制*不能直接計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度以及不能下因果聯(lián)系的結(jié)論（二）缺點(diǎn)：*不適用于研究人群中暴露比例很低的因素（二）缺點(diǎn)：67病例對(duì)照研究中的偏倚及其控制選擇偏倚入院率偏倚現(xiàn)患偏倚信息偏倚回憶偏倚調(diào)查偏倚混雜偏倚選擇偏倚的控制從多個(gè)醫(yī)院或人群中選擇病例選擇新發(fā)病例信息偏倚的控制采用病人作為對(duì)照調(diào)查員培訓(xùn)混雜偏倚的控制分層分析多因素分析病例對(duì)照研究中的偏倚及其控制選擇偏倚選擇偏倚的控制68隊(duì)列研究Cohortstudy隊(duì)列研究Cohortstudy69現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)在結(jié)果原因病例對(duì)照研究原因結(jié)果隊(duì)列研究人群干預(yù)因素效應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)試驗(yàn)流行病學(xué)研究方法間的關(guān)系示意圖回顧性研究前瞻性研究現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)在結(jié)果原因病例對(duì)照研究原因結(jié)果隊(duì)列研究70隊(duì)列研究的定義

選定暴露和未暴露于某種因素的兩組人群，追蹤觀察一段時(shí)間后，比較兩組發(fā)病結(jié)局的差異，從而判定暴露因素與發(fā)病有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的一種觀察性研究方法。隊(duì)列研究也稱(chēng)定群、前瞻性研究或病因研究。隊(duì)列研究的定義選定暴露和未暴露于某種因素的兩組人群71隊(duì)列研究原理示意圖a+bc+d暴露非暴露前瞻性疾病發(fā)病情況病人a病人c非病人b非病人d比較a/(a+b)c/(c+d)隊(duì)列研究原理示意圖a+bc+d暴非前瞻性疾病發(fā)病情況病人a72隊(duì)列研究從研究因素著手，追蹤發(fā)病或死亡，從“因”到“果”。暴露發(fā)生在疾病之前暴露是已經(jīng)存在的，而非人為給與的。隊(duì)列研究從研究因素著手，追蹤發(fā)病或死亡，從“因”到“果”。73

*屬于觀察性研究*設(shè)立對(duì)照組

*觀察方向從“因”至“果”（發(fā)病或死亡）

*能確證暴露與疾病的因果聯(lián)系

隊(duì)列研究的特點(diǎn)*屬于觀察性研究隊(duì)列研究的特點(diǎn)74隊(duì)列研究的種類(lèi)研究開(kāi)始暴露非暴露追蹤收集資料前瞻性暴露非暴露追朔收集資料歷史性*

前瞻性隊(duì)列研究*

歷史性隊(duì)列研究*雙向性隊(duì)列研究繼續(xù)追蹤收集資料雙向性現(xiàn)在過(guò)去某時(shí)點(diǎn)將來(lái)某時(shí)點(diǎn)隊(duì)列研究的種類(lèi)研究開(kāi)始暴露非暴露追蹤收集資料前瞻性暴露非暴露75前瞻性隊(duì)列研究研究開(kāi)始時(shí),暴露因素已存在,但疾病尚未發(fā)生在隨訪過(guò)程中，可獲取暴露因素變動(dòng)情況屬于規(guī)模巨大的研究前瞻性隊(duì)列研究研究開(kāi)始時(shí),暴露因素已存在,但疾病尚未發(fā)生76降低隊(duì)列研究費(fèi)用利用現(xiàn)有的疾病登記系統(tǒng)收集病例考慮運(yùn)用歷史性隊(duì)列研究只收集暴露人群的資料選擇疾病高發(fā)地區(qū)進(jìn)行研究降低隊(duì)列研究費(fèi)用利用現(xiàn)有的疾病登記系統(tǒng)收集病例77歷史性隊(duì)列研究研究開(kāi)始時(shí),暴露與疾病均已發(fā)生先追溯歷史資料，研究暴露和非暴露組，然后通過(guò)各種途徑查出研究對(duì)象的發(fā)病和死亡情況節(jié)省人力、物力和時(shí)間，但需要每個(gè)隊(duì)列成員完整的資料歷史資料的完整性和真實(shí)性將影響到研究的可行性和結(jié)果可靠性歷史性隊(duì)列研究研究開(kāi)始時(shí),暴露與疾病均已發(fā)生78隊(duì)列研究典型實(shí)例隊(duì)列研究典型實(shí)例79

