2022年醫(yī)學(xué)專題-脊神經(jīng)后支痛的診療及進(jìn)展

脊神經(jīng)后支痛的診療(zhěnliáo)及進(jìn)展第一頁(yè)，共七十頁(yè)。脊神經(jīng)后支性疼痛(téngtòng)脊神經(jīng)后支區(qū)域慢性(mànxìng)非特異性頸肩腰背痛研究趨勢(shì)后支疼痛，受到重視第二頁(yè)，共七十頁(yè)。

脊神經(jīng)組成(zǔchénɡ)

前支、后支脊膜返支、交通(jiāotōng)支脊神經(jīng)總計(jì)31對(duì)第三頁(yè)，共七十頁(yè)。前支較粗后支較細(xì)分支交織成網(wǎng)保持脊柱活動(dòng)(huódòng)協(xié)調(diào)性定位不精確第四頁(yè)，共七十頁(yè)。

應(yīng)用(yìngyòng)解剖

第五頁(yè)，共七十頁(yè)。脊神經(jīng)后支示意圖第六頁(yè)，共七十頁(yè)。背部肌肉(jīròu)和神經(jīng)第七頁(yè)，共七十頁(yè)。右側(cè)(yòucè)頭頸部解剖第八頁(yè)，共七十頁(yè)。脊柱(jǐzhù)全貌第九頁(yè)，共七十頁(yè)。頸部(jǐnɡbù)脊神經(jīng)概況C1～7神經(jīng)干從上方椎間孔傳出C8神經(jīng)干于C7下方(xiàfānɡ)椎間孔傳出頸神經(jīng)干較短，出孔即分前、后支均為混合神經(jīng)第十頁(yè)，共七十頁(yè)。頸脊神經(jīng)后支C1無分支C2～8分內(nèi)(fēnnèi)、外側(cè)支C2～5內(nèi)側(cè)支支配皮膚其他后支支配肌肉第十一頁(yè)，共七十頁(yè)。頸脊神經(jīng)后支特點(diǎn)(tèdiǎn)C1后支─枕下神經(jīng)(shénjīng)頭部作回旋運(yùn)動(dòng)C2后支最粗外側(cè)支─項(xiàng)肌內(nèi)側(cè)支─枕大神經(jīng)頸后神經(jīng)叢枕大神經(jīng)、C1、3后支內(nèi)側(cè)支第十二頁(yè)，共七十頁(yè)。頸脊神經(jīng)后支特點(diǎn)(tèdiǎn)C3后內(nèi)側(cè)支分布項(xiàng)部第3枕神經(jīng)(shénjīng)至項(xiàng)部、枕外隆凸附近C4～8后支繞過椎間關(guān)節(jié)分出內(nèi)外側(cè)支C4～5內(nèi)側(cè)支至項(xiàng)部皮膚余內(nèi)、外側(cè)支為肌支第十三頁(yè)，共七十頁(yè)。頸脊神經(jīng)后支特點(diǎn)(tèdiǎn)頸部(jǐnɡbù)神經(jīng)皮支

枕大神經(jīng)－頸2后支枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸皮神經(jīng)－頸2、3后支鎖骨上神經(jīng)－頸3、4后支

第十四頁(yè)，共七十頁(yè)。胸神經(jīng)(shénjīng)神經(jīng)概況神經(jīng)干從同序椎骨下方椎間孔發(fā)出出椎間孔后分出前、后支前支－肋間神經(jīng)，特點(diǎn)不成叢后支分內(nèi)(fēnnèi)、外側(cè)支第十五頁(yè)，共七十頁(yè)。胸神經(jīng)(shénjīng)后支特點(diǎn)T1～6(7)后內(nèi)側(cè)支沿正中線兩側(cè)穿斜方肌至皮下

T1～6(7)外側(cè)支支配胸髂肋肌、胸最長(zhǎng)肌

T2后外側(cè)支最長(zhǎng)，沿椎旁降至T6再上行，可遠(yuǎn)達(dá)肩峰

T7后外側(cè)支沿椎旁降至T11、12，分布(fēnbù)于

T11、12肋角內(nèi)后側(cè)皮膚第十六頁(yè)，共七十頁(yè)。胸神經(jīng)(shénjīng)后支特點(diǎn)T(6)7～12后內(nèi)側(cè)支分布于多裂肌及胸最長(zhǎng)肌分布于背部(bèibù)正中線附近的皮膚T(6)7～12后外側(cè)支分布于背部皮膚

