常用急救藥物

瑞金醫(yī)院急診科楊之濤常用急救藥物11/23/20221心臟復(fù)蘇藥物11/23/20222腎上腺素作用：腎上腺素受體興奮劑，能直接興奮α和β受體，其作用與交感神經(jīng)興奮時(shí)所產(chǎn)生的病癥極其相似。藥理：α：加強(qiáng)心肌收縮、加快心率，增加心排量；外周血管收縮、舒張冠脈血管、肝臟及骨骼肌；血壓升高；β：舒張支氣管11/23/20223臨床應(yīng)用：(1)心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用：可以靜脈注射或氣管內(nèi)給藥，偶爾也可以心內(nèi)注射。靜脈注射時(shí)劑量是1mg，每2—3分鐘一次。But！！，CPR術(shù)中的按壓最重要?！?0:2〕(2)搶救過(guò)敏性休克〔如青霉素過(guò)敏〕：能收縮血管，興奮心肌，升高血壓，松馳支氣管平滑肌?？梢跃徑膺^(guò)敏性休克所致的心跳微弱，血壓下降和呼吸困難等病癥。用法：0.5—1mgSC或IVgtt。11/23/20224腎上腺素臨床應(yīng)用：(3)支氣管哮喘：β受體，使支氣管平滑肌松弛，緩解哮喘。同時(shí)，能收縮肺血管，改善其它支氣管擴(kuò)張劑引起的通氣血流比例失調(diào)。用法：皮下注射，每次0.25mg–0.5mg，效果迅速但不持久。〔4〕與局麻藥物配伍應(yīng)用〔10萬(wàn)-20萬(wàn)/1〕，減少吸收，延長(zhǎng)局麻藥的作用〔神經(jīng)阻滯〕。〔5〕治療某些過(guò)敏性疾病。11/23/20225腎上腺素腎上腺素不良反響：

心悸、煩燥、頭痛、血壓升高及室心律失常本卷須知：

(1)器質(zhì)性心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、

糖尿病、甲亢及妊娠等禁用。

(2)不可與氯仿、氟烷、洋地黃、銻劑

等合用。

(3)效果不佳時(shí)，需要考慮糾正酸中毒。其實(shí)在搶救過(guò)程中，無(wú)絕對(duì)禁忌癥??！11/23/20226腎上腺素口訣

α、β受體興奮藥，腎上腺素是代表；

血管收縮血壓升，局麻用它延時(shí)間，

局部止血效明顯，過(guò)敏休克當(dāng)首選，

心臟興奮氣管擴(kuò)，哮喘持續(xù)它能緩，

心跳驟停用“三聯(lián)〞〔目前不用三聯(lián)，只用腎上腺素，“正腎〞〕，應(yīng)用注意心血管，

α受體被阻斷，升壓作用能翻轉(zhuǎn)。

11/23/20227腎上腺素舉例CPR青霉素過(guò)敏神經(jīng)阻滯哮喘11/23/20228阿托品作用：阻斷M-膽堿能受體，競(jìng)爭(zhēng)性拮抗乙酰膽堿或膽堿能受體沖動(dòng)藥物對(duì)M膽堿受體沖動(dòng)作用，抑制腺體分泌；瞳孔括約肌松弛；抑制膀胱收縮臨床應(yīng)用：

(1)緩慢型心律失常：竇房、房室傳導(dǎo)阻滯；心梗后房室傳導(dǎo)阻滯，心搏驟停后心率仍然小于50次/分。劑量0.5-1mgIVgtt

11/23/20229阿托品臨床應(yīng)用〔2〕有機(jī)磷中毒：阿托品化：皮膚枯燥，面色潮紅；瞳孔散大；肺部啰音顯著減少或消失；心率加快至120～140次/min；輕度躁動(dòng)不安。持續(xù)給藥，逐漸減量。{大、紅、快、干、靜、動(dòng)}〔3〕胃腸絞痛，膀胱刺激病癥〔4〕虹膜睫狀體炎，驗(yàn)光、檢查眼底11/23/202210阿托品不良反響便秘、出汗減少、口干、視力模糊、皮膚潮紅、尿潴留。藥物過(guò)量：呼吸加快、煩躁不安、驚厥、死亡禁忌癥：青光眼、前列腺肥大、高熱孕、產(chǎn)婦及嬰兒快速性心律失常反流性食管炎、潰結(jié)11/23/202211阿托品口訣莨菪堿類阿托品，抑制腺體平滑??；