研究對(duì)象是全英國(guó)所有注冊(cè)醫(yī)生

對(duì)照為不吸煙的注冊(cè)醫(yī)生

研究因素是吸煙

研究?jī)?nèi)容包括吸煙年限、每日吸煙量、吸煙種類(lèi)、吸入方式、是否戒煙、是否戒煙后再吸、戒煙年限等

研究的終點(diǎn)指標(biāo)是肺癌死亡

方法是隨訪觀察

獲得資料的方式是信訪吸煙與肺癌的研究

-------DOLL和HILL研究對(duì)象是全英國(guó)所有注冊(cè)醫(yī)生吸煙與肺癌的研究

80研究的概況

研究從1951年10月開(kāi)始，以信函（調(diào)查表）訪問(wèn)為手段，調(diào)查了59600位醫(yī)生，得到滿(mǎn)意應(yīng)答的40701名，其中男性34494人，女性6207人。此研究持續(xù)至1976年，共20余年，觀察期中于1954、1956、1964和1976年多次進(jìn)行了階段小結(jié)，資料以男性為主作了多方面的分析。分析資料主要是看吸煙與不吸煙組，或依不同水平分組后，各組人群的肺癌發(fā)病率及其差異，計(jì)算發(fā)病率時(shí)，分母以各組的暴露人年計(jì)算。研究的概況研究從1951年10月開(kāi)始，以信函（調(diào)查表）訪問(wèn)81研究的結(jié)果

這項(xiàng)研究的結(jié)果以1956年第二次小結(jié)為例，男性35歲及以上吸煙者的肺癌死亡率為0.9‰，不吸煙者肺癌死亡率為0.07‰，其相對(duì)危險(xiǎn)度為0.9/0.07=12.86若按吸煙量來(lái)看，每日平均吸煙1-14克者，死亡率為0.47‰，15-24克者為0.86‰，25克及以上者為1.66‰，其相對(duì)危險(xiǎn)度分別為6.71、12.28和23.71。研究的結(jié)果這項(xiàng)研究的結(jié)果以1956年第二次小結(jié)為例，男性382隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)研究隊(duì)列的選擇暴露和結(jié)局變量的測(cè)量隨訪結(jié)局的發(fā)展資料整理、統(tǒng)計(jì)與分析隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)研究隊(duì)列的選擇83隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)（1）特殊人群職業(yè)人群特殊暴露人群（2）某人群的一個(gè)樣本1.暴露人群的選擇（一）研究對(duì)列的選擇隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)（1）特殊人群職業(yè)人群（2）某人群的一842.對(duì)照人群的選擇（1）內(nèi)對(duì)照暴露組與非暴露組在同一對(duì)象人群中產(chǎn)生（2）外對(duì)照暴露組與非暴露組不在同一對(duì)象人群中產(chǎn)生（3）總?cè)丝冢ㄒ话闳巳海?duì)照用與暴露組同地區(qū)的全人口的發(fā)病(死亡)資料作對(duì)照（4）多重對(duì)照用上述兩種或兩種以上形式對(duì)照組最理想職業(yè)流行病學(xué)中多見(jiàn)2.對(duì)照人群的選擇（1）內(nèi)對(duì)照（2）外對(duì)照（3）總?cè)丝冢ㄒ?5（二）暴露和結(jié)局變量的確定*選擇暴露因素：一個(gè)（不同水平）*暴露因素的確定：暴露水平*累計(jì)暴露劑量的測(cè)定：◆暴露強(qiáng)度

◆暴露頻率

◆暴露時(shí)間暴露的確定（二）暴露和結(jié)局變量的確定*選擇暴露因素：一個(gè)（不同水平）86對(duì)暴露因素應(yīng)進(jìn)行定量，定量有利于增加對(duì)疾病因果關(guān)系的可信性。除注意暴露的劑量外，還應(yīng)考慮作用時(shí)間的長(zhǎng)短和中間是否曾經(jīng)停止過(guò)。有關(guān)暴露因素的資料可以通過(guò)醫(yī)學(xué)記錄、工廠記錄或者專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的調(diào)查表來(lái)收集。對(duì)暴露因素應(yīng)進(jìn)行定量，定量有利于增加對(duì)疾病因果關(guān)系的可信性。87結(jié)局的確定是隊(duì)列研究中由暴露因素所引起的預(yù)期結(jié)果，又稱(chēng)結(jié)局變量，要有明確的判定標(biāo)準(zhǔn)。1.結(jié)局的判定2.隨訪隨訪致觀察終點(diǎn)出現(xiàn)或到達(dá)觀察終止時(shí)間目的：*確定研究對(duì)象是否仍處在觀察中*確定研究人群中的各種疾病事件保證隨訪率結(jié)局的確定是隊(duì)列研究中由暴露因素所引起的預(yù)期結(jié)果，又88隨訪期的影響因素

隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短取決于暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度，暴露因素作用越強(qiáng)，隨訪時(shí)間越短；隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短也與疾病的潛伏期有關(guān)，潛伏期短的疾病，隨訪可以很快結(jié)束，而潛伏期長(zhǎng)的慢性病，隨訪時(shí)間可以延續(xù)許多年。

