慢性阻塞性肺疾病1 課件

慢性阻塞性肺疾病

(ChronicObstructive

PulmonaryDisease,COPD)

GOLD2021解讀

2022/11/23先來做幾道題女性，22歲，自幼麻疹后咳喘遷延不愈，近年來發(fā)作趨于頻繁，程度亦趨嚴(yán)重，1周前，感冒后哮喘發(fā)作一直未能緩解而住院，體檢：患者神志冷淡，呼吸困難，成端坐位，吸氧下，紫紺不明顯，雙肺滿布哮鳴音，心率126次/分，氯氣，有奇脈。11/23/202221、為對患者病情作出客觀估計(jì)，應(yīng)立即做以下哪項(xiàng)檢查？A動(dòng)脈血?dú)夥治鯞血電解質(zhì)測定C痰細(xì)菌培養(yǎng)D過敏原皮膚試驗(yàn)E血清IgE測定11/23/202231、該患者激素治療問題以下哪種意見比較合理？A、為防止激素不良反響，應(yīng)盡可能不用B、立即靜脈注射地塞米松C、假設(shè)支氣管舒張劑無效在考慮使用激素D、立即予以外表激素吸入，以減少系統(tǒng)給藥的不良反響，E、立即用琥珀氫化考的松靜脈滴注。11/23/202243、該患者是否應(yīng)用和如何應(yīng)用抗生素以下哪種意見比較合理？A、不必應(yīng)用，因?yàn)槿鄙偌?xì)菌感染確實(shí)切依據(jù)B、積極控制感染，應(yīng)用第三代頭孢聯(lián)合氨基糖甙類C、選用新一代大環(huán)內(nèi)酯類貨第二代頭孢菌素類D、等待痰培養(yǎng)結(jié)果再做決定E、作為激素的必要配合治療，應(yīng)當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染。11/23/20225如果動(dòng)脈血?dú)夥治龀屎粑詨A中毒，進(jìn)一步處理應(yīng)該是？A、補(bǔ)充酸性藥物如氯化銨，稀鹽酸，糾正堿中毒B、治療根底疾病，舒張支氣管糾正缺氧，減少其對過度通氣的刺激C、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，抑制過度通氣D、增加呼吸死腔，重復(fù)呼吸以糾正CO2的排出過多E、不予處理，過度通氣外表呼吸肌仍有代償能力11/23/202265、如果動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾净颊哂卸趸间罅?，其治療?yīng)該選擇A、應(yīng)用呼吸興奮劑，增加呼吸驅(qū)動(dòng)，改善通氣B、盡快緩解支氣管痙攣，恢復(fù)通氣代償，假設(shè)無效那么改成氣管插管，機(jī)械通氣，C、立即氣管插管，機(jī)械通氣D、應(yīng)用堿性藥物，糾正酸中毒11/23/20227COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，常伴有一些明顯的肺外作用(即全身效應(yīng))，可對患病個(gè)體帶來嚴(yán)重后果，氣道不完全可逆性氣流受限為其特征，氣流受限通常進(jìn)行性加重，并與氣道對有害微?；驓怏w的異常炎癥反響有關(guān)

11/23/20228先來試一下哦COPD最常見的并發(fā)癥是：肺源性心臟病？肺間質(zhì)病變？肺膿腫？肺栓塞？消化道大出血？11/23/20229男性，59歲，慢性咳嗽15年，近2周來出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，持續(xù)性痰中帶血，X線胸片提示左肺下葉不張，為了明確診斷，最有意義的檢查方法為？纖維支氣管鏡檢查痰培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗(yàn)肺功能測定血清癌胚抗原測定11/23/202210女性60歲，為C0PD患者，近來，輕微活動(dòng)那么感氣急，咳嗽輕，咳痰少，血?dú)夥治觯貉醴謮海?0mmHg，二氧化碳分壓36mmHg。該患者病情開展已經(jīng)到AⅠ型呼吸衰竭BⅡ型呼吸衰竭C低氧血癥D高碳酸血癥E急性呼吸窘迫綜合癥11/23/202211患者，女性，68歲，反復(fù)咳嗽，咳痰22年，心悸，氣急2年，體檢，雙肺叩診呈過清音，呼吸音減弱，肺底部有濕羅音，劍突下心尖搏動(dòng)明顯，該處可聞及3/6及收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，該例最可能的診斷是1、COPD2、COPD+肺膿腫3、COPD+肺心病4、COPD+老年退行性瓣膜病5、COPD+冠心病11/23/202212copd最新解釋COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性開展,伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反響的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度11/23/202213發(fā)病率全球：1990男9.34‰，女7.33‰美國：1965~1998年，冠心病、高血壓腦卒中的死亡率分別下降59%和64%，而COPD卻增加163%。男性成人患COPD者占4%~6%，女性占1%~3%。亞洲〔11個(gè)國家〕：6.2%中國：1996，吸煙率37.6%，煙民占世界1/4，COPD發(fā)病率3.2%11/23/202214死亡率COPD在全世界的死亡原因中居第4位。心臟疾病腦血管疾病急性呼吸道感染性疾病COPD、HIV/AIDS在中國大城市，COPD是第4位死亡原因，而農(nóng)村地區(qū)那么為第1位。2021年COPD將成為世界上醫(yī)療費(fèi)用第5位疾病11/23/202215病因和發(fā)病機(jī)制

