電子病歷系統(tǒng)建設方案設計

..XXX人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設方案信息科20XX05月目錄1概述52醫(yī)院信息系統(tǒng)總體功能結構52.1整體結構52.2臨床資料數(shù)字化62.3系統(tǒng)之間互連互通73發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的價值83.1電子病歷在臨床應用中的益處83.2電子病歷在費用上的好處94電子病歷系統(tǒng)功能要點104.1以病人為中心的設計104.2結構化病歷104.3整合臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)114.4病歷質量控制114.5統(tǒng)計查詢124.6數(shù)據(jù)的安全性和穩(wěn)定性124.7支持數(shù)字簽名技術124.8嚴格、安全的權限管理124.9擴展性強134.10滿足醫(yī)院分布式應用的要求134.11臨床決策支持134.12支持臨床科研、數(shù)據(jù)挖掘及隨訪144.13支持數(shù)字醫(yī)療設備144.14支持無線應用144.15技術先進,運維簡單155電子病歷系統(tǒng)主要功能模塊165.1門診管理模塊16門診醫(yī)生工作站17門診護士工作站195.2住院管理模塊20住院醫(yī)生工作站21住院護士工作站255.3中醫(yī)電子病歷26符合中醫(yī)特色的病歷模板26中醫(yī)知識庫26標準化的數(shù)據(jù)元素定義27標準化的中西醫(yī)診斷名稱27中醫(yī)特色的護理內容285.4病歷質量管理模塊28病歷規(guī)范化28病歷書寫時間28病歷書寫流程29病歷完整性29三級質控29病歷修改控制29病歷凍結30病歷安全存儲30病歷查閱管理30診療數(shù)據(jù)的準確性控制305.5院內會診管理系統(tǒng)315.6電子病案管理模塊31病案號管理31病案的提交、審簽、歸檔和召回31病歷的網(wǎng)上查詢和監(jiān)控32電子病案借閱32病案信息統(tǒng)計325.7院內感染〔傳染病控制模塊32院內感染〔傳染病上報32分類統(tǒng)計325.8臨床路徑功能模塊33業(yè)務流程33路徑制定功能34路徑執(zhí)行功能34路徑統(tǒng)計功能345.9病人隨訪模塊345.10單病種管理模塊355.11臨床指南模塊365.12臨床科研數(shù)據(jù)分析模塊36科研項目管理36項目定義36數(shù)據(jù)查詢37數(shù)據(jù)統(tǒng)計37多種樣式的輸出方式37支持多種醫(yī)學專業(yè)統(tǒng)計軟件格式375.13臨床診療智能提醒38概述38核心組件和系統(tǒng)功能385.14臨床醫(yī)療質量評價與控制系統(tǒng)40概述40醫(yī)療質量控制41醫(yī)療質量監(jiān)測分析系統(tǒng)41報表瀏覽模塊425.15臨床數(shù)據(jù)挖掘與管理決策支持系統(tǒng)42醫(yī)學數(shù)據(jù)的特點及數(shù)據(jù)倉庫的構建43臨床數(shù)據(jù)挖掘功能44管理決策支持功能445.16系統(tǒng)管理模塊45基本功能管理45醫(yī)療數(shù)據(jù)維護45基礎數(shù)據(jù)維護45人員維護45模板制作功能466電子病歷項目實施方案476.1項目管理47項目實施組織機構47機構組成48項目管理48工作交付文件496.2實施流程49電子病歷項目實施范圍49項目準備–任務049項目啟動-任務150業(yè)務需求分析確認–任務250系統(tǒng)接口開發(fā)–任務350臨床業(yè)務實施–任務451用戶上線操作培訓-任務551..概述黨中央、國務院在《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出要大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化,加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設,要以推進公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財務監(jiān)管信息化建設為著力點,整合資源,加強信息標準化和公共服務信息平臺建設,逐步實現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構開展高效、優(yōu)質的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源。衛(wèi)生部去年已經頒布了《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準》、《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務管理辦法》等一系列信息化相關文件,為電子病歷在全國的大范圍順利的推廣提供了保障。電子病歷系統(tǒng)絕不僅僅是病歷的電子存儲,而是整個醫(yī)療過程的全面信息化。電子病歷系統(tǒng)可以將患者歷次在醫(yī)院診療過程的信息全部記錄下來,并能夠針對這些數(shù)據(jù)進行后期的處理、查詢和統(tǒng)計。電子病歷系統(tǒng)是計算機應用向臨床發(fā)展的需要,能提高醫(yī)療工作效率,提高醫(yī)療工作質量,滿足臨床科研和教學需要,同時還能夠為醫(yī)院管理服務,提升醫(yī)院的管理水平和服務水平。電子病歷系統(tǒng)還能夠支持病人信息的異地共享,實現(xiàn)個人健康記錄,并可以伴隨病人流動實現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳遞。醫(yī)院信息系統(tǒng)總體功能結構整體結構醫(yī)院信息系統(tǒng)是龐雜而又要求精確的有機體系。數(shù)字化醫(yī)院包括的功能模塊可以分為臨床信息系統(tǒng)電子病歷〔CIS、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)〔HIS、醫(yī)學影像存儲和傳輸管理系統(tǒng)〔PACS。建設數(shù)字化醫(yī)院要求將這三大部分有機地系統(tǒng)地整合,實現(xiàn)各類信息的共享和管理,以及在此基礎上的信息挖掘,從而進行進一步的醫(yī)療信息利用。以電子病歷〔EMR為中心融合HIS和PACS系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設,是實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院比較可行的一種模型。其中,電子病歷是核心,所有醫(yī)療數(shù)據(jù)都要統(tǒng)一體現(xiàn)到電子病歷之中,電子病歷包含了病人的基本信息和病程的醫(yī)護信息,而且電子病歷的建設涉及到整個醫(yī)院數(shù)字化建設的基礎設施的架構和選型設計,因此電子病歷既是核心又是基礎。PACS系統(tǒng),牽涉的醫(yī)療設備最多,最為貴重,數(shù)據(jù)標準最為復雜,新型的醫(yī)療設備大多附合數(shù)據(jù)的國際標準接口DICOM,PACS系統(tǒng)建設的成本投入也較大,它的數(shù)據(jù)存儲量和傳輸量也都比電子病歷大很多倍,而且還存在數(shù)據(jù)的無損壓縮、存儲、顯示等問題。但PACS系統(tǒng)是成功實施數(shù)字化醫(yī)院的關鍵,它是未來醫(yī)院無膠片化的發(fā)展方向。目前,PACS系統(tǒng)已有國際組織對其建設的技術及數(shù)據(jù)標準進行統(tǒng)一管理。PACS系統(tǒng)不僅是實施數(shù)字化醫(yī)院的關鍵,也是有實現(xiàn)遠程醫(yī)療援助和診斷的有效手段。醫(yī)院管理系統(tǒng)〔HIS要解決和實現(xiàn)的是將原來不同階段開發(fā)的管理信息系統(tǒng)轉換到以電子病歷為核心的信息查詢、統(tǒng)計、分析的資源管理系統(tǒng),它是基于電子病歷和PACS上層的資源管理系統(tǒng),為醫(yī)院為決策提供可靠的資料分析。檢驗設備主要是通過管理系統(tǒng)〔LIS與電子病歷接口,使檢驗數(shù)據(jù)融合到電子病歷中去,它的建設有條件的話可以與電子病歷同步考慮,以電子病歷數(shù)據(jù)結構為標準進行接口程序的設計與開發(fā)。藥品及物流管理系統(tǒng)屬于醫(yī)院的后勤保障體系,它要緊緊靠近電子病歷來建設,它的建設是對醫(yī)院的管理和運行的根本改變,牽涉到舊的管理模式的操作方式的改變,這一階段會直接關系到一些員工的切身利益,是數(shù)字化醫(yī)院推行中存在較大阻力和難度的部分。當然,數(shù)字化醫(yī)院還要與社會醫(yī)療保險系統(tǒng)有良好的接口,以及與醫(yī)院的電子商務建設有一體化的擴展接口,使醫(yī)院向社區(qū)延伸,變被動求診服務為主動保健咨詢服務,這是利用數(shù)字化醫(yī)院擴大醫(yī)院的影響力,擴大社區(qū)服務人群。臨床資料數(shù)字化所謂臨床資料數(shù)字化,就是電子病歷。根據(jù)美國醫(yī)學計算機化委員會1991年的定義,計算機化病歷是指存在一個系統(tǒng)中的電子病歷,這個系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準確的資料；提示和警示醫(yī)療人員；給予臨床決策服務；連接管理、書刊目錄、臨床基礎知識以及其它設備。