竇克芝呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

學(xué)習(xí)目的1、呼吸機(jī)的基本原理和結(jié)構(gòu)2、使用呼吸機(jī)的目的3、呼吸機(jī)的適應(yīng)癥和禁忌癥4、使用呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)5、呼吸機(jī)的分類(lèi)6、呼吸機(jī)的工作模式7、呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定8、呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)整9、常見(jiàn)的報(bào)警原因及處理10、使用呼吸機(jī)的合并癥及防治11、呼吸機(jī)的撤離12、呼吸機(jī)的消毒及保養(yǎng)第一頁(yè)，共五十四頁(yè)。呼吸機(jī)的基本原理吸氣—送氣管道閥門(mén)開(kāi)放呼氣管道閥門(mén)關(guān)閉按照設(shè)定的條件送氣呼氣--送氣管道閥門(mén)關(guān)閉呼氣管道閥門(mén)開(kāi)放靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣第二頁(yè)，共五十四頁(yè)。呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)組成吊臂濕化罐流量傳感器呼出閥進(jìn)氣閥屏幕管路臺(tái)車(chē)第三頁(yè)，共五十四頁(yè)。設(shè)置區(qū)模式區(qū)報(bào)警顯示區(qū)功能區(qū)第四頁(yè)，共五十四頁(yè)。流量傳感器呼出閥進(jìn)氣閥第五頁(yè)，共五十四頁(yè)。氣源電源開(kāi)關(guān)第六頁(yè)，共五十四頁(yè)。呼吸機(jī)種類(lèi)第七頁(yè)，共五十四頁(yè)。呼吸機(jī)種類(lèi)第八頁(yè)，共五十四頁(yè)。使用呼吸機(jī)的目的使用呼吸機(jī)的目的:

a.呼吸支持:肺部本身無(wú)任何疾病,使用呼吸機(jī)目的僅是維持如肺部正常通氣,不增加原有疾病的治疔難度.一般均使用VCV(定容型通氣)為主.

b.呼吸治療:肺部本身有疾病(包括COPD),或原有的肺部外疾病在治療過(guò)程中累及肺臟產(chǎn)生了併發(fā)癥ARDS等,呼吸機(jī)作為一種治療工具使肺的通氣盡量恢復(fù)基本正常,一般均使用PCV(定壓型通氣)為主.使用呼吸機(jī)是否達(dá)標(biāo)或更改各有關(guān)參數(shù)后是否符合主觀期望?只有體征,各項(xiàng)監(jiān)測(cè),血?dú)馐强己藰?biāo)準(zhǔn)第九頁(yè)，共五十四頁(yè)。適應(yīng)癥：

治療性適應(yīng)癥：⒈通氣不足：當(dāng)朝氣量下降時(shí)，機(jī)體可通過(guò)增加呼吸頻率來(lái)代償，其結(jié)果是呼吸肌做功增加，能保持每分鐘通氣量在可能接受之低值時(shí)稱(chēng)為通氣不足。它最重要的表現(xiàn)為低氧血癥和二氧化碳潴留。吸入50%氧氣而PaO2仍低于50mmhg（6--67kpa）或PaCO2高于70mmhg(9.3kpa)是使用機(jī)械通氣的指征，嚴(yán)重創(chuàng)傷感染中毒，可使通氣不足造成低氧血癥。⒉呼吸、心跳驟停及心肺復(fù)蘇術(shù)后。⒊任何原因引起的自主呼吸障礙，如感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、背髓灰質(zhì)炎、球麻痹等。⒋嚴(yán)重胸廓損傷、大手術(shù)后、尤其是開(kāi)胸手術(shù)、體外循環(huán)、心臟直視手術(shù)后。⒌顱內(nèi)高壓需進(jìn)行過(guò)度通氣治療時(shí)。⒍其他，需用大劑量鎮(zhèn)靜劑方能控制的抽搐，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、子癇、破傷風(fēng)等。第十頁(yè)，共五十四頁(yè)。預(yù)防性適應(yīng)癥：為減少呼吸功（各原因的呼吸困難），支持心功能（心內(nèi)直視手術(shù)后），防止肺水腫（如肺動(dòng)脈高壓），改善組織供養(yǎng)（如麻醉及心肺復(fù)蘇后），都可使用呼吸機(jī)。第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。禁忌癥：使用機(jī)械通氣沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥，相對(duì)禁忌為：⒈肺大泡及張力性氣胸未作閉式引流前。⒉支氣管異物取出之前。第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。時(shí)機(jī)