瞳孔擴(kuò)大眼壓升，調(diào)節(jié)麻痹心率快；

大量改善微循環(huán)，中樞興奮須防范；

作用廣泛有利弊，應(yīng)用注意心血管。

臨床用途有六點(diǎn)，胃腸絞痛立即緩；

抑制分泌麻醉前，散瞳配鏡眼底檢；

防止“虹晶粘〞，能治心動(dòng)緩；

感染休克解痙攣〔山莨菪堿應(yīng)用比較多〕，有機(jī)磷中毒它首選。

11/23/202212阿托品案例有機(jī)磷中毒救治原那么脫離中毒物皮膚清洗，衣物脫去、洗胃解磷定阿托品化器官支持〔呼吸機(jī)等〕導(dǎo)尿管11/23/202213胺碘酮藥理：III類抗心律失常藥物：延長(zhǎng)各部心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，有利于消除折返；延長(zhǎng)QT間期，影響甲狀腺素代謝臨床應(yīng)用：廣譜抗心律失常藥物：房性、室上性、室性快速性心律失常。用法150mgiv，必要時(shí)300mg持續(xù)維持泵入，第一天最高劑量2g心肺復(fù)蘇過(guò)程中持續(xù)室顫：300mgiv，但是不能替代除顫和按壓11/23/202214胺碘酮不良反響：靜脈炎、心率降低、QT間期延長(zhǎng)5%GS稀釋！！本卷須知：隨訪ECG，QT間期隨訪肝功能、甲狀腺功能、肺功能禁忌癥：甲狀腺功能異常碘過(guò)敏緩慢性心律失常病竇低血壓11/23/202215利多卡因藥理：局麻藥；Ib類抗心律失常藥物。降低心室肌及心肌傳導(dǎo)纖維的自律性和興奮性，相對(duì)延長(zhǎng)不應(yīng)期，降低心室肌興奮性，提高室顫閾值。11/23/202216臨床應(yīng)用：室性心律失常及CPR過(guò)程中室顫劑量：1-1.5mg/kg

iv必要時(shí)重復(fù)，一小時(shí)內(nèi)最大300mg利多卡因禁忌癥嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯〔II度及以上〕緩慢性心率失常預(yù)激綜合征本卷須知注意監(jiān)測(cè)ECG中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害11/23/202217抗心律失常藥物11/23/202218腺苷藥理：強(qiáng)血管擴(kuò)張劑，半衰期<6s藥物應(yīng)用：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速6mgiv快速?。】芍貜?fù)一次。禁忌癥：緩慢性心律失常及傳導(dǎo)阻滯不良反響：胸部壓迫感、竇緩，很快消失11/23/202219維拉帕米藥理：IV型抗心律失常藥物，鈣離子內(nèi)流的抑制劑，消除房室結(jié)折返，舒張冠脈臨床應(yīng)用：室上性和房室結(jié)折返引起的快速性心律失?！彩疑纤佟硠┝浚?-10mgIV慢?。⌒碾姳O(jiān)護(hù)禁忌癥：預(yù)激綜合征、緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯11/23/202220普羅帕酮〔心律平〕藥理：Ic類抗心律失常藥，降低傳導(dǎo)速度，消除折返性心律失常臨床應(yīng)用：室上性快速性心律失常，預(yù)激綜合征，室性心動(dòng)過(guò)速劑量：70mgiv慢??！一日不超過(guò)350mg禁忌癥：緩慢性心律失常、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯本卷須知：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖！！11/23/202221西地蘭藥理：洋地黃，正性肌力，負(fù)性頻率，降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)臨床應(yīng)用：急性心力衰竭；房顫劑量：0.4mg稀釋后iv，一日不超過(guò)1.2mg禁忌癥：預(yù)激伴房顫，室性心律失常，緩慢性心律失常、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯，急性心肌梗死24h內(nèi)禁用本卷須知：洋地黃中毒：消化道病癥+黃綠視+傳導(dǎo)阻滯不是復(fù)律藥物，負(fù)性頻率！11/23/202222西地蘭強(qiáng)心甙