電子病歷并不是將現(xiàn)有紙病歷簡單地電子計算機化,它包括了患者紙張病歷的原有內容,而且反映了患者整個的醫(yī)療過程,儲存了患者全部的醫(yī)療信息,包括病史、各種檢驗檢查和影像資料,是對個人醫(yī)療信息及其相關處理過程綜合化的體現(xiàn)。電子病歷〔EMR/CPR是病人診療過程的完整紀錄,是HIS系統(tǒng)的重要組成部分。電子病歷包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢查結果等部分。電子病歷系統(tǒng)應具備病歷的整合視野、知識庫的存取應用、醫(yī)囑及臨床資料之輸入界面、整合的通訊支援及臨床決策支援等功能。電子病歷資料至少包含下列六種不同的格式：1.文字<Text,如SOAP、ProgressNote等>。2.圖形<Graphics,如臨床醫(yī)師手繪圖形與手寫注解等>。3.影像<Images,如X光、CT等>。4.數(shù)字<Numerical,如檢驗數(shù)據(jù)等>。5.聲音<Sound,如心音、臨床醫(yī)師口述報告等>。6.影片<Full-motionvideo,如內視鏡過程或手術過程記錄等>。在醫(yī)院,1.文字資料通過醫(yī)生書寫形成；2.圖形通過醫(yī)生手繪得到；3.影像資料由各種設備在檢查過程中或通過實驗得到；4.數(shù)字資料通過實驗室設備、檢查等方式得到；5.聲音資料通過錄音設備錄制得到；6.影片通過錄影設備錄制得到。電子病歷將這六種不同格式的資料集成在一起,建立臨床數(shù)據(jù)對象模型,形成統(tǒng)一完整的臨床資料管理體系。系統(tǒng)之間互連互通圍繞著電子病歷系統(tǒng),各類數(shù)據(jù)管理或采集系統(tǒng)串接起來,實現(xiàn)互連互通。各種數(shù)據(jù)的采集完成后,將結果或索引〔PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)量太大,無法將結果圖象送出保存送到電子病歷系統(tǒng)中保存。而電子病歷提供各類系統(tǒng)對臨床資料調用的需要。這是數(shù)據(jù)接口。另外還有工作流接口。針對不同系統(tǒng)在一個業(yè)務流程中的角色,各系統(tǒng)之間實現(xiàn)流程互連,達到協(xié)同工作的目的。發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的價值電子病歷在臨床應用中的益處促進醫(yī)療病歷書寫的規(guī)范化和標準化手寫病歷雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和規(guī)范,但書寫的隨意性很大,不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范,特別是在醫(yī)學術語方面,目前臨床上表述多種多樣,甚至存在大量書寫錯誤,而通過利用電子病歷系統(tǒng),利用病歷模板、輔助輸入等技術,電子病歷格式將更模式化、規(guī)范化,如保證病歷的版面格式統(tǒng)一,字體類型和大小統(tǒng)一,專業(yè)術語的應用更科學,診斷更加規(guī)范,病歷內容更完整,還可對病歷書寫時限嚴格限制；這樣可確保病歷書寫規(guī)范制度的落實,及各種醫(yī)療制度的落實,可對提高醫(yī)療管理水平和學術水平起到不可估量的作用。提高醫(yī)療服務的效率和質量,降低醫(yī)療差錯根據(jù)病歷書寫的規(guī)范,一份完整的病歷包括入院記錄、體格檢查、?？茩z查、病歷摘要、首次病程記錄等多項,前后重復地抄寫大量相同的內容,使病歷書寫成為醫(yī)生特別是實習醫(yī)生、住院醫(yī)生的沉重負擔,每天必須花大量的時間用于書寫病歷,而用于觀察病情和實際操作的時間相對很少,通過引入電子病歷系統(tǒng),可大量節(jié)約病歷書寫時間,能增加醫(yī)生為患者服務的時間。以往可能導致醫(yī)療差錯的字跡潦草問題,在電子病歷中可成為歷史。另外電子病歷可以確保診療過程的連貫性、完整性和一致性,因為從門診、急診到病房,所有相關的醫(yī)護人員看到的均是同一格式和內容的病人病歷,這就確保了所有的診療方案均是在充分了解病人整個病情和既往病史后作出的,而不是僅僅依賴于某一?？漆t(yī)生對某一局部癥狀的孤立或片面的診斷。電子病歷還可讓兩個以上的用戶同時使用,信息共享利用非常方便。醫(yī)院的電子病歷可與臨床智能提醒系統(tǒng)系統(tǒng)、循證醫(yī)學知識庫、合理用藥系統(tǒng)等系統(tǒng)緊密結合,通過智能化的分析,輔助臨床決策,自動檢查醫(yī)囑處方,從而提高醫(yī)務人員的醫(yī)療水平,提高醫(yī)療質量,降低醫(yī)療差錯。提高臨床醫(yī)療科研和醫(yī)院管理水平電子病歷系統(tǒng)中積累的大量醫(yī)療數(shù)據(jù)可通過計算機進行分析,直接用于臨床科學研究,使以往耗時長、費用高的科研數(shù)據(jù)采集處理工作輕而易舉,推動臨床科研的發(fā)展。醫(yī)院病案管理人員可利用電子病歷系統(tǒng)對電子病歷進行實時質量監(jiān)控,及時發(fā)現(xiàn)和處理質量問題。并可對電子病歷的數(shù)據(jù)進行醫(yī)療質量監(jiān)測和分析,提高醫(yī)院醫(yī)療質量管理水平。智能化的電子病歷還可用于患者服務,如社區(qū)的醫(yī)療管理、醫(yī)療電子商務、病人健康資料查詢、慢性病管理,患者滿意度調查、患者的健康教育等。電子病歷在費用上的好處提高醫(yī)療服務效率過去由于病歷樣式多,質量要求高,醫(yī)務人員每天需要花大量的時間去書寫病歷,而且這些病歷的內容有很多是重復的。通過電子病歷的實施,大量重復的資料如患者基本信息等可同步或通過簡單的拖拽就可完成,病歷模板能讓醫(yī)生快速完成病歷的書寫,研究表明,一份完整病歷的書寫時間從一到兩個小時縮短到二十分鐘左右；與檢驗信息系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)的集成,可讓醫(yī)生第一時間了解到檢查檢驗結果,并集成到患者的電子病歷中去。增加收入通過電子病歷系統(tǒng)的實施,醫(yī)務人員可通過系統(tǒng)針對某一類患者更好地提供醫(yī)療建議,并向患者推薦新的醫(yī)療服務。在將來,利用信息技術,通過集成電子病歷,醫(yī)務人員可使用遠程診療系統(tǒng)通過網(wǎng)絡對患者進行診療,開創(chuàng)新的醫(yī)療模式,這一模式目前在心理醫(yī)學等方面已經得到廣泛應用,遠程醫(yī)療在醫(yī)院也將得到很好的應用。避免不必要的花費,降低成本盡管電子病歷的實施會帶來醫(yī)院計算機和網(wǎng)絡維護費用、電子病歷系統(tǒng)升級等方面成本的增加,但同時,原有的大量存儲紙質病歷的空間就不再需要了,原來管理病案的工作人員可通過電子病歷系統(tǒng)對病歷質量進行實時監(jiān)控。對患者而言,這方面的益處更大,患者可避免不必要的重復用藥和檢查檢驗,縮短就診等待時間等,控制醫(yī)療費用,減輕患者的經濟負擔。電子病歷系統(tǒng)功能要點以病人為中心的設計電子病歷系統(tǒng)要堅持以病人為中心的設計理念,所有功能都要有利于醫(yī)護人員的操作,便于醫(yī)院和醫(yī)護人員節(jié)約時間,更好的為病人服務。首先,電子病歷系統(tǒng)能夠利用計算機管理的優(yōu)勢,簡化了許多以往手工操作的繁雜程序,從而縮短了病人的就醫(yī)過程,避免了以往病人長時間排隊等待看病的現(xiàn)象。其次,對臨床醫(yī)生來說,以病人為中心,則不僅僅是就病論病,而應該了解病人的整個發(fā)病過程和健康狀況。電子病歷系統(tǒng)能夠詳細記錄有病人的診療相關信息〔包括基本資料、過敏史、病歷資料、醫(yī)囑、檢驗檢查結果、影像、診斷等。醫(yī)生可以根據(jù)需要,快速準確的查閱病人信息和診療信息,從而做出正確的診斷和治療。再次,對護理工作來說,需要根據(jù)病人不同的病情,給予不同的臨床護理,以滿足病人的實際需要。由于目前國內醫(yī)院的護士人數(shù)大大低于實際需要量,一位護士要同時管理十幾位病人的現(xiàn)象依然存在,這就難免會出現(xiàn)護理不到位的情況。而電子病歷系統(tǒng)能夠提供適時提醒功能,可以根據(jù)病人的病情情況,自動提示病人需要的護理內容,以便于護士及時執(zhí)行。結構化病歷電子病歷系統(tǒng)要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準》,這樣才能夠滿足今后的數(shù)據(jù)利用和數(shù)據(jù)交換的要求。所有的病歷數(shù)據(jù)都要進行原子化保存,即能夠把病人的每一項癥狀、體征、檢驗結果、檢查報告、用藥信息分別保存。同時,電子病歷系統(tǒng)還能夠提供結構化的病歷模板,滿足臨床診療工作的實際需求。病歷模板可以提供多種分類方式,如按照人體系統(tǒng)分類,或者按照不同的臨床?？品诸?按照使用人群分類等。用戶可以依據(jù)自身需要增加或減少病歷模板,并可對病歷模板內容進行相應的調整。對于不同的病種和不同的?？苼碚f,病歷樣式是不盡相同的,如文本式、表格式、圖表式等。即使對同一個病種或?？?在不同醫(yī)院也有不同的病歷樣式。因此,電子病歷系統(tǒng)要提供多種病歷樣式的定義功能,以滿足臨床對病歷書寫的要求。系統(tǒng)在保存的時候,會把病歷中的數(shù)據(jù)和病歷樣式同時保存。