何時(shí)使用呼吸器應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、臨床測(cè)定及實(shí)驗(yàn)室檢查。⒈臨床癥狀：⑴呼吸表淺或呼吸停止；⑵呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹癥狀），或呼吸頻率＞35bpm；⑶末梢紫紺；⑷心率＞120bpm或心律失常；⑸大量出汗，譫妄或昏迷；第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒉臨床測(cè)定：⑴潮氣量＜5ml/kg；⑵肺活量＜9ml/kg；⑶平靜吸氣負(fù)壓＜2kpa(20cmH2O)。第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒊實(shí)驗(yàn)室檢查：⑴PaCO2＞6.7kpa即50mmHg(在急性呼衰時(shí))PaCO2＞9.3kpa即70mmHg(在慢性呼衰時(shí))；⑵PaO2＜6.7kpa即50mmHg(吸入氧濃度在60%時(shí))；⑶PH＜7.25；⑷P(A-a)O2肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差＞53kpa即400mmHg(吸入氧濃度在100%時(shí))；⑸VP/VT＞0.5死腔量/潮氣量。上述指標(biāo)應(yīng)綜合評(píng)定，各有一項(xiàng)陽(yáng)性者，應(yīng)考慮使用呼吸器，其中以血?dú)夥治鲎羁煽?。第十五?yè)，共五十四頁(yè)。呼吸機(jī)的分類(lèi)：現(xiàn)代呼吸機(jī)通過(guò)氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)以一定壓力向病人送入一定量的氣體，使肺泡擴(kuò)張，產(chǎn)生吸氣動(dòng)作當(dāng)機(jī)器送氣停止時(shí)，管道與肺被動(dòng)的回縮，產(chǎn)生呼吸動(dòng)作，這種類(lèi)型的呼吸機(jī)稱(chēng)為正壓型呼吸機(jī)。目前臨床常用的呼吸機(jī)為正壓性呼吸機(jī)。第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。根據(jù)呼吸機(jī)由吸氣相轉(zhuǎn)為呼氣相的切換機(jī)制可分為：⒈容量切換型呼吸機(jī)：呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的容量向病人送起，預(yù)設(shè)氣體交付完畢時(shí)機(jī)械通氣停止，轉(zhuǎn)入呼氣相。⒉壓力切換型呼吸機(jī)：給病人預(yù)設(shè)通氣道高壓限制，當(dāng)病人氣道壓達(dá)到預(yù)設(shè)的高壓限制時(shí)安全閥門(mén)打開(kāi)，機(jī)械通氣停止，轉(zhuǎn)入呼氣相。⒊時(shí)間切換型呼吸機(jī)：給病人預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間，當(dāng)機(jī)器送氣到達(dá)預(yù)設(shè)時(shí)間，機(jī)械通氣停止，進(jìn)入呼氣相，實(shí)際上目前并無(wú)單純的定時(shí)型呼吸機(jī)，多為定時(shí)限壓型呼吸機(jī)。第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒋定時(shí)、限壓、持續(xù)氣流型呼吸機(jī)：此型呼吸機(jī)的基本切換方式為時(shí)間切換，在時(shí)間切換的基礎(chǔ)上加上限壓裝置，使氣道壓限制在預(yù)設(shè)范圍內(nèi)，但即使壓力達(dá)到預(yù)設(shè)值也不形成壓力切換，而是繼續(xù)送起直到預(yù)設(shè)時(shí)間方轉(zhuǎn)為呼氣相。由于有持續(xù)氣流和壓力限制，因此可在預(yù)設(shè)的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)壓力平臺(tái)，使呼吸機(jī)能在病人氣道阻力增加，及肺的順應(yīng)性下降的情況下，定時(shí)的給患者送氣，不會(huì)產(chǎn)生過(guò)高的氣道壓及造成肺壓力性損傷，由于有持續(xù)性氣流存在，患者不僅能在呼吸機(jī)送氣時(shí)，得到機(jī)械幫助，還可以隨意的自由呼吸，這種呼吸機(jī)性能的改善可更準(zhǔn)確的根據(jù)病人生理需要提供通氣支持。