疼痛治療課件

疼痛治療疼痛治療內(nèi)容一概述二疼痛對生理的影響三慢性疼痛治療四術(shù)后鎮(zhèn)痛內(nèi)容一概述

概述一、疼痛的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。

Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.WorldHealthOrganization,WHO,1979InternationalAssociationfortheStudyofPain國際疼痛研究協(xié)會，IASP,1986概述一、疼痛的定義：WorldHealthOrg疼痛的定義疼痛是一種主觀感受，是一種與組織損傷或潛在組織損傷有關的體驗；是身體某個部位或某些部位的感覺。同時還由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗。不快的異常體驗也可以是疼痛。有時無組織損傷和類似病理原因存在時，許多人也會訴說疼痛，這通常由心理因素所致，所以盡管我們承認絕大部分疼痛有近似的軀體原因，但疼痛通常還是一種心理狀態(tài)。疼痛的定義疼痛是一種主觀感受，是一種與組織損傷或潛在組織損傷疼痛的定義疼痛是一種主觀感受，因此不同個體對疼痛的感受是不同的，同一個體在不同時期對疼痛的反應也不一樣。疼痛的定義疼痛是一種主觀感受，因此不同個體對疼痛的感受是不同

消除疼痛是基本的人權(quán)！

Painreliefisabasichumanright

疼痛是第五生命體征！Painisthefifthvitalsign!

消除疼痛是基本的人權(quán)！

Pain

理念的共識：

“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標準：疼痛--第五生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓同樣重要；病人有權(quán)利要求重視其疼痛的診治。疼痛評價、治療在臨床具有優(yōu)先地位；

理念的共識：

“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標準：二、疼痛的分類二、疼痛的分類1、按疼痛的程度:無痛輕微疼痛中度疼痛劇烈疼痛1、按疼痛的程度:無痛2、按起病緩急分類急性疼痛（acutepain）慢性疼痛（chronicpain）2、按起病緩急分類急性疼痛（acutepain）急性疼痛和慢性疼痛急性痛慢性痛有意義,可逆轉(zhuǎn)無意義,不可逆可明確描述，近期發(fā)生持續(xù)>1

個月原因明確原因可能不明確自主神經(jīng)激活產(chǎn)生自主神經(jīng)適應和植物神經(jīng)表現(xiàn)阿片受體不發(fā)生改變阿片受體增加急性疼痛和慢性疼痛急性痛慢性痛有意義,可逆轉(zhuǎn)無意義,不可

其他疼痛分類1.反射性疼痛：常見于神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征2.心因性疼痛：如精神壓抑導致的頭痛3.軀體疼痛：可分為體表疼痛或深部疼痛4.內(nèi)臟疼痛：如膽絞痛5.傳入神經(jīng)阻滯：如幻肢痛6.特發(fā)性疼痛：其他疼痛分類特發(fā)性疼痛：劇烈疼痛至少6個月疼痛部位與神經(jīng)支配不相符全身檢查無相應的病理學發(fā)現(xiàn)特發(fā)性疼痛：

疼痛對生理的影響一、疼痛對精神心理的影響；二、疼痛對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響；三、疼痛對循環(huán)系統(tǒng)的影響；四、疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響；五、其它：消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。疼痛對生理的影響一、疼痛對精神心理的影響；一、疼痛對精神心理的影響1、急性疼痛：可引起興奮、焦慮、煩躁不安2、慢性疼痛：可使人精神抑郁、表情淡漠一、疼痛對精神心理的影響1、急性疼痛：可引起興奮、焦慮、煩躁二、疼痛對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響疼痛引起的應激反應，促使體內(nèi)釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)激素等多種激素，導致機體內(nèi)分泌代謝失調(diào)。二、疼痛對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響疼痛引起的應激反應，促使體內(nèi)釋放兒三、疼痛對循環(huán)系統(tǒng)的影響疼痛興奮交感神經(jīng)，可引起血壓升高，心動過速、心律失常等三、疼痛對循環(huán)系統(tǒng)的影響疼痛興奮交感神經(jīng)，可引起血壓升高，心四、疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響術(shù)后疼痛可引起低氧血癥術(shù)后疼痛可使病人不敢深呼吸和用力咳嗽，容易導致肺炎和肺不張四、疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響術(shù)后疼痛可引起低氧血癥五、其它：消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。

消化系統(tǒng)：食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐凝血系統(tǒng)：高凝、血栓形成免疫系統(tǒng)：免疫功能下降五、其它：消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。

消化系統(tǒng)：食欲不振

慢性疼痛的診斷、評估和治療方法

慢性疼痛的診斷、評估和治療方法慢性疼痛的概念慢性疼痛的定義：疼痛持續(xù)超過一種急性疾病的正常病程或超過損傷愈合的合理時間，或疼痛復發(fā)持續(xù)超過一個月。慢性疼痛的概念慢性疼痛的定義：疼痛持續(xù)超過一種急性疾病的正常慢性疼痛是一種疾?。簩β蕴弁磻霸缰委煟苑乐固弁绰曰^程進展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害。長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導致疼痛進展和愈加難以控制。對于患者而言，慢性疼痛可以嚴重影響軀體和社會功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動。慢性疼痛是一種疾?。涸缙诜e極控制疼痛可以避免外周和中樞途徑的敏化疼痛發(fā)展成為難治性神經(jīng)病理性疼痛使疼痛更容易控制早期積極控制疼痛可以避免疼痛程度010痛覺過敏異常疼痛GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984.2468刺激強度疼痛敏化組織損傷引起疼痛反應放大疼痛程度010痛覺過敏異常疼痛GottschalkA,S慢性疼痛診治范圍頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛頸肩腰腿痛：頸椎病、肩周炎、LDH、腰肌勞損等四肢慢性損傷性疾?。弘烨恃?、肱骨外上髁炎神經(jīng)病理性疼痛：三叉神經(jīng)痛、患肢痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛風濕免疫性疼痛：類風關、強直性脊柱炎周圍血管性疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎、雷諾綜合癥、糖尿病足癌性疼痛痛風心理性疼痛慢性疼痛診治范圍頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛一、慢性疼痛的診斷（一）、病史：1.疼痛部位2.疼痛時間3.疼痛性質(zhì)4.可能改變疼痛的因素一、慢性疼痛的診斷（一）、病史：（二）、體檢、實驗室檢查和影像學檢查：體檢：注意顱神經(jīng)、植物神經(jīng)和軀體神經(jīng)檢查實驗室檢查：如血常規(guī)、血象、電解質(zhì)、血沉等影像學檢查：如X線、CT、MRI和超聲檢查等（二）、體檢、實驗室檢查和影像學檢查：二、慢性疼痛的評估（一）疼痛強度評估的評估原則：1.相信患者的主訴2.全面評估疼痛3.動態(tài)評估疼痛二、慢性疼痛的評估（一）疼痛強度評估的評估原則：1.相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主“患者說痛，就是痛;

