新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀

衛(wèi)生部修改病案首頁(yè)次衛(wèi)生部統(tǒng)一、執(zhí)行1980年第二次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行1992年1月1日第三次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行2001年1月1日第四次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行2012年1月1日新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!項(xiàng)目版次

版第二版第三版醫(yī)院名稱、住院次數(shù)、機(jī)構(gòu)代碼有、無(wú)、無(wú)有、有、無(wú)有、有、有醫(yī)療付費(fèi)方式公費(fèi)、勞保、醫(yī)保、自費(fèi)、其他社基保、商保、自費(fèi)、公療、統(tǒng)籌、其他職基保、民基保、新合醫(yī)、貧救助、商醫(yī)保、他醫(yī)保、全公費(fèi)、全自費(fèi)婚姻狀況醫(yī)師手填未婚、已婚、離婚、喪偶未婚、已婚、離婚、喪偶、其他院感、藥敏、卡號(hào)有、有、無(wú)有、有、無(wú)無(wú)、有、有病理診斷、病理號(hào)、編碼有、無(wú)、無(wú)有、無(wú)、有有、有、有HbsAgHCV-AbHIV無(wú)、無(wú)、無(wú)有、有、有無(wú)、無(wú)、無(wú)尸檢、血型有．直接填寫有、A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨ有、A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨICDICD-9-cm-3

ICD_9ICD_9_cm-3ICD_10ICD_9-cm-3ICD_10ICD_9-cm-3入院情況/入院途徑急、危、一般急、危、一般急診、門診、其他機(jī)構(gòu)、其他手術(shù)/操作日期、名稱、麻醉、切口、醫(yī)師、編碼日期、名稱、麻醉、切口、醫(yī)師、編碼日期、名稱、麻醉、切口、醫(yī)師、編碼、特檢出院情況治愈、未愈、好轉(zhuǎn)、死亡、其他治愈、未愈、好轉(zhuǎn)、死亡、其他1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。醫(yī)師簽字/護(hù)士科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師科主任、正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師科主任、正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!

新版、舊版病案首頁(yè)新增和刪除內(nèi)容序號(hào) 新版病案首頁(yè)新增內(nèi)

舊版病案首頁(yè)刪除內(nèi)容

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

就診卡號(hào)和社會(huì)保障卡卡號(hào)2 組織機(jī)構(gòu)代碼

入院診斷 3 健康卡號(hào)

入院號(hào)

入院后確診日期 4 入院途徑

入院診斷出院情 5 出院診斷疾病編碼

醫(yī)院感染名稱 6 出院診斷入院時(shí)病情

乙肝、丙肝、艾滋病抗 7 損傷中毒外部原因疾病編碼

診斷符合情況 8 病理診斷疾病編碼

搶救次數(shù)與成功 9 主診醫(yī)師

研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師 10 責(zé)任護(hù)士

特殊檢查項(xiàng)目 *11 病案質(zhì)量

特殊檢查號(hào)碼 12 質(zhì)控醫(yī)師

護(hù)理級(jí)別 13 質(zhì)控護(hù)士

新生兒年齡和新生兒缺陷 14 質(zhì)控日期

死亡日期 15 手術(shù)級(jí)別

死亡原因 16 是否有出院31天再住院計(jì)劃

傳染病有無(wú)情況 17 腫瘤分期

腫瘤有無(wú)情況 18 日常生活能力評(píng)定量表得分

輸血品種情況 19 住院系列費(fèi)用

隨診情況 20

示教病例情況 新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!一、基本要求

（一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!醫(yī)療付費(fèi)方式分為：應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。（社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等）新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!入院時(shí)病情：在相應(yīng)的格內(nèi)填題號(hào)

1、有（明確診斷的）

2、臨床未確定（可疑診斷的）

3、情況不明（病因不清的診斷）

4、無(wú)（入院后并發(fā)癥、院感診斷、入院后發(fā)現(xiàn)的疾病診斷）新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：□1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。

□1陰2陽(yáng)3不詳4未查新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十）手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!（三十一）手術(shù)及操作名稱：

指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。（三十二）切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫●1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。●2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!二、部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!（三）健康卡號(hào)：暫不填寫；入院號(hào)在電子病歷上自動(dòng)從醫(yī)院收費(fèi)管理系統(tǒng)上自動(dòng)生成。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)，由病案室編碼。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后小時(shí)內(nèi)次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!（十一）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!（十三）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址，必須精確道門牌號(hào)碼或自然村。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按患者的身份證或戶口簿上的地址填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位；下崗無(wú)單位的填無(wú)新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，①經(jīng)由本院急診、②門診診療后入院，③或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，④或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!（二十二）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。（二十五）藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!（二十八）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。新病案首頁(yè)重點(diǎn)解讀共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度 低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為