隨訪期的影響因素隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短取決于暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度，89研究對(duì)象的隨訪

保證隨訪成功是定群研究的關(guān)鍵之一隨訪的方法：利用常規(guī)登記的人群和疾病資料，如職工人事登記資料、疾病報(bào)告卡、死亡證明等；特殊安排的隨訪，如家訪、電話訪問(wèn)或通信等。研究對(duì)象的隨訪保證隨訪成功是定群研究的關(guān)鍵之一90樣本含量的估計(jì)

決定因素：1.非暴露人群中所研究疾病的發(fā)病率（p0)2.兩研究人群發(fā)病率之差d=p1-p0

(p1為暴露組發(fā)病率；或由RR×P0求得）3.顯著性水平(0.05或0.01）4.檢驗(yàn)效能（把握度1-）5.按最大10％估計(jì)失訪率，估計(jì)樣本量增加10％為實(shí)用樣本量。樣本含量的估計(jì)決定因素：1.非暴露人群中所研究疾病的91資料的收集*基線資料：◆研究對(duì)象的個(gè)人信息

◆開(kāi)始研究時(shí)的暴露狀況*隨訪資料：◆暴露測(cè)量◆結(jié)局*其他背景資料：◆人口學(xué)資料

◆環(huán)境資料資料的收集*基線資料：◆研究對(duì)象的個(gè)人信息92*計(jì)算不同隊(duì)列的發(fā)病率或死亡率以及率的差異顯著性檢驗(yàn)*發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)度分析（暴露因素與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度）三、隊(duì)列研究資料的分析*計(jì)算不同隊(duì)列的發(fā)病率或死亡率以及三、隊(duì)列研究資料的分析93累積發(fā)病率（CI）：當(dāng)研究人群的數(shù)量較多，人口比較穩(wěn)定時(shí)，以固定人口為分母，全年某疾病發(fā)病的累積總數(shù)做分子。發(fā)病密度(ID)：觀察時(shí)間較長(zhǎng)，人口很難穩(wěn)定時(shí)，用總?cè)藬?shù)是不合理的，以人時(shí)為單位。標(biāo)化比：計(jì)算發(fā)病或死亡的比值。當(dāng)研究對(duì)象數(shù)目較少，發(fā)病率較低，不宜計(jì)算率。以全人口發(fā)病率或死亡率為標(biāo)準(zhǔn)，算出該觀察人群的理論發(fā)病人數(shù)，觀察人群中實(shí)際發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)與理論發(fā)病數(shù)之比，即得標(biāo)化發(fā)?。ㄋ劳觯┍?。SMR在職業(yè)epide中常用1.率的計(jì)算

累積發(fā)病率（CI）：當(dāng)研究人群的數(shù)量較多，人口比較穩(wěn)定時(shí)，以94（1）累積發(fā)病率cumulativeincidence累積發(fā)病率(/10萬(wàn))=觀察期間發(fā)病人數(shù)觀察開(kāi)始時(shí)隊(duì)列人數(shù)

累積發(fā)病率資料整理表組別觀察人數(shù)病例數(shù)發(fā)病率暴露組a+b

a

a/a+b非暴露組c+d

c

c/c+d

（1）累積發(fā)病率cumulativeinciden95發(fā)病密度(/10萬(wàn)人年)=觀察期間發(fā)病人數(shù)觀察期間暴露人時(shí)數(shù)

發(fā)病密度資料整理表組別病例人年數(shù)發(fā)病密度暴露組

aN1

a/N1非暴露組c

N0

c/N0

（2）發(fā)病密度incidencedensity發(fā)病密度(/10萬(wàn)人年)=觀察期間發(fā)病人數(shù)96（3）標(biāo)化死亡比

standardmortalityratio

SMRSMR＝研究人群中的實(shí)際死亡人數(shù)該人群中的預(yù)期死亡人數(shù)預(yù)期死亡人數(shù)＝研究人群人數(shù)×全人口死亡率（3）標(biāo)化死亡比SMR＝研究人群中的實(shí)際死亡人數(shù)預(yù)期死97U檢驗(yàn)(當(dāng)樣本量較大時(shí)，樣本率的頻數(shù)分布接近正態(tài))χ2

檢驗(yàn)2.率差異顯著性檢驗(yàn)

U檢驗(yàn)(當(dāng)樣本量較大時(shí)，樣本率的頻數(shù)分布接近正態(tài))2.率差98

累積發(fā)病率資料整理表組別觀察人數(shù)病例數(shù)發(fā)病率暴露組a+b

a

a/a+b非暴露組c+d

c

c/c+d

累積發(fā)病率χ2檢驗(yàn)四格表組別病例數(shù)非病例數(shù)合計(jì)