當病歷被重新起用時,系統(tǒng)以保存時的樣式重現(xiàn),使病歷數(shù)據(jù)真實地反映出原貌；對未封存的數(shù)據(jù),則使用新的病歷模板樣式重現(xiàn),保證醫(yī)院的病案管理能夠及時準確地在系統(tǒng)中得到響應。結構化病歷要完全采用XML技術。通過結構化地描述各類病歷,實現(xiàn)病歷內容的格式化和數(shù)據(jù)化,規(guī)范日常診療數(shù)據(jù),實現(xiàn)完整、統(tǒng)一和標準的數(shù)據(jù)管理。臨床數(shù)據(jù)元提供原子化的單元結構,每個數(shù)據(jù)元素的特征,支持所有的數(shù)據(jù)類型。電子病歷的存儲結構完整,可容納新的,暫未預見的數(shù)據(jù)成分,完全以目標為導向的結構化設計。同時系統(tǒng)支持多維數(shù)據(jù)倉庫,以保證數(shù)據(jù)的實時容錯；提供多種醫(yī)學數(shù)據(jù)相關的字典和專家知識庫,方便臨床決策。整合臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是面向臨床醫(yī)護人員,為臨床診療服務的業(yè)務系統(tǒng),是連接臨床科室與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)的中心環(huán)節(jié)。因此,電子病歷系統(tǒng)不僅要能夠完成臨床科室的工作,同時,又需要與其他醫(yī)院信息系統(tǒng)〔HIS、PACS、LIS等實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換,形成以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)。產生的醫(yī)療數(shù)據(jù)是與臨床診療活動密切相關的所有數(shù)據(jù)〔文字、符號、圖形、圖像、聲音等,電子病歷將完成數(shù)據(jù)的采集、存貯,并建立完整的臨床診療數(shù)據(jù)集。通過系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行集中處理,就可以建立以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。電子病歷系統(tǒng)與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換要遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標準,宜采用符合國內要求的HL7數(shù)據(jù)交換標準。各個系統(tǒng)均生成符合數(shù)據(jù)交換標準的各類醫(yī)療文件,為其系統(tǒng)使用。電子病歷系統(tǒng)作為其中的核心系統(tǒng),可以為其他信息系統(tǒng)〔例如：LIS、PACS/RIS、HIS等提供數(shù)據(jù)接口。病歷質量控制電子病歷系統(tǒng)能完全遵循衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和各省市部門衛(wèi)生機構制定的《病歷書寫規(guī)范》的要求。在病歷質量控制方面,能夠對病歷書寫時間、書寫流程以及書寫內容進行相應的控制。在對病歷的書寫時間控制方面,如住院病歷必須在病人入院24小時之內完成,24小時后系統(tǒng)會自動關閉該病人的住院病歷的輸入功能,只有在向上級申請,并注明詳細的理由之后,才允許補充。在對病歷的書寫順序控制方面,如在某個病人的術前準備沒有完成的情況下,是不允許醫(yī)生填寫手術記錄內容的。在病歷書寫內容方面,能夠設置關鍵點,要求臨床醫(yī)生必須填寫,如果沒有填寫,系統(tǒng)會自動給予提示。統(tǒng)計查詢電子病歷系統(tǒng)具有基本的統(tǒng)計分析功能,可以進行衛(wèi)生部門要求的各種統(tǒng)計。包括疾病的統(tǒng)計、科室統(tǒng)計、醫(yī)生<主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等>統(tǒng)計、病人情況統(tǒng)計<如職業(yè)、來源地>和單病種分析等。同時系統(tǒng)具備靈活多樣的檢索方式,包括病案首頁內容的查詢、病案號查詢、未歸檔病案的查詢、病人姓名查詢等等。數(shù)據(jù)的安全性和穩(wěn)定性采用完善和安全的身份認證機制,保障數(shù)據(jù)的安全和患者的隱私權。建立有病人/醫(yī)師數(shù)據(jù)的安全機制,系統(tǒng)登錄必須輸入密碼,同時為不同的使用者設置使用權限。對所有訪問者進行審核跟蹤,并提供對審核跟蹤及未授權用戶訪問的自動分析；查閱病歷等涉及患者隱私權的信息時,均進行嚴格的用戶權限審核并記錄查閱者的基本信息和查閱目的。支持寫保護裝置,防止未授權者更新。醫(yī)療數(shù)據(jù)的一致性對臨床診療是非常重要的,系統(tǒng)設定輸入的一致性檢查,盡量采用標準化的數(shù)據(jù)格式。如診斷名稱、手術名稱等。電子病歷系統(tǒng)應該運行穩(wěn)定,完全能夠滿足醫(yī)院7×24小時的不間斷工作。支持數(shù)字簽名技術電子病歷目前還不具備法律效力,但是,隨著國家《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務管理辦法》的頒布,電子病歷系統(tǒng)必須能夠支持數(shù)字簽名技術,以便今后的實際使用。嚴格、安全的權限管理電子病歷系統(tǒng)中有嚴格和安全的權限管理模塊,用戶的使用權限能夠細分到系統(tǒng)中的每一個功能模塊。按照用戶的不同職務、不同職稱級別、不同的部門,系統(tǒng)都有嚴格的權限控制,從而保證病歷資料信息不會出現(xiàn)泄漏,從而保證了患者的隱私權問題。主要體現(xiàn)在：醫(yī)生、護士、醫(yī)務處管理人員、病案室管理人員等不同部門的人員權限是不同的。醫(yī)生只能編輯自己病人的病歷,查看護士填寫的護理記錄內容,而不能修改,反之護士也是。醫(yī)生不可以隨意查看其它科室的病人病歷,除非病人有跨科處置或者會診的要求,相應科室的醫(yī)生才可以查閱。已經歸檔的病人病歷資料由病案室負責保存和管理,如果臨床科室有需要借閱病歷,需要通過病案室的借閱審核,臨床人員才可以查看到。同時,每一次的借閱過程都會被系統(tǒng)記錄。擴展性強電子病歷系統(tǒng)要采用分立化、模塊化功能設計,擴展性強,能夠適合不同客戶需求。即能夠適應各種規(guī)模醫(yī)院的需要,不僅能滿足大中型醫(yī)院高強度、高復雜性的業(yè)務需要,也能滿足小型醫(yī)院基礎的業(yè)務需求。在醫(yī)院實施信息化管理的過程中,醫(yī)院要求可以在不同的階段,選用一些軟件產品進行實施,并在條件成熟的情況下,進一步實施其他的軟件產品,同時保證整個信息建設的無縫連接與整合。以電子病歷為基礎構架的醫(yī)院信息系統(tǒng),能夠切實地集成實驗室信息系統(tǒng)<LIS>、醫(yī)學影像處理系統(tǒng)〔RIS/PACS、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)〔HIS、遠程醫(yī)療等眾多應用系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)中提供了數(shù)據(jù)接口,為其它系統(tǒng)擴展使用,以滿足用戶的不同需要。用戶可以根據(jù)自己需求,進行局部調整,并通過外掛模塊,增強系統(tǒng)功能。滿足醫(yī)院分布式應用的要求隨著醫(yī)院集團化的不斷發(fā)展,電子病歷系統(tǒng)也要能夠滿足醫(yī)院分布式的應用模式。集團醫(yī)院下的多個院區(qū)雖然處于不同的地理位置,但可以都統(tǒng)一使用電子病歷系統(tǒng),并通過網(wǎng)絡實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享。同時,系統(tǒng)中采用了特有的權限控制方案和加密技術,完全能夠滿足各個分院數(shù)據(jù)的保密性、安全性和不能隨意調取的總體需求。臨床決策支持電子病歷系統(tǒng)具備準確、完整的以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。臨床醫(yī)師詳細了解病人病情之后,把診斷、治療、預防、預后、病因等方面的臨床情況轉換成問題形式。然后進入系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫進行檢索,收集問題的相關資料,包括設計較好的病例對照研究、隨機對照實驗、病例報告或有缺點的臨床實驗及個人的臨床經驗。再對這些資料進行分析,評價它們的正確性和有用性,以及作用的大小和臨床上的實用性,從而找出針對這些問題的最佳證據(jù)。最后將最有力的病因、最適宜的診斷方法、最精確的預后估計及最安全有效的治療方法用于病人。這也為今后循征醫(yī)學和臨床路徑方法更好的應用于臨床提供了可能。決策支持系統(tǒng)的內核是包括所有知識和經驗的知識庫,推理程序可以根據(jù)這些知識庫中的知識和經驗生成建議以支持決策。決策支持系統(tǒng)生成建議的質量取決于知識庫中醫(yī)學知識的質量。醫(yī)學知識一般有兩個來源,醫(yī)學文獻〔指記錄已歸檔的知識和某一領域的專家〔指專家的臨床經驗?