T12后外側(cè)支越髂嵴至臀外側(cè)部皮膚第十七頁(yè)，共七十頁(yè)。腰神經(jīng)(shénjīng)概述L1-4前支組成(zǔchénɡ)腰叢L4-5前支組成腰骶干參與骶叢后支較細(xì)第十八頁(yè)，共七十頁(yè)。腰神經(jīng)(shénjīng)后支特點(diǎn)從脊神經(jīng)分出部位(bùwèi)上腰段在椎間孔外側(cè)1.5cm下腰段在椎間孔外側(cè)2.0cm主干長(zhǎng)約0.5～1cm主干走行下位椎體橫突上緣、上關(guān)節(jié)突外側(cè)向后下走行呈60°角分出內(nèi)、外側(cè)支第十九頁(yè)，共七十頁(yè)。腰神經(jīng)(shénjīng)后支特點(diǎn)內(nèi)側(cè)支緊貼橫突根部骨纖維(xiānwéi)孔下行，沿下位椎體上關(guān)節(jié)突外緣向下進(jìn)入乳突與附突之間的骨纖維(xiānwéi)管(3mm)出管后即發(fā)出細(xì)小分枝，支配同位及下位下關(guān)節(jié)、棘肌、迴旋肌、棘間韌帶及棘突內(nèi)側(cè)支主干繼續(xù)向下、內(nèi)、背側(cè)行走，下行3個(gè)椎體平面后在后正中線附近穿深筋膜至皮下第二十頁(yè)，共七十頁(yè)。腰神經(jīng)(shénjīng)后支特點(diǎn)內(nèi)側(cè)支前段位置恒定下位椎骨上關(guān)節(jié)突外側(cè)(wàicè)該處是阻滯內(nèi)側(cè)支最理想部位第二十一頁(yè)，共七十頁(yè)。腰神經(jīng)(shénjīng)后支特點(diǎn)外側(cè)支沿橫突背面(bèimiàn)下行沿途向同位及下位小關(guān)節(jié)發(fā)分支在骶棘肌深面向下、外、背側(cè)穿行外側(cè)支主干于骶棘肌中間束和外側(cè)束之間出筋膜第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)。腰神經(jīng)(shénjīng)后支特點(diǎn)外側(cè)支在骶棘肌外側(cè)束表面再下降兩個(gè)錐體平面至皮下L1～3、4外側(cè)支與T12外側(cè)支組成臀上皮神經(jīng)(shénjīng)，越過髂嵴抵過臀部皮膚第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)。臨床(línchuánɡ)應(yīng)用L1～3后支內(nèi)側(cè)支阻滯L2～4棘突外側(cè)(wàicè)2～3cm處穿刺L4～5后支內(nèi)側(cè)支阻滯L5棘突與髂后上棘連線中點(diǎn)穿刺第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)。臨床(línchuánɡ)應(yīng)用L1～4后支外側(cè)支阻滯

L2～5棘突外側(cè)3.5～4cm處穿刺深度(shēndù)約4～5cmL5后支外側(cè)支阻滯緊貼髂后上棘內(nèi)側(cè)面扇形注射穿刺深度約3～4cm第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)。腰神經(jīng)后支臨床(línchuánɡ)定位后支干─椎間孔處內(nèi)側(cè)支─上關(guān)節(jié)(guānjié)突外側(cè)面或其內(nèi)下方外側(cè)支─橫突背面第二十六頁(yè)，共七十頁(yè)。骶神經(jīng)(shénjīng)后支

S1～4后支出(zhīchū)骶后孔S5后支出骶管裂孔S1～3后支分內(nèi)、外側(cè)支S4～5后支無分支第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)。骶神經(jīng)(shénjīng)后支S1～3后支外側(cè)支在骶骨背面(bèimiàn)結(jié)合成袢，發(fā)分支至骶結(jié)節(jié)韌帶后面，再次形成第2列神經(jīng)袢第2列神經(jīng)袢發(fā)出2～3支皮支構(gòu)成臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分布于髂后上棘至尾骨尖端的臀部?jī)?nèi)側(cè)皮膚第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)。骶神經(jīng)(shénjīng)后支