發(fā)病率暴露組aba+ba/a+b非暴露組

cdc+dc/c+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d累積發(fā)病率資料整理表99隊(duì)列研究與病例對(duì)照研究的不同，可直接計(jì)算發(fā)病率。常用：相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）歸因危險(xiǎn)度（AR）人群歸因危險(xiǎn)度（PAR）3.計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度

隊(duì)列研究與病例對(duì)照研究的不同，可直接計(jì)算發(fā)病率。常用：3.100（1）相對(duì)危險(xiǎn)度relativerisk,RR暴露組發(fā)病率(死亡率)非暴露組發(fā)病率(死亡率)RR=＝

Ie

I0RRU，RRL＝RR(1±u/x2)相對(duì)危險(xiǎn)度的區(qū)間估計(jì)：（1）相對(duì)危險(xiǎn)度relativerisk,101*

RR=1暴露因素對(duì)疾病不產(chǎn)生影響*RR>1暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素*RR<1暴露因素是疾病的保護(hù)因素RR值的意義：說(shuō)明暴露使個(gè)體發(fā)病的危險(xiǎn)比不暴露增加的倍數(shù)，具有病因?qū)W的意義。*RR=1暴露因素對(duì)疾病不產(chǎn)生影響RR值的意義：102（2）歸因危險(xiǎn)度

attributable

risk,ARAR＝Ie－I0

＝

I0（RR-1）AR值的意義：

表示暴露人群比非暴露人群疾病增加發(fā)生的數(shù)量，具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)意義。ARU，ARL＝AR(1±u/x2)歸因危險(xiǎn)度的區(qū)間估計(jì)：（2）歸因危險(xiǎn)度attributableris103（3）人群歸因危險(xiǎn)度

populationattributablerisk,PARPAR＝It－I0

It為全人群發(fā)病率（或死亡率）PAR值的意義：

全人群發(fā)病率中歸因與暴露因素所使疾病增加的部分，說(shuō)明暴露對(duì)一個(gè)具體人群的危害程度。（3）人群歸因危險(xiǎn)度PAR＝It－I0PAR值的意義：104

冠心病與血清膽固醇關(guān)系血清膽固醇觀察人數(shù)發(fā)病人數(shù)發(fā)病率％220mg/dl75672(a)9.52<220mg/dl57320(c)3.49合計(jì)132992例：1329名40~59歲男性人群按膽固醇水平分為暴露組（220mg/dl）和非暴露組（<220mg/dl），隨訪6年，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：冠心病與血清膽固醇關(guān)系例：105220mg/dl發(fā)病率Ie：9.52％（72/756)<220mg/dl發(fā)病率I0：3.49％（20/573)1.

暴露組和非暴露組的發(fā)病率差異顯著性檢驗(yàn)u=8.89，P<0.012.

相對(duì)危險(xiǎn)度RR=

Ie/

I0=2.7（RRL,RRU:1.7，4.3）3.歸因危險(xiǎn)度

AR＝

Ie-

I0=

6.03％4.人群歸因危險(xiǎn)度

PAR＝It

-

I0=2.88％全人群發(fā)病率It：6.37％220mg/dl發(fā)病率Ie：9.52％（72/7106四、隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)?優(yōu)點(diǎn)：*

論證因果關(guān)系的能力較強(qiáng)*直接估計(jì)暴露與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，所得結(jié)果較真實(shí)可靠*

一次可以調(diào)查多種結(jié)局(疾病或衛(wèi)生行為)及了解疾病的自然史*暴露因素可分等級(jí)便于計(jì)算“劑量-反應(yīng)

關(guān)系”四、隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)?優(yōu)點(diǎn)：107暴露劑量－反應(yīng)關(guān)系的分析吸煙與肺癌的聯(lián)系指標(biāo)每日吸煙量（支）年死亡率（/萬(wàn)）RR不吸0.71.01～5.78.115～13.919.925～22.732.4全體人群5.68.0暴露劑量－反應(yīng)關(guān)系的分析108