患者說有多痛，就有多痛”1.相信患者的主訴：2.全面評估疼痛獲得詳盡可信的疼痛主訴病史全面體格檢查及神經(jīng)學檢查評估病人的精神心理狀況評估疼痛嚴重程度2.全面評估疼痛3.動態(tài)評估疼痛：經(jīng)常性評估，單次評估是絕對不夠的疼痛是隨疾病進展不斷變化的動態(tài)評估的意義評價疼痛程度及療效滴定用藥劑量調(diào)整治療方案3.動態(tài)評估疼痛：（二）、疼痛強度評估方法數(shù)字分級法（NumericRateScale,NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VerbalRateScale,VRS)

視覺模擬法(VAS,VisualAnalogueScale)

疼痛強度評分“Wong-Baker臉”（二）、疼痛強度評估方法數(shù)字分級法

NumericRateScale，NRS

012345678910無痛影響睡眠無法入睡

劇痛輕度重度中度數(shù)字分級法

NumericRateScale，NRS程度分級法

VerbalRateScale,VRS0級：無疼痛I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位程度分級法

VerbalRateScale,VRS0級視覺模擬法

VisualAnalogueScale,VAS劃一長線(一般長為10cm),一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線無痛劇痛

由評估者根據(jù)患者劃*的位置測算其疼痛程度，如將劃線垂直即可象體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上顯示動態(tài)的半定量的疼痛程度視覺模擬法

VisualAnalogueScale,VWong-Baker臉解釋每一張面孔代表不同的疼痛程度，要求患兒選擇能夠代表自己疼痛程度的表情簡單直觀，適合于3歲及以上的兒童和認知障礙的患者

無痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛Wong-Baker臉解釋每一張面孔代表不同的疼痛程度，要求三、疼痛治療的基本原則和常用方法三、疼痛治療的基本原則和常用方法

疼痛的規(guī)范化處理

GoodPainManagement,GPM一、疼痛的規(guī)范化處理：規(guī)范化疼痛處理的基本原則包括：有效消除疼痛最大限度減少藥物不良反應把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最小全面提高患者的生活質(zhì)量疼痛的規(guī)范化處理

GoodPainManagemen（一）明確治療目的：緩解疼痛改善功能提高生活質(zhì)量（二）疼痛的診斷及評估：掌握正確的評估方法定期再評價（一）明確治療目的：NRS<3或達到0；24小時內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)<3次；24小時內(nèi)需要解救藥物的次數(shù)<3次無痛睡眠；無痛靜止；無痛活動（三）制定治療計劃和目標：控制疼痛的標準為：NRS<3或達到0；無痛睡眠；（三）制定治療計劃和目標：（四）采取有效的治療：采取以藥物為主的多種形式的綜合治療：阿片類藥物Opioids非甾類、類固醇NSAIDs,steroids椎管內(nèi)非阿片類神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物Non-opioidspinalneuro-modulatingagents解痙藥Anti-spasmodicsAhmedzai,Lancet2001（四）采取有效的治療：阿片類藥物非甾類、類固醇椎管內(nèi)非阿片類二、疼痛治療的常用方法（一）、藥物治療：80%非甾類抗炎藥（NSAIDs）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（Opioids）抗抑郁藥（Antidepressants）鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥（Anxiolytics）激素（Steoids）抗癲癇藥其他藥物：曲馬多（Tramadol）、氯胺酮（Ketamine）、可樂定（Clodine）等二、疼痛治療的常用方法（一）、藥物治療：80%（二）、神經(jīng)阻滯根、干、叢、末梢神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯（二）、神經(jīng)阻滯根、干、叢、末梢神經(jīng)阻滯（三）、微創(chuàng)介入治療射頻激光臭氧水刀雙極水冷旋切膠原酶（三）、微創(chuàng)介入治療射頻（四）、其它患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesia,PCA）椎管、靜脈、皮下中醫(yī)中藥和針灸、推拿、拔罐療法手術(shù)療法小針刀療法物理療法電刺激療法心理療法（四）、其它患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlle癌癥疼痛治療癌癥疼痛治療腫瘤侵犯椎管內(nèi)腫瘤椎體轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫肺癌脊柱、盆骨轉(zhuǎn)移垂死的獅像腫瘤侵犯椎管內(nèi)腫瘤椎體轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫肺癌脊柱、盆骨轉(zhuǎn)移垂死的獅癌痛的定義癌癥疼痛是由癌癥引起的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷，是一種主觀感覺。癌痛的定義癌癥疼痛是由癌癥引起的一種令人不快的感覺和情緒上的癌痛的現(xiàn)狀WHO統(tǒng)計，全球每年至少有750萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛癌痛的現(xiàn)狀我國癌癥及癌痛現(xiàn)狀前10位發(fā)病率（全國男女合計）：氣管/支氣管/肺癌L、胃癌G、肝癌H、食管癌E、乳腺癌B、結(jié)腸癌C、直腸癌R、膀胱癌BL、胰腺癌P、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。男性：L、G、H、E、C、R、BL、P、前列腺癌、鼻咽癌。女性：B、L、G、H、E、C、R、子宮頸癌、卵巢癌、子宮體癌。前10位病死率（全國男女合計）：L、H、G、E、R、P、C、B、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、膽囊癌。男性：L、H、G、E、R、P、C、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、BL、非霍奇金淋巴瘤。女性：L、G、H、E、B、R、C、P、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、膽囊癌臨床治愈率（五年生存率）：從90年代起，西方發(fā)達國家、我國國家級?？漆t(yī)院50%以上；我國平均水平10%。原因：早診及規(guī)范化治療遠遠不夠癌癥如此，癌癥疼痛亦如此：診斷與規(guī)范化治療遠遠不夠。