S1～3內(nèi)側(cè)支較細(xì)小(xìxiǎo)，分布于多裂肌S4～5后支無分叉S3～S4～5后支及尾神經(jīng)成袢分布于尾骨部的皮膚第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)。尾神經(jīng)(shénjīng)后支

骶管內(nèi)(ɡuǎnnèi)分出前、后支后支經(jīng)骶管裂孔過骶管下部韌帶穿出后支不分叉與最末骶神經(jīng)后支成袢分支分布于尾骨部皮膚第三十頁(yè)，共七十頁(yè)。診斷(zhěnduàn)與治療

第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)。幾個(gè)重要(zhòngyào)的疼痛概念局限性疼痛疼痛部位即為病變(bìngbiàn)部位擴(kuò)散性疼痛神經(jīng)一分支受損，疼痛可影響另一分支以及相鄰脊髓階段的神經(jīng)支配區(qū)牽涉性疼痛內(nèi)臟疾患刺激痛覺傳入纖維引起與之相同或相鄰的脊髓階段所屬的相關(guān)軀體神經(jīng)支配區(qū)域疼痛第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)。幾個(gè)重要的疼痛(téngtòng)概念放射性疼痛神經(jīng)根干或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺傳導(dǎo)路受損時(shí)，疼痛沿受累(shòulěi)神經(jīng)閃電樣傳至其神經(jīng)分布區(qū)域投射性疼痛沒有周圍性刺激而強(qiáng)烈感受到周圍部位疼痛的存在，多見中樞性疼痛第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)。生活(shēnghuó)指導(dǎo)注意(zhùyì)體位性損傷

a頸肩部頭低位、雙臂下垂位

b胸腰背駝背、側(cè)彎

c腰骶部久座、曲腰、過負(fù)

D高枕有“憂”防止關(guān)節(jié)松弛易引發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、疼痛。避免有害振動(dòng)頻率1~2Hz催眠<20Hz、振幅0.05G舒適>3G多器官功能平衡失調(diào)

第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)。頸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷

軟組織或骨及骨關(guān)節(jié)異常，刺激頸神經(jīng)后支出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀頭項(xiàng)肩部疼痛與不適，頸椎(jǐngzhuī)活動(dòng)不利，針刺痛覺減退疼痛性質(zhì)酸麻、僵硬、沉重感，向肩背上肢放散第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)。頸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷枕大神經(jīng)痛神經(jīng)放電樣疼痛局部壓痛（±）相應(yīng)脊神經(jīng)根部、椎間孔附近壓痛陽(yáng)性局部肌緊張無上肢感覺運(yùn)動(dòng)異常X-線可有或無頸椎(jǐngzhuī)退行性變表現(xiàn)第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)。頸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷診斷注意：關(guān)節(jié)疾病為主－上頸段，炎癥、滑脫、不穩(wěn)、椎基底動(dòng)脈供血不足。退變?cè)錾鸀橹鳎骂i段，刺激神經(jīng)（根）鑒別(jiànbié)注意：疼痛區(qū)域無明顯神經(jīng)根分布現(xiàn)象，深淺感覺、腱反射正常，肌力正常

前根受刺激→肌痙攣→肢體近端痛，無定位意義后根受刺激→肢體遠(yuǎn)端麻痛，有定位意義小指、掌側(cè)麻痛→①前斜角肌痙攣②頸8神經(jīng)根受壓

第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)。頸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷壓(激)痛點(diǎn)現(xiàn)象

若存在壓(激)痛點(diǎn),可引發(fā)鄰近肢體(zhītǐ)或軀干的痛性反應(yīng)，非沿神經(jīng)根分布區(qū)域傳導(dǎo)。肩胛提肌止點(diǎn)上肢、項(xiàng)部、背下方及前胸。斜方肌肩胛帶、項(xiàng)部、球后肩胛岡上區(qū)上臂、拇中指肩胛岡下區(qū)上臂尺側(cè)、小指無名指第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)。頸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療頸脊神經(jīng)后支阻滯(zǔzhì)