，F(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)中所有的醫(yī)學知識庫內容也都是通過這兩種方法來獲得。針對任何一種醫(yī)學知識,系統(tǒng)先通過知識采集引擎把知識采集進來,然后通過解釋引擎利用知識模型在知識庫中查找相應的解決方案,逐步縮小目標范圍,最后由知識庫系統(tǒng)判定歸于何種類別的醫(yī)學知識,并存儲于知識庫中相應的位置。支持臨床科研、數(shù)據(jù)挖掘及隨訪病歷作為醫(yī)院的財富,它的研究價值在于"長期、大量"的臨床數(shù)據(jù)積累的基礎上的,不同的科研項目都能夠從病歷中獲取到所需的內容,因此病歷中作為科研中有用的數(shù)據(jù)都應該以標識的方式保存下來。電子病歷系統(tǒng)特有的結構化設計方式,完全能夠達到今后醫(yī)院的臨床科研與數(shù)據(jù)挖據(jù)要求,為臨床提供輔助診斷,為科研、管理提供有價值的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。病人隨訪功能是對每個系統(tǒng)中的病人建立隨訪表,并以隨訪表的方式對病人的隨訪數(shù)據(jù)進行查詢。系統(tǒng)根據(jù)每個進入系統(tǒng)的病人所采集的數(shù)據(jù)項目建立隨訪表,隨訪表以數(shù)據(jù)項目為縱軸,以時間為橫軸對隨訪數(shù)據(jù)進行查詢。支持數(shù)字醫(yī)療設備電子病歷系統(tǒng)提供接口模塊,可以直接采集數(shù)字醫(yī)療設備中的各類數(shù)據(jù)〔圖形、聲音、數(shù)值等。這些設備包括：ICU、血液凈化儀、腦電圖機、心電圖、數(shù)字聽診器、數(shù)字體溫計等。支持無線應用由于醫(yī)生和護士的許多工作都在病人的床邊進行,因此,電子病歷系統(tǒng)能夠完全支持各種移動應用。系統(tǒng)支持PDA、平板電腦、移動查房車等多種移動設備,臨床醫(yī)護人員可以使用這些設備訪問電子病歷系統(tǒng),查閱病人的病歷資料,醫(yī)生可以直接下達醫(yī)囑信息,而護士可以使用PDA進行醫(yī)囑執(zhí)行,并記錄體溫、脈搏等生命體征信息。無線臨床信息系統(tǒng)運用高效、實時、移動化的信息處理方式,實時記錄醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療信息、醫(yī)療和收費過程,便于醫(yī)院管理者及時準確地掌握醫(yī)院各項信息,從而利于管理層根據(jù)情況實時做出決策判斷,完善醫(yī)院的考核體系,提高了醫(yī)院管理效率和管理力度。技術先進,運維簡單電子病歷系統(tǒng)采用最先進的技術架構,利于今后的系統(tǒng)功能升級。支持目前的各種主流數(shù)據(jù)庫,如DB2、Oracle、SQLserver等,減少用戶在數(shù)據(jù)庫上的投資。系統(tǒng)運維簡單,用戶維護人員僅需花精力維護服務器部分,改變了以往在大量終端上維護的麻煩。提供大量的跟蹤日志功能,幫助維護人員處理操作失誤和系統(tǒng)故障。電子病歷系統(tǒng)主要功能模塊門診管理模塊門診管理功能模塊要能夠滿足門診診療工作的實際需要,主要用于幫助門診醫(yī)生查閱歷次病歷,記錄病人的診療經過及隨訪資料,下達醫(yī)囑,申請檢驗檢查項目并查看報告,開處方等。通過門診系統(tǒng)的使用,醫(yī)護人員可以減少許多不必要的工作環(huán)節(jié),從而提高醫(yī)院工作效率。門診醫(yī)生工作站門診醫(yī)生工作站有兩種方案,一種是采用HIS系統(tǒng)的門診醫(yī)生工作站,將電子病歷系統(tǒng)中的門診病歷編輯模塊嵌入到門診醫(yī)生站里,另一種是完全采用電子病歷系統(tǒng)的門診管理模塊,醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑和處方功能下達醫(yī)囑信息,然后由接口程序將醫(yī)囑信息傳遞給HIS系統(tǒng)進行計費和收費工作,從而完成整個病人的就醫(yī)流程。門診病歷門診病歷的主要功能是記錄病人在整個門診診治過程中的各種病歷資料,包括主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計劃等內容。整份病歷都是采用的結構化輸入和存儲方式,不僅方便門診醫(yī)生的錄入,而且有利于今后科研和教學上的病例查詢、分析及統(tǒng)計。在病人初診時,即建立用戶檔案,并可以在今后的診治過程中直接查看和使用。主要包括的內容有個人信息〔姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、出生地等,家族史〔相關疾病如高血壓、腎臟病、糖尿病等的上兩代與下兩代及同代中患病人數(shù),既往病史〔過去所患相關疾病及發(fā)病年月,個人生活史〔如吸煙史、飲酒史等,起病時癥狀。病歷內容主要使用結構化模板進行錄入。門診醫(yī)生可以根據(jù)實際需要,建立不同疾病的門診模板,在需要時直接進行調用。模板的使用權限分為科室級別和個人級別兩種。系統(tǒng)中配備有多個診斷庫,包括西醫(yī)ICD9、ICD10、病理診斷編碼,以及自定義的診斷庫。臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選擇使用,方便了臨床操作。系統(tǒng)中提供了歷次病歷的查閱以及導入功能。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷,并可以將相應的病歷資料直接導入到本次門診資料中,從而避免了再次錄入,節(jié)省了門診時間。門診病歷可以進行實時的打印輸出,交給病人保留。同時,系統(tǒng)還可提供PDF文件格式等其他輸出方式,并將該文件刻錄到光盤上,提供給病人,便于病人的保存。門診醫(yī)囑門診醫(yī)囑的主要功能是編輯病人在本次治療過程中的醫(yī)囑信息,包括用藥,檢驗,檢查,囑托等內容。所有的醫(yī)囑內容都采用標準的醫(yī)囑數(shù)據(jù)字典,并通過快速的拼音首字母檢索方式進行錄入,加快了錄入時間。為了進一步提高醫(yī)囑錄入時間,系統(tǒng)提供了醫(yī)囑組套的功能。即由門診醫(yī)生根據(jù)不同疾病的需要以及個人經驗,事先將一批醫(yī)囑維護成醫(yī)囑組套,在需要的時候直接調用,并做適當?shù)男薷暮筮M行下達。同時,門診醫(yī)囑內容也可以將以往治療過程中的醫(yī)囑內容導入后,再修改編輯。門診醫(yī)囑和處方功能可以接口合理用藥監(jiān)測系統(tǒng),從而保證用藥的安全性。電子處方電子處方的功能主要是將醫(yī)囑中的藥品內容轉換為處方,并把處方信息發(fā)送到醫(yī)院的收費系統(tǒng)和藥房系統(tǒng)中,以便于病人繳費和取藥。使用電子處方功能可以有兩種方式：一種方式是由門診醫(yī)生在系統(tǒng)中編輯完處方內容后,將處方打印出來,然后進行手工簽名或蓋章,交給病人。病人拿處方去交費處繳費,然后再去藥房取藥。另一種方式是要將海泰電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院原有的HIS收費系統(tǒng)以及藥房系統(tǒng)相對接。這樣,在醫(yī)生編輯完處方后,提交處方信息,處方信息傳遞到收費系統(tǒng),病人到收費處交納費用后,該處方信息再傳遞到藥房系統(tǒng)中,由藥房工作人員按方拿藥后交給病人。這樣操作的好處是能夠有效的解決處方留失問題。處方和醫(yī)囑中的藥品內容是相同的,因此系統(tǒng)中提供了處方和醫(yī)囑的轉換功能。即醫(yī)生可以選擇首先編輯醫(yī)囑還是處方,然后將相應的內容轉到另一個模塊中,避免了重復錄入。檢驗檢查檢驗、檢查的功能主要是讓醫(yī)生通過系統(tǒng)申請檢驗和檢查項目。如果醫(yī)院有實驗室系統(tǒng)〔LIS或影像系統(tǒng)〔PACS的話,還可以通過網(wǎng)絡將檢驗和檢查結果返回到電子病歷系統(tǒng)中,以方便醫(yī)生的查閱。系統(tǒng)中記錄并實時保存病人每次的檢驗結果,包括血尿常規(guī)、生化、肝功能、腎功能、血糖等常用檢驗項目結果。對于保存的結果,電子病歷系統(tǒng)可提供了一些實用和方便的處理功能。如對異常的結果采用突出的顏色標記,以便醫(yī)生可以一目了然的看到。還可以根據(jù)醫(yī)生的要求,按照報告時間或者單據(jù)項目將病人長期的檢驗結果進行排序,并動態(tài)顯示出歷史趨勢圖,這樣可以讓醫(yī)生更直接的了解到病人檢驗指標的長期變化情況。對于輔助檢查信息,如B超,放射科造影,病理活體組織檢查等,系統(tǒng)可以直接從相應的PACS系統(tǒng)中將檢查結果導入并保存。而對于在PACS系統(tǒng)中保存的圖片信息,系統(tǒng)采取遠程調閱的方式供醫(yī)生進行查看。預約為了保證慢性病治療的延續(xù)性,大多數(shù)病人都愿意與自己的主診醫(yī)生預約看病。因此,系統(tǒng)中的預約功能可以幫助醫(yī)生和病人合理的安排預約時間。通過預約,醫(yī)生可以了解到當天自己預約病人的人數(shù)和時間,以便為其他病人進行安排,避免出現(xiàn)某天就診人數(shù)過多,導致醫(yī)療質量下降。工作量統(tǒng)計為了方便門診科室的管理,系統(tǒng)中設計了工作量統(tǒng)計功能,能夠讓門診管理人員很方便的了解到當天本科的門診病人量、各個醫(yī)生診治的門診病人量等統(tǒng)計信息。門診護士工作站分診叫號系統(tǒng)分診叫號系統(tǒng)主要針對院內所有門急診科室的候診病人進行自動的分診排隊管理。