窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷與鑒別診斷

窄QRS波心動(dòng)過(guò)速

診斷與鑒別診斷第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。室上性心動(dòng)過(guò)速=窄QRS波心動(dòng)過(guò)速？室上速伴室內(nèi)阻滯或是伴旁路前傳第二頁(yè)，共六十四頁(yè)。窄QRS波心動(dòng)過(guò)速=室上性心動(dòng)過(guò)速

?分支型室速第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。窄QRS波心動(dòng)過(guò)速概述是指QRS波時(shí)限≤120ms，頻率≥100bpm的心動(dòng)過(guò)速

95％為室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速Q(mào)RS波時(shí)限可小于120ms分叉第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。幾種常見(jiàn)的

窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別要點(diǎn)第五頁(yè)，共六十四頁(yè)。窄QRS波心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)類型1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）3.房性心動(dòng)過(guò)速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AFL）5.房顫（AF）6.竇性心動(dòng)過(guò)速（ST）7.竇房折返性心動(dòng)過(guò)速（SART）8.分支型室速（FVT）第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。窄QRS波心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)類型1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）3.房性心動(dòng)過(guò)速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AFL）5.房顫（AF）6.竇性心動(dòng)過(guò)速（ST）7.竇房折返性心動(dòng)過(guò)速（SART）8.分支型室速（FVT）第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速第八頁(yè)，共六十四頁(yè)。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速1.最常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速2.房室結(jié)內(nèi)折返3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，即房室結(jié)雙徑路第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。折返的三要素：存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑其中一條出現(xiàn)單向阻滯激動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)鞯谑?yè)，共六十四頁(yè)。心房房室結(jié)希氏束竇律房早房早誘發(fā)AVNRT第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。AVNRT分類一、慢-快型AVNRT（S-F90％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎┱鄯淡h(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳快徑逆?zhèn)餍姆啃氖业谑?yè)，共六十四頁(yè)。一、慢-快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過(guò)速2.RP間期<70ms,表現(xiàn)（1）P波很窄40-50ms（2）假S波（II、III、aVF）假q波（II、III、aVF）假r波（V1）

AVNRT分類第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。二、快慢型AVNRT（F-S6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎?/p>

少見(jiàn)，占AVNRT的6％，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，前傳經(jīng)快徑路，逆?zhèn)鹘?jīng)慢徑路——

快慢型AVNRT，表現(xiàn)為長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速AVNRT分類第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。二、快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過(guò)速2.RP>PR3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置AVNRT分類第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。三、慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（S-S4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎?/p>

1.罕見(jiàn)

2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置

3.P波幾乎位于RR間期1/2

AVNRT分類第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。房室折返性心動(dòng)過(guò)速第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。預(yù)激綜合征

在房室之間存在不同的旁路1.左側(cè)游離壁：55%2.右側(cè)游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)。1.順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（O-AVRT）：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān)第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。2.慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速

慢旁路引起的長(zhǎng)RP間期室上速最常見(jiàn)的是持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速（PJRT），可能是最常見(jiàn)的長(zhǎng)RP室上速。(1)較快竇律，較晚的房早容易誘發(fā)(2)反復(fù)發(fā)作第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。較快的竇性心律誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。較晚的房早誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。房性心動(dòng)過(guò)速第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。房性心動(dòng)過(guò)速P波位于QRS波前PR間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)陣發(fā)性房速最常見(jiàn)，突發(fā)突止根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速的起源

——多數(shù)為折返機(jī)制少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。無(wú)休止性房速少見(jiàn)危害大，血流動(dòng)力學(xué)障礙形成心動(dòng)過(guò)速性心肌病——異常自律性房性心動(dòng)過(guò)速第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與房性心動(dòng)過(guò)速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測(cè)為右房下部房性心動(dòng)過(guò)速第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。房速時(shí)容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時(shí)，心動(dòng)過(guò)速不受影響。房性心動(dòng)過(guò)速第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。

房速體表心電圖上可見(jiàn)warming-up和

cooling-down現(xiàn)象經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速。心房起搏可以拖帶如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn)

V-A-A-V激動(dòng)順序心室起搏可能不奪獲心房房性心動(dòng)過(guò)速第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。房速時(shí)心室快速起搏不奪獲心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心動(dòng)過(guò)速第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。2:1房撲第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。2:1房撲的特點(diǎn)Ⅰ型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bpm房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個(gè)F波與QRS波（R）部分重疊，另一個(gè)F波位于兩個(gè)RR中間形成“長(zhǎng)RP’間期”，實(shí)際上是長(zhǎng)RF間期。

——Bix法則

(1957年由Bix描述)第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。鑒別方法：比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變。

靜脈注射ATP、Valsava動(dòng)作等2:1房撲的特點(diǎn)第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。房撲伴2：1傳導(dǎo)

2:1房撲的特點(diǎn)第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。上圖:房撲呈2:1傳導(dǎo)下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見(jiàn)短暫房室傳導(dǎo)延遲,可見(jiàn)F波2:1房撲的特點(diǎn)第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。心電圖的鑒別診斷作用第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。

對(duì)比竇律與心動(dòng)過(guò)速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒別。

一、逆行P波

1.P波位于QRS波之間.

RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)

RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAFL根據(jù)P波的位置短RP長(zhǎng)RP伴I°房速第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。2.P波與QRS波重疊

假S波假r’波假Q(mào)波根據(jù)P波的位置AVNRTAFLAT（頻率、房室結(jié)前傳功能）第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。3.前50%有2種心動(dòng)過(guò)速，再根據(jù)RP間期詳細(xì)分為：

*

RP間期<70ms:房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）

*

RP間期>70ms:房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）根據(jù)P波的位置第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。應(yīng)用對(duì)比的方法尋找P波根據(jù)P波的位置第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。IIIIIII根據(jù)P波的位置第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV室上速鑒別診斷的步驟第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。4.后50%（長(zhǎng)RP）心動(dòng)過(guò)速6種竇性心動(dòng)過(guò)速竇房折返性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速（PJRT）2:1心房撲動(dòng)

根據(jù)P波的位置第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。P:QRS=1

所有心動(dòng)過(guò)速都有可能P:QRS<1

VT

、AVNRTP:QRS>1

AT、AVNRT根據(jù)P－QRS數(shù)量的關(guān)系第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。根據(jù)P－QRS數(shù)量的關(guān)系第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)。根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。1.易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)：

AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)：

AT、AVNRT、AF、AVRT根據(jù)發(fā)作和終止形式心動(dòng)過(guò)速被誘發(fā)的情況第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。心動(dòng)過(guò)速終止的情況：

1.終止在逆?zhèn)?AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.終止在前傳：

AVRT、AVNRT根據(jù)發(fā)作和終止形式第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。有助于觀察心動(dòng)過(guò)速的起始發(fā)作和終止時(shí)的狀況。觀察心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的頻率、趨勢(shì)及室房和房室傳導(dǎo)的動(dòng)態(tài)變化房速、不適當(dāng)竇速等其他－動(dòng)態(tài)心電圖第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。其他－食道調(diào)搏1.有助于識(shí)別心動(dòng)過(guò)速時(shí)P-QRS的關(guān)系，觀察心動(dòng)過(guò)速起始與終止的部位2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整3.觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn)程序刺激時(shí)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間跳躍延長(zhǎng)60msS1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長(zhǎng)>60msS1R跳躍延長(zhǎng)>60ms；其他－食道調(diào)搏第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。其他－食道調(diào)搏第五十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。隱匿性旁道其他－食道調(diào)搏第五十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。其他－AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高近年Ho等提出AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可用來(lái)鑒別窄QRS波心動(dòng)過(guò)速。AVNRT

逆?zhèn)骷?dòng)經(jīng)與竇性激動(dòng)順向傳導(dǎo)時(shí)功能相同的優(yōu)勢(shì)徑路,幾乎同步激動(dòng)間隔及左右心房,逆?zhèn)鱌波向量垂直于aVR,因此在大多數(shù)AVNRT無(wú)aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。

AVRT

逆?zhèn)骷?dòng)由旁道在心房附著點(diǎn)處經(jīng)低速的縱向或橫向肌纖維激動(dòng)心房,左側(cè)旁道的心房逆向激動(dòng)由左房側(cè)壁經(jīng)房間隔向右房傳導(dǎo),逆?zhèn)骷?dòng)向量為向上、向右,在aVR導(dǎo)聯(lián)上多形成正向P波、ST段抬高。第六十頁(yè)，共六十四頁(yè)。

國(guó)內(nèi)有研究顯示在窄QRS波心動(dòng)過(guò)速中，通過(guò)ECG的分析,可大致鑒別約80%左右的PSVT,但仍有約20%的PSVT不能正確鑒別,需通過(guò)心內(nèi)電生理檢查進(jìn)一步確診。第六十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。心內(nèi)電位圖：觀察竇律或心動(dòng)過(guò)速時(shí)激動(dòng)順序心房、心室刺激:

分級(jí)遞增,程序刺激特殊心臟刺激方法:

拖帶RS2刺激藥物：

ATP、心律平迷走神經(jīng)刺激:

刺激咽部壓迫眼球屏氣心內(nèi)電生理檢查第六十二頁(yè)，共六十四頁(yè)?？偣?jié)窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)心電圖特征AVNRTAVRTATAVB（自發(fā)或誘