第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。呼吸機(jī)的工作模式：⒈間歇正壓通氣（CMV）：呼吸機(jī)在吸氣相以高于大氣壓的壓力將氣體送入患者肺內(nèi)，呼氣相時(shí)停止送氣，靠胸廓自身及肺的彈性回縮將氣體呼出，即機(jī)器按自身預(yù)設(shè)好的參數(shù)定時(shí)、定量、或定壓送氣，而不論病人有無(wú)自主呼吸。因此，本類(lèi)型工作方式最好只用于自主呼吸微弱，無(wú)自主呼吸或呼吸肌麻痹的病人，如格林—巴利綜合癥，否則容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒉輔助呼吸：有自主呼吸的患者，其吸氣時(shí)所產(chǎn)生的氣道負(fù)壓觸發(fā)機(jī)器送氣。機(jī)器以預(yù)設(shè)的參數(shù)同步的正壓送氣，本類(lèi)型工作方式的優(yōu)點(diǎn)為機(jī)器與患者同步，其缺點(diǎn)為當(dāng)患者自主呼吸過(guò)快時(shí)可產(chǎn)生過(guò)度通氣而且一旦患者自主呼吸減弱或停止時(shí)、氣道負(fù)壓消失，機(jī)械也不再送氣，可造成危險(xiǎn)。目前以不單獨(dú)使用此工作方式。第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒊輔助—控制呼吸（A/C）：本類(lèi)型工作方式為上述兩種工作方式的結(jié)合，即當(dāng)患者自主呼吸時(shí)，機(jī)器按照輔助通氣工作方式，一旦患者呼吸過(guò)弱或呼吸停止，機(jī)器會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)換為間歇正壓通氣，它可消除因患者自主呼吸驟停造成的危險(xiǎn)，但不能消除潛在的過(guò)度通氣的可能性，本工作模式主要用于呼吸很微弱或近乎停止的病人。第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒋間歇指令通氣（IMV）、同步間歇指令通氣（SIMV）：間歇指令通氣也是一種輔助通氣，工作時(shí)呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率及潮氣量給病人間歇送氣。兩次送氣之間，管道內(nèi)有持續(xù)氣流，因而患者可以以任意頻率及潮氣量作自主呼吸。這樣原來(lái)每分鐘通氣不足的患者，經(jīng)間歇的輔助通氣便可達(dá)到滿(mǎn)意的分鐘通氣量。同步間歇指令通氣是一種更完善的間歇指令通氣。工作時(shí)，自主呼吸產(chǎn)生的負(fù)壓?jiǎn)?dòng)機(jī)器送氣，使指令通氣與自主呼吸同步。IMV和SIMV主要用于呼吸較好，但分鐘通氣量不足的患者，它的另一用途用于呼吸機(jī)撤離。第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒌持續(xù)氣道正壓（CPAP）：CPAP是呼吸機(jī)的一種工作模式，呼吸機(jī)通氣提供持續(xù)氣流，而無(wú)主動(dòng)送氣，患者以自主的頻率、潮氣量、I:E值進(jìn)行自主呼吸。在整個(gè)呼吸同期呼氣閥保持輕微關(guān)閉。氣道壓按預(yù)設(shè)值持續(xù)高于大氣壓，其目的在于增加肺泡功能殘氣量，減少肺內(nèi)液體滲出、防止肺泡萎縮，并使已經(jīng)萎陷或可能萎陷的肺泡重新擴(kuò)張。從而減少肺內(nèi)分流，提高氧合能力，糾正低氧血癥。CPAP的適應(yīng)癥主要有：⑴吸氣濃度≥50%時(shí)，血氧分壓＜8.0kpa（60mmHg）。⑵呼吸機(jī)撤離前的過(guò)度。第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒍壓力支持通氣（PSV）：壓力支持通氣是呼吸機(jī)的一種特殊工作模式，它由病人自主呼吸觸發(fā)，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的壓力向病人送氣，但呼吸頻率、吸氣、呼氣時(shí)間由病人自己調(diào)節(jié)。PSV要求病人有自主呼吸。在自主呼吸前提下給予病人一定的壓力輔助以提高病人的每分鐘通氣量。它比較接近機(jī)體的生理狀態(tài)。對(duì)病人的生理情況干擾較小，適合大手術(shù)后、支氣管哮喘，呼吸機(jī)撤離時(shí)使用。