我國癌癥及癌痛現(xiàn)狀前10位發(fā)病率（全國男女合計）：氣管/支氣????癌性疼痛的原因癌癥相關(78％左右)–骨–神經(jīng)壓迫/浸潤–軟組織浸潤–血管–肌肉痙攣–淋巴水腫–顱內(nèi)高壓治療相關(10％左右)–手術(shù):神經(jīng)損傷、術(shù)后疤痕 、術(shù)后粘連–放療:灼傷/纖維化–化療:神經(jīng)病變與癌癥/虛弱相關的伴隨癥狀/疾病–便秘–褥瘡–膀胱痙攣–關節(jié)強直–帶狀皰疹

/帶狀皰疹后神經(jīng)痛癌癥無關–關節(jié)炎–心絞痛–創(chuàng)傷–原有疼痛????癌性疼痛的原因癌癥相關(78％左右)與癌癥/虛弱相化療藥物相關的:神經(jīng)病變感覺硼替佐米Bortezomib卡鉑Carboplatin順鉑Cisplatin依托泊甙Etoposidea吉西他濱Gemcitabine異環(huán)磷酰胺Ifosfamidea丙卡巴肼Procarbazine奧沙利鉑Oxaliplatin感覺和運動多西他賽Docetaxel埃博霉素Epothilones紫杉醇Paclitaxel長春堿Vinblastine長春新堿Vincristine長春地辛Vindesine長春瑞濱Vinorelbine脫髓鞘和軸索病變蘇拉明Suraminb化療藥物相關的:神經(jīng)病變感覺感覺和運動脫髓鞘和軸索病變癌癥疼痛的治療方法藥物治療：三階梯療法微創(chuàng)介入治療：神經(jīng)毀損、鞘內(nèi)嗎啡泵放療、化療和激素療法其它癌癥疼痛的治療方法藥物治療：三階梯療法

癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、毀損、手術(shù)切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％無創(chuàng)用藥75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、毀損、手術(shù)硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥靜三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服/無創(chuàng)給藥2、按時給藥3、按階梯給藥4、個體化給藥5、注意具體細節(jié)三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物強阿1、口服止痛藥最好的給藥途徑是口服。這是最方便、經(jīng)濟實惠無創(chuàng)的用藥方法。1、口服止痛藥最好的給藥途徑是口服。這是最方便、經(jīng)濟實惠無2、按時按時用藥指止痛劑應有規(guī)律地“按時”給予，而不是需要時才給。第二劑量應在前一劑量藥效消失之前給予，以持續(xù)的解除疼痛，不得拖延給藥時間，晚上睡前可增加藥物劑量的50％～100％，以保證無痛睡眠。2、按時按時用藥指止痛劑應有規(guī)律地“按時”給予，而不是需要3、按階梯按階梯給藥，指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應依疼痛程度，由輕到重選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。首先要選擇非阿片類藥物，如果推薦的藥物劑量和用法達不到止痛效果或疼痛加劇時，則進入第二階梯加入弱阿片類藥物；若非阿片類藥物加弱阿片類藥物仍不能有效控制疼痛，或疼痛繼續(xù)加劇則應進入第三階段；使用阿片類藥物如首次就診時的疼痛是中至重度，其治療應從第二或第三階梯開始。3、按階梯按階梯給藥，指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應依疼痛程度，由輕到4、個體化給藥阿片類藥物無理想標準用藥劑量，存在明顯個體差異，能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物，應從小劑量開始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應的用藥劑量。4、個體化給藥阿片類藥物無理想標準用藥劑量，存在明顯個體差5、注意具體細節(jié)有效的疼痛控制取決醫(yī)生、護士、病人的共同合作。對使用止痛藥的患者，應密切觀察疼痛緩解程度和身體反應及時采取必要措施，減少藥物的不良反應，提高鎮(zhèn)痛治療效果。5、注意具體細節(jié)有效的疼痛控制取決醫(yī)生、護士、病人的共同合藥物耐受性

是正常的生理反應，是指重復用藥時效果降低，只有增加劑量才能維持原來的止痛效果。臨床表現(xiàn)為服用原有劑量時止痛時間縮短或止痛療效下降，應不斷進行劑量調(diào)整來解決耐受性問題。但耐受性的產(chǎn)生，會使隨之用藥時延長所需的藥量越來越大，藥物不良反應也隨之加重，病人生活質(zhì)量受影響而下降，導致不能生活自理。克服耐受性的方法，可加用輔助藥物；交替使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥；如經(jīng)放、化療后疼痛減輕應及時遞減劑量延長用藥間隔時間；也可配合其他止痛方法和給藥途徑。藥物耐受性是正常的生理反應，是指重復用藥時效果降低，只有增身體依賴性

也是正常的生理現(xiàn)象，是指用藥者突然中斷用藥之后，發(fā)生一系列嚴重的全身反應(稱戒斷癥狀)。一般前24小時期間可出現(xiàn)煩躁不安，打呵欠、流涕、出汗或渴望和瞳孔擴大等，并在以后72小時出現(xiàn)易激動，時冷時熱及體溫、血壓、呼吸和心率升高等。由于出汗、嘔吐、腹瀉、使體重減輕，酮癥，酸堿平衡紊亂和心血管性暈厥。這些癥狀不經(jīng)治療多數(shù)在5～14天內(nèi)消失。但有的表現(xiàn)為繼發(fā)性或慢性戒斷相，以失眠，易激動和肌肉疼痛為特征，可持續(xù)2—6個月。身體依賴性使停用嗎啡或減少嗎啡用量，或撤除嗎啡改上其他緩解疼痛的措施變得困難。臨床上可通過逐漸減量的方法來做到減少停用嗎啡，防止戒斷癥狀發(fā)生。以出現(xiàn)戒斷癥狀為特征的身體依賴性，在過去往往視與“成癮性”等同，實際上成癮性僅指毒品所具有的精神依賴性。