緩解疼痛及肌緊張，改善血運(yùn)對(duì)肌緊張引起的后支卡壓癥狀效果顯著

相應(yīng)橫突附近穿刺時(shí)，觸及橫突即停網(wǎng)絡(luò)豐富，常可引出較大的神經(jīng)反射區(qū)反復(fù)回抽，緩慢注藥，量≤5ml穿刺注意：

寰樞椎橫突孔間椎動(dòng)脈—胸鎖乳突肌乳突頭后緣深部、枕大神經(jīng)穿刺點(diǎn)外方。第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)。頸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療局部痛點(diǎn)阻滯緩解局部肌緊張、疼痛多數(shù)病人可指出具體“病變”地方此為注射之“靶位”可引出(yǐnchū)較強(qiáng)的“針感”成功關(guān)鍵在于要注射到位第四十頁(yè)，共七十頁(yè)。頸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療頸椎椎旁肌阻滯部位骨質(zhì)增生明顯處痛區(qū)及壓痛區(qū)頸部左右活動(dòng)(huódòng)時(shí)疼痛及不適部位方法先棘上、棘間韌帶，后斜向棘突旁肌肉，逐層阻滯至椎板注意一般不進(jìn)行雙側(cè)阻滯第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)。頸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療項(xiàng)韌帶阻滯部位C5~7頸后軟組織壓痛區(qū)

X線C5~6頸后方鈣化區(qū)棘突(jítū)中線區(qū)

方法常選擇C5~6平面處（C4~7），針尖至棘突上緣及兩側(cè)肌筋膜注射，也可至椎板淺層第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)。頸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療鉤椎關(guān)節(jié)(guānjié)注射

部位C4～6常用方法針尖觸及椎體骨面即可藥量<5ml注意交感神經(jīng)激惹引發(fā)心血管反應(yīng)第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)。頸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療一般原則

頸枕部－C1、2

項(xiàng)部、肩背部(bèibù)－C2－5

肩背外側(cè)部、項(xiàng)部－C5

項(xiàng)部、拇指－C6

第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)。頸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法(liáofǎ)

具有顯著療效特別適應(yīng)伴植物神經(jīng)功能失調(diào)者第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)。頸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療經(jīng)皮電刺激(cìjī)改善僵硬感解除肌肉、末梢血管痙攣狀態(tài)其他藥物、針灸……第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)。胸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷軟組織/骨性改變激惹胸神經(jīng)后支疼痛部位背部、肩胛間，累及(lěijí)前支可向肋間、腹部等放射，活動(dòng)、咳嗽、用力可加重性質(zhì)鈍痛、酸困、沉重感、燒灼樣疼痛，可有壓迫感第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)。胸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷棘突及椎旁壓痛，叩擊可出現(xiàn)自發(fā)痛，受累區(qū)域痛覺減退或過敏X－線可有或無胸椎改變，部分(bùfen)有胸椎側(cè)彎、生理彎曲加深/變直第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)。胸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷

幾個(gè)臨床特點(diǎn):胸椎退行性關(guān)節(jié)炎多發(fā)部位：頸胸段、胸2～4、胸腰段疼痛表現(xiàn)：棘突(jítū)（偏斜）、棘間、背部、肩胛間及前胸痛（與心絞痛鑒別）肋椎（橫突）關(guān)節(jié)病變多發(fā)部位：胸2～4、6～8、11～12疼痛表現(xiàn)：胸背不適、胸悶、酸痛、肋間痛、心前區(qū)痛第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)。胸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷幾個(gè)臨床特點(diǎn):T1前支入臂叢，肋間小分支分布前胸、腋窩