〔1〕吸煙：為重要的發(fā)病因素。破壞氣道防御能力，是造成感染的根底。吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍。〔2〕職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過大或接觸時(shí)間過長，均可能產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的COPD?！?〕空氣污染：二氧化硫、二氧化氮、氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛去除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。〔4〕感染：是COPD發(fā)生和加重的重要因素。11/23/202216病因和發(fā)病機(jī)制〔5〕蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用;抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。其中叫"抗胰蛋白酶(a1-AT)是活性最強(qiáng)的一種。蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶缺乏均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。〔6〕其他：如機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變等都有可能參與COPD的發(fā)生、開展。11/23/202217慢性細(xì)菌定植慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)呼吸道上皮受損宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化吸煙/刺激物慢性循環(huán)急性循環(huán)發(fā)病機(jī)制11/23/202218COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢支炎及肺氣腫的病理變化：上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、局部脫落。緩解期上皮細(xì)胞修復(fù)、增生、鱗狀化生和肉芽腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留。支氣管腺體增生肥大，支氣管厚度增加。炎細(xì)胞浸潤，纖維增生導(dǎo)致管腔狹窄。肺過度膨脹，彈性減退。外表可見多個(gè)大小不等的大泡。11/23/202219病理分型1.小葉中央型2.全小葉型

3.混合型11/23/202220

臨床表現(xiàn)

病癥：起病緩慢、病程較長。☆慢性咳嗽晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰?！羁忍狄话銥榘咨骋夯驖{液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。☆氣短或呼吸困難早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。是COPD的標(biāo)志性病癥?！畲⒑托貝灳植炕颊咛貏e是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。☆其他晚期患者有體重下降，食欲減退等。11/23/202221體征：早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征:視診及觸診胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬(桶狀胸)。局部患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等，觸覺語顫減弱。叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，局部患者可聞及干性羅音和(或)濕性羅音。

臨床表現(xiàn)

11/23/202222實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查一、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程度評價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反響等有重要意義。1、FEV1/FVC是評價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。FEV1%預(yù)計(jì)值是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。2、肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減低，說明肺過度充氣，有參考價(jià)值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。3、一氧化碳彌散量(DLco)及DLco與肺泡通氣量(VA)比值(DLco/VA)下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考。11/23/202223NormalCOPD11/23/202224COPD的診斷體格檢查：桶狀胸，過清音，呼氣時(shí)間延長。肺功能：是COPD診斷的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗貜?fù)性最好、標(biāo)準(zhǔn)化、客觀FEV1／FVC＜70％和FEV1＜80％預(yù)計(jì)值〔支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后〕,即可明確有不完全可逆氣流受限的存在峰值流速〔PEF〕測定特異性較差11/23/202225彌漫性肺氣腫11/23/202226阻塞性肺氣腫，肺大泡11/23/202227

必須進(jìn)行肺功能測定：FEV1/FVC<0.7以證實(shí)存在不完全可逆的氣流受限。COPD的診斷11/23/202228COPD嚴(yán)重度分級將防止使用“期〞一詞引入“肺功能分類〞一詞維持分界點(diǎn)〔cut-offpoints)<80%預(yù)計(jì)值〔GOLD2〕<50%預(yù)計(jì)值〔GOLD3〕<30%預(yù)計(jì)值〔GOLD4〕11/23/202229GOLD-2021

COPD的評估病癥評估氣流受限程度急性加重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)COPD合并癥11/23/202230GOLD-2021病癥評估呼吸困難評分〔mMRC〕COPD評估測試〔CAT〕氣流受限程度肺功能測定急性加重風(fēng)險(xiǎn)過去的一年內(nèi)急性加重發(fā)作2次及以上；FEV1小于預(yù)計(jì)值的50%的COPD患者為高風(fēng)險(xiǎn)人群11/23/202231GOLD-2021COPD合并癥

心血管系統(tǒng)

-充血性心力衰竭-心律失常-缺血性心臟病-系統(tǒng)性高血壓代謝-糖尿病骨科-骨質(zhì)疏松消化系統(tǒng)-潰瘍病血液系統(tǒng)-惡性腫瘤-貧血癥精神系統(tǒng)

-抑郁-焦慮眼科11/23/202232COPD失重心血管疾病貧血骨質(zhì)疏松抑郁全身表現(xiàn)肌肉虛弱和消瘦肺癌11/23/202233COPD常與其它疾病并存，對疾病預(yù)后有重要影響。COPD的特征，如全身炎癥，也會(huì)出現(xiàn)在其它疾病中。COPD與其合并癥之間具有相關(guān)性，合并癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)導(dǎo)致COPD的發(fā)生〔例如體力勞動(dòng)的減少〕。COPD與合并癥〔一〕11/23/202234心血管系統(tǒng)疾病是COPD主要合并癥，可能是COPD最常見、最主要合并癥。骨質(zhì)疏松癥是COPD主要合并癥，經(jīng)常診斷缺乏。抑郁是COPD主要合并癥，預(yù)后不佳。COPD與合并癥〔二〕11/23/202235肺癌常見于COPD患者，并且是輕度COPD患者的最常見死因。COPD與合并癥〔三〕11/23/202236COPD患者的管理包括鑒別診斷和合并癥的治療。與COPD相關(guān)的合并癥病癥常被無視；例如心力衰竭和肺癌〔呼吸困難〕或者抑郁〔疲勞和體力勞動(dòng)減少〕。應(yīng)優(yōu)先處理常見的和可治療的合并癥。COPD與合并癥〔四〕11/23/202237評估COPD的合并癥AgustiA&JardimJ.PersonalCommunication尋找尋找COPD合并癥11/23/202238GOLD-2021COPD的聯(lián)合評估氣流受限程度急性加重病史病癥評分11/23/202239GOLD-2021聯(lián)合評估11/23/202240GOLD-2021治療策略改善病癥減輕臨床病癥增加運(yùn)動(dòng)耐力改善健康狀態(tài)降低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防疾病進(jìn)展防治COPD合并癥降低死亡率11/23/202241GOLD-2021：取消分級治療表！

11/23/202242基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)