強(qiáng)心甙類慢中快，增強(qiáng)心力游離鈣；

正性肌力最根本，心力衰竭適應(yīng)癥；

減慢心率和傳導(dǎo)，房顫房撲陣發(fā)性〔不是復(fù)律藥物〕；

毒性反響三方面，心律失常要送命；

維持療法地高辛，禁鈣補(bǔ)鉀牢記心。

11/23/202223呼吸興奮藥物11/23/202224尼可剎米藥理作用：直接興奮延髓呼吸中樞，刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射性地興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快，提高呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性臨床應(yīng)用：中樞性呼吸抑制及其他繼發(fā)性的呼吸抑制劑量0.375iv或持續(xù)泵入禁忌癥：抽搐驚厥本卷須知：保持呼吸道通暢，假設(shè)出現(xiàn)驚厥立即停藥中樞興奮藥11/23/202225洛貝林藥理：煙堿樣作用，刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射性地興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快臨床應(yīng)用：中樞性呼吸抑制劑量：皮下、靜脈注射禁忌：高血壓本卷須知：監(jiān)測(cè)生命體征11/23/202226中樞呼吸興奮藥口訣

中樞興奮藥兩類，興奮大腦咖啡因,

尼可剎米洛貝林，作用部位在延髓;

主治呼吸抑制癥，小兒宜選洛貝林,

嗎啡中毒可拉明，劑量過(guò)大要人命。

11/23/202227多沙普侖藥理：小劑量：刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射性地興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快；大劑量：直接興奮延髓呼吸中樞臨床應(yīng)用：呼吸衰竭本卷須知：靜脈炎11/23/202228血管活性藥物11/23/202229多巴胺藥理0.5-2ug/kg/min沖動(dòng)多巴胺受體：腎小球率過(guò)濾增加；2-10ug/kg/min沖動(dòng)β1受體：正性肌力，心排量增加，冠脈血流增加；大于10ug/kg/min沖動(dòng)α受體：腎血管收縮，外周阻力增加，血壓升高。臨床應(yīng)用：各種休克，心收縮功能低下、尿少與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，治療急性腎衰急性心功能不全，改善血流動(dòng)力學(xué)的作用11/23/202230多巴胺劑量：效果為劑量依賴，持續(xù)靜脈泵入禁忌癥：嗜鉻細(xì)胞瘤室性心律失常，高血壓本卷須知：心律失常，頭痛，高血壓補(bǔ)足血容量逐漸減量監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)?、尿?1/23/202231間羥胺藥理：興奮α腎上腺素受體，間接促使去甲腎釋放：收縮血管、升壓、增加心肌收縮力、心排量增加臨床應(yīng)用：休克，心源性及中毒性休克伴有的心功能不全。劑量：靜脈泵入，調(diào)整劑量禁忌癥：甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、心力衰竭本卷須知：防止外溢、逐漸減量、監(jiān)測(cè)生命體征及尿量11/23/202232多巴酚丁胺藥理：選擇性沖動(dòng)β腎上腺素能樣受體：增加心肌收縮力和每搏心排出量，反射性周?chē)軘U(kuò)張臨床應(yīng)用：收縮性心功能不全，外科手術(shù)后低心排劑量：2.5-10ug/kg/min，靜脈泵入禁忌癥：梗阻性肥厚型心肌病，心梗超早期本卷須知：補(bǔ)足血容量，逐漸減量，監(jiān)測(cè)生命體征及血流動(dòng)力學(xué)變化11/23/202233硝普鈉藥理：直接松弛小動(dòng)脈和靜脈平滑肌，降低心臟前后負(fù)荷，增加每搏心排量臨床應(yīng)用：高血壓急癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、心力衰竭劑量：0.5-10ug/kg/min禁忌癥：代償性高血壓、主動(dòng)脈狹窄本卷須知：首先補(bǔ)充血容量，擴(kuò)張腦血管〔增高顱內(nèi)壓〕，避光，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，防止長(zhǎng)期使用〔硫氰化物蓄積〕11/23/202234硝酸甘油藥理：直接使血管平滑肌松弛，容量血管>>阻力血管，減輕心臟前>>后負(fù)荷，擴(kuò)張冠脈臨床應(yīng)用：冠心病心絞痛，降血壓劑量：舌下含服，5-100ug/min，逐漸遞增禁忌癥：嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)高壓、低血壓本卷須知：含服、頭痛、與其他藥物有協(xié)同作用，高鐵血紅蛋白血癥，體位性低血壓。11/23/202235鎮(zhèn)痛藥11/23/202236嗎啡藥理：中樞神經(jīng)抑制藥，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抑制呼吸，擴(kuò)張血管，降低外周阻力，對(duì)心肌缺血性損傷有保護(hù)作用臨床應(yīng)用：手術(shù)止痛、急性左心衰〔急性肺水腫〕LMNOP！，心肌梗死止痛劑量：5-15mgiv或皮下，可重復(fù)禁忌癥：本卷須知：掌握用藥間隔，防止成癮，尿潴留，納洛酮對(duì)抗11/23/202237嗎啡口訣嗎啡鎮(zhèn)痛藥，很強(qiáng)成癮性;