第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定：⒈潮氣量（TV）：正常人生理潮氣量為6~8ml/kg，在使用呼吸機(jī)時(shí)，由于呼吸機(jī)管道的死腔及管道有一定順應(yīng)性；加之氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)套管與氣管之間存在空隙；因此預(yù)設(shè)的潮氣量往往較生理氣量大1.5~2倍。一般情況下呼吸預(yù)設(shè)潮氣量為10~15ml/kg。由于新生兒及嬰幼兒的潮氣量非常小，而管道死腔又遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于潮氣量，故新生兒及嬰幼兒常常使用定時(shí)、限壓、持續(xù)氣流型呼吸機(jī)，而不宜使用容量切換性呼吸機(jī)。第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒉壓力：在使用壓力切換型呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)預(yù)設(shè)吸入峰壓（PIP），PIP直接影響潮氣量。對(duì)無(wú)呼吸道疾病病人，其預(yù)設(shè)PIP常為10~20厘米水柱；增加潮氣量，PIP可增加每分鐘通氣量，但同時(shí)也增加平均氣道壓，它可增加PaO2，并降低PaCO2,但也有增加肺的壓力性損傷的危險(xiǎn)。在使用容量型呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意觀察PIP，并以此檢測(cè)潮氣量是否恰當(dāng)。第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒊呼吸頻率（F）：呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率依疾病的種類(lèi)，病人自主呼吸強(qiáng)弱，治療目的而異。對(duì)手術(shù)后或有自主呼吸但每分鐘通氣量不足的患者，可選用SIMV。其頻率可預(yù)設(shè)在低值如10~16次/分，或使用壓力支持通氣（PSV）。若患者因顱內(nèi)高壓需做過(guò)度換氣，則可用較快的頻率，如16~20次/分。當(dāng)患者因格林—巴利等神經(jīng)肌肉疾病而使呼吸機(jī)時(shí)，可使用勝利頻率及生理潮氣量。然后再根據(jù)胸廓起伏，氣道壓高低，血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。增加頻率可增加每分鐘通氣量，升高PaO2及降低PaCO2但并不增加氣道壓，這有利于CO2清除，常用于治療顱內(nèi)高壓。但頻率過(guò)高可使PaCO2過(guò)低，造成呼吸性堿中毒。第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒋吸/呼比值（I:E）：正常人I:E比為1：1.5~2。增加I:E比可增加平均通氣道壓，增加I:E使氣流速度變慢，有利于肺泡內(nèi)氣體均勻分布，有利于改善氣體交換。因此，增加I:E可提高PaO2，增加I:E可增加功能殘氣量，增加二氧化碳潴留。所以，對(duì)于有限制性通氣障礙的病人如ARDS可使用較大的I:E，比如，1：1.5~1：1.對(duì)于有阻塞性肺部疾病及氣道阻力明顯增加的患者，（如支氣管哮喘、肺氣腫、胎糞吸入綜合癥），則可用較小的I:E，比如1：2~1：3。第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒌氧濃度（FiO2）：使用呼吸機(jī)時(shí)，氧濃度應(yīng)根據(jù)疾病種類(lèi)、嚴(yán)重程度、PaO2來(lái)決定。一般臨床經(jīng)驗(yàn)表明，除新生兒外，吸入50%的氧濃度長(zhǎng)達(dá)數(shù)周亦可至于有嚴(yán)重危險(xiǎn)。但當(dāng)氧濃度75%時(shí)應(yīng)限制其持續(xù)使用，時(shí)間以數(shù)小時(shí)之內(nèi)為宜，臨床上除在心肺復(fù)蘇及吸痰前后短期內(nèi)可使用100%的純氧外，不宜使用100%的純氧。必要使用時(shí)，以不超過(guò)6小時(shí)為宜。第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒍呼氣末正壓（PEEP）：呼氣末正壓是指呼吸機(jī)在呼氣相結(jié)束之前，氣道壓下降到一定預(yù)設(shè)值時(shí)提前關(guān)閉呼氣閥，使整個(gè)呼吸周期氣道壓保持在0cm水柱以上，即呼氣終末氣道壓力＞0cm水柱。