身體依賴性也是正常的生理現(xiàn)象，是指用藥者突然中斷用藥之后，精神依賴性

是一種行為表現(xiàn)，指用藥者對該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感(追求不斷地反復用藥的強烈欲望)，這是真正意義上的成癮性。精神依賴性的特點是有阿片類藥物濫用史，用藥后有欣快感并以追求欣快感為目的，甚至不擇手段，用藥劑量往往以克計算，停藥后伴嚴重戒斷癥狀而不易消除，尿液毒品化驗陽性，納洛酮催促試驗陽性。臨床上怕藥物出現(xiàn)成癮性還相當普遍，易導致用藥劑量不足的狀況。但癌癥病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神上的享受。長期口服嗎啡可使患者的血藥濃度一直保持高的平穩(wěn)水平，沒有短時反復給藥造成的刺激(峰谷現(xiàn)象)，這恰是吸毒者所不需要的效果。因此，阿片類口服用藥極少產(chǎn)生精神依賴性，國內(nèi)外資料顯示因治療疼痛出現(xiàn)的精神依賴性發(fā)生率<1%，因此過分擔心“成癮性”出現(xiàn)并無必要。

精神依賴性是一種行為表現(xiàn)，指用藥者對該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的

行之有效的癌痛微創(chuàng)治療方法行之有效的射頻神經(jīng)毀損治療晚期癌痛

我院在省內(nèi)最新引進的疼痛射頻治療系統(tǒng)可選擇性毀損痛覺神經(jīng)纖維，影響痛覺信號的傳導，而很少引起運動神經(jīng)的損傷，從而達到消除疼痛而保留神經(jīng)功能的目的。因此可以十分安全地治療脊椎小關節(jié)痛、腰椎間盤源性痛、交感神經(jīng)性痛和其它神經(jīng)源性痛（如癌性疼痛、三叉神經(jīng)痛及帶狀皰疹后神經(jīng)痛等）。疼痛射頻治療的優(yōu)勢■門診手術(shù)室即可操作■術(shù)后恢復快■療效肯定，持久，可重復治療■術(shù)后并發(fā)癥及風險極低■治療定位及控制精確疼痛射頻治療的適應癥■長期慢性疼痛并影響正常生活■藥物治療無效或副作用太大■患者無精神相關疾患■診斷性神經(jīng)阻滯成功者■頭、枕、頸、手、胸、下肢頑固性疼痛或癌性疼痛射頻神經(jīng)毀損治療晚期癌痛

我院在省內(nèi)最新射頻損毀溫度損毀溫度與半徑增加成反比損毀溫度>45oC即可造成神經(jīng)損毀少部分的神經(jīng)損毀是可逆的75°C40°C60°C套管針絕緣部分套管針裸端射頻損毀溫度損毀溫度與半徑增加成反比75°C40°C60°C

射頻治療神經(jīng)痛的理論依據(jù)：神經(jīng)纖維的粗細與其傳導速度密切相關，感覺神經(jīng)纖維分有髓鞘的A纖維和無髓鞘的C纖維兩種。A纖維按粗細又分為：αβγδ四種，它們的傳導速度、刺激閾等各不相同。在外周神經(jīng)纖維里，只有傳入與傳出的有髓鞘A類纖維和傳入的無髓鞘的C類纖維。一般認為傳導痛覺傳入沖動的是Aδ和C類纖維，傳導觸、溫感覺沖動的是直徑較大的Aα、Aβ纖維。射頻治療神經(jīng)痛的理論依據(jù)：

現(xiàn)已證實較細的Aδ和C纖維對射頻電流和熱的刺激比粗的Aα、Aβ纖維敏感。在射頻電流影響下，一般在70-75℃發(fā)生變性，停止傳導痛覺沖動，而粗的有髓鞘纖維在這一溫度下一般不會被破壞。因此，利用射頻和逐漸加熱的方法，可選擇性控制破壞感覺神經(jīng)的痛覺纖維而相對的保存觸覺纖維。即可以解除疼痛，又可部分或全部保留觸覺?，F(xiàn)已證實較細的Aδ和C纖維對射頻電流和熱的刺激比粗疼痛治療課件Sluijter-MehtaKit(SMK)Sluijter-MehtaKit(SMK)疼痛治療課件椎管內(nèi)植入式輸注系統(tǒng)椎管內(nèi)植入式輸注系統(tǒng)隨著世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯癌痛治療原則的推廣與普及，嗎啡類藥物治療癌癥疼痛已廣泛應用于臨床，當口服嗎啡類藥物不能充分控制疼痛或由于副作用而無法耐受治療時，通過椎管內(nèi)（硬膜外或鞘內(nèi)）應用，可有效地提高療效及降低此類藥物的不良反應。隨著世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯癌痛治療原則的推廣與普及，嗎椎管內(nèi)給藥方法通過微創(chuàng)介入植入鎮(zhèn)痛泵行靶向藥物輸注，根據(jù)患者疼痛的程度編制給藥程序，將少量止疼藥物直接送達疼痛靶心，就可有效控制疼痛。相對于口服及注射（肌注和靜脈注射）等全身用藥的方法，靶向藥物輸注屬于局部給藥，因此止痛更有針對性，效果更確切。且同等療效下，這種療法所使用的藥量只有口服藥量的1/300，可大大降低使用止痛藥物的副作用。在國外疼痛學領域，對惡性腫瘤和非惡性腫瘤患者的頑固性疼痛治療，使用藥物輸注系統(tǒng)進行椎管內(nèi)嗎啡類藥物給藥，已受到普遍認可。椎管內(nèi)給藥方法通過微創(chuàng)介入植入鎮(zhèn)痛泵行靶向藥物輸注，根據(jù)患者成人癌痛臨床實踐指南2012（中國版）PAIN-M：（節(jié)選）針對難治性、頑固性疼痛的常用介入手段：局部輸注（需要輸液泵）1、硬膜外：易于放置，需要大容量和外置導管；可以輸注阿片類藥物、局部麻醉藥以及可樂定，適用于急性術(shù)后疼痛2、鞘內(nèi)：輸液泵易于內(nèi)置；可以輸注阿片類藥物、局部麻醉藥、可樂定以及齊考諾肽3、局部神經(jīng)叢：用于輸注局部麻醉藥進行單個肢體麻醉成人癌痛臨床實踐指南2012（中國版）PAIN-M：（節(jié)選）鞘內(nèi)或硬膜外藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療頑固性癌痛優(yōu)點：1、OPIOID類藥物用量少，副作用也相對較少。如鞘內(nèi)1mg嗎啡相當于硬膜外10mg、肌注100-200mg或口服300mg嗎啡的止痛效果。2、病人的日?；顒樱ɡ纾合丛?、穿衣、擺動等）不受影響。3、注射方法簡便，可以在家里用藥。4、止痛更完善，效果更確切。鞘內(nèi)或硬膜外藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療頑固性癌痛鞘內(nèi)藥物輸注治療的優(yōu)勢用量小，相當于口服劑量1/300，副作用少而輕微ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal口服:胃腸外:硬膜外:鞘內(nèi)