呼吸抑制重，慎重選擇用;

鎮(zhèn)痛作用靈，心性哮喘停;

過(guò)量要中毒，拮抗納絡(luò)酮。

11/23/202238哌替啶藥理：?jiǎn)岱仁荏w，鎮(zhèn)痛作用較嗎啡弱，鎮(zhèn)靜作用明顯臨床應(yīng)用：手術(shù)創(chuàng)傷后的鎮(zhèn)痛，人工冬眠劑量：25-100mg/次*4-6次禁忌癥：原因未明，慢阻肺，肺心病，嬰幼兒本卷須知：耐受性，成癮性，戒斷病癥，角膜麻醉現(xiàn)象11/23/202239利尿藥及脫水藥11/23/202240呋塞米藥理：作用于髓袢升支的髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，抑制NaCl重吸收，促鉀排出臨床應(yīng)用：各種水腫，高血壓，高鉀，高鈣劑量：左心衰40mg/次，急性腎衰，高血壓危象40-80mg，高鈣20-80mg禁忌癥：低血壓本卷須知：腎前性腎衰時(shí)應(yīng)補(bǔ)充容量后假設(shè)尿量少，可以試用測(cè)試腎臟對(duì)利尿劑的反響，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，血壓監(jiān)測(cè)11/23/202241利尿藥口訣利尿藥物強(qiáng)中弱，作用腎臟鈉排出；

嚴(yán)重水腫腎衰竭，宜選速尿來(lái)救急；

中效雙克常用到，心性水腫效果好，

留鉀利尿弱效差，各型水腫伍用它；

強(qiáng)中謹(jǐn)防‘四一癥’，弱效注意鉀過(guò)剩。

注：“四一癥〞指強(qiáng)效利尿藥的四低一高癥(低血容量、低血鉀、低血鈉、高尿酸血癥)和中效利尿藥的四高一低癥(高血氨、高血糖、高尿素氮血癥、高尿酸血癥、低血鉀)。

