最新：急性胰腺炎診治指南

最新：急性胰腺炎診治指南摘要急性胰腺炎是一種消化系統(tǒng)常見(jiàn)的急腹癥。近年來(lái)，急性胰腺炎在診治理念、方式、策略等方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，對(duì)推動(dòng)急性胰腺炎診療規(guī)范化，提高患者救治水平發(fā)揮了重要作用。本指南在以往指南和專(zhuān)家共識(shí)的基礎(chǔ)上，采用以循證為依據(jù)、問(wèn)題為導(dǎo)向的表述方式，綜合近5年國(guó)內(nèi)外重要臨床研究數(shù)據(jù)，經(jīng)多學(xué)科專(zhuān)家討論，形成29條推薦意見(jiàn)，包含診斷、治療及隨訪三部分，希望本指南為中國(guó)急性胰腺炎臨床診療實(shí)踐提供證據(jù)支持。急性胰腺炎指因胰酶異常激活對(duì)胰腺自身及周?chē)鞴佼a(chǎn)生消化作用而引起的、以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。2014年，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組反復(fù)討論、修改后，發(fā)布了《急性胰腺炎診治指南（2014）》。該指南的發(fā)布對(duì)推動(dòng)急性胰腺炎診療規(guī)范化，提高患者救治水平發(fā)揮了重要作用。7年來(lái)，急性胰腺炎在診治理念、方式、策略等方面發(fā)生了顯著變化，為體現(xiàn)學(xué)科進(jìn)展，學(xué)組對(duì)2014版指南進(jìn)行了修訂，以期為中國(guó)急性胰腺炎臨床診療實(shí)踐提供證據(jù)，并促進(jìn)其與國(guó)際接軌。本指南在參考以往指南及專(zhuān)家共識(shí)的基礎(chǔ)上，采用以循證為依據(jù)、問(wèn)題為導(dǎo)向的表述方式，經(jīng)專(zhuān)家充分討論，形成29條推薦意見(jiàn)，包含診斷、治療及隨訪三部分。本指南使用建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估臨床證據(jù)質(zhì)量（高、中、低），并采用推薦強(qiáng)度（強(qiáng)烈推薦和一般性推薦）表示制定專(zhuān)家對(duì)推薦意見(jiàn)的認(rèn)可程度。一、急性胰腺炎的診斷（一）流行病學(xué)與病因?qū)W目前，我國(guó)尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病學(xué)資料。從世界范圍來(lái)看，急性胰腺炎是常見(jiàn)的需住院治療的消化系統(tǒng)急癥，其發(fā)病率存在一定地區(qū)差異，為（4.9?73.4）/10萬(wàn)。近年來(lái)，急性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床需高度重視。急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年齡、性別分布及疾病嚴(yán)重程度各不相同。在我國(guó)，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過(guò)度飲酒。高甘油三酯血癥性及酒精性急性胰腺炎更常發(fā)生于年輕男性患者，老年患者以膽源性居多。其他較少見(jiàn)原因包括藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）術(shù)后、高鈣血癥、感染、遺傳、自身免疫疾病和創(chuàng)傷等。對(duì)病因的早期控制有助于緩解病情，改善預(yù)后，并預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。（二）臨床表現(xiàn)急性胰腺炎的典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解，部分患者可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重月脫水和老年患者可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，偶見(jiàn)腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。急性胰腺炎可并發(fā)一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙，以呼吸功能、腎功能損害常見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶升高對(duì)急性胰腺炎診斷的特異度優(yōu)于淀粉酶。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度與疾病的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。腹部CT檢查是診斷急性胰腺炎的重要影像學(xué)檢查方法。急性胰腺炎早期典型的影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。（三）急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下3項(xiàng)：（1）上腹部持續(xù)性疼痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合2項(xiàng)即可診斷為急性胰腺炎。推薦意見(jiàn)1:臨床上符合癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，可做出急性胰腺炎的診斷（證據(jù)等級(jí):高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。（四）急性胰腺炎的影像學(xué)檢查典型的CT表現(xiàn)是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)，但發(fā)病初始的影像學(xué)特征不能反映疾病的嚴(yán)重程度。