300

:100:10:1可根據(jù)病人疼痛模式選擇不同的輸注模式鞘內(nèi)藥物輸注治療的優(yōu)勢用量小，相當于口服劑量1/300，副作可植入藥泵可植入輸注港優(yōu)點感染機會少不依賴外部設備行動方便缺點價格昂貴容量受限（20ml、40ml）優(yōu)點簡單價格適宜容量大(視外接輸入泵容量)缺點依賴外部設備增加感染機會便利性差需要精心管理和護理可植入藥泵可植入輸注港優(yōu)點優(yōu)點癌痛經(jīng)三階梯治療效果不佳頑固性癌痛綜合征T8以下神經(jīng)壓迫痛非癌痛帶狀皰疹后遺痛骨質(zhì)疏松痛其他頑固性非癌痛（FBSS、CRPS）其他應用顱高壓、鞘內(nèi)化療、康復訓練植入式藥泵鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置的適應癥鞘內(nèi)常用藥物阿片類嗎啡氫嗎啡酮二醋嗎啡芬太尼舒芬太尼非阿片類局麻藥布比卡因羅哌卡因齊考諾肽可樂定巴氯芬氯胺酮咪達唑侖……癌痛植入式藥泵鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置的適應癥鞘內(nèi)常用藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛一、鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥局麻藥鎮(zhèn)靜催眠藥解熱鎮(zhèn)痛藥一、鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥二、鎮(zhèn)痛方法單次給藥法：口服、肌注、靜注等持續(xù)給藥法：患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesia,PCA）椎管、靜脈、皮下二、鎮(zhèn)痛方法單次給藥法：口服、肌注、靜注等單次給藥法與PCA比較單次給藥法PCA法鎮(zhèn)痛不及時鎮(zhèn)痛及時、快速血藥濃度波動大，鎮(zhèn)痛時間受限血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛時間可控不能做到個體化用藥能達到個體化用藥增加患者、家屬、醫(yī)生負擔能最大限度減輕患者、家屬、醫(yī)生負擔單次給藥法與PCA比較單次給藥法PCA法鎮(zhèn)痛不及時鎮(zhèn)痛及時、結(jié)束！結(jié)束！疼痛治療疼痛治療內(nèi)容一概述二疼痛對生理的影響三慢性疼痛治療四術(shù)后鎮(zhèn)痛內(nèi)容一概述

概述一、疼痛的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。

Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.WorldHealthOrganization,WHO,1979InternationalAssociationfortheStudyofPain國際疼痛研究協(xié)會，IASP,1986概述一、疼痛的定義：WorldHealthOrg疼痛的定義疼痛是一種主觀感受，是一種與組織損傷或潛在組織損傷有關的體驗；是身體某個部位或某些部位的感覺。同時還由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗。不快的異常體驗也可以是疼痛。有時無組織損傷和類似病理原因存在時，許多人也會訴說疼痛，這通常由心理因素所致，所以盡管我們承認絕大部分疼痛有近似的軀體原因，但疼痛通常還是一種心理狀態(tài)。疼痛的定義疼痛是一種主觀感受，是一種與組織損傷或潛在組織損傷疼痛的定義疼痛是一種主觀感受，因此不同個體對疼痛的感受是不同的，同一個體在不同時期對疼痛的反應也不一樣。疼痛的定義疼痛是一種主觀感受，因此不同個體對疼痛的感受是不同

消除疼痛是基本的人權(quán)！

Painreliefisabasichumanright

疼痛是第五生命體征！Painisthefifthvitalsign!

消除疼痛是基本的人權(quán)！

Pain

理念的共識：

“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標準：疼痛--第五生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓同樣重要；病人有權(quán)利要求重視其疼痛的診治。疼痛評價、治療在臨床具有優(yōu)先地位；

理念的共識：

“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標準：二、疼痛的分類二、疼痛的分類1、按疼痛的程度:無痛輕微疼痛中度疼痛劇烈疼痛1、按疼痛的程度:無痛2、按起病緩急分類急性疼痛（acutepain）慢性疼痛（chronicpain）2、按起病緩急分類急性疼痛（acutepain）急性疼痛和慢性疼痛急性痛慢性痛有意義,可逆轉(zhuǎn)無意義,不可逆可明確描述，近期發(fā)生持續(xù)>1

個月原因明確原因可能不明確自主神經(jīng)激活產(chǎn)生自主神經(jīng)適應和植物神經(jīng)表現(xiàn)阿片受體不發(fā)生改變阿片受體增加急性疼痛和慢性疼痛急性痛慢性痛有意義,可逆轉(zhuǎn)無意義,不可

