風(fēng)心二狹患者的麻醉

一例風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者的手術(shù)麻醉溧陽市人民醫(yī)院麻醉科孫睿心臟瓣膜病概念：

瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄及(或)關(guān)閑不全．

風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心病）：是風(fēng)濕炎癥過程所致瓣膜損害。病因

炎癥創(chuàng)傷粘液樣變性退行性改變?nèi)毖詨乃老忍煨曰尾∫蝻L(fēng)濕性炎癥二尖瓣疾病二尖瓣狹窄MitralStenosisMS二尖瓣狹窄病因和病理病因：

最常見為風(fēng)濕熱、女性多見(2/3)常有反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛史或扁桃體炎史病理：１、瓣膜交界處粘連

２、瓣葉游離緣粘連

３、腱索粘連融合

４、復(fù)合病變二尖瓣狹窄病理二尖瓣狹窄病理二尖瓣狹窄病理正常：4-6cm2

輕度：>1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm2右心室增大與右心衰竭肺動(dòng)脈高壓左房增大左房壓力增高M(jìn)S☆嚴(yán)重MS時(shí)可有左心室的廢用性萎縮.MS主要累及左心房與右心室。LVRVRALAPALung癥狀體征癥狀、體征體征二尖瓣狹窄臨床癥狀呼吸困難（最常見早期癥狀）：

1)勞力性呼吸困難2）靜息時(shí)呼吸困難

3）陣發(fā)性呼吸困難4）端坐呼吸5）急性肺水腫

二尖瓣狹窄臨床癥狀咯血：

1）鮮血(支氣管靜脈破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)4）暗紅色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大聲嘶：擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng)

二尖瓣狹窄臨床體征心臟外體征二尖瓣狹窄本身的心臟體征肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征二尖瓣狹窄臨床體征二尖瓣面容二尖瓣狹窄臨床體征

視：心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@

觸：心尖部可觸及舒張期震顫

叩：典型者呈梨形改變

聽：心尖部Ｓ１亢進(jìn)、開瓣音（瓣膜彈性良好）、心尖部低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音心臟體征二尖瓣狹窄臨床體征肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征

肺動(dòng)脈高壓：P２亢進(jìn)或伴分裂

肺動(dòng)脈擴(kuò)張：Graham-Steel雜音

右心室擴(kuò)大：心前區(qū)心尖搏動(dòng)彌散三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音二尖瓣狹窄的并發(fā)癥心房顫動(dòng)；常見、相對早期發(fā)生急性肺水腫；重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥血栓栓塞；晚期常見并發(fā)癥（部位？觀察？護(hù)理？）右心衰竭；發(fā)生率20%感染性心內(nèi)膜炎；較少見肺部感染；常見

二尖瓣狹窄的輔助檢查X線檢查

左心房增大肺動(dòng)脈干擴(kuò)張右心室擴(kuò)大左前斜位增大的左房壓迫食管下段后移肺淤血胸片后前位（左圖）示兩肺淤血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。二尖瓣狹窄的輔助檢查心電圖

二尖瓣型Ｐ波心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。

心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG二狹輔助檢查超聲心動(dòng)圖

M型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失，舒張?jiān)缙谛纬蒃峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動(dòng)二尖瓣狹窄的診斷診斷心尖部舒張期隆隆樣雜音X線/心電圖示左心房增大超聲心動(dòng)圖特征二尖瓣狹窄麻醉管理原則（1）防止心動(dòng)過速，心動(dòng)過速時(shí)舒張期短，更減少左室充盈，心排量進(jìn)一步下降。（2）防止心動(dòng)過緩，每分鐘心排量需一定數(shù)量心率補(bǔ)償每搏量的不足，如心動(dòng)過緩失去代償功能，血壓將嚴(yán)重下降。（3）右側(cè)壓力增高和左側(cè)低心排使心臟應(yīng)變能力很小，藥物作用或液體的輸入，無論數(shù)量和速度都應(yīng)格外謹(jǐn)慎。尖瓣狹窄麻醉管理原則（4）除非血壓明顯下降，一般不用正性肌力藥物，因不但很少有幫助可能有害。（5）血壓明顯下降時(shí)，為保證足夠主動(dòng)脈舒張壓供應(yīng)冠狀動(dòng)脈血流，應(yīng)用血管加壓藥。（6）房顫伴過快的室率，用洋地黃控制心率。尖瓣狹窄麻醉管理原則（7）保持足夠血容量，但要注意輸入量及速度，以防肺水腫。（8）患者對體位的改變十分敏感，應(yīng)緩慢實(shí)施。（9）術(shù)后可能需一定時(shí)間呼吸機(jī)輔助。本例患者病史資料患者，女性，71歲，49KG，155CM，392990，因“突發(fā)上腹痛一天”，診斷為“急性膽囊炎，膽石癥”入院，擬行“LC術(shù)”既往有直腸癌手術(shù)史，5年前被診斷為“風(fēng)心病，二尖瓣狹窄”，一直口服地高辛，丹七片，武都力，入院后停藥。BP130/80mmHg,P68次/分R21次/分體格檢查患者神志清，二尖瓣面容，平素偶有呼吸困難，口唇不發(fā)紺，步行可行2Km，心律絕對不齊，偶及早搏實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、生化、凝血功能、胸片均正常心電圖示房顫心律，不完右心超示風(fēng)心病，二狹二閉（輕），輕度肺動(dòng)脈高壓43mmHg患者心功能II級，ASAIII級擬靜吸復(fù)合喉罩全麻手術(shù)經(jīng)過患者入室BP120/65mmHg，P82次/分入室后常規(guī)開放靜脈后，在超聲引導(dǎo)下行右橈動(dòng)脈穿刺置管和右頸內(nèi)靜脈置管。在超聲中明顯發(fā)現(xiàn)患者頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張。補(bǔ)液警惕250ml，膠體250ml后準(zhǔn)備誘導(dǎo)開始麻醉麻醉誘導(dǎo)力月西1mg，依托咪酯20mg，芬太尼0.2mg，愛可松50mg后3#LMA喉罩插管成功吸入七氟醚1%；靜脈丙泊酚150mg/h，順式阿曲庫銨8mg/h，瑞芬太尼0.2mg/h維持麻醉誘導(dǎo)后查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綤3.6，BE-0.8，HGB9.6G/L，PH7.43，PO2547，PCO235.予KCL2g，硫酸鎂2.5g術(shù)中維持血壓在120/70mmHg，心率70次/分左右拔管手術(shù)結(jié)束拔管時(shí)患者血壓升高不明顯，心率由術(shù)中的70-80次/分提升到了120次/分左右，予倍他樂克、合