除非確診需要，CT檢查應(yīng)在發(fā)病72h后進(jìn)行。增強(qiáng)CT掃描可準(zhǔn)確反映是否存在胰腺壞死及其范圍。改良CT嚴(yán)重指數(shù)有助于評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度（表1）。表，改良寸重指轂（MCTSI）的評(píng):翎灘TOC\o"1-5"\h\z正a宸醉］醇I溟矽性孜壹2單近毗鼻蝕淺醫(yī)成其理翡?肝死可元g壞死a壞死范33宙琢2壞死應(yīng)Mg4弟外4鍛隹，■&括闋腔糧海、云:乾血有笛宜柄也受廄號(hào)2i±：M5［評(píng)分為變癥反J應(yīng)、好死評(píng)分與哀升昔發(fā)成/和MRI可用于碘造影劑過(guò)敏、腎功能不全、年輕或懷孕患者，其檢查胰腺水腫的靈敏度優(yōu)于CT，亦可用于判斷局部是否存在并發(fā)癥，但對(duì)診斷積聚液體中氣泡的靈敏度較差。對(duì)可疑膽源性急性胰腺炎的患者，應(yīng)在入院時(shí)或發(fā)病48h內(nèi)行超聲檢查，以明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。磁共振胰膽管成像（magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP）或內(nèi)鏡超聲（endoscopicultrasound,EUS）檢查有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性膽道系統(tǒng)結(jié)石。推薦意見(jiàn)2：除非確診需要，否則急性胰腺炎發(fā)病初期不推薦進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。推薦意見(jiàn)3：可疑膽源性急性胰腺炎的患者，入院時(shí)或發(fā)病初期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲檢查明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。（五）急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級(jí)臨床常用的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)包括修訂版Atlanta分級(jí)（revisedAtlantaclassification，RAC）及基于決定因素的分級(jí)（determinant-basedclassification，DBC），目前使用前者居多（表2）。表2急性技腺炎分段診斷系統(tǒng)中度濰一耳三習(xí)有燈局部并td現(xiàn)一:M往［V8h）沐?？筛?盛訊日h)-坊艇岌后〔或：.與*井發(fā)癥無(wú)町就障辱初事畏出現(xiàn)一誼?。圬?zé)日h〕蜀官E羌章的和出現(xiàn)擰溟?。踃Bh■出現(xiàn)捋塑飪［＞4ah.13宣丐蕨障辱《反周：1壞部（甄）無(wú)章性壞死戒修染性壞死和懸查性壞死注:嫉示修訂屈如血分的.的改頗iii評(píng)分耕揣前tyg職:蹈莎嫉己菖于決定回J的分買(mǎi),阪序竺睪有可宓林評(píng)金醐謎行寐RAC標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）:占急性胰腺炎的80%?85%，不伴有器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥，通常在1?2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低；（2）中重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP）:伴有一過(guò)性（W48h）的器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥，早期病死率低，如壞死組織合并感染，則病死率增高；（3）重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）:占急性胰腺炎的5%?10%，伴有持續(xù)（>48h）的器官功能障礙，病死率高。器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分A2分可定義存在器官功能障礙（表3）。表3改良既汕部1評(píng)分秦統(tǒng)的評(píng)分內(nèi)容茂自和禁佻。分15+部(PaDj/FIO；)201心00101-^200<1D1g酣IrjmMLOg/WI一LV1.4)13^155170-31D(i.^2.6.13L1--43S(J-6--4.S；>435(>4.9)岐餉壓(mmHg)~>90<90.蜻淺有莊答<90.itt答<90「pHvH<W.pH<7,2非機(jī)械通七勺目考.可按以下恬M；場(chǎng)氫1L/mini)H&2〔用）蘭內(nèi)空氣21225430叫□-1050注:日派有酢胃功茉*夷至者業(yè)于二陸桂E說(shuō)登拍身匪延宣=定.打于二巍匚嘰if±1并bmnl.-L（1.4rng汩；者尚無(wú)正式的I機(jī)T方忘；b豐佳三正性財(cái)藥間r1mniHg=0J33kPaDBC基于器官功能障礙和感染兩項(xiàng)預(yù)后因素進(jìn)行分類(lèi)：（1）輕型急性胰腺炎：無(wú)胰腺（胰周）壞死及器官功能障礙；（2）中型急性胰腺炎：無(wú)菌性胰腺（胰周）壞死和（或）一過(guò)性（W48h）器官功能障礙；（3）重型急性胰腺炎：感染性胰腺（胰周）壞死或持續(xù)性（>48h）器官功能障礙；（4）危重型急性胰腺炎（criticalacutepancreatitis，CAP）:持續(xù)性器官功能障礙伴感染性胰腺（胰周）壞死。DBC中，器官功能障礙依據(jù)序貫器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行診斷。目前研究結(jié)果表明，RAC和DBC在預(yù)測(cè)急性胰腺炎患者的病死率、ICU入住率及ICU住院時(shí)間等方面無(wú)明顯差異。DBC需明確是否存在胰腺和（或）胰周感染，不適用于病程早期。