11/23/202242甘露醇藥理：提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用，增加血容量增加腎小球率過(guò)濾，排鈉排鉀臨床應(yīng)用：腦水腫，青光眼劑量：20%甘露醇250ml靜脈快速滴注，必要時(shí)重復(fù)禁忌癥：已確診的急性腎小管壞死，急性肺水腫，嚴(yán)重失水，嚴(yán)重腎功能不全本卷須知：快速滴注，注意顱內(nèi)高壓病癥，密切觀察尿量、電解質(zhì)、中心靜脈壓、腎功能11/23/202243甘油果糖藥理：高滲透性脫水臨床應(yīng)用：各種原因引起的顱內(nèi)高壓劑量：250-500ml滴注禁忌癥：無(wú)尿，嚴(yán)重脫水本卷須知：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，血壓，心功能變化脫水劑注意：低顱壓11/23/202244思考題11/23/20224511/23/20224611/23/20224711/23/20224811/23/20224911/23/20225011/23/20225111/23/20225211/23/202253Thankyouforyourattention！危重患者的感染控制11/23/202254醫(yī)院感染概念：住院期間獲得的感染。住院48小時(shí)舉例：患者男67歲，由于神志不清入院，診斷為腦梗，4天后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，膿痰，CT或X線提示肺部感染患者女性，56歲，由于輸尿管結(jié)石，腎積水入院，行輸尿管鏡1天后出現(xiàn)尿頻尿急伴發(fā)熱，尿常規(guī)提示W(wǎng)BC+++，中段尿培養(yǎng)示大腸埃希菌11/23/202255危重患者感染的分類感染源外源性感染內(nèi)源性感染病原體革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌、真菌、病毒感染部位呼吸道、泌尿道、血液、消化道、手術(shù)傷口11/23/202256危重患者感染的原因局部保護(hù)機(jī)制減弱或喪失全身免疫功能下降外源性因素11/23/202257院內(nèi)獲得性肺炎定義：入院時(shí)不存在也不在潛伏期，48小時(shí)后出現(xiàn)的肺部感染感染途徑：口咽部定植菌吸入胃腸道定植菌的逆行醫(yī)源性途徑〔呼吸機(jī)循環(huán)管路〕臨床表現(xiàn)11/23/202258院內(nèi)獲得性肺炎診斷11/23/202259院內(nèi)獲得性肺炎感染控制抗感染治療〔根據(jù)早發(fā)晚發(fā)，前期抗感染藥物的使用〕，選擇適宜的抗生素支持治療：營(yíng)養(yǎng)，機(jī)械通氣等預(yù)防空氣消毒：紫外線、空氣層流凈化人員管理：醫(yī)護(hù)及患者呼吸道管理：濕化、促排痰口腔護(hù)理：洗必泰防止誤吸：減少PPI應(yīng)用，床頭抬高11/23/202260導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染定義：留置導(dǎo)尿后或拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染主要為革蘭陰性菌感染途徑：逆行感染臨床表現(xiàn)：尿路刺激癥、尿道口周?chē)仔苑置谖铮虺Ｒ?guī)WBC++，血尿診斷：有病癥的尿路感染無(wú)病癥的菌尿11/23/202261導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染感染控制有病癥=治療無(wú)病癥暫時(shí)不知道預(yù)防嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征適宜的導(dǎo)尿管導(dǎo)尿后護(hù)理〔防止尿液逆流，防止不必要的膀胱沖洗〕會(huì)陰護(hù)理不宜頻繁更換導(dǎo)尿管11/23/202262血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔出48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)菌血癥，伴有SEPSIS，排除其他原因引起的感染感染途徑導(dǎo)管外導(dǎo)管內(nèi)臨床表現(xiàn)：主要以突然發(fā)熱及SEPSIS為最常見(jiàn)表現(xiàn)11/23/202263血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷：導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)+外周血培養(yǎng)導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間早于外周血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間大于2h以上，同一細(xì)菌導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)三倍與外周血培養(yǎng)感染控制導(dǎo)管拔除需要拔除：局部感染、導(dǎo)管接口處有病原菌定植，不可解釋的SEPSIS，金葡菌，念珠菌可以保存：靜脈通道依賴，隧道式導(dǎo)管等，其他致病力不強(qiáng)的細(xì)菌11/23/202264血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療：抗生素應(yīng)用預(yù)防：導(dǎo)管選擇放置途徑：鎖骨下>頸內(nèi)>股靜脈無(wú)菌操作穿刺部位皮膚護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理：連接部位的保護(hù)手衛(wèi)生11/23/202265臨床病例11/23/202266根本信息患者，胡先生，71歲9年前行前列腺切除術(shù)，因腎結(jié)石行左腎切除術(shù)有高血壓史，不規(guī)那么服用降壓藥物一月前體檢發(fā)現(xiàn)血糖及HbA1c升高現(xiàn)病史8月6日因右腰部脹痛住某中心醫(yī)院，診斷為“右腎結(jié)石，右腎盂、輸尿管積水〞8月17日住院期間突然昏迷，呼之不應(yīng)，小便失禁EKG無(wú)明顯異常血糖9.