嚴(yán)重肺部疾病或肺缺氧損傷時(shí)，肺表面活性物質(zhì)減少，肺毛細(xì)血管通透性增加，使肺泡內(nèi)分泌物積聚或使肺泡塌陷，塌陷或積滿(mǎn)分泌物的肺泡是沒(méi)有換氣功能的。要使這些塌陷的肺泡重新擴(kuò)張常常非常困難。但應(yīng)用很低的PEEP就可預(yù)防肺泡塌陷。增肌PEEP值，可增加肺泡的功能殘腔，減少肺內(nèi)分流，有助于糾正低氧血癥。常用于治療嚴(yán)重的肺炎、胎糞吸入綜合癥及非心源性肺水腫等所致的嚴(yán)重的低氧血癥。當(dāng)吸入氧濃度＞75%，PaO2仍然＜50mmHg(6.7kpa)是使用PEEP的指征。一般用PEEP為3~5cm水柱；中度PEEP為6~15cm水柱；高度PEEP為＞15cm水柱；呼氣末正壓主要用于改善肺的換氣功能，臨床上常用于治療非心源性肺水腫（ARDS）嚴(yán)重肺炎、肺出血等。第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)。PEEP的副作用：⑴提高呼氣末正壓，可增加氣道及胸內(nèi)壓，胸內(nèi)壓增加可使回心血量減少，心搏出量下降。⑵提高PEEP可增加胸內(nèi)壓，右心房及CVP(中心靜脈壓)，繼之增加顱內(nèi)壓。⑶提高PEEP可增加胸內(nèi)壓及PIP（吸入峰壓），從而增加肺內(nèi)氣壓型損傷的危險(xiǎn)。⑷提高PEEP可增加CVP，使肝、腎靜脈回流減少，腎內(nèi)壓增加，減少自由水及肌酐的清除率。第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。.呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整：

呼吸機(jī)參數(shù)預(yù)設(shè)后應(yīng)對(duì)血氧飽和度作連續(xù)監(jiān)測(cè)，然后在1小時(shí)左右作1次血?dú)夥治?，以了解患者的PH、PaO2、PaCO2等參數(shù)以確定預(yù)設(shè)參數(shù)是否恰當(dāng)。呼吸機(jī)調(diào)整時(shí)，必須先充分了解呼吸機(jī)的各種參數(shù)如潮氣量頻率、I:E、氧濃度、PEEP等對(duì)PaO2、PaCO2、平均氣道壓、分鐘通氣量的影響，然后根據(jù)其影響來(lái)加以調(diào)整，使PaO2、PaCO2達(dá)到較理想的水平。應(yīng)當(dāng)注意，當(dāng)調(diào)整呼吸參數(shù)時(shí)，每次最好只調(diào)一兩種參數(shù)，每個(gè)參數(shù)只能作較小幅度的改變，如頻率每次調(diào)整1~2次/分，潮氣量每次調(diào)整50~75ml，氧濃度調(diào)整5%左右，PEEP不超過(guò)1~2cm水柱。第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。常見(jiàn)的報(bào)警原因及處理1.氣道高壓報(bào)警:高壓上限設(shè)定高于吸氣峰壓10cmH2o.①呼吸道分泌物增加堵塞，應(yīng)給予吸痰。②通氣回路，氣管導(dǎo)管扭曲、打折應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置。③自主呼吸與機(jī)械通氣拮抗或不協(xié)調(diào)，給予藥物對(duì)癥處理。④高壓報(bào)警上限設(shè)置過(guò)低，合理設(shè)置報(bào)警界限。⑤管道、積液瓶的水過(guò)多，及時(shí)傾倒積水瓶。第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。2.氣道低壓報(bào)警：低壓限設(shè)定低于吸氣峰壓5～10cmH2o.①通氣回路脫節(jié)，應(yīng)迅速連接脫落管道。②氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足，套囊適當(dāng)充氣或通知醫(yī)生更換導(dǎo)管。③吸痰時(shí)可視為接頭脫落而報(bào)警，吸痰結(jié)速后立即連接管道。第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。3.氣源報(bào)警：氧氣壓力過(guò)低，氣源不足。通知中心供氣站，開(kāi)大分流開(kāi)關(guān)，使之達(dá)到所需壓力。4.TV或MV低限報(bào)警常見(jiàn)于：①氣道漏氣②機(jī)械輔助通氣不足③自主呼吸減弱等應(yīng)給予增加機(jī)械通氣量等處理。5.電源報(bào)警：外接電源故障或蓄電池電力不足，應(yīng)對(duì)應(yīng)處理。