?缺點(diǎn)：*

不適用于研究人群中發(fā)病率很低的疾?。ǖ陀?‰）*觀察時(shí)間長(zhǎng)不易獲得完整的資料*

每次只能研究一個(gè)或一組暴露因素?缺點(diǎn)：*不適用于研究人群中發(fā)病率很低的疾病109隊(duì)列研究中的偏倚與混雜常見(jiàn)偏倚選擇性偏倚失訪偏倚信息偏倚混雜偏倚隊(duì)列研究中的偏倚與混雜常見(jiàn)偏倚110偏倚的控制嚴(yán)格按規(guī)定選擇研究對(duì)象提高研究對(duì)象的依從性提高設(shè)計(jì)水平，做好質(zhì)量控制分層分析和多因素分析偏倚的控制嚴(yán)格按規(guī)定選擇研究對(duì)象111探索疾病病因(危險(xiǎn)因素)的步驟提出病因線索探索病因線索提出病因假設(shè)檢驗(yàn)病因假設(shè)驗(yàn)證病因假設(shè)病例對(duì)照研究(成組)病例對(duì)照研究(配對(duì))隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)研究ABCDABCACAA現(xiàn)況調(diào)查探索疾病病因(危險(xiǎn)因素)的步驟提出病因線索探索病因線索提出病112三種流行病學(xué)方法的比較優(yōu)點(diǎn)局限性率比，率差，PAROR，PAR(在一定條件下)相對(duì)危險(xiǎn)度，歸因危險(xiǎn)度，PAR暴露與疾病聯(lián)系指標(biāo)現(xiàn)患率、暴露率暴露百分率發(fā)病(死亡)率率暴露者的患病情況或患病者的暴露情況病例與對(duì)照過(guò)去的暴露情況暴露者與未暴露組發(fā)病或死亡情況比較內(nèi)容現(xiàn)況回顧性(果---因)前瞻性(因---果)時(shí)間順序前兩者之一患?。椿疾”┞叮幢┞斗纸M標(biāo)準(zhǔn)暴露者、現(xiàn)患者或存活者病例與對(duì)照無(wú)病個(gè)體樣本組成現(xiàn)況研究病例對(duì)照研究前瞻性隊(duì)列研究方法學(xué)特點(diǎn)三種流行病學(xué)方法的比較優(yōu)點(diǎn)局限性率比，率差，PAROR，PA113病例對(duì)照研究講授：凌藝輝Case-controlstudy

病例對(duì)照研究講授：凌藝輝Case-controls114流行病學(xué)的研究方法觀察法observation

method

實(shí)驗(yàn)法experimentalmethod

理論和方法研究

theoretical&methodepidemiology流行病學(xué)的研究方法觀察法observationme115?分析性研究*病例對(duì)照研究*隊(duì)列研究*橫斷面調(diào)查(現(xiàn)況調(diào)查)*縱向研究(監(jiān)測(cè))*生態(tài)學(xué)研究?描述性研究descriptivestudy

產(chǎn)生假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)(一）觀察法observation

method

?分析性研究*病例對(duì)照研究*橫斷面調(diào)查(現(xiàn)況調(diào)查)?描述性研116

?臨床試驗(yàn)

?現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)?干預(yù)研究驗(yàn)證假設(shè)預(yù)測(cè)（二）實(shí)驗(yàn)法experimentalmethod

（三）理論和方法研究

theoretical&methodepidemiology?理論流行病學(xué)研究?流行病學(xué)方法研究?臨床試驗(yàn)驗(yàn)證假設(shè)預(yù)測(cè)（二）實(shí)驗(yàn)法experimen117現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)在結(jié)果原因病例對(duì)照研究原因結(jié)果隊(duì)列研究人群干預(yù)因素效應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)試驗(yàn)流行病學(xué)研究方法間的關(guān)系示意圖回顧性研究前瞻性研究現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)在結(jié)果原因病例對(duì)照研究原因結(jié)果隊(duì)列研究118

病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、最重要的的研究類(lèi)型之一，是驗(yàn)證病因假說(shuō)的重要工具，是一種由果及因的回顧性研究方式。（retrospectivestudy）前言病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、119

以確診的患有某種特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過(guò)詢(xún)問(wèn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素暴露史、測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)?；驹硪源_診的患有某種特定疾病的病人作為病120

在評(píng)估了各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后、再借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個(gè)或某些暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素而達(dá)到探索和檢驗(yàn)疾病病因假說(shuō)的目的。在評(píng)估了各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后121病例對(duì)照研究的定義和特點(diǎn)病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與分析病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)病例對(duì)照研究的偏倚及控制主要介紹的內(nèi)容病例對(duì)照研究的定義和特點(diǎn)主要介紹的內(nèi)容122定義：選擇患有特定疾病的人群作為病例組，和未患這種疾病的人群作為對(duì)照組，調(diào)查兩組人群過(guò)去暴露于某種（些）可能危險(xiǎn)因素的比例，判斷暴露危險(xiǎn)因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究。定義：選擇患有特定疾病的人群作為病例123暴露（Exposure）

指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，這些因素、特征或狀態(tài)即為暴露因素。

暴露（Exposure）

指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素，或具124暴露因素可以是機(jī)體的特征，也可以是體外的；可以是先天的、人體固有的，也可以是后天獲得的；可以是有害的，也可以是有益的（如：年齡、性別、BMI、血型、特殊職業(yè)暴露、環(huán)境污染、疾病家族史、某種基因型、吸煙、少食果蔬、高鹽飲食、運(yùn)動(dòng)、平衡膳食。）是研究者所關(guān)心的任何因素（研究變量）。暴露（Exposure）暴露（Exposure）125暴露未暴露暴露未暴露病例對(duì)照