其他疼痛分類1.反射性疼痛：常見于神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征2.心因性疼痛：如精神壓抑導致的頭痛3.軀體疼痛：可分為體表疼痛或深部疼痛4.內(nèi)臟疼痛：如膽絞痛5.傳入神經(jīng)阻滯：如幻肢痛6.特發(fā)性疼痛：其他疼痛分類特發(fā)性疼痛：劇烈疼痛至少6個月疼痛部位與神經(jīng)支配不相符全身檢查無相應的病理學發(fā)現(xiàn)特發(fā)性疼痛：

疼痛對生理的影響一、疼痛對精神心理的影響；二、疼痛對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響；三、疼痛對循環(huán)系統(tǒng)的影響；四、疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響；五、其它：消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。疼痛對生理的影響一、疼痛對精神心理的影響；一、疼痛對精神心理的影響1、急性疼痛：可引起興奮、焦慮、煩躁不安2、慢性疼痛：可使人精神抑郁、表情淡漠一、疼痛對精神心理的影響1、急性疼痛：可引起興奮、焦慮、煩躁二、疼痛對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響疼痛引起的應激反應，促使體內(nèi)釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)激素等多種激素，導致機體內(nèi)分泌代謝失調(diào)。二、疼痛對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響疼痛引起的應激反應，促使體內(nèi)釋放兒三、疼痛對循環(huán)系統(tǒng)的影響疼痛興奮交感神經(jīng)，可引起血壓升高，心動過速、心律失常等三、疼痛對循環(huán)系統(tǒng)的影響疼痛興奮交感神經(jīng)，可引起血壓升高，心四、疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響術(shù)后疼痛可引起低氧血癥術(shù)后疼痛可使病人不敢深呼吸和用力咳嗽，容易導致肺炎和肺不張四、疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響術(shù)后疼痛可引起低氧血癥五、其它：消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。

消化系統(tǒng)：食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐凝血系統(tǒng)：高凝、血栓形成免疫系統(tǒng)：免疫功能下降五、其它：消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。

消化系統(tǒng)：食欲不振

慢性疼痛的診斷、評估和治療方法

慢性疼痛的診斷、評估和治療方法慢性疼痛的概念慢性疼痛的定義：疼痛持續(xù)超過一種急性疾病的正常病程或超過損傷愈合的合理時間，或疼痛復發(fā)持續(xù)超過一個月。慢性疼痛的概念慢性疼痛的定義：疼痛持續(xù)超過一種急性疾病的正常慢性疼痛是一種疾?。簩β蕴弁磻霸缰委煟苑乐固弁绰曰^程進展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害。長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導致疼痛進展和愈加難以控制。對于患者而言，慢性疼痛可以嚴重影響軀體和社會功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動。慢性疼痛是一種疾?。涸缙诜e極控制疼痛可以避免外周和中樞途徑的敏化疼痛發(fā)展成為難治性神經(jīng)病理性疼痛使疼痛更容易控制早期積極控制疼痛可以避免疼痛程度010痛覺過敏異常疼痛GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984.2468刺激強度疼痛敏化組織損傷引起疼痛反應放大疼痛程度010痛覺過敏異常疼痛GottschalkA,S慢性疼痛診治范圍頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛頸肩腰腿痛：頸椎病、肩周炎、LDH、腰肌勞損等四肢慢性損傷性疾?。弘烨恃住㈦殴峭馍削裂咨窠?jīng)病理性疼痛：三叉神經(jīng)痛、患肢痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛風濕免疫性疼痛：類風關、強直性脊柱炎周圍血管性疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎、雷諾綜合癥、糖尿病足癌性疼痛痛風心理性疼痛慢性疼痛診治范圍頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛一、慢性疼痛的診斷（一）、病史：1.疼痛部位2.疼痛時間3.疼痛性質(zhì)4.可能改變疼痛的因素一、慢性疼痛的診斷（一）、病史：（二）、體檢、實驗室檢查和影像學檢查：體檢：注意顱神經(jīng)、植物神經(jīng)和軀體神經(jīng)檢查實驗室檢查：如血常規(guī)、血象、電解質(zhì)、血沉等影像學檢查：如X線、CT、MRI和超聲檢查等（二）、體檢、實驗室檢查和影像學檢查：二、慢性疼痛的評估（一）疼痛強度評估的評估原則：1.相信患者的主訴2.全面評估疼痛3.動態(tài)評估疼痛二、慢性疼痛的評估（一）疼痛強度評估的評估原則：1.相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主“患者說痛，就是痛;

患者說有多痛，就有多痛”1.相信患者的主訴：2.全面評估疼痛獲得詳盡可信的疼痛主訴病史全面體格檢查及神經(jīng)學檢查評估病人的精神心理狀況評估疼痛嚴重程度2.全面評估疼痛3.動態(tài)評估疼痛：經(jīng)常性評估，單次評估是絕對不夠的疼痛是隨疾病進展不斷變化的動態(tài)評估的意義評價疼痛程度及療效滴定用藥劑量調(diào)整治療方案3.動態(tài)評估疼痛：（二）、疼痛強度評估方法數(shù)字分級法（NumericRateScale,NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VerbalRateScale,VRS)

視覺模擬法(VAS,VisualAnalogueScale)

疼痛強度評分“Wong-Baker臉”（二）、疼痛強度評估方法數(shù)字分級法

NumericRateScale，NRS

012345678910無痛影響睡眠無法入睡

劇痛輕度重度中度數(shù)字分級法

NumericRateScale，NRS程度分級法

VerbalRateScale,VRS0級：無疼痛I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位程度分級法

VerbalRateScale,VRS0級視覺模擬法

VisualAnalogueScale,VAS劃一長線(一般長為10cm),一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線無痛劇痛

由評估者根據(jù)患者劃*的位置測算其疼痛程度，如將劃線垂直即可象體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上顯示動態(tài)的半定量的疼痛程度視覺模擬法

VisualAnalogueScale,VWong-Baker臉解釋每一張面孔代表不同的疼痛程度，要求患兒選擇能夠代表自己疼痛程度的表情簡單直觀，適合于3歲及以上的兒童和認知障礙的患者

無痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛Wong-Baker臉解釋每一張面孔代表不同的疼痛程度，要求三、疼痛治療的基本原則和常用方法三、疼痛治療的基本原則和常用方法