第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。6.氧濃度報(bào)警：報(bào)警界限高于或低于實(shí)際設(shè)置氧濃度的10％～20％.原因如人為設(shè)置有誤，空氣-氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。處理方法正確設(shè)置報(bào)警界限，更換混合器、更換電池。7.其它報(bào)警：吸呼比時(shí)間報(bào)警，呼吸機(jī)內(nèi)部故障報(bào)警等，立即查找原因，必要時(shí)用人工抱球呼吸或更換呼吸機(jī)。第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。.使用呼吸機(jī)的合并癥及防治：

⒈低碳氧血癥：原因：過(guò)度換氣。PaCO2的迅速下降，使原來(lái)嚴(yán)重的酸中毒轉(zhuǎn)為堿中毒，導(dǎo)致抽搐及血壓下降，尤多見(jiàn)于小兒。防治：根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整通氣量，若PaCO2仍低，可附加無(wú)效腔，增加CO2，再吸入。第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒉通氣不足：原因：⑴管道漏氣（包括機(jī)內(nèi)、街頭、氣管套瓶及胸膜蔞）；⑵通氣量設(shè)定偏低，尤其病變嚴(yán)重，氣道阻力大，而沒(méi)有相應(yīng)提高通氣壓力。防治：經(jīng)常檢查胸部起伏，呼吸音及血?dú)夥治觯杉皶r(shí)發(fā)現(xiàn)通氣不足。第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒊氣壓傷：⑴壓力過(guò)高（包括PEEP）；⑵吸氣流速過(guò)快，氣體分布不均，導(dǎo)致部分肺泡過(guò)度膨脹、破裂；⑶未發(fā)現(xiàn)的肺大泡；⑷使用呼吸機(jī)時(shí)做心內(nèi)穿刺；⑸氣體經(jīng)氣管切開(kāi)進(jìn)入縱隔（尤其是高阻力病人）；臨床表現(xiàn)為間質(zhì)肺氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、張力性氣胸、空氣栓塞等。防治：對(duì)因預(yù)防張力性氣胸應(yīng)迅速穿刺引流。第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒋低血壓：原因：機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓力升高，致靜脈回流減少，心排血量降低，一般能自行代償，但有心血管減退，容量不足，高齡，藥物抑制及原有低血壓病人致低血壓。防治：⑴采用確保通氣的最低氣道壓力；⑵降低平均胸內(nèi)壓（縮短吸氣時(shí)間，減少呼氣阻力，吸/呼比在1：2以上，減少無(wú)效腔.第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒌肺不張：原因：⑴通氣不足；⑵插管過(guò)深：⑶痰液堵塞。防治：⑴根據(jù)監(jiān)測(cè)增加通氣量；⑵每5~10分鐘過(guò)度通氣一次；⑶吸入氧濃度限制在50%以下，防治肺泡萎陷；⑷在聽(tīng)診下拔出過(guò)深的氣管插管；⑸濕化，翻身拍背，吸痰對(duì)不張的肺區(qū)（尤其左上肺、右下肺），加強(qiáng)體位引流。第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒍呼吸道感染：原因：氣管插管本身可將上呼吸道的正常菌叢帶入下呼吸道造成感染；不規(guī)則的吸痰，污染的吸痰管，吸痰器械，不清潔的手套等可以將病原菌從周?chē)h(huán)境中經(jīng)氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管帶入下呼吸道機(jī)械通氣時(shí)，發(fā)生的呼吸道感染常是院內(nèi)感染或稱(chēng)醫(yī)源性感染，其病原菌為耐藥性和毒力都非常強(qiáng)的金葡菌、綠膿桿菌或其他革蘭氏陰性菌，一但發(fā)生感染現(xiàn)象，如呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物、發(fā)熱、白細(xì)胞升高，特別是當(dāng)無(wú)法解釋的PaO2及SaO2下降時(shí)，應(yīng)考慮有嚴(yán)重感染存在，需在痰培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前針對(duì)上述病原體使用抗菌素。