通過合理的順序呼叫病人進入診室進行就診,減少人為干預。并與門急診醫(yī)生工作站合為一體,從而解決病人候診混亂的問題,進優(yōu)化了患者從掛號到就診的一系列環(huán)節(jié),讓病人候診一目了然。幫助病人快捷有序的進行診療活動。該系統(tǒng)主要功能包括：就診病人掛號排隊管理、隊列顯示、語音呼叫、預約調整、擇醫(yī)管理、插隊管理、掉隊處理、復診病人處理、轉科處理、退號處理等功能。門診預約掛號系統(tǒng)門診預約系統(tǒng)主要用來處理病人提前的預約掛號。該功能包括了現(xiàn)場預約掛號功能、電話自助預約、短信預約、網(wǎng)絡預約功能。門診排班門診預約所需要的醫(yī)生排班信息,來自于由護士維護的排班表,護士可提前〔所排日期未過排定門診醫(yī)生出診的日期時間,也可以進行相關修改。當某班次的出診醫(yī)生要變化時,已預約在其名下的病人,調整至同診療組其它醫(yī)生名下。住院管理模塊海泰電子病歷系統(tǒng)中包括有住院管理功能模塊,能夠滿足住院診療工作的實際需要,主要用于幫助住院部醫(yī)護人員記錄各類住院病歷資料和護理資料,查閱歷次病歷和隨訪內容,下達和執(zhí)行醫(yī)囑,申請檢驗檢查項目并查看報告,打印病歷資料等。通過住院系統(tǒng)的使用,醫(yī)護人員可以減少大量的文字書寫工作,將更多的時間投入到病人的診療過程中。住院醫(yī)生工作站病歷書寫書寫各類病歷資料是臨床醫(yī)生或護士十分重要,同時也是比較繁瑣的一項工作。電子病歷系統(tǒng)根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》的要求,將各類病歷資料都整理到系統(tǒng)中,并進行結構化處理,提供了方便、快捷和準確的填寫方式。這樣,既能提高了醫(yī)生的工作效率,又能滿足了病歷書寫的要求。系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括首次病程記錄、入院記錄、病程記錄〔分病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術后病程記錄、診療操作記錄等、術前小結、手術記錄、各種談話記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁以及各類護理資料,如體溫單、入院評估單、一般護理記錄單、特別護理記錄單、各類動態(tài)觀察表等等。在病歷資料填寫中,系統(tǒng)提供結構化模板的填寫方式,既可以加快醫(yī)護人員書寫病歷的時間,滿足目前的病歷格式要求。同時也為今后的科研統(tǒng)計提供基礎的臨床數(shù)據(jù)。在使用結構化模板的時候,系統(tǒng)可以根據(jù)醫(yī)院的要求,不設置初始值,而由醫(yī)生按照病人的實際情況順序錄入。同時,為了保證醫(yī)生錄入的項目不出現(xiàn)遺漏和差錯,系統(tǒng)還設置有校驗的功能,能夠對錄入內容進行檢查,以滿足病歷書寫質量的要求。系統(tǒng)中對病歷資料進行了結構化和數(shù)據(jù)化的處理,病歷資料中重復的內容可以由系統(tǒng)自動生成,避免醫(yī)生要重新二次輸入,從而大大地節(jié)省了時間。病歷打印由于目前電子病歷還沒有通過國家法律認可,所以,病歷資料內容仍然需要紙質保存和存檔。電子病歷系統(tǒng)提供所有病歷資料的打印功能,并可以按照醫(yī)院對打印格式的要求進行定制。打印功能分為兩種形式。一種是整份打印,如入院記錄、手術記錄、出院小結等,醫(yī)生可以一次性填寫完成后打印。另一種是實時打印,如病程記錄,醫(yī)生每填寫完一次病程記錄后,就可以打印出來進行手工簽名。在系統(tǒng)中是使用續(xù)打功能來完成這一操作過程的。住院醫(yī)囑電子病歷系統(tǒng)提供有完善的住院醫(yī)囑功能。針對住院醫(yī)囑有兩種解決方案。一種是使用HIS系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑以及護士確認計費并執(zhí)行醫(yī)囑的功能,而只是通過接口方式將已經執(zhí)行完畢的醫(yī)囑信息顯示在電子病歷系統(tǒng)的界面,以供醫(yī)護人員查閱,此種方式的優(yōu)點在于不影響醫(yī)院現(xiàn)有的流程,兩個系統(tǒng)之間的接口開發(fā)也比較容易,缺點是醫(yī)生要同時操作兩個系統(tǒng),比較麻煩。另一種方式是由醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)編輯和下達醫(yī)囑。由電子病歷系統(tǒng)提供方便的醫(yī)囑編輯和下達功能,完成HIS系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑操作。醫(yī)生在編輯醫(yī)囑時,也可以通過與HIS系統(tǒng)的接口,查看到HIS系統(tǒng)藥房模塊中的藥品庫存量,進而編輯和下達醫(yī)囑。醫(yī)生提交醫(yī)囑后,醫(yī)囑信息會傳遞到住院護士的執(zhí)行醫(yī)囑功能模塊中,由護士確認計費和執(zhí)行醫(yī)囑。護士執(zhí)行醫(yī)囑的模塊可以使用HIS系統(tǒng)的護士工作站,同樣也可以使用電子病歷系統(tǒng)的護士醫(yī)囑功能模塊,完成整個醫(yī)囑的流程。此種方式的優(yōu)點在于醫(yī)生只需要操作一個系統(tǒng)就能夠完成全部臨床工作,操作簡便,缺點在于電子病歷系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)之間的接口開發(fā)工作量較大。檢驗檢查醫(yī)生可在電子病歷系統(tǒng)中為病人申請檢驗檢查項目,該檢驗檢查申請信息將通過接口傳給HIS醫(yī)囑系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)或者RIS系統(tǒng)。當LIS系統(tǒng)或者RIS〔PACS系統(tǒng)得出檢驗檢查結果后,再通過接口將報告數(shù)據(jù)傳給電子病歷系統(tǒng)。這時,醫(yī)生就可以通過電子病歷系統(tǒng)查看病人的檢驗檢查結果。如果需要將檢驗檢查結果寫入病程記錄中時,還可以通過系統(tǒng)直接將所需內容導入。整個流程中,醫(yī)生不用在多個系統(tǒng)中來回切換,方便了醫(yī)生的操作。同時也實現(xiàn)了無紙化操作,可以大大節(jié)約醫(yī)院的醫(yī)療成本,提高工作效率。醫(yī)療提醒電子病歷系統(tǒng)中為醫(yī)護人員提供有多種提醒功能,以提高醫(yī)療質量,減少醫(yī)療護理差錯,更好的為病人服務。對于醫(yī)生的提醒首先包括病歷書寫時間上的,如首次病程記錄在8小時內完成、入院記錄在24小時內完成、病程記錄至少3天一記、主治醫(yī)師查房5天一記、主任醫(yī)師查房7天一記等。同時,為了方便醫(yī)院根據(jù)自身的不同情況進行調整,系統(tǒng)提供了配置功能,醫(yī)院可以對具體的提醒時間進行調整。其次,系統(tǒng)還能夠針對不同的疾病診斷、檢驗結果、檢查結果,給予臨床治療的提示。醫(yī)生在病歷書寫以及日常工作中,能夠很方便的得到系統(tǒng)的提示。三級醫(yī)生病歷審核電子病歷系統(tǒng)中體現(xiàn)有三級醫(yī)生病歷審核制度,不同職稱的醫(yī)生在系統(tǒng)中設置有不同的功能權限。這樣,上級醫(yī)生可以查閱到下級醫(yī)生填寫的病歷記錄,并能夠對其中的內容進行修改,修改完成后在病歷記錄中簽名。下級醫(yī)生能夠查看到上級醫(yī)生填寫的病歷內容,但不能進行修改。重點病人申報系統(tǒng)提供有重點病人申報功能,當出現(xiàn)需要重點關注的病人,如危重、疑難病人；有醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛的病人；涉及司法案例的病人等,臨床科室醫(yī)生可以上報到醫(yī)務管理部門進行重點關注。病歷摘要病歷摘要的界面顯示有該病人目前的病歷摘要內容,供臨床醫(yī)護人員進行整體的查閱,從而對病人目前的病情有總體的認識。病歷摘要顯示的主要內容包括有以下幾部分：病人的一般信息——包括病人姓名、年齡、病床號、入院日期、護理等級、主要診斷、主治醫(yī)生等；醫(yī)囑信息——包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑；病程記錄信息——包括最近書寫的一次病程記錄內容；檢驗信息——包括最新返回的檢驗報告結果；檢查報告——包括最新返回的檢查報告結果；手術資料——包括與病人手術相關的手術名稱、手術時間、手術記錄等內容；護理記錄——包括病人最新測量的血壓、脈搏等生命體征數(shù)據(jù),以及護理記錄單上填寫的內容。知識庫海泰電子病歷系統(tǒng)中提供了豐富的知識庫功能,能幫助醫(yī)生在病歷書寫以及臨床操作過程中獲得必要的臨床信息。知識庫包括的主要功能有各種疾病相關的期刊文獻,操作指南,醫(yī)學字典,藥物使用手冊,常用醫(yī)用計算公式,單位換算等多種實用內容。復制粘貼由于病歷的內容是具有法律效力的文件,因此其重要性是不言而喻的。在使用電子病歷的時候,就要求不能隨意復制病人的病歷內容。海泰電子病歷系統(tǒng)提供了完善的復制粘貼功能,即屏蔽醫(yī)生任意復制外部文件或者其他病人的病歷到本病人處。但同時又允許同一患者資料的內部復制。病歷歸檔系統(tǒng)提供病歷歸檔功能。