頭痛的規(guī)范化診治wanzhou課件

頭痛的規(guī)范化診治

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科周冀英頭痛的負擔頭痛是影響人們身體健康最常見的一種疾病，全球約90%的人一生中都會有至少一次的頭痛經(jīng)歷，而僅10%的人可以終生幸免；在全球范圍內(nèi)，頭痛的患病率為46%，而偏頭痛為11%，緊張型頭痛為42%，慢性頭痛為3%；頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的癥狀，少數(shù)頭痛是威脅生命的疾病，而大多數(shù)頭痛為良性的；我們國家對頭痛的重視不足，診斷和治療不盡如人意。原發(fā)性與繼發(fā)性頭痛的年患病率各種原發(fā)性頭痛的年患病率原發(fā)性頭痛年齡分布頭痛的診斷

頭痛病史采集頭痛診斷缺乏有用的診斷檢測；“病史特征”在頭痛診斷尤其是原發(fā)性頭痛和藥物過度使用性頭痛的診斷中起著很重要的作用；預(yù)警癥狀對于一些嚴重的繼發(fā)性頭痛的診斷尤其重要。診斷和檢查詳細的病史及檢查初步診斷

原發(fā)性頭痛?NO繼發(fā)性頭痛診斷性檢查非典型

特征

YES頭痛患者的體格檢查多無體征；叢集性頭痛患者在發(fā)作期可見一些體征。當患者病史提示繼發(fā)性頭痛時，體格檢查顯示的預(yù)警癥狀尤為重要，如：頭痛伴隨發(fā)熱；頭痛伴隨局部神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。常見類型頭痛特征

⑴偏頭痛主要有兩種亞型：無先兆偏頭痛和先兆偏頭痛；同一個患者可能同時符合兩種亞型。常見類型頭痛特征

⑴偏頭痛無先兆偏頭痛的診斷標準：A.至少5次發(fā)作符合標準B—DB.頭痛發(fā)作持續(xù)4～72小時（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點中的2條：1.單側(cè)2.搏動性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動可以加劇或造成避免日常體力活動（如散步或爬樓梯D.在頭痛期間至少具備以下中的1條：1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲E.不歸因于其他疾患常見類型頭痛特征

⑴偏頭痛先兆偏頭痛診斷標準A.至少2次發(fā)作符合標準B~DB.先兆包括至少以下一條，但是沒有運動障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如點狀、色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語困難C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的B-D標準的頭痛E.不歸因于其他疾患常見類型頭痛特征

⑵緊張型頭痛根據(jù)每月發(fā)作的天數(shù)可分為：<1次/月：偶發(fā)性緊張型頭痛；1-14次/月(頻發(fā)性緊張型頭痛)；≥15(慢性緊張型頭痛)。后兩種在臨床中尤為重要。常見類型頭痛特征：

⑵緊張型頭痛A.至少有符合B~E標準的10次發(fā)作。B.頭痛持續(xù)30min～7d。C.疼痛至少具有以下2個特征:①壓迫/緊縮感(非搏動性)；②輕或中度(不影響日常生活)；③雙側(cè)性；④日常生活如行走或上樓梯不加重疼痛。D.具有以下一項:①無惡心和/或嘔吐(可以厭食)；②通常無畏光和畏聲,或僅出現(xiàn)其中之一。E.不歸因于其他疾病。常見類型頭痛特征：

⑶叢集性頭痛周期性：如鐘表一樣規(guī)律發(fā)作性叢集性頭痛：叢集期：7天至1年，間歇期≥14天，甚至數(shù)月或數(shù)年，偶爾小發(fā)作（<7天的發(fā)作）慢性叢集性頭痛：一年內(nèi)無間歇期或間歇期＜14天，發(fā)作頻率增加并對藥物治療不敏感！女：男=1：9常見類型頭痛特征：