T2前支部分為感覺神經(jīng)，連接上臂(shàngbì)內(nèi)側(cè)及撓神經(jīng)后臂皮支

T4前支可至鎖骨部位皮膚脊神經(jīng)后支也可導(dǎo)致上肢痛！第五十頁(yè)，共七十頁(yè)。胸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷幾個(gè)臨床特點(diǎn):T2病變（病因）－T2椎旁壓痛－經(jīng)后外側(cè)支－肩痛（表現(xiàn)）T7病變（原因(yuányīn)）－經(jīng)后外側(cè)支－T11、12肋區(qū)痛（表現(xiàn)）－與內(nèi)臟病變鑒別（肝膽腎等）T12病變（原因）－經(jīng)后外側(cè)支－腹股溝、臀外上區(qū)痛（表現(xiàn)）－與腰骶臀部病變鑒別第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)。

胸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療一般(yībān)治療消炎鎮(zhèn)痛藥物激光超激光TENS、HANS第五十二頁(yè)，共七十頁(yè)。胸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療神經(jīng)阻滯

疼痛持續(xù)/嚴(yán)重者，首選神經(jīng)阻滯常用方法(fāngfǎ)黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶、椎旁軟組織、椎旁神經(jīng)、胸段硬膜外、胸交感神經(jīng)阻滯多點(diǎn)椎旁阻滯建議改硬膜外阻滯第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)。胸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療胸椎旁神經(jīng)根阻滯部位以疼痛定位穿刺部位方法棘突旁3~4cm垂直穿刺，觸及橫突后向上內(nèi)以25°角緩慢進(jìn)針至阻力減小點(diǎn)注意椎間孔位置T10↑上位棘突末端水平T10↓同位棘突末端水平

橫突尖至椎間孔距離(jùlí)自上而下依次縮短第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)。胸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎旁阻滯部位以疼痛及體征定位方法棘間隙上端中線旁0.5-1cm處進(jìn)針直刺胸椎關(guān)節(jié)突，少量浸潤(rùn)后退針少許漸向外移至阻力減低(jiǎndī)處注意針尖不能離開骨面第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)。胸神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療棘突（間）穿刺隨棘突成角方向(fāngxiàng)小關(guān)節(jié)

a.棘間隙上端旁0.5-1cm直刺胸椎關(guān)節(jié)突

b.棘突根部20°斜角穿刺關(guān)節(jié)突椎旁肌阻滯棘突旁0.5cm直至棘突一側(cè)根部邊退針邊注射至筋膜及筋膜下層

第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)。腰神經(jīng)(shénjīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷急、慢性發(fā)作的腰骶部疼痛可伴有臀部(túnbù)及下肢痛，但下肢痛不過膝無下肢感覺、反射及肌力異常X-線無明顯異常，可見生理彎曲改變及椎體旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象第五十七頁(yè)，共七十頁(yè)。腰神經(jīng)(shénjīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷可有或無腰部受傷史可繼發(fā)于腰間盤術(shù)后、椎體壓縮骨折(gǔzhé)排外內(nèi)臟疾病性腰痛第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)。腰神經(jīng)(shénjīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷主訴痛區(qū)上方2～3節(jié)段處棘突/椎旁壓痛特征為棘突、痛側(cè)小關(guān)節(jié)/橫突壓痛向主訴區(qū)放散橫突根部壓痛點(diǎn)（邵氏點(diǎn)）有特殊診斷意義脊神經(jīng)后支主干跨過下位椎體橫突的體表(tǐbiǎo)投影點(diǎn)第五十九頁(yè)，共七十頁(yè)。腰神經(jīng)(shénjīng)后支痛─鑒別診斷主要鑒別疾病有腰椎間盤突出、椎管狹窄、椎弓峽部裂、椎體(zhuītǐ)滑脫、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、內(nèi)臟源性腰痛、腫瘤第六十頁(yè)，共七十頁(yè)。腰神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療

脊神經(jīng)后支阻滯參照X片確定后支位置穿刺困難者在放射線引導(dǎo)下進(jìn)行針尖到位患者主訴痛區(qū)放散痛感/酸脹感阻滯后立感輕松，肌緊張緩解(huǎnjiě)消炎鎮(zhèn)痛液，一次/W，1～3次/一療程

第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)。腰神經(jīng)(shénjīng)后支痛─治療

物理治療

TENS、HANS、SSP、直線偏振光近紅外線、激光等有效(yǒuxiào)合用神經(jīng)阻滯效果更好第六十二頁(yè)