病例對(duì)照研究原理示意圖

調(diào)查方向：收集回顧性資料暴露未暴露暴露未暴露病例對(duì)照病例對(duì)照研究原理示意圖126特點(diǎn)：1屬于觀察性研究方法（即研究者不給研究對(duì)象以任何干預(yù)，只是客觀地收集對(duì)象的暴露情況）2設(shè)立對(duì)照3觀察方向從“果”至“因”（即已知對(duì)象患病或未患病，再追溯其可能有關(guān)的原因）4一般不能確證暴露與疾病的因果關(guān)系特點(diǎn)：1屬于觀察性研究方法（即研究者不給研究對(duì)象127歷史與典型范例20世紀(jì)20年代：生殖因素與乳腺癌40-50年代：吸煙與肺癌（DollandHill）60年代：口服避孕藥與心梗、靜脈栓塞；孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒先天畸形；月經(jīng)棉條與經(jīng)期中毒性休克綜合征；早孕服用雌激素與少女陰道腺癌歷史與典型范例128實(shí)例1.吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究

Doll與Hill于1948～1952年進(jìn)行研究。從倫敦20所醫(yī)院及其他幾個(gè)地區(qū)選取確診的肺癌1465例。每一病例按性別、年齡組、職業(yè)等配一個(gè)非肺癌對(duì)照。調(diào)查兩者吸煙暴露情況。實(shí)例1.吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究

Doll與Hill于194129經(jīng)分析：①肺癌病人中不吸煙者的比例遠(yuǎn)小于對(duì)照組，差別顯著；②肺癌病人在病前10年內(nèi)大量吸煙者（≥25支/日）顯著多于對(duì)照組；③隨著每日吸煙量的增加，肺癌預(yù)期死亡率升高；④肺癌病人開(kāi)始吸煙的年齡較早，持續(xù)的年數(shù)較多。經(jīng)分析：①肺癌病人中不吸煙者的比例遠(yuǎn)小于對(duì)照組，差別顯著；130（年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)系）

研究背景

研究步驟

研究結(jié)果實(shí)例2實(shí)例2131乙烯雌酚陰道腺癌乙烯雌酚陰道腺癌1321966-1969年Vincent紀(jì)念醫(yī)院7例陰道癌患者，15-22歲女青年類(lèi)型異常；年齡分布異常；時(shí)間、地區(qū)分布異常集中這些分布的差異（屬于描述性流行病學(xué)范疇）提示了線索：該地區(qū)有某種/些因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)。研究背景研究背景133

美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在發(fā)現(xiàn)，1966～1969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲～22歲女青年。通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見(jiàn)，而這7例全是腺癌；過(guò)去年齡均大于25歲，而這7例全在15歲～22歲之間。美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生He134Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索7例病人加上另一個(gè)醫(yī)院的１例陰道腺癌患者作為病例組每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照（選自與病例同一醫(yī)院（病房）出生、出生日期與病例前后不超過(guò)5天的女青年。

）調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查（設(shè)計(jì)幾十種有關(guān)因素，對(duì)病例組、對(duì)照組及其她們的母親進(jìn)行了調(diào)查），經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理研究步驟Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索研究步驟135表2陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較研究結(jié)果表2陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較研究結(jié)果136研究結(jié)果在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別母親懷孕期間使用過(guò)己烯雌酚激素治療(P<0.00001)母親以前流產(chǎn)史(P<0.01)此次懷孕陰道出血史(P<0.05)因有后兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療研究結(jié)果在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別137Herbst病例對(duì)照研究的結(jié)論：認(rèn)為母親妊娠早期開(kāi)始持續(xù)服用已烯雌酚顯著地增加了其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性（OR=28.0）根據(jù)這一研究結(jié)果，又鑒于陰道腺癌的嚴(yán)重性，美國(guó)FDA撤消了懷孕婦女使用已烯雌酚的批準(zhǔn)書(shū)。Herbst病例對(duì)照研究的結(jié)論：138病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施139一、提出假設(shè)二、選擇適宜的對(duì)照形式三、病例與對(duì)照的來(lái)源與選擇四、樣本含量的估計(jì)五、資料的收集與分析一、提出假設(shè)140一提出假設(shè)

根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)，提出病因假設(shè)一提出假設(shè)141二明確研究目的，選擇適宜的對(duì)照形式原則廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配罕見(jiàn)病采用個(gè)體匹配形式成組比較法匹配法二明確研究目的，選擇適宜的對(duì)照形式142病例對(duì)照研究的類(lèi)型