⑷藥物過度使用性頭痛(MOH)慢性天天頭痛中最常見的一種頭痛類型。診斷標準：頭痛發(fā)作≥15天/月；超過3個月規(guī)律地過量使用一種或多種頭痛急性治療和/或?qū)ΠY治療藥物。a．麥角胺、曲普坦、阿片類藥物或復(fù)合鎮(zhèn)痛藥或任何急性藥物混合使用（麥角胺、曲普坦、鎮(zhèn)痛藥和/或阿片類藥物）≥10天/月，規(guī)律使用>3月；b．單純鎮(zhèn)痛藥≥15天/月，規(guī)律使用>3月；在過度用藥期間頭痛進展或明顯加重；頭痛患者的管理⑴認識頭痛的負擔反復(fù)失能頭痛發(fā)作不僅給病人造成負擔，也會對其他人產(chǎn)生影響，包括患者的家人、同事及其雇主；反復(fù)失能頭痛發(fā)作可能造成患者生活方式的改變，如發(fā)作時的反應(yīng)或為避免發(fā)作所導(dǎo)致的生活方式改變；因此，發(fā)作性頭痛會給患者的生活帶來持久性的影響。頭痛的治療防止原則⑴偏頭痛的治療分兩種：急性止痛和預(yù)防性治療；急性止痛；止痛藥，必要時加用止吐藥非特異性藥物：非甾體類抗炎藥、苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑阿片類藥物、類固醇類特異性藥物：曲普坦類急性止痛：曲普坦類藥物劑量（mg）證據(jù)級別推薦等級副作用和禁忌癥舒馬曲坦25，50，100(口服，包括速釋劑)，25（栓劑），10和20(鼻腔噴劑)，6(皮下注射)?AAAA副作用：疲勞，惡心，頭痛，頭暈，眩暈，嗜睡，骨痛，胸痛，無力，口干，嘔吐，感覺異常，胃腸道反應(yīng)，精神異常，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，嚴重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌癥：未控制的高血壓、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、嚴重的肝功或腎功不全、18歲以下和65歲以上者。佐米曲坦2.5，5(口服，包括崩解劑，鼻腔噴劑)?A利扎曲坦5,10(口服，包括糯米紙囊劑型)?A麥角胺咖啡因IIB副作用：惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、胸痛、焦慮、感覺異常、精神萎靡和麥角胺類中毒。禁忌癥：心血管和腦血管病、Raynaud病、高血壓、腎功能不全、妊娠期、哺乳期等。Telcagepant(MK-0974)300(口服)IB惡心、嘔吐、頭暈、眼花、嗜睡、口干、疲勞無力、感覺異常、胸悶不適等。止吐藥及促胃動力藥藥物證據(jù)級別劑量（mg）不良反應(yīng)禁忌癥甲氧氯普胺III10-20口服20

