住 院 病 人 授 權(quán) 委 托 書_第1頁(yè)
住 院 病 人 授 權(quán) 委 托 書_第2頁(yè)
住 院 病 人 授 權(quán) 委 托 書_第3頁(yè)
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住院病人授權(quán)委托書住院病人授權(quán)委托書住院病人授權(quán)委托書住院病人授權(quán)委托書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:XXXXXXX住院病人授權(quán)委托書梓潼縣中醫(yī)院：根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。代我了解病情、選擇同意診治方案。代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。委托授權(quán)人（患者）：年月日我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。被授權(quán)人：姓名：年齡：性別：身份證號(hào)：家庭住址：電話：與委托人關(guān)系：

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