病人在出院后,由系統(tǒng)對出院病人的病歷進行檢查,在沒有質量問題的情況下,根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務管理部門決定的病歷歸檔時間,系統(tǒng)會自動對病歷進行歸檔。具體的時間可以由醫(yī)院自己設置。歸檔后的病歷將只能夠進行查詢,而不允許臨床科室的醫(yī)生進行修改。如果需要對已經歸檔的病歷進行修改的話,則需要通過醫(yī)務管理部門的病歷召回功能來執(zhí)行。召回病歷時,系統(tǒng)會記錄下召回用戶、召回時間和召回原因,以供質量檢查。召回后的病歷,在修改完成后,同樣能保留修改痕跡,并經過醫(yī)務處審核,最后再次歸檔。病歷資料的借閱與共享使用海泰電子病歷系統(tǒng)后,所有病人的病歷資料都以電子的方式存放在數(shù)據(jù)庫中,這樣就為病歷資料的借閱與共享帶來了方便。傳統(tǒng)的紙質病歷都是保存在病案室中,醫(yī)生要查看時,需要到病案室去借閱,而且每次只可以借閱給一位醫(yī)生使用。而通過電子病歷保存的病歷資料,則不需要醫(yī)生去病案室,只需要通過網(wǎng)絡進行借閱查看,而且可以滿足多人同時借閱查看的要求。同時,系統(tǒng)還提供了病案借閱的審核功能,即對于未經授權的用戶,是不能進行病案借閱和查看的。從而保障了病歷的安全性以及病人的隱私權。住院護士工作站病區(qū)管理病人入院登記后,電子病歷系統(tǒng)通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的ADT接口,取得病人住院的基本信息。即病人的所有ADT執(zhí)行工作均在HIS系統(tǒng)中進行,電子病歷系統(tǒng)會同步病人的這些數(shù)據(jù),保證兩個系統(tǒng)的一致性,從而保障電子病歷系統(tǒng)的正常使用。HIS系統(tǒng)中填寫的病人基本信息內容較少,護士可在本系統(tǒng)的護士工作站上補充錄入和修改,形成完整的基本信息內容,由再保存到電子病歷系統(tǒng)中。電子病歷系統(tǒng)中的床位管理同樣需要通過與HIS系統(tǒng)的接口,達到病人所處床位的一致性。當病人出現(xiàn)轉床情況時,病區(qū)護士同樣在HIS系統(tǒng)中操作,電子病歷系統(tǒng)能夠同步HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù),保證病人轉床成功。填寫各類護理資料臨床工作中,護士也需要填寫各類大量的護理資料,如體溫單、一般護理記錄單、各種動態(tài)觀察表、特別護理記錄單等等。這些工作占用了護士的大量時間。電子病歷系統(tǒng)的住院護士工作站中,提供以上各類護理資料的功能。同時,系統(tǒng)還設置了整體輸入功能,護士可以對整個病區(qū)的病人進行整體操作,從而大大節(jié)省了時間。對于體溫單〔三測單的曲線表示方式,也是由護士錄入測量數(shù)據(jù)后,系統(tǒng)自動繪制曲線圖,而不需要護士再象以前手工時,要用不同顏色的筆和尺子來完成整個繪制過程。同時,系統(tǒng)中還設置了整體輸入功能,護士可以對整個病區(qū)的病人進行整體操作,從而能將更多的時間用在對患者的護理中。對于危重病人的特護記錄,其每日都需要記錄病人的12小時、24小時出入量。系統(tǒng)可以根據(jù)護士錄入的攝入飲食的量和排出水分量,來自動計算出該病人的出入量,而不需要護士再手工計算了,充分體現(xiàn)了系統(tǒng)的實用性。護理資料的打印同醫(yī)生書寫的病歷資料一樣,護理資料也需要紙質存檔。因此,電子病歷系統(tǒng)提供體溫單、護理記錄單、特別護理記錄單等護理資料的打印功能,并支持整份打印和即時打印兩種方式,以滿足臨床需要。醫(yī)囑住院護士工作站可以接收到來自住院醫(yī)生工作站下達的醫(yī)囑內容。這樣就省去了護士轉抄、校對醫(yī)囑環(huán)節(jié),既節(jié)省了時間,又避免了差錯。系統(tǒng)中還提供了醫(yī)囑提醒功能,當新醫(yī)囑下達后,護士可以及時發(fā)現(xiàn),并執(zhí)行。提醒功能由于病區(qū)護士要負責整個住院部的病人,瑣碎的事情比較多,因此,電子病歷系統(tǒng)中提供有多種護理工作提醒功能,以幫助護士及時完成工作。目前,系統(tǒng)中包括的提醒功能有：體溫測量、血壓測量、填寫一般護理記錄單等。中醫(yī)電子病歷符合中醫(yī)特色的病歷模板海泰電子病歷系統(tǒng)根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的要求,將各類病歷資料都整理到系統(tǒng)中,并進行結構化處理,提供了方便、快捷和準確的填寫方式。這樣,既能提高了醫(yī)生的工作效率,又能滿足了病歷書寫的要求。系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括入院記錄〔主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、中醫(yī)四診摘要、輔助檢查、首次病程記錄〔病史摘要、診斷依據(jù)、中西醫(yī)鑒別診斷、治療計劃、病程記錄〔分病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術后病程記錄、診療操作記錄等、術前小結、手術記錄、各種談話記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁等等。其中,在很多功能模塊中專門針對中醫(yī)病歷的要求提供了更人性化的功能,如在首次病程記錄中提供中醫(yī)辨證依據(jù)的錄入功能；入院記錄中提供了中醫(yī)望、聞、問、切四診信息的快速錄入；發(fā)病節(jié)氣由系統(tǒng)根據(jù)當前時間自動計算等等。同時,系統(tǒng)具有靈活的模板定義功能,可以根據(jù)醫(yī)院不同科室、不同醫(yī)生的要求,很容易的對模板內容進行修改。中醫(yī)知識庫海泰電子病歷系統(tǒng)已經在XX省中醫(yī)院、XX省中醫(yī)院、XX中醫(yī)藥大學一附院、XX省中醫(yī)院、北京西苑醫(yī)院實施了電子病歷系統(tǒng)。系統(tǒng)中擁有完善的中醫(yī)知識庫,并在這些國內大型中醫(yī)醫(yī)院都得到應用。標準化的數(shù)據(jù)元素定義中醫(yī)藥學是最富有中國特色的生命科學,也是最有希望對全人類做出貢獻的我國特有的科學。在中醫(yī)藥漫長的發(fā)展過程中,經過無數(shù)中醫(yī)名家的研究和努力,形成了一套比較完整的中醫(yī)理論體系。在這個理論體系中,中醫(yī)臨床標準術語是最最基本的東西,是中醫(yī)學科發(fā)展的基礎。海泰電子病歷系統(tǒng)按照國家、地方等各級衛(wèi)生管理部門制定的中醫(yī)臨床診療規(guī)范和中醫(yī)臨床診療標準,對系統(tǒng)中使用到的數(shù)據(jù)元素進行了標準化定義,涉及疾病、征候、病證分類、治法、中藥等多方面,并在系統(tǒng)中提供有詳細的內容供參考,能夠滿足臨床醫(yī)護人員的日常工作需要。系統(tǒng)提供了方便快捷的檢索功能,以提高用戶使用效率。同時,統(tǒng)一的規(guī)范術語也便于今后的醫(yī)療統(tǒng)計工作。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展,會隨時產生新的名詞和術語應用于臨床。因此,就需要在臨床信息系統(tǒng)中及時增加,以適應中醫(yī)藥學科的發(fā)展。海泰電子病歷系統(tǒng)設計有完善的知識庫功能,可以很方便的為臨床各科醫(yī)生添加新的名詞和術語,滿足臨床醫(yī)護人員的需要。標準化的中西醫(yī)診斷名稱按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的要求,在病歷中必須同時寫出病人的中醫(yī)和西醫(yī)兩種診斷。海泰電子病歷系統(tǒng)根據(jù)這一要求,結合中西醫(yī)診斷的特點,提供了診斷編寫功能。系統(tǒng)中提供了中華人民XX國國家標準的《中醫(yī)病癥分類與代碼》進行定義,包括中醫(yī)病名分類〔科別類目、?？葡到y(tǒng)分類目；中醫(yī)征候分類〔征候分類目、征候細類目。西醫(yī)診斷名稱是按照ICD-9、ICD-10進行定義。由于采用了國際和國家標準,并由計算機實現(xiàn)編碼管理,大大地幫助了醫(yī)院病案中心人員的統(tǒng)計工作,減輕其工作量。隨著醫(yī)學的發(fā)展和分科越來越細,一兩套診斷標準已經不能夠滿足臨床的實際需要了。目前,一些醫(yī)院和臨床?？埔呀浽O計規(guī)定了自己的診斷名稱應用于臨床。為了解決這一問題,海泰電子病歷系統(tǒng)提供了方便的診斷名詞知識庫維護功能,可以添加診斷名詞標準庫,以適應臨床需要。中醫(yī)特色的護理內容由于中醫(yī)治療的特殊性,因此,在護理方面也體現(xiàn)出很多中醫(yī)的特色。海泰電子病歷系統(tǒng)中提供了具有中醫(yī)特色的護理內容,包括各種護理常規(guī)、護理計劃、護理記錄和動態(tài)觀察表等。病歷質量管理模塊病歷規(guī)范化傳統(tǒng)病歷是采用手寫的方式來記錄病歷的內容,由于每個臨床醫(yī)生的習慣不同,再加上醫(yī)療水平的差異,造成了同一種疾病,不同醫(yī)生寫出來的病歷內容都不相同,這就給病案管理部門在進行病歷質量評定上造成了困難。另外,傳統(tǒng)病歷由于是手寫的緣故,有的醫(yī)生的筆跡比較潦草,給病歷內容的辨認也帶來了一定的困難。電子病歷系統(tǒng)記錄病歷內容采用了結構化病歷模板的方式。