CAP患者伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，雖不常見(jiàn)，但病死率高，臨床需給予高度重視。本指南中的SAP指RAC中的SAP。推薦意見(jiàn)4：RAC和DBC均可用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的分級(jí)，兩者在預(yù)測(cè)病死率、ICU入住率及ICU住院時(shí)間等方面無(wú)明顯差異（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。推薦意見(jiàn)5：CAP患者伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，病死率高，需給予高度重視（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。（六）SAP的預(yù)測(cè)早期識(shí)別可能進(jìn)展為重癥的病例，并采取更積極的監(jiān)護(hù)及治療措施，有助于改善患者預(yù)后。實(shí)驗(yàn)室檢查中的血細(xì)胞比容、血清尿素氮及C-反應(yīng)蛋白水平與疾病嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性，但準(zhǔn)確性不佳。臨床上曾提出多種評(píng)分系統(tǒng)（如APACHEII.Ranson評(píng)分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)等）來(lái)預(yù)測(cè)SAP的發(fā)生，但均存在不足，不能滿足臨床需求。在此情況下，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，評(píng)估是否存在器官功能障礙至關(guān)重要。對(duì)存在器官功能障礙的患者，應(yīng)進(jìn)入ICU治療。推薦意見(jiàn)6：目前尚無(wú)準(zhǔn)確的SAP預(yù)測(cè)系統(tǒng)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的器官功能，警惕SAP的發(fā)生（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。（七）急性胰腺炎的病程分期急性胰腺炎的病程可分為早期和后期，兩個(gè)階段相互重疊，分別對(duì)應(yīng)急性胰腺炎病程中的兩個(gè)死亡高峰。早期指發(fā)病至發(fā)病后2周，其特點(diǎn)為出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）及器官功能障礙。雖然急性胰腺炎早期階段可出現(xiàn)局部并發(fā)癥，但此時(shí)的局部并發(fā)癥不是疾病嚴(yán)重程度的主要決定因素。后期指發(fā)病2周后，其特點(diǎn)為有可能持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發(fā)癥。在病程的后期，持續(xù)存在的SIRS和器官功能障礙是病情嚴(yán)重程度的重要決定因素。此夕卜，局部并發(fā)癥，特別是感染性并發(fā)癥亦會(huì)影響患者預(yù)后。推薦意見(jiàn)7：急性胰腺炎的病程可分為早期（發(fā)病W2周）和后期（＞2周），分別對(duì)應(yīng)病程中的兩個(gè)死亡高峰，兩個(gè)階段的病情可能有重疊（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）。（八）急性胰腺炎的并發(fā)癥急性胰腺炎可引起全身或局部并發(fā)癥。全身并發(fā)癥主要有SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）、腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）。局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關(guān)，包括早期（＜4周）的急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚（acutenecroticcollection,ANC）及后期（＞4周）的胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst,PP）、包裹性壞死（walled-offnecrosis,WON）（表4）。以上局部并發(fā)癥又分為無(wú)菌性和感染性?xún)煞N類(lèi)型。其他并發(fā)癥還包括消化道出血、腹腔出血、膽道梗阻、腸梗阻、腸痿等。$4急蜩舞30畫(huà)臨㈱點(diǎn)并發(fā)癥臨耕點(diǎn)怠住喊呻輪于庵戒,■方嗣翡題朝讖城挪,漩憤磨.酬牌莎我輪于病柱視.滿為宅冬翻向壞死翻的挪f壞殃蟀噩實(shí)剝演馨聃壞死苞理E上史醵螂癡腳..制存亂酢割的且螃而成忌-神包含新（或］施咬砂夔很酗炎性包魅皎舞.箏魁于色圈嗷短扃侗言二、急性胰腺炎的治療急性胰腺炎的治療，特別是伴有多種并發(fā)癥的SAP的治療是涉及外科、消化內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、介入科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等多個(gè)學(xué)科的復(fù)雜問(wèn)題，應(yīng)采用多學(xué)科協(xié)作診治的模式。(一)早期治療急性胰腺炎的早期治療主要包括液體治療、鎮(zhèn)痛與營(yíng)養(yǎng)支持、針對(duì)病因和早期并發(fā)癥的治療。急性胰腺炎患者的液體治療：早期液體治療可改善組織灌注，需在診斷急性胰腺炎后即刻進(jìn)行。SAP患者可采用目標(biāo)導(dǎo)向的治療模式，應(yīng)反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)液體滴注。乳酸林格液、生理鹽水等晶體液可作為液體治療的首選。