直腸10im/iv錐體外系癥狀<10歲兒童，肌張力障礙，癲癇，妊娠，哺乳期多潘立酮I20-30

口服<12歲兒童急性期治療藥物的選擇和使用原則根據(jù)頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和個體情況而定；“階梯法”，即發(fā)作時均首選NSAIDs類藥物，若治療失敗再加用特異性藥物；“分層法”，基于頭痛程度、功能損害程度及之前對藥物的反應(yīng)，若為嚴重發(fā)作則使用特異性治療藥物，否則使用NSAIDs類藥物；醫(yī)師和患者應(yīng)使用療效評價指標對療效進行評估。藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用；在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物；特異性治療頻率應(yīng)不超過每周2天。預(yù)防性治療目的：減少頭痛發(fā)展頻率及頭痛程度；減輕頭痛發(fā)作所導(dǎo)致的功能損失；增加對急性治療的反應(yīng)。預(yù)防性治療的指證總的來說，何時開始預(yù)防性治療并沒有普遍適用的指征，最重要的因素是患者生活質(zhì)量受影響的程度，而非刻板地根據(jù)發(fā)作頻率或嚴重程度來決定。通常，存在以下情況時應(yīng)與患者討論使用預(yù)防性治療：（1）患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴重受損（根據(jù)患者的判斷）；（2）每月發(fā)作頻率在2次以上；（3）急性藥物治療無效或患者無法耐受急性期治療；（4）存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或存在其它特殊類型的偏頭痛（偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛）；（5）連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上；（6）偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時以上；（7）患者傾向（盡可能少的發(fā)作）。預(yù)防性治療策略長期性：如頭痛頻繁，伴難以區(qū)分的緊張型頭痛；周期性：如月經(jīng)性偏頭痛；間斷性：如有明顯誘因誘發(fā)的頭痛，體育鍛煉，性行為；預(yù)防性治療藥物β受體阻滯劑：普萘洛爾，美托洛爾等；鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪，維拉帕米等；抗癲癇藥物：丙戊酸鹽，托吡酯等；抗抑郁藥：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、輔酶Q10等藥物日劑量mg推薦級別副作用禁忌癥美托洛爾50-200A常見：心動過緩、低血壓、嗜睡、無力、運動耐量降低；少見（<1%發(fā)生率）：失眠、噩夢、陽痿、抑郁、低血糖哮喘、心衰、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩；慎用于使用胰島素或降糖藥者普萘洛爾40-240A比索洛爾5-10B氟桂利嗪5-10A常見：嗜睡、體重增加；少見：抑郁、錐體外系癥狀抑郁、錐體外系癥狀丙戊酸500-1800A惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、肝功能異常肝病托吡酯25-100A共濟失調(diào)、嗜睡、認知和語言障礙、感覺異常、體重減輕對有效成分或磺酰胺過敏加巴噴丁1200-2400B惡心、嘔吐、抽搐、嗜睡、共濟失調(diào)、眩暈加巴噴丁過敏阿米替林50-100B口干、嗜睡，體重增加青光眼、前列腺瘤萘普生250-500bidB阿司匹林300B坎地沙坦16B賴諾普利20B鎂鹽24mmolB核黃素400B輔酶Q10300B二甲麥角新堿4-12每6月停用B常見：惡心、眩暈、失眠；少見：腹膜后纖維變性高血壓，冠脈供血不足、動脈病、胃潰瘍、肝或腎功能衰竭⑵緊張型頭痛的治療包括急性期藥物治療或預(yù)防性治療；藥物治療緊張型頭痛雖然療效有限，但對于很多患者還是有效的；由于存在藥物過度使用的風險，頭痛頻發(fā)時的急性藥物治療應(yīng)當謹慎。急性止痛治療≤2天/周的發(fā)作性緊張型頭痛患者可使用非處方類藥物進行對癥止痛治療，如：乙酰水楊酸600-1000mg(只限成年人)；布洛芬400-800mg；撲熱息痛1000mg，作用欠佳。發(fā)作頻率＞2天/周的發(fā)作性緊張型頭痛，預(yù)防性治療應(yīng)當替代急性止痛治療，而并非兩者相加；上述治療對于慢性緊張型頭痛的患者可能無效，同時也會增加患者發(fā)生藥物過度使用性頭痛的風險。預(yù)防性治療頻發(fā)或慢性緊張型頭痛可選擇阿米替林10-100mg，夜間服用；去甲替林的抗膽堿能副作用更少，但其療效支持證據(jù)也更少(阿米替林可以被同等劑量的去甲替林取代)。預(yù)防性治療的原則低劑量起始（10mg)，10-25mg/1~2周遞增，直到耐受；記錄頭痛日歷以便用于評估療效和提高患者的依從性；預(yù)防性治療達到最低的觀察療效可能需要2-3個月，不能過早停用認為無效的藥物；逐漸減量應(yīng)當在癥狀得到很好控制6個月后,但有時也可適當延長治療。⑶叢集性頭痛的治療叢集性頭痛的處理最好是由有經(jīng)驗的專家進行診療；周期性和慢性叢集性頭痛的治療目標都是減少總發(fā)作，但并不是能夠完全實現(xiàn)；急性期藥物治療和預(yù)防發(fā)作治療都有作用,但在大多數(shù)情況下預(yù)防性藥物是治療的主要方法。叢集性頭痛的治療急性期治療舒馬曲坦6mg皮下注射是唯一被證明高度有效的急性期治療,但建議使用不能超過一天兩次；100%氧≥7L/min持續(xù)15分鐘(需要一個非復(fù)吸面具和調(diào)節(jié)閥)對部分病人有效,可以根據(jù)需要盡可能地頻繁使用；止痛劑包括阿片類藥物等都不用于治療叢集性頭痛。叢集性頭痛的治療預(yù)防性治療原則權(quán)衡療效和藥物毒性后，專家們建議使用下面表格中的藥物；發(fā)作性叢集性頭痛的預(yù)防發(fā)作治療應(yīng)該在一個頭痛叢集期開始后及早使用，并且應(yīng)當在叢集期后2周內(nèi)逐漸減量止停止(除了只是短期應(yīng)用的潑尼松龍)；慢性叢集性頭痛的治療可能需要長期持續(xù)；一種藥物治療失敗可換用另外其他藥物；可以嘗試聯(lián)合治療,但同時也會明顯增加潛在的毒性。預(yù)防叢集性頭痛發(fā)作的藥物維拉帕米240-960mg/d建議監(jiān)測心電圖潑尼松龍60-80mgqd2-4天,2-3周內(nèi)減完減量中復(fù)發(fā)可能需要再使用碳酸鋰600-1600mg/d必須監(jiān)測鋰水平二甲麥角新堿1-2mgtid使用每6個月至少中斷1個月建議不與舒馬普坦同時使用藥物過度使用性頭痛（MOH,8.2）頭痛發(fā)作≥15天/月；超過3個月規(guī)律地過量使用一種或多種頭痛急性治療和/或?qū)ΠY治療藥物。麥角胺、曲普坦、阿片類藥物或復(fù)合鎮(zhèn)痛藥或任何急性藥物混合使用（麥角胺、曲普坦、鎮(zhèn)痛藥和/或阿片類藥物）≥10天/月，規(guī)律使用>3月；單純鎮(zhèn)痛藥≥15天/月，規(guī)律使用>3月；在過度用藥期間頭痛進展或明顯加重；2個月內(nèi)中斷過量使用藥物可使頭痛緩解或恢復(fù)為先前的類型。⑷MOH的治療MOH的管理進行早期教育比治療更好；一旦藥物過度使用發(fā)生，應(yīng)及早干預(yù)；對已發(fā)展成藥物過度使用性頭痛唯一有效的治療就是撤退疑似過度使用的藥物；藥物過度使用性頭痛的長期預(yù)后主要取決于過度使用藥物的時間。MOH治療目標第一個目標是成功撤退過度使用的藥物；第二個目標是從藥物過度使用性頭痛中恢復(fù)過來；第三個目標是重新檢查和評估潛在的原發(fā)性頭痛（偏頭痛或者緊張性頭痛）；第四個目標是預(yù)防復(fù)發(fā)。MOH治療原則正確認識“治療”在頭痛治療中的作用，往往是頭痛治療成功的關(guān)鍵；確?；颊咚幬锍吠撕蟮那闆r良好；大多數(shù)患者突然撤藥是非常成功的，很少需要到醫(yī)院接受治療；撤藥的初期可能會導(dǎo)致頭痛的惡化，