防治：預(yù)防感染最重要的措施是無(wú)菌操作，預(yù)防性使用抗菌素并不能降低或延緩感染發(fā)生，反而會(huì)導(dǎo)致耐多種抗生素的菌株感染第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒎呼吸道梗阻：⑴干涸的分泌物在導(dǎo)管端部形成痰栓；⑵套囊開(kāi)放時(shí)，吸入口咽部分分泌物；⑶誤吸胃液導(dǎo)致支氣管痙攣，是呼吸器使用過(guò)程中病情突變的重要原因；⑷套囊阻塞套管；⑸導(dǎo)管扭曲；⑹吸氣活瓣失靈；⑺插入過(guò)深觸及隆突。防治：⑴針對(duì)上述原因及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理；⑵開(kāi)放套囊之前，務(wù)必吸凈口咽分泌物；⑶若吸入胃內(nèi)容物，導(dǎo)致支氣管痙攣，可用1%重碳酸氫鈉反復(fù)灌洗，吸凈，之后吸入抗痙合劑。第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒏脫管：原因：⑴氣管插管太淺，固定不牢，在體位改變，躁動(dòng)，嗆咳時(shí)脫出呼吸道，導(dǎo)致通氣失效或窒息；⑵更換氣管導(dǎo)管誤入皮下或食管，致皮下氣腫或急性胃擴(kuò)張；⑶肥胖病人，皮膚到氣管壁的距離大，導(dǎo)管套囊騎跨在氣管切口上，以致漏氣或脫管；⑷接口脫開(kāi)。防治：⑴若肯定脫管，應(yīng)緊急更換氣管導(dǎo)管；⑵肥胖病人用金屬氣管切開(kāi)導(dǎo)管可能太短，弧度不合理，可改用段塑料導(dǎo)管；⑶若有胃內(nèi)積氣應(yīng)胃管排氣；⑷無(wú)法肯定托管者，先改用手法通氣以排除氣管內(nèi)梗阻及呼吸器故障。第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。監(jiān)護(hù)：

⒈通氣量：要求潮氣量在8~10ml/kg，每分鐘通氣量在100~120ml/kg，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整。⒉通氣壓力：從呼吸氣壓力表中可監(jiān)測(cè)吸氣期和呼氣期的氣道壓力，氣道內(nèi)峰壓，呼氣末期的壓力，若壓力突然升高，預(yù)示氣道梗阻，如氣道扭曲、痰潴留、氣道受壓等。若壓力突然下降，預(yù)示氣道開(kāi)放，如呼吸器管道脫開(kāi)、漏氣、肺泡或器官殘端破裂等。第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒊臨床癥狀：胸壁隨通氣而稍有氣伏，呼吸音適度、神志安詳、面色唇色及末梢紅潤(rùn)，預(yù)示通氣合理。明顯的胸壁起伏、血壓下降，預(yù)示通氣過(guò)度。自發(fā)呼吸強(qiáng)，不合拍、出汗、不安，預(yù)示通氣不足。興奮、躁動(dòng)、定向力喪失、日睡晝醒或昏迷，預(yù)示碳氧血癥或低氧血癥。第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。⒋血?dú)夥治觯篜aCO2：是通氣量合適與否的可靠指標(biāo)，PaCO2升高或降低，指示通氣量不足或過(guò)度；PaO2:反映氧和狀態(tài)狀態(tài)，一般呼衰病人使用呼吸器時(shí)要求PaO2＞8kpa(60mmHg)，心臟病人要求＞9.3kpa(70mmHg)若PaO2＜6.65kpa(50mmHg)，并且難以糾正，預(yù)示病情嚴(yán)重。PH反映酸堿狀態(tài)，BB（緩沖堿），BE（剩余堿），SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫），反映代謝性酸堿狀態(tài)，PaCO2（反映呼吸性酸堿狀態(tài)）。第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。用呼吸器之前，常用低氧或通氣不足，至代酸或呼酸，PH明顯下降。用呼吸器后，尤其開(kāi)始階段，常用過(guò)度通氣CO2迅速排出，而致堿中毒。因此開(kāi)始使用呼吸器的病人，半小時(shí)內(nèi)應(yīng)作血?dú)夥治?，待PaCO2及PaO2穩(wěn)定后，再按需監(jiān)測(cè)。若單為判斷通氣不足或過(guò)量，可以靜脈血測(cè)PVCO2（混