2022年醫(yī)學(xué)專題-加速康復(fù)外科

加速康復(fù)(kāngfù)外科

在普外科中的應(yīng)用遵義市中醫(yī)院外科(wàikē)趙西俊2017年03月10日第一頁，共十九頁。傳統(tǒng)的大手術(shù)(尤其是胃腸道手術(shù))在術(shù)前要禁食(jìnshí)12小時、禁飲8小時，在術(shù)前晚予導(dǎo)瀉、灌腸準(zhǔn)備，病人進(jìn)手術(shù)室前下胃管、尿管，使患者在術(shù)前出現(xiàn)口渴、饑餓、煩燥、頭痛、脫水，甚至低血糖癥狀，心里壓力大，非常痛苦。放置胃管可引起惡心、嘔吐等不適，增加肺感染機會，也影響了術(shù)后的早期下床活動。第二頁，共十九頁。加速(jiāsù)康復(fù)外科的概念

（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(zhèngjù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風(fēng)險及死亡風(fēng)險，同時降低醫(yī)療費用。第三頁，共十九頁。目的：（1）提高治療效果。（2）減少術(shù)后并發(fā)癥。（3）加速病人康復(fù)。（4）縮短住院時間。（5）降低醫(yī)療費用。（6）減輕(jiǎnqīng)社會及家庭負(fù)擔(dān)。第四頁，共十九頁。加速康復(fù)(kāngfù)外科主要包括以下幾個方面：（1）術(shù)前準(zhǔn)備（2）術(shù)中操作（3）術(shù)后治療和護(hù)理第五頁，共十九頁。一、術(shù)前評估(pínɡɡū)及宣教

術(shù)前評估病人手術(shù)風(fēng)險及耐受性，加強宣教將有利于術(shù)后的康復(fù)。重點介紹治療過程及手術(shù)方案(fāngàn)，便于病人配合術(shù)后康復(fù)及早期出院計劃，應(yīng)讓病人知道自己在此計劃中所發(fā)揮的重要作用，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動等。第六頁，共十九頁。二、術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備對病人是一個應(yīng)激刺激，可能導(dǎo)致脫水(tuōshuǐ)及電解質(zhì)失衡，特別是老年病人。2015版結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識提到，腸道準(zhǔn)備對結(jié)腸手術(shù)病人無益處,還有可能增加術(shù)后發(fā)生腸吻合口瘺的危險。因此，不提倡對擬行結(jié)直腸手術(shù)的病人常規(guī)腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備適用于需要結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的病人。第七頁，共十九頁。三、術(shù)前禁食禁飲無胃腸道動力障礙者麻醉6h前允許進(jìn)食固體飲食，2h前允許進(jìn)食清流質(zhì)。（正常胃排空時間：固體6-8小時，液體2-3小時）有研究表明，術(shù)前12h飲800mL清亮碳水化合物（12.5%）飲品，術(shù)前2~3h飲400mL，可以(kěyǐ)減少術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁，并且顯著降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率；病人將處于一個更適宜的代謝狀態(tài)，降低了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率。第八頁，共十九頁。四、術(shù)前用藥(yònɡyào)

不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉(mázuì)用藥（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥）。對于緊張型病人，給予短效的抗焦慮藥。預(yù)防性抗生素的使用:

（1）術(shù)前口服抗生素也不作為術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。（2）應(yīng)在切開皮膚前30min至1h使用。（3）如果手術(shù)時間>3h，或成年人手術(shù)失血量>1500ml，可以在術(shù)中加用1次劑量。第九頁，共十九頁。五、術(shù)中操作(cāozuò)優(yōu)化麻醉方式(fāngshì)術(shù)中保溫減少術(shù)中應(yīng)激減少術(shù)中輸血，限制性輸液第十頁，共十九頁。六、放置(fàngzhì)鼻胃管傳統(tǒng)觀念：在胃腸道手術(shù)前常需放置鼻胃管，待術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、排氣后再予拔除(báchú)，以減輕術(shù)后腸脹氣。鼻胃管并發(fā)癥：增加術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率等。氣管插管時有氣體進(jìn)入胃中，術(shù)中胃膨脹，影響手術(shù)視野，可以插入胃管排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉清醒前予以拔除。第十一頁，共十九頁。七、放置(fàngzhì)引流管傳統(tǒng)觀點認(rèn)為引流(yǐnliú)管不僅是外科手術(shù)后有無出血、滲液、膿腫、吻合口瘺的重要的觀察窗口，同時也是膿腫、吻合口瘺重要的預(yù)防和治療措施；ERAS理念并不認(rèn)為有足夠證據(jù)證明引流管確實能預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，相反引流管的放置增加了手術(shù)損傷和患者的不適感，引流管引起的疼痛，限制了患者術(shù)后早起下床活動。第十二頁，共十九頁。八、留置(liúzhì)尿管

放置導(dǎo)尿管也影響病人術(shù)后的早期活動。增加術(shù)后泌尿系感染的風(fēng)險。硬膜外的病人中,使用導(dǎo)尿管24h后，尿潴留的風(fēng)險將很低，一般(yībān)在術(shù)后24h拔除。低位直腸手術(shù)，導(dǎo)尿管應(yīng)在術(shù)后3天內(nèi)拔除。第十三頁，共十九頁。九、術(shù)后早期(zǎoqī)進(jìn)食傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：腹部手術(shù)應(yīng)在患者(huànzhě)腸功能恢復(fù)、排氣后進(jìn)食；ERAS觀念：早期進(jìn)食能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，避免了術(shù)后過長禁食導(dǎo)致的低血糖及脫水。也可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，而并不增加吻合口瘺的發(fā)生率。術(shù)后胃腸道麻痹主要發(fā)生于胃和結(jié)腸，小腸的蠕動在術(shù)后數(shù)小時就開始恢復(fù)，術(shù)后4~6h開始進(jìn)水，術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)食物是安全的。第十四頁，共十九頁。

術(shù)后根據(jù)患者的具體病情及胃腸耐受能力按照少量多次、逐漸增量的原則恢復(fù)術(shù)后早期進(jìn)食，并不會增加術(shù)后腹脹、惡心(ěxīn)、嘔吐等發(fā)生率。同時早期進(jìn)食使早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持成為可能，提供了術(shù)后所需的必要營養(yǎng)。第十五頁，共十九頁。十、術(shù)后早期(zǎoqī)下床活動

長期臥床休息，增加肌肉丟失(diūsī)、降低肌肉強度、損害肺功能、增加下肢靜脈血栓形成。早期下床活動有利于改善肺功能及組織供氧，減少肌肉萎縮，并有效減少了靜脈血栓的危險。早期下床活動更有利于患者的康復(fù)，而早期下床活動的前提條件是術(shù)后有效的止痛、引流管、鼻胃管和導(dǎo)尿管的停用或早期拔除。第十六頁，共十九頁。十一(Shí－Yī)、術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激，有利于病人康復(fù)。ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，止痛的重要原則(yuánzé)是NSAIDs類抗炎鎮(zhèn)痛藥為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，盡量地減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少阿片類藥物引起的并發(fā)癥如腸麻痹等，以促進(jìn)病人的早期康復(fù)。第十七頁，共十九頁。謝謝！第十八頁，共十九頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)加速康復(fù)外科

在普外科中的應(yīng)用。放置胃管可引起惡心、嘔吐等不適，增加肺感染機會，也影響了術(shù)后的早期下床活動。2015版結(jié)直腸手術(shù)(shǒushù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識提到，腸道準(zhǔn)備對結(jié)腸手術(shù)