結構化病歷模板的內容可以由衛(wèi)生主管部門根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求統(tǒng)一制定,每個疾病制定一個病歷模板。醫(yī)生在填寫病歷的時候,按照病歷模板內容和格式逐項填寫,這樣每個疾病寫出來的病歷不但格式和內容可以符合病歷書寫規(guī)范要求,而且醫(yī)療術語的使用也達到的規(guī)范化的要求,為病歷質量評定帶來了方便。同時計算機的標準字體也解決了手寫病歷筆跡難以辨認的問題。病歷書寫時間病歷資料的書寫都具有其時效性,每份醫(yī)療相關方面的資料都要求對其填寫的時間進行嚴格控制,需要在規(guī)定的時間內完成。如住院病歷根據(jù)病案質量要求必須在住院24小時內完成。傳統(tǒng)病歷在這方面就只有通過人工方式進行控制,臨床醫(yī)生可以根據(jù)自己的情況選擇任意時間來書寫病歷,而病歷質量管理部門不可能按時去檢查所有的病歷,只能通過抽查的方式來進行隨機檢查,造成了部分病歷書寫時間的不準確。電子病歷系統(tǒng)則可以根據(jù)記錄的病人入院時間來判斷什么時候該填寫哪些資料。如果有醫(yī)生在規(guī)定的時間即將到來的時候,沒有完成某份醫(yī)療文書的記錄,系統(tǒng)會自動發(fā)出提醒信息到該醫(yī)生的工作站中。在有無線網(wǎng)絡的醫(yī)院中,系統(tǒng)還可以把該提醒信息以短信的形式直接發(fā)送到醫(yī)生的手機上。而醫(yī)院的病歷質量管理部門可以通過電子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)計查詢功能,隨時從系統(tǒng)中查詢到在規(guī)定時間中病歷填寫的情況。對于在規(guī)定時間到達時,病歷中還沒有填寫完成的醫(yī)療文書,系統(tǒng)將自動關閉該部分醫(yī)療文書的填寫功能,必須在得到科室上級醫(yī)生的批準,同時還需在系統(tǒng)中注明沒有按時完成的原因后,該部分醫(yī)療文書的填寫功能才可能重新開通。針對一些醫(yī)院不同意系統(tǒng)封閉病歷書寫的實際情況,系統(tǒng)采取了變通措施。仍然允許醫(yī)生超時寫病歷,但系統(tǒng)將把違規(guī)行為準確地記錄下來,供醫(yī)務處檢查備案。病歷書寫流程病歷書寫是具有其流程性的,不可以任意無序的填寫病歷。比如不可能在醫(yī)囑執(zhí)行后再去補開醫(yī)囑的申請。傳統(tǒng)病歷在這方面也無法進行控制。電子病歷系統(tǒng)具有流程控制功能,每個醫(yī)院都可以按照自己的流程在電子病歷系統(tǒng)中進行預先定義,定義完成后,電子病歷系統(tǒng)就將按照這一個流程來對病歷的書寫流程進行控制,避免了病人在出院的時候,醫(yī)生才去補寫一些相關的醫(yī)療文書。病歷完整性病歷中所有相關的醫(yī)療文書都是需要完整齊全的,特別是像手術同意書這類需要病人簽署的知情通知書。所有的醫(yī)療文書都是在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候,可以作為有效的法律證據(jù)的。由于醫(yī)生的遺忘,可能會造成病歷中某些醫(yī)療文書的遺漏。傳統(tǒng)病歷在這方面是無法進行保證的。電子病歷系統(tǒng)可以在某項特殊治療進行的時候,對其相關醫(yī)療文書的內容進行檢查,確定其是否完整齊全。如果缺少的話,系統(tǒng)會自動發(fā)出提醒信息到醫(yī)生的工作站中,提醒醫(yī)生缺少哪些相關的醫(yī)療文書。三級質控三級查房是病歷質量控制中一個重要的環(huán)節(jié),是各醫(yī)院病歷質量控制關注的重點。在傳統(tǒng)病歷中對三級查房的控制沒有辦法在過程中進行,只能在病歷歸檔后,由病案管理部門對每份病歷進行檢查,檢查該份病歷是否滿足三級查房的規(guī)定。電子病歷系統(tǒng)就可以做到在中間過程及時進行管理監(jiān)控,由系統(tǒng)根據(jù)病程記錄中記錄的上次主任醫(yī)生查房的時間來自動判斷下次需要主任醫(yī)生查房的時間。到了下次查房的時間,如果主任還沒有來查房,系統(tǒng)就會發(fā)出提醒信息,提醒管床醫(yī)生去通知主任來查房。并且,系統(tǒng)設置有三級醫(yī)師的權限功能模塊,即同級別醫(yī)師書寫的病歷是不可以互相修改的,只有上級醫(yī)師才能夠進行修改。同時,系統(tǒng)會保留修改的痕跡,以備查詢。平常情況下,系統(tǒng)會顯示出最終修改后的病歷內容,如果要查看修改情況,可點擊審閱修訂功能,系統(tǒng)會采用顏色加標注的方式來顯示出三級醫(yī)師對病歷的修訂情況。最后,病歷的打印輸出還是以最后修訂好的病歷內容為標準。病歷修改控制傳統(tǒng)病歷在上級醫(yī)生檢查、審核,并進行修改的時候,都是在原病歷上直接修改,并在修改處簽名確認。這樣的做法,在修改次數(shù)多的時候,對于病歷的查看有一定的困難。電子病歷系統(tǒng)對于病歷的修改由系統(tǒng)日志自動來記錄,記錄每次修改的內容和修改的時間,以及修改人。醫(yī)生在查看病歷的時候,通過把系統(tǒng)日志記錄的內容進行還原,可以查看到最新的修改內容,同時也可以通過對照的方式直接查看修改的過程,檢查修改的原因。病歷凍結電子病歷系統(tǒng)提供病歷凍結功能,即可以對于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或者需要封存病歷的病人,可以進行病歷的鎖定處理。對于被鎖定的病歷,僅允許新增,不允許對原有書寫內容進行修改。如果需要對病歷的內容進行修改,則由醫(yī)務處對封存的病歷進行解封,方可進行修改。解封時系統(tǒng)記錄解封用戶、解封時間和解封原因。病歷安全存儲傳統(tǒng)病歷在存儲上都是采用紙制病歷保存的方式,這樣的方式對存儲的條件要求比較高,而且存儲的病歷數(shù)據(jù)不太安全,容易丟失和損壞。電子病歷的存儲采用在線和離線,本地和異地等多種相結合的方式來存儲。在線存儲是保存六個月內的病歷數(shù)據(jù),并采取措施以保證在線數(shù)據(jù)的可靠性。離線存儲是指六個月以上的數(shù)據(jù),采用光盤塔等永久保存的方式存儲,通過電子病歷系統(tǒng)可以快速的訪問查詢。病歷查閱管理傳統(tǒng)病歷在病歷查閱上沒有一個有效的管理方法,任何能夠進入醫(yī)生辦公室的人員都有機會查看到病人最新的病歷資料,沒有辦法保障病人的隱私。電子病歷系統(tǒng)在病歷的查閱管理上通過權限控制的方式進行管理,每個病人的病歷通過權限管理,只對具有一定權限的醫(yī)護人員開放,而且權限還細分為查看、修改、刪除不同的級別。只有具有相應級別的人員才能對病歷進行操作。這樣可以有效的保障病人的隱私,同時也保證了病歷數(shù)據(jù)的有效安全。診療數(shù)據(jù)的準確性控制電子病歷系統(tǒng)可以自動對輸入的病人診療數(shù)據(jù)進行合理性判斷和控制,防止醫(yī)護人員在診療規(guī)程中出現(xiàn)明顯的人為差錯。院內會診管理系統(tǒng)隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展,醫(yī)學分科也越來越細,臨床會診制度系統(tǒng)也就十分重要。海泰系統(tǒng)提供臨床會診功能,可以實現(xiàn)全醫(yī)院以及更大范圍內的會診。醫(yī)生根據(jù)病人病情填寫會診申請后,點擊"申請"按鍵。該條申請將作為醫(yī)囑發(fā)送到護士工作站和相關科室,自動提醒被邀醫(yī)生會診時間和地點。如果條件許可,還可以通過短信接口平臺,將會診邀請發(fā)送到醫(yī)生的手機上。如果臨近會診時間,會診醫(yī)生還沒有回復的話,則可以再次督促。會診申請被批準后,應邀科室醫(yī)生則可以查看到需會診患者達病歷信息,實現(xiàn)多個醫(yī)生可以同時對患者進行臨床信息查閱。會診醫(yī)生檢查過病人后,提出治療方案,并填寫會診意見。這樣就完成了一次會診。會診結束后,查閱功能自動取消。系統(tǒng)可以對會診工作量進行統(tǒng)計、匯總,并能夠按照醫(yī)院要求進行會診權限管理。電子病案管理模塊病案號管理病案號在病人入院的時候產生,由入院登記處產生病案號。病案號生成時,能對病人身份進行確認,同一病人使用同一個病案號。病案號按照順序號自動遞增的方式自動生成,病案號的管理支持條碼方式的管理。病案的提交、審簽、歸檔和召回病人出院后,病案經個人和科室審核后,可提交到病案室。系統(tǒng)默認規(guī)定3天內要將病歷送到病案科進行歸檔保存,并可以根據(jù)病人出院時間自動判斷歸檔時間,對臨床醫(yī)生事先提醒需要歸檔的病歷。對于特殊情況,可在系統(tǒng)中調整病歷歸檔時間的設定。歸檔后的病歷將不允許修改。檢查通過后的病歷,系統(tǒng)能夠自動對診斷和手術進行編目,編目支持ICD-10,ICD-9CM3,以及醫(yī)院自定義的診斷和手術編碼。為了保證診斷和手術編目的順利進行,醫(yī)生在電子病歷中下達診斷和申請手術的時候,使用的名稱必須要求從相應的編碼庫中進行選擇。病案編目后,系統(tǒng)還能夠對病人的基本信息進行核對,病案中的病人基本信息要求與入院登記時的信息完全一致。如果要對病歷進行修改,則執(zhí)行召回操作,待審批通過后,再由醫(yī)生完成病案的修改。修改的內容由系統(tǒng)自行記錄相應的日志。病歷的網(wǎng)上查詢和監(jiān)控病案管理人員可以通過系統(tǒng),在網(wǎng)上查詢全院所有在院病人的住院病歷以及各種診療文件。