疼痛的規(guī)范化處理

GoodPainManagement,GPM一、疼痛的規(guī)范化處理：規(guī)范化疼痛處理的基本原則包括：有效消除疼痛最大限度減少藥物不良反應把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最小全面提高患者的生活質(zhì)量疼痛的規(guī)范化處理

GoodPainManagemen（一）明確治療目的：緩解疼痛改善功能提高生活質(zhì)量（二）疼痛的診斷及評估：掌握正確的評估方法定期再評價（一）明確治療目的：NRS<3或達到0；24小時內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)<3次；24小時內(nèi)需要解救藥物的次數(shù)<3次無痛睡眠；無痛靜止；無痛活動（三）制定治療計劃和目標：控制疼痛的標準為：NRS<3或達到0；無痛睡眠；（三）制定治療計劃和目標：（四）采取有效的治療：采取以藥物為主的多種形式的綜合治療：阿片類藥物Opioids非甾類、類固醇NSAIDs,steroids椎管內(nèi)非阿片類神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物Non-opioidspinalneuro-modulatingagents解痙藥Anti-spasmodicsAhmedzai,Lancet2001（四）采取有效的治療：阿片類藥物非甾類、類固醇椎管內(nèi)非阿片類二、疼痛治療的常用方法（一）、藥物治療：80%非甾類抗炎藥（NSAIDs）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（Opioids）抗抑郁藥（Antidepressants）鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥（Anxiolytics）激素（Steoids）抗癲癇藥其他藥物：曲馬多（Tramadol）、氯胺酮（Ketamine）、可樂定（Clodine）等二、疼痛治療的常用方法（一）、藥物治療：80%（二）、神經(jīng)阻滯根、干、叢、末梢神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯（二）、神經(jīng)阻滯根、干、叢、末梢神經(jīng)阻滯（三）、微創(chuàng)介入治療射頻激光臭氧水刀雙極水冷旋切膠原酶（三）、微創(chuàng)介入治療射頻（四）、其它患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesia,PCA）椎管、靜脈、皮下中醫(yī)中藥和針灸、推拿、拔罐療法手術(shù)療法小針刀療法物理療法電刺激療法心理療法（四）、其它患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlle癌癥疼痛治療癌癥疼痛治療腫瘤侵犯椎管內(nèi)腫瘤椎體轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫肺癌脊柱、盆骨轉(zhuǎn)移垂死的獅像腫瘤侵犯椎管內(nèi)腫瘤椎體轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫肺癌脊柱、盆骨轉(zhuǎn)移垂死的獅癌痛的定義癌癥疼痛是由癌癥引起的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷，是一種主觀感覺。癌痛的定義癌癥疼痛是由癌癥引起的一種令人不快的感覺和情緒上的癌痛的現(xiàn)狀WHO統(tǒng)計，全球每年至少有750萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛癌痛的現(xiàn)狀我國癌癥及癌痛現(xiàn)狀前10位發(fā)病率（全國男女合計）：氣管/支氣管/肺癌L、胃癌G、肝癌H、食管癌E、乳腺癌B、結(jié)腸癌C、直腸癌R、膀胱癌BL、胰腺癌P、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。男性：L、G、H、E、C、R、BL、P、前列腺癌、鼻咽癌。女性：B、L、G、H、E、C、R、子宮頸癌、卵巢癌、子宮體癌。前10位病死率（全國男女合計）：L、H、G、E、R、P、C、B、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、膽囊癌。男性：L、H、G、E、R、P、C、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、BL、非霍奇金淋巴瘤。女性：L、G、H、E、B、R、C、P、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、膽囊癌臨床治愈率（五年生存率）：從90年代起，西方發(fā)達國家、我國國家級?？漆t(yī)院50%以上；我國平均水平10%。原因：早診及規(guī)范化治療遠遠不夠癌癥如此，癌癥疼痛亦如此：診斷與規(guī)范化治療遠遠不夠。

我國癌癥及癌痛現(xiàn)狀前10位發(fā)病率（全國男女合計）：氣管/支氣????癌性疼痛的原因癌癥相關(78％左右)–骨–神經(jīng)壓迫/浸潤–軟組織浸潤–血管–肌肉痙攣–淋巴水腫–顱內(nèi)高壓治療相關(10％左右)–手術(shù):神經(jīng)損傷、術(shù)后疤痕 、術(shù)后粘連–放療:灼傷/纖維化–化療:神經(jīng)病變與癌癥/虛弱相關的伴隨癥狀/疾病–便秘–褥瘡–膀胱痙攣–關節(jié)強直–帶狀皰疹

/帶狀皰疹后神經(jīng)痛癌癥無關–關節(jié)炎–心絞痛–創(chuàng)傷–原有疼痛????癌性疼痛的原因癌癥相關(78％左右)與癌癥/虛弱相化療藥物相關的:神經(jīng)病變感覺硼替佐米Bortezomib卡鉑Carboplatin順鉑Cisplatin依托泊甙Etoposidea吉西他濱Gemcitabine異環(huán)磷酰胺Ifosfamidea丙卡巴肼Procarbazine奧沙利鉑Oxaliplatin感覺和運動多西他賽Docetaxel埃博霉素Epothilones紫杉醇Paclitaxel長春堿Vinblastine長春新堿Vincristine長春地辛Vindesine長春瑞濱Vinorelbine脫髓鞘和軸索病變蘇拉明Suraminb化療藥物相關的:神經(jīng)病變感覺感覺和運動脫髓鞘和軸索病變癌癥疼痛的治療方法藥物治療：三階梯療法微創(chuàng)介入治療：神經(jīng)毀損、鞘內(nèi)嗎啡泵放療、化療和激素療法其它癌癥疼痛的治療方法藥物治療：三階梯療法

癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、毀損、手術(shù)切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％無創(chuàng)用藥75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、毀損、手術(shù)硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥靜三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服/無創(chuàng)給藥2、按時給藥3、按階梯給藥4、個體化給藥5、注意具體細節(jié)三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物強阿1、口服止痛藥最好的給藥途徑是口服。這是最方便、經(jīng)濟實惠無創(chuàng)的用藥方法。1、口服止痛藥最好的給藥途徑是口服。這是最方便、經(jīng)濟實惠無2、按時按時用藥指止痛劑應有規(guī)律地“按時”給予，而不是需要時才給。第二劑量應在前一劑量藥效消失之前給予，以持續(xù)的解除疼痛，不得拖延給藥時間，晚上睡前可增加藥物劑量的50％～100％，以保證無痛睡眠。2、按時按時用藥指止痛劑應有規(guī)律地“按時”給予，而不是需要3、按階梯按階梯給藥，指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應依疼痛程度，由輕到重選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。首先要選擇非阿片類藥物，如果推薦的藥物劑量和用法達不到止痛效果或疼痛加劇時，則進入第二階梯加入弱阿片類藥物；若非阿片類藥物加弱阿片類藥物仍不能有效控制疼痛，或疼痛繼續(xù)加劇則應進入第三階段；使用阿片類藥物如首次就診時的疼痛是中至重度，其治療應從第二或第三階梯開始。3、按階梯按階梯給藥，指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應依疼痛程度，由輕到4、個體化給藥阿片類藥物無理想標準用藥劑量，存在明顯個體差異，能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物，應從小劑量開始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應的用藥劑量。4、個體化給藥阿片類藥物無理想標準用藥劑量，存在明顯個體差5、注意具體細節(jié)有效的疼痛控制取決醫(yī)生、護士、病人的共同合作。對使用止痛藥的患者，應密切觀察疼痛緩解程度和身體反應及時采取必要措施，減少藥物的不良反應，提高鎮(zhèn)痛治療效果。5、注意具體細節(jié)有效的疼痛控制取決醫(yī)生、護士、病人的共同合藥物耐受性

是正常的生理反應，是指重復用藥時效果降低，只有增加劑量才能維持原來的止痛效果。臨床表現(xiàn)為服用原有劑量時止痛時間縮短或止痛療效下降，應不斷進行劑量調(diào)整來解決耐受性問題。但耐受性的產(chǎn)生，會使隨之用藥時延長所需的藥量越來越大，藥物不良反應也隨之加重，病人生活質(zhì)量受影響而下降，導致不能生活自理。克服耐受性的方法，可加用輔助藥物；交替使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥；如經(jīng)放、化療后疼痛減輕應及時遞減劑量延長用藥間隔時間；也可配合其他止痛方法和給藥途徑。藥物耐受性是正常的生理反應，是指重復用藥時效果降低，只有增身體依賴性

也是正常的生理現(xiàn)象，是指用藥者突然中斷用藥之后，發(fā)生一系列嚴重的全身反應(稱戒斷癥狀)。一般前24小時期間可出現(xiàn)煩躁不安，打呵欠、流涕、出汗或渴望和瞳孔擴大等，并在以后72小時出現(xiàn)易激動，時冷時熱及體溫、血壓、呼吸和心率升高等。由于出汗、嘔吐、腹瀉、使體重減輕，酮癥，酸堿平衡紊亂和心血管性暈厥。這些癥狀不經(jīng)治療多數(shù)在5～14天內(nèi)消失。但有的表現(xiàn)為繼發(fā)性或慢性戒斷相，以失眠，易激動和肌肉疼痛為特征，可持續(xù)2—6個月。身體依賴性使停用嗎啡或減少嗎啡用量，或撤除嗎啡改上其他緩解疼痛的措施變得困難。臨床上可通過逐漸減量的方法來做到減少停用嗎啡，防止戒斷癥狀發(fā)生。以出現(xiàn)戒斷癥狀為特征的身體依賴性，在過去往往視與“成癮性”等同，實際上成癮性僅指毒品所具有的精神依賴性。

身體依賴性也是正常的生理現(xiàn)象，是指用藥者突然中斷用藥之后，精神依賴性

是一種行為表現(xiàn)，指用藥者對該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感(追求不斷地反復用藥的強烈欲望)，這是真正意義上的成癮性。精神依賴性的特點是有阿片類藥物濫用史，用藥后有欣快感并以追求欣快感為目的，甚至不擇手段，用藥劑量往往以克計算，停藥后伴嚴重戒斷癥狀而不易消除，尿液毒品化驗陽性，納洛酮催促試驗陽性。臨床上怕藥物出現(xiàn)成癮性還相當普遍，易導致用藥劑量不足的狀況。但癌癥病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神上的享受。長期口服嗎啡可使患者的血藥濃度一直保持高的平穩(wěn)水平，沒有短時反復給藥造成的刺激(峰谷現(xiàn)象)，這恰是吸毒者所不需要的效果。因此，阿片類口服用藥極少產(chǎn)生精神依賴性，國內(nèi)外資料顯示因治療疼痛出現(xiàn)的精神依賴性發(fā)生率<1%，因此過分擔心“成癮性”出現(xiàn)并無必要。

精神依賴性是一種行為表現(xiàn)，指用藥者對該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的

行之有效的癌痛微創(chuàng)治療方法行之有效的射頻神經(jīng)毀損治療晚期癌痛

我院在省內(nèi)最新引進的疼痛射頻治療系統(tǒng)可選擇性毀損痛覺神經(jīng)纖維，影響痛覺信號的傳導，而很少引起運動神經(jīng)的損傷，從而達到消除疼痛而保留神經(jīng)功能的目的。因此可以十分安全地治療脊椎小關節(jié)痛、腰椎間盤源性痛、交感神經(jīng)性痛和其它神經(jīng)源性痛（如癌性疼痛、三叉神經(jīng)痛及帶狀皰疹后神經(jīng)痛等）。疼痛射頻治療的優(yōu)勢■門診手術(shù)室即可操作■術(shù)后恢復快■療效肯定，持久，可重復治療■術(shù)后并發(fā)癥及風險極低■治療定位及控制精確疼痛射頻治療的適應癥■長期慢性疼痛并影響正常生活■藥物治療無效或副作用太大■患者無精神相關疾患■診斷性神經(jīng)阻滯成功者■頭、枕、頸、手、胸、下肢頑固性疼痛或癌性疼痛