開(kāi)始時(shí)，推薦以5~10ml-kg—1-h—1的速度進(jìn)行液體治療，過(guò)程中應(yīng)警惕液體負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的組織水腫及器官功能障礙。目前，液體治療成功的指標(biāo)尚未統(tǒng)一，可參考早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的復(fù)蘇目標(biāo)，包括尿量＞0.5ml?kg—1?h—1、平均動(dòng)脈壓＞65mmHg(1mmHg=0.133kPa)、中心靜脈壓8~12mmHg、中心靜脈血氧飽和度A70%。另外，動(dòng)脈血乳酸、血清尿素氮水平及血細(xì)胞比容的下降亦提示復(fù)蘇有效。對(duì)持續(xù)存在低血壓的急性胰腺炎患者，可在液體復(fù)蘇過(guò)程中或之后給予去甲腎上腺素提升血壓。推薦意見(jiàn)8：確診急性胰腺炎的患者應(yīng)使用晶體液，以5~10ml-kg—1?h—1的速度即刻進(jìn)行液體治療（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。急診內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）治療指征與時(shí)機(jī)：膽道系統(tǒng)結(jié)石是急性胰腺炎的常見(jiàn)病因。多年來(lái)，急診ERCP治療是否有助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情尚存在爭(zhēng)議。目前，不推薦對(duì)預(yù)測(cè)為輕癥的急性胰腺炎患者行急診ERCP治療。APEC研究結(jié)果證實(shí)，急診ERCP亦無(wú)助于緩解預(yù)測(cè)為SAP患者的病情。目前認(rèn)為，急診ERCP僅適用于膽源性胰腺炎合并膽管炎患者，且應(yīng)在患者入院24h內(nèi)完成。對(duì)于存在持續(xù)性膽道梗阻的患者亦可考慮ERCP治療，手術(shù)時(shí)機(jī)可放寬至入院后72h內(nèi)。推薦意見(jiàn)9：急診ERCP無(wú)助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情，僅適用于急性胰腺炎合并膽管炎及持續(xù)膽道梗阻的患者（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療：疼痛是急性胰腺炎的主要癥狀，緩解疼痛是臨床重要的治療目標(biāo)。明顯疼痛的急性胰腺炎患者應(yīng)在入院24h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療。阿片類(lèi)藥物和非甾體抗炎藥等均曾用于急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療，但各種鎮(zhèn)痛藥物用于治療急性胰腺炎有效性和安全性的證據(jù)有限，目前鮮見(jiàn)針對(duì)急性胰腺炎鎮(zhèn)痛治療的共識(shí)和指南。有研究者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于非氣管插管患者，鹽酸二氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡和芬太尼。對(duì)于需要長(zhǎng)期大劑量阿片類(lèi)藥物治療的SAP和CAP患者，可考慮使用硬膜外鎮(zhèn)痛。另有研究者發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)接受硬膜外鎮(zhèn)痛治療的急性胰腺炎患者的30d內(nèi)病死率更低。目前推薦對(duì)急性胰腺炎患者按照圍手術(shù)期急性疼痛方式（全身給藥與局部給藥聯(lián)合，患者自控鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合）進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。推薦意見(jiàn)10：鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可能改善患者預(yù)后，應(yīng)根據(jù)病情合理選擇鎮(zhèn)痛藥物與方式（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）。急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療：有研究結(jié)果顯示，相較于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于不同嚴(yán)重程度的急性胰腺炎患者是安全、可耐受的，可降低感染性并發(fā)癥、MODS和死亡的發(fā)生率。患者對(duì)鼻胃管和鼻空腸管的耐受性，以及操作后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率無(wú)顯著差異。Meta分析結(jié)果顯示，鼻胃管有較好的安全性和可行性。相較于鼻空腸管，鼻胃管的放置更便捷，但當(dāng)患者存在胃排空延遲或幽門(mén)梗阻時(shí)，應(yīng)使用鼻空腸管。多項(xiàng)Meta分析結(jié)果支持急性胰腺炎發(fā)病24h或48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延后啟動(dòng)更有效，表現(xiàn)在感染及器官功能障礙發(fā)生率和病死率更低等方面。一項(xiàng)納入205例急性胰腺炎的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了24h和72h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效性及安全性，發(fā)現(xiàn)二者住院期間感染發(fā)生率及病死率無(wú)顯著差異，說(shuō)明早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的。