當病人出院后,管理人員還可以對待歸檔的病歷進行編碼質控,發(fā)現(xiàn)醫(yī)生未寫的遺漏項目時可以退回科室補充完整。當然,病案室人員也可以檢索查看全部已歸檔病歷。電子病案借閱病案管理系統(tǒng)可以管理全院醫(yī)生的電子病歷的借閱申請、授權電子借閱、續(xù)借與收回。醫(yī)生可以通過借閱申請借閱已歸檔病歷,到期后自動歸還到病案室。病案室可以及時了解病歷的借閱情況。病案信息統(tǒng)計系統(tǒng)可與病案管理系統(tǒng)進行接口,能自動生成各類符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局要求的統(tǒng)計報表,滿足醫(yī)療管理的需要。所有的統(tǒng)計結果都是以報表形式進行展現(xiàn)。統(tǒng)計報表中的計算公式都能夠以參數(shù)化的方式進行調整,通過調整參數(shù),來調整統(tǒng)計的結果。院內感染〔傳染病控制模塊院內感染〔傳染病上報系統(tǒng)能夠根據(jù)病歷資料及相關輔助檢驗檢查的結果自動提示臨床醫(yī)生填寫和生成院感申請單,并上報到院內感染管理部門。院感辦可對上報的單據(jù)進行審核和打印。分類統(tǒng)計系統(tǒng)提供多種分類統(tǒng)計功能,可以對院感信息統(tǒng)計,如各科室醫(yī)院感染部位統(tǒng)計、各科室手術切口感染率統(tǒng)計等。并支持以圖表的方式顯示給院感辦人員查看。臨床路徑功能模塊業(yè)務流程對于一個新病人入院,首先由管理用戶查看病人的入院資料和入院的檢查檢驗結果,判斷是否適合進入臨床路徑診療,如果不符合臨床路徑的入組條件,則不進入臨床路徑,按照正常診療流程進行診療。如果符合臨床路徑的入組條件,則選擇一個臨床路徑方案,進入臨床路徑診療模式。對于已經進入臨床路徑的老病人,直接在住院醫(yī)生工作站中,顯示該病人的臨床路徑治療表。進入臨床路徑的病人,在診療過程中,按照臨床路徑診療表中的項目進行執(zhí)行。在執(zhí)行臨床路徑過程中,通常會發(fā)生三類情況,不適合繼續(xù)臨床路徑,則出組；臨床路徑延遲,則修改原路徑,繼續(xù)路徑內容；臨床路徑正常執(zhí)行結束,則正常結束路徑。路徑制定功能定義路徑納入、排除條件：符合納入條件的病人,系統(tǒng)提示允許加入臨床路徑；符合排除條件的病人,系統(tǒng)提示不能進入臨床路徑。定義路徑內容〔含主路徑和子路徑：按照每天的檢查、治療內容定義路徑中的內容?？啥x當天的預計目標、當天的病人須知、當天的護理措施、當天的每項檢查和治療的預期效果。子路徑進入條件判斷：在子路徑的上級路徑中的分支點,定義子路徑的進入條件。變異記錄：根據(jù)每個臨床路徑的內容定義可能出現(xiàn)的變異項目,用于記錄路徑發(fā)生變化時的變異記錄。路徑執(zhí)行功能進入路徑：根據(jù)路徑納入到條件和各系統(tǒng)中的指標,自動判斷并提示病人是否應該加入臨床路徑。當天提醒：根據(jù)路徑中每天實施的內容,檢查當前的項目完成情況,并對醫(yī)護人員進行實時提醒。預約安排：根據(jù)路徑中的輔助醫(yī)技科室檢查和治療的內容,事先與相關的科室進行預約。路徑執(zhí)行判斷：根據(jù)前面路徑執(zhí)行的情況和各種檢查治療措施的結果,來判斷下一天是否繼續(xù)執(zhí)行此路徑,還是轉入子路徑或其他路徑。變異記錄：在路徑執(zhí)行過程中發(fā)生與路徑變異不一致的地方時,能夠記錄變異原因。路徑修改：在執(zhí)行過程中可對路徑的內容進行適當?shù)难a充和修改。路徑統(tǒng)計功能路徑使用統(tǒng)計：統(tǒng)計各路徑的使用人次、完成人次、退出人次。路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計：統(tǒng)計各路徑的執(zhí)行情況和未完成項目。變異記錄統(tǒng)計：統(tǒng)計各路徑的變異情況。治愈率統(tǒng)計：統(tǒng)計各路徑執(zhí)行后,病人的治愈率。病人隨訪模塊長期的隨訪工作也是整個治療過程中非常重要的環(huán)節(jié)。通過長期的隨訪,可以了解患者病情發(fā)展及變化情況,從而為下一步治療提供更好的方案。豐富的隨訪資料也是臨床科研的重要基礎。電子病歷系統(tǒng)中的隨訪功能主要是將患者的診療資料按照不同類別〔如病情,檢驗結果,檢查結果,治療方案進行分類,再以時間為序顯示每個項目的一個長期變化情況,以便醫(yī)生能夠在診療過程中,快速了解患者整個疾病的變化、發(fā)展情況,以更加快速的確定診療方案。電子病歷系統(tǒng)中的隨訪功能可以對每個系統(tǒng)中的病人建立隨訪表,并以隨訪表的方式對病人的隨訪數(shù)據(jù)進行查詢。對于不同的疾病,需要觀測和隨訪的指標都是不一樣的,因此,系統(tǒng)提供有隨訪內容的預定義功能。即門診醫(yī)生可以根據(jù)不同的疾病,事先將要隨訪觀測的項目定義好。然后,由醫(yī)生再為患者分配該隨訪方案,這樣,系統(tǒng)會根據(jù)隨訪定義的項目將患者資料中的相關內容自動檢索到隨訪表中,供醫(yī)生查看。系統(tǒng)根據(jù)每個進入系統(tǒng)的病人所采集的數(shù)據(jù)項目建立隨訪表,隨訪表以數(shù)據(jù)項目為縱軸,以時間為橫軸對隨訪數(shù)據(jù)進行查詢。用戶選擇隨訪表中的數(shù)據(jù)項目,系統(tǒng)還能夠自動生成曲線,方便用戶一目了然的查詢數(shù)據(jù)變化。單病種管理模塊針對衛(wèi)生部《病種質量控制標準》以及《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》等精神,電子病歷系統(tǒng)還提供有單病種管理模塊。單病種質量控制是通過對單病種從診斷、檢查、治療、效果以及成本費用實行較全面的監(jiān)控,在重點控制醫(yī)療質量的前提下,著重控制平均住院天數(shù)、平均住院費用以及醫(yī)療成本。以達到提高醫(yī)療質量、降低成本、減少不合理費用,充分利用衛(wèi)生資源增強服務效益的目的。系統(tǒng)允許管理部門制定單病種質量控制方案,包括控制指標、計劃措施、效果評價及考核獎懲等內容。在制定好方案后,由系統(tǒng)對具體監(jiān)控的項目進行自動監(jiān)測,并及時提供給管理人員進行檢查。按照單病種管理要求,系統(tǒng)可以針對診斷質量指標、治療質量指標、住院日指標和費用指標進行監(jiān)控。具體包括：1．診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；2．治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、一周內再住院率；3．住院日指標：平均住院日、術前平均住院日；4．費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術費用、藥品費用、檢查費用。系統(tǒng)能夠對單病種質控的情況進行統(tǒng)計,給出統(tǒng)計報表,以便醫(yī)院進行專項考評,并可以定期通報單病種質量控制指標和費用指標完成情況。臨床指南模塊電子病歷系統(tǒng)中包括有臨床指南模塊,可以協(xié)助醫(yī)護人員更好地為病人治療。臨床指南是對現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面客觀總結。在指南的制訂過程中,臨床醫(yī)生根據(jù)循證醫(yī)學的原則,對檢索得到的相關文獻進行評估分級,然后依據(jù)不同級別文獻的結論給出適當?shù)耐扑]意見。按照上述程序所制定的臨床指南,應當是對特定臨床問題的最佳醫(yī)療實踐的總結,理應成為臨床醫(yī)生實際工作中的重要指導。電子病歷系統(tǒng)中有臨床指南的維護模塊,提供各個?？频呐R床指南方案,并與電子病歷中的臨床數(shù)據(jù)相關聯(lián)。當醫(yī)護人員需要調看病人的臨床指南方案時,系統(tǒng)可以根據(jù)該病人具體的病情情況,給出相應的診斷和治療指南。當然,所以的建議方案都僅供醫(yī)生參考,不會強制要求醫(yī)護人員執(zhí)行。隨著醫(yī)學實踐的不斷深入,臨床指南也需要進行不斷地更新。系統(tǒng)可以根據(jù)指南的變化情況進行變化,從而保證了指南的有效性。臨床科研數(shù)據(jù)分析模塊科研項目管理支持對科研項目進行管理?？蒲袉挝豢梢韵染S護科研項目的基礎資料,包括項目名稱、開始時間、預期結束時間、參加人員等等。然后設置入組條件,篩選出相應的病歷加入到科研項目中。項目定義系統(tǒng)提供自定義報表工具,支持用戶自定義科研項目統(tǒng)計路徑。電子病歷系統(tǒng)采用結構化的病歷存儲方式,所以,完全能夠滿足科研中自定義項目的要求。能夠自定義的項目包括有病歷中的病人住院的基本信息、病史內容、體格檢查與?？茩z查、病程記錄、檢驗檢查、醫(yī)囑及用藥信息等。數(shù)據(jù)查詢原始數(shù)據(jù)和衍生數(shù)據(jù)對應的數(shù)據(jù)項目都是查詢時所對應的查詢條件項目,用戶在這些項目中選擇需要的條件,作為查詢條件。系統(tǒng)再根據(jù)查詢條件檢索出滿足條件的病人,并提供給用戶查看查詢出病人的詳細資料。數(shù)據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)統(tǒng)計是在查詢出結果的基礎上,再對結果數(shù)據(jù)進行處理。處理分成兩個部分,一個是在結果的基礎上,定義需要查看的項目,最終得到一個數(shù)據(jù)表格列表供用戶查看。還有一部分處理