（一）病例與對(duì)照不匹配（二）病例與對(duì)照匹配病例對(duì)照研究的類(lèi)型

（一）病例與對(duì)照不匹配143（一）病例與對(duì)照不匹配

又稱(chēng)成組比較法，按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對(duì)照，數(shù)量不需成嚴(yán)格的比例關(guān)系，但對(duì)照的數(shù)量等于或多于病例（一）病例與對(duì)照不匹配又稱(chēng)成組比較法，按與病例組144（二）病例與對(duì)照匹配匹配或稱(chēng)配比(matching)，即要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾分類(lèi)頻數(shù)匹配個(gè)體匹配（二）病例與對(duì)照匹配匹配145匹配法（matching）分類(lèi)頻數(shù)匹配（又稱(chēng)成組匹配）匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致個(gè)體匹配

給每一個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，配成對(duì)（pair）或配成伍，使對(duì)照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同匹配法（matching）146

匹配法注意事項(xiàng)

慎重選擇匹配因素可疑病因決不能作為匹配因素比例一般為1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，最多不超過(guò)1:4匹配的因素不宜過(guò)多，避免發(fā)生“匹配過(guò)度（overmatching）”增加工作的難度

匹配法注意事項(xiàng)147匹配過(guò)頭(overmatching)：把不必要的項(xiàng)目列入匹配，企圖使病例與對(duì)照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效率。匹配過(guò)頭(overmatching)：把不必要的項(xiàng)目列入匹配148

三病例與對(duì)照的選擇基本原則代表性

病例能代表總體的病例對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群可比性

兩組主要特征方面無(wú)明顯差異三病例與對(duì)照的選擇149

病例的選擇1.要求診斷可靠，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)選擇確診的新病例

2.來(lái)源總體人群中的全部病例或者隨機(jī)樣本人群中的全部病例醫(yī)院住院或門(mén)診的病例病例的選擇1.要求1503病例的類(lèi)型：新發(fā)病例新近發(fā)生，回憶準(zhǔn)確，首選

現(xiàn)患病例回憶易受到影響，但數(shù)量多死亡病例誤差大，極少利用3病例的類(lèi)型：新發(fā)病例新近發(fā)生，回憶準(zhǔn)確，首選151對(duì)照的選擇

1.要求

候選對(duì)象必須來(lái)自產(chǎn)生病例的總體

2.來(lái)源研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例醫(yī)院中患有其他疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學(xué)等對(duì)照的選擇

1.要求152四樣本含量的估計(jì)（一）有關(guān)參數(shù)（二）估計(jì)方法（三）舉例四樣本含量的估計(jì)153（一）有關(guān)參數(shù)病例組的暴露率（P1

）和對(duì)照組暴露（P0

）優(yōu)勢(shì)比（oddsratio,OR）α值把握度1-β

（一）有關(guān)參數(shù)154（二）方法查表法公式法：近似公式：（二）方法155（三）舉例為研究西安市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。已知西安市普通人群中吸煙率P0為30%，OR為5.0，α為0.05，把握度為0.90

α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.28

（三）舉例156

代入公式得：病例組與對(duì)照組，各需28人代入近似公式計(jì)算，所得結(jié)果與原公式接近病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究課件157五資料的收集與分析（一）資料來(lái)源（二）調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則（三）調(diào)查表

五資料的收集與分析158（一）資料來(lái)源醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄檢測(cè)病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得對(duì)病例或?qū)φ盏脑?xún)問(wèn)調(diào)查中取得（一）資料來(lái)源159（二）調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則含義

是信息傳達(dá)、接受和反映的過(guò)程，是屬于行為科學(xué)的范疇，被調(diào)查者要通過(guò)感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過(guò)程來(lái)回答問(wèn)題原則調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要各專(zhuān)家參加討論調(diào)查員要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)調(diào)查員手冊(cè)監(jiān)督與審查（二）調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則160（三）調(diào)查表

定義也稱(chēng)“調(diào)查問(wèn)卷”，通過(guò)把擬收集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目用恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問(wèn)題的答卷，是資料收集的最主要工具內(nèi)容調(diào)查表的名稱(chēng)、編號(hào)一般項(xiàng)目:姓名、性別、民族等研究項(xiàng)目：研究變量，疾病史、吸煙史等結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等（三）調(diào)查表161病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究課件162病例對(duì)照研究的資料分析

資料的整理資料的分析病例對(duì)照研究的資料分析資料的整理163資料的整理

原始資料的再核查資料的分組、歸納或編碼、輸入資料的整理原始資料的再核查164資料的分析

描述性統(tǒng)計(jì)一般特征描述、均衡性檢驗(yàn)