針對(duì)急性胰腺炎患者飲食成分的研究有限，已證實(shí)低脂、軟食是安全的，氨基酸型相較于短肽型或整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑無(wú)顯著臨床獲益。推薦意見(jiàn)11：在胃腸功能耐受的情況下，應(yīng)盡早開(kāi)展經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。推薦意見(jiàn)12：對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的早期治療：與其他原因引起的急性胰腺炎相比，高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯＞11.3mmol/L可明確診斷。除急性胰腺炎的常規(guī)治療外，針對(duì)高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的早期治療應(yīng)包括禁食水＞24h后的飲食調(diào)節(jié)，使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段［小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和（或）血漿置換］實(shí)現(xiàn)血脂的控制。早期控制甘油三酯水平是否影響急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率與病死率仍有爭(zhēng)議。目前，推薦盡快將甘油三酯水平降至5.65mmol/L以下。推薦意見(jiàn)13：急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯〉11.3mmol/L可診斷高甘油三酯血癥性急性胰腺炎，需采用綜合治療手段以快速降低甘油三酯水平（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。ACS的早期處理：SAP患者可合并ACS，當(dāng)腹內(nèi)壓＞20mmHg時(shí)，常伴有新發(fā)器官功能障礙，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。ACS的治療原則是及時(shí)采用有效的措施降低腹內(nèi)壓，包括增加腹壁順應(yīng)性，如使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥等；清除胃腸內(nèi)容物，如采用胃腸減壓、灌腸、使用促胃腸動(dòng)力藥等方式；避免過(guò)量液體滴注，并引流腹腔或腹膜后積液等，如經(jīng)皮穿刺引流（percutaneouscatheterdrainage,PCD）。不建議在急性胰腺炎早期將ACS作為開(kāi)腹手術(shù)的指征。推薦意見(jiàn)14:ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁順應(yīng)性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措施降低腹內(nèi)壓，不建議早期行開(kāi)腹手術(shù)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。急性胰腺炎患者的預(yù)防性抗菌藥物使用：急性胰腺炎的治療中，是否應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物一直存在爭(zhēng)議。研究結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗菌藥物不能降低胰周或胰腺感染的發(fā)生率，反而可能增加多重耐藥菌及真菌感染機(jī)會(huì)。因此，對(duì)于無(wú)感染證據(jù)的急性胰腺炎，不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。對(duì)于可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如膽道系統(tǒng)、肺部、泌尿系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)感染等）的患者，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，并盡快進(jìn)行體液培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦意見(jiàn)15：不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防胰腺或胰周感染（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。急性胰腺炎的藥物治療：現(xiàn)階段仍缺乏針對(duì)急性胰腺炎的特異性藥物。有關(guān)蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑，如生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物在急性胰腺炎中的治療價(jià)值尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)。中藥（大黃、芒硝及復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯等）有助于促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，減輕腹痛、腹脹癥狀，可選擇使用。（二）后期治療急性胰腺炎的后期治療主要針對(duì)其各種局部并發(fā)癥。在此階段，患者仍可能存在器官功能障礙。持續(xù)的器官功能障礙是患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，顯著增加外科處理風(fēng)險(xiǎn)。急性胰腺炎的后期并發(fā)癥主要包括PP、WON、出血、消化道痿等。無(wú)癥狀的PP及WON無(wú)需處理，而WON合并感染是外科處理的主要對(duì)象。1.感染性胰腺壞死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)的診斷：IPN包括早期的ANC合并感染及后期的WON合并感染。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是后續(xù)治療的重要依據(jù)，發(fā)熱、腹痛等癥狀對(duì)IPN診斷有較強(qiáng)的提示作用。部分感染嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身情況惡化，出現(xiàn)腎功能不全、呼吸功能不全、凝血功能異常，甚至循環(huán)不穩(wěn)定等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、IL-6、降鈣素原等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有助于IPN的診斷及療效判斷。有研究者認(rèn)為，降鈣素原可對(duì)IPN患者總體預(yù)后進(jìn)行早期和可靠的評(píng)估。影像學(xué)檢查對(duì)判斷感染范圍、評(píng)估嚴(yán)重程度及選擇后續(xù)治療措施有至關(guān)重要的作用，其中CT檢查結(jié)果示“氣泡征”是IPN診斷的直接證據(jù)。不推薦采用常規(guī)行細(xì)針穿刺抽吸檢查明確是否存在感染。推薦意見(jiàn)16:急性胰腺炎患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、全身狀況惡化等感染癥狀時(shí)應(yīng)考慮IPN可能（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。推薦意見(jiàn)17：建議對(duì)懷疑IPN的患者行包括降鈣素原在內(nèi)的炎癥指標(biāo)檢測(cè)及CT檢查以輔助診斷。不建議對(duì)懷疑IPN的患者常規(guī)行細(xì)針穿刺抽吸檢查（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。2.IPN的治療：IPN是急性胰腺炎后的嚴(yán)重并發(fā)癥，約有30%的壞死性胰腺炎患者出現(xiàn)繼發(fā)感染，病死率達(dá)30%。IPN的主要治療手段包括應(yīng)用抗菌藥物、PCD或內(nèi)鏡下穿刺引流、外科視頻輔助清創(chuàng)或內(nèi)鏡下清創(chuàng)及開(kāi)腹手術(shù)。應(yīng)用抗菌藥物是治療IPN的重要手段，對(duì)考慮IPN的患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，并盡快進(jìn)行體液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。PCD或內(nèi)鏡下穿刺引流對(duì)部分患者有效，可使其免于進(jìn)一步的手術(shù)治療。目前，視頻輔助清創(chuàng)與內(nèi)鏡下清創(chuàng)等微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為IPN手術(shù)的主流方式。開(kāi)腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充手段。推薦意見(jiàn)18：IPN是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，常需手術(shù)治療?？咕幬锛按┐桃骺墒共糠只颊呙庥谑中g(shù)。微創(chuàng)清創(chuàng)逐漸成為IPN手術(shù)的主流方式，開(kāi)腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充手段（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。IPN的手術(shù)策略：目前認(rèn)為IPN的首選干預(yù)策略為“Step-up”方式，即首先進(jìn)行穿刺引流，對(duì)引流效果不佳的患者依次進(jìn)行視頻輔助清創(chuàng)和開(kāi)腹手術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下“Step-up”手術(shù)的使用逐漸增多。穿刺引流的優(yōu)勢(shì)在于以較小的創(chuàng)傷迅速改善患者的全身情況，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。但部分IPN患者經(jīng)過(guò)積極支持治療后，器官功能正常，全身狀態(tài)良好，無(wú)需通過(guò)PCD改善患者的全身情況；另外，部分患者缺乏安全穿刺入路或預(yù)計(jì)PCD效果不佳，亦可不拘泥于“Step-up”策略，直接進(jìn)行手術(shù)治療。推薦意見(jiàn)19：IPN患者的治療以“Step-up”策略為主（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。推薦意見(jiàn)20：部分經(jīng)嚴(yán)格選擇的病例，可直接行手術(shù)治療（證據(jù)等級(jí)：低；推薦輕度：強(qiáng)烈推薦）。外科與內(nèi)鏡“Step-up”的選擇：近年來(lái)，對(duì)于外科“Step-up”與內(nèi)鏡"Step-up”的對(duì)照研究較多?？傮w上，兩者在病死率與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異。內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)在于降低胰痿及切口疝的發(fā)生率，但內(nèi)鏡清創(chuàng)操作次數(shù)較多，不適用于所有IPN患者。對(duì)于兩側(cè)結(jié)腸后間隙及盆腔腹膜后區(qū)域感染的處理，外科“Step-up”更具優(yōu)勢(shì)。另外，內(nèi)鏡治療需專(zhuān)門(mén)器械及有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者操作?