推斷性統(tǒng)計(jì)資料的分析描述性統(tǒng)計(jì)165描述性統(tǒng)計(jì)1、描述研究對(duì)象的一般特征：研究對(duì)象人數(shù)及各種特征的構(gòu)成、如性別、年齡、職業(yè)、疾病類(lèi)型的分布等。2、均衡性檢驗(yàn)：比較兩組某些基本特征是否相似或齊同，目的是檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組是否有可比性。描述性統(tǒng)計(jì)166推斷性統(tǒng)計(jì)（1）成組病例對(duì)照研究資料的分析（2）1:1配比病例對(duì)照研究推斷性統(tǒng)計(jì)（1）成組病例對(duì)照研究資料的分析（2）1:1配比167（1）成組病例對(duì)照研究資料的分析

成組病例對(duì)照研究資料整理格式暴露史或特征病例對(duì)照合計(jì)有aba+b無(wú)cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d=N（1）成組病例對(duì)照研究資料的分析成組病例對(duì)168*檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率是否有差異2=

(ad-bc)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)

成組病例對(duì)照研究資料整理格式暴露史或特征病例對(duì)照合計(jì)有aba+b無(wú)cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d=N病例組暴露率p1=

a

/a+c對(duì)照組暴露率p0=

b

/b+d*檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率是否有差異2=169*

計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比值比(OR)

OR(oddsratio):病例組與對(duì)照組的暴露與不暴露比值之比病例組的比值=a/a+cc/a+c=a/c對(duì)照組的比值=b/b+dd/b+d=b/dOR=a/cb/d=adbc*計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比值比(OR)170*

計(jì)算OR值的可信限

95%CIORL,ORU=OR(1±u/√2)OR值的意義:OR=1,暴露與疾病無(wú)關(guān)聯(lián)OR>1,暴露使疾病危險(xiǎn)性增加，危險(xiǎn)因素OR<1,暴露使疾病危險(xiǎn)性減少，保護(hù)因素

由于OR值是通過(guò)一組樣本調(diào)查所得的點(diǎn)估計(jì)值，存在抽樣誤差。因此，應(yīng)該估計(jì)其可信區(qū)間。*計(jì)算OR值的可信限95%CIOR171OR在0.9～1.1，暴露與疾病無(wú)聯(lián)系OR在0.6～0.8或1.2～1.6，有弱聯(lián)系OR在0.4～0.5或1.7～2.5，有中度聯(lián)系OR在0～0.3或≥2.6，有強(qiáng)聯(lián)系。病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究課件1721.檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組暴露率有無(wú)差異2.計(jì)算比值比OR和OR的95％可信限

吸煙與肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究結(jié)果吸煙史肺癌組對(duì)照組合計(jì)

吸煙

688(a)

650(b)

1338不吸煙

21(c)

59(d)

80

合計(jì)7097091418暴露比例97.0％91.7％例：2=

(ad-bc)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=19.13P<0.001OR=a/cb/d=adbc=2.97（1.83，4.90）1.檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組暴露率有無(wú)差異2.計(jì)算比值比OR173（2）1:1配比病例對(duì)照研究

1:1配比病例對(duì)照研究資料整理格式

對(duì)照病例合計(jì)有暴露史無(wú)暴露史對(duì)子數(shù)有暴露史

aba+b無(wú)暴露史

cdc+d合計(jì)a+c

b+da+b+c+d=N病例組暴露率=a+c/N對(duì)照組暴露率=a+b/N◆◆（2）1:1配比病例對(duì)照研究1:1配比病例對(duì)174觀察結(jié)果病例對(duì)照＋＋

－＋

＋－

－－◆對(duì)子數(shù)

a

bc

d觀察結(jié)果病例對(duì)照◆對(duì)子數(shù)175*檢驗(yàn)病例和對(duì)照暴露率有無(wú)差異2=

(b-c)2b+c*

計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比值比(OR)OR=

Cb*計(jì)算OR的可信區(qū)間95%CIORL,ORU=OR(1±u/√2)*檢驗(yàn)病例和對(duì)照暴露率有無(wú)差異2=(b-c)1761.檢驗(yàn)病例和對(duì)照暴露率有無(wú)差異2=

(b-c)2b+c2.計(jì)算比值比OR和OR的95％可信限OR=

Cb

胃幽門(mén)螺旋菌與胃癌關(guān)系的配對(duì)研究對(duì)照病例有螺旋菌無(wú)螺旋菌配對(duì)數(shù)有螺旋菌13(a)

10(b)

23無(wú)螺旋菌95(c)

57(d)

152

配對(duì)數(shù)10867175病例組暴露率=61.7%

對(duì)照組暴露率=13.1%=68.8P<0.001=9.5例：（5.62，16.16）1.檢驗(yàn)病例和對(duì)照暴露率有