，F(xiàn)階段，外科“Step-up”仍為多數(shù)中心IPN治療的首選。推薦意見(jiàn)21：外科或內(nèi)鏡“Step-up”手術(shù)各具優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)階段，外科“Step-up”仍為多數(shù)中心IPN治療的首選（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。5.經(jīng)皮及內(nèi)鏡下穿刺引流的指征與時(shí)機(jī)：影像學(xué)或內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺置入引流管是控制胰腺或胰周感染的重要措施。PCD可在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，首選經(jīng)腹膜后路徑穿刺；內(nèi)鏡下引流通常經(jīng)胃壁或十二指腸壁進(jìn)行。在急性胰腺炎病程的早期是否可行引流治療目前仍存在爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，對(duì)于高度可疑或確診的胰腺壞死感染，即使尚未形成完整包裹，若藥物治療效果不佳，PCD仍是控制感染安全、有效的措施。有研究者認(rèn)為，早期行內(nèi)鏡下引流同樣安全。對(duì)于合并ACS的急性胰腺炎患者，若存在大量腹腔或腹膜后積液，應(yīng)考慮穿刺引流以降低腹內(nèi)壓；發(fā)病后期，對(duì)于因壓迫消化道或膽道而引起癥狀的局部并發(fā)癥亦可行引流治療。推薦意見(jiàn)22：胰腺或胰周感染是PCD和內(nèi)鏡下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期進(jìn)行（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。推薦意見(jiàn)23：對(duì)于存在大量腹腔或腹膜后積液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可進(jìn)行穿刺引流；應(yīng)早期（＜72h）拔除引流管，以減少繼發(fā)感染（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）。6.IPN的手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)是決定IPN患者預(yù)后的重要因素。研究結(jié)果顯示，早期手術(shù)患者的病死率在50%以上，而延遲手術(shù)可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。因此，國(guó)內(nèi)外指南均明確指出，IPN手術(shù)治療的干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)延遲至發(fā)病4周后。但目前有關(guān)IPN延遲手術(shù)的證據(jù)均來(lái)自開(kāi)腹手術(shù)實(shí)踐，在微創(chuàng)治療日益普及的今天，手術(shù)時(shí)機(jī)是否需要調(diào)整仍待多中心、前瞻性研究結(jié)果證實(shí)。推薦意見(jiàn)24：目前IPN的手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)為急性胰腺炎發(fā)病4周后（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦）。胰痿與胰管斷裂綜合征的處理：胰痿多由各種原因引起的胰管破裂所致，其治療原則以通暢引流和抑制胰腺分泌為主，必要時(shí)可行內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。20%?40%的壞死性胰腺炎患者可伴有胰管部分或完全的中斷，WON患者合并胰腺與胰管斷裂綜合征(disconnectedpancreaticductsyndrome，DPDS)的比例最高。胰管的完整性可通過(guò)MRCP進(jìn)行評(píng)估。目前，對(duì)于DPDS尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。2018年歐洲內(nèi)鏡指南指出，WON經(jīng)腔內(nèi)引流術(shù)后，建議長(zhǎng)期留置雙豬尾塑料支架，以減少液體積聚再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)發(fā)生部分主胰管破裂時(shí)，可考慮用支架對(duì)破口進(jìn)行橋接，主胰管完全破裂可考慮EUS引導(dǎo)下主胰管引流。如內(nèi)鏡手術(shù)失敗或再次發(fā)生液體積聚，可選擇手術(shù)治療，方式包括胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)和Roux-en-Y引流。推薦意見(jiàn)25：DPDS患者首選內(nèi)鏡下治療(證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦)。急性胰腺炎后門(mén)靜脈、脾靜脈血栓形成及胰源性門(mén)靜脈高壓的處理：門(mén)靜脈、脾靜脈血栓形成在急性胰腺炎患者中的發(fā)生率約為13%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝功能衰竭、門(mén)靜脈高壓、脾臟和腸道壞死等。血栓形成與胰腺壞死位置和程度有關(guān)。有研究者發(fā)現(xiàn)，門(mén)靜脈、脾靜脈血栓形成后，抗凝治療并未提高血管再通率，反而增加出血的發(fā)生率。因此，不建議對(duì)急性胰腺炎后門(mén)靜脈及脾靜脈血栓形成患者行抗凝治療。胰源性門(mén)靜脈高壓，又稱(chēng)左側(cè)門(mén)靜脈高壓，多由急、慢性胰腺炎導(dǎo)致。多數(shù)胰源性門(mén)靜脈高壓無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，可隨訪觀察。少數(shù)