小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛指南

小兒術(shù)后鎮(zhèn)指南疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀(guān)感受。孕25周疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育新生兒不僅能感受疼痛且會(huì)因?yàn)樘弁粗委煵怀浞謥?lái)日后痛覺(jué)異常術(shù)后疼痛是外科手術(shù)創(chuàng)傷引的一種不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)長(zhǎng)期以來(lái)由于兒童不能主訴疼痛造成疼痛評(píng)估困難部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或者對(duì)藥物副作用的過(guò)度擔(dān)心，小兒術(shù)后疼痛被嚴(yán)重忽視，由此給外科手術(shù)患兒帶來(lái)痛苦并影響其康復(fù)過(guò)程國(guó)外已經(jīng)建立了專(zhuān)門(mén)處理小兒疼痛的醫(yī)療小組小兒術(shù)后疼痛治療嚴(yán)重滯后醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué)組組織專(zhuān)家組完成本專(zhuān)家共識(shí)，提供小兒術(shù)后疼痛評(píng)估和治療的推薦意見(jiàn)?！拘禾弁丛u(píng)估】良好的疼痛評(píng)估是發(fā)現(xiàn)和處理疼痛的前提小兒尤其是嬰幼兒不會(huì)主動(dòng)訴說(shuō)疼痛小兒疼痛評(píng)估相對(duì)于成人更困難前還沒(méi)有任何一種量表能作為理想的評(píng)估手段適用于所有種類(lèi)的疼痛或各年齡的兒童。兒童常用的疼痛評(píng)估方法有：1、自我評(píng)估患兒根據(jù)提供的量表自己評(píng)估和描述疼痛的程度評(píng)估疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)，與成人疼痛評(píng)估的方法相同。視覺(jué)模擬評(píng)分法VisualAnalogue患兒根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置；數(shù)字等級(jí)評(píng)分法NumericalRatingScale,NRS)4

以下為輕度痛，4～7為中度痛，7以上為重度痛；圖3-2疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)分2、面部表情評(píng)估醫(yī)務(wù)工作者或患兒照顧者根據(jù)患兒的面部表情部表情圖比對(duì)后進(jìn)行疼痛評(píng)分。(1)臉譜疼痛評(píng)分法(適用于嬰幼兒

)圖3-3譜疼痛評(píng)分表改良面部表情評(píng)分法用于學(xué)齡兒童和青少年圖3-4良面部表情評(píng)分法3、行為學(xué)括生理學(xué)估根據(jù)疼痛相關(guān)行為學(xué)表現(xiàn)或?qū)純赫疹櫿咛峁┨弁聪嚓P(guān)行為的敘述進(jìn)行評(píng)估方法適用于嬰幼兒或者交流有困難的患兒，評(píng)估時(shí)可避免對(duì)患兒不必要的打擾。(1)CRIES(Crying,RequiresOIncreasedvitalsigns,Expression,通過(guò)哭泣、呼吸、循環(huán)、表情和睡眠等進(jìn)行評(píng)估。各項(xiàng)相加后總分最低0分，最高10。分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。表3-5CRIES評(píng)分表0

1

2Crying

哭泣聲音響無(wú)

不易被安慰泣)RequiresOsaturation

亮，音調(diào)高否

氧濃度<％

氧濃度>％Ｏ＞95％２是否需要吸氧)Increasedvital

HRandBP

HRandBPHR和signs

較術(shù)前水平升

較術(shù)前水平升<=前水平環(huán)體征)Expression

高<％

高>％表情非常痛苦/無(wú)特殊

表情痛苦情)Sleeplessness

呻吟無(wú)

經(jīng)常清醒

始終清醒眠困難)(2)FLACC(Face,Legs,Activity,Crying,常用于2月~7歲患兒術(shù)后疼痛的評(píng)估。分值0~10。0

表3-6FLACC評(píng)分表12臉))活度)哭鬧)

偶爾出現(xiàn)痛苦微笑或無(wú)特殊表情，皺眉，表情不愿交流不安，緊張，放松或保持平維持于不舒服常的姿勢(shì)的姿勢(shì)安靜躺著，正扭動(dòng)，翻來(lái)覆常體位或輕松去，緊張活動(dòng)不哭醒或睡呻吟，啜泣，

經(jīng)?；虺掷m(xù)出現(xiàn)下顎顫抖或緊咬下顎踢腿或腿部拖動(dòng)身體痙攣，成弓形，僵硬一直哭泣，尖眠中)

偶爾訴痛偶爾撫摸擁抱

叫，經(jīng)常訴痛Consolability滿(mǎn)足，放松

和語(yǔ)言可以被

難于被安慰安慰性)安慰在小兒疼痛評(píng)估時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意下列問(wèn)題：不同年齡階段使用不同的評(píng)估方法是準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評(píng)估的保證。8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評(píng)估量表，3~7歲的兒童可以使用面部表情評(píng)分，新生兒和嬰兒可以使用CRIES評(píng)分。不能良好溝通的患兒均可使用行為學(xué)評(píng)估方法如CRIES

評(píng)分或FLACC

評(píng)分；任何一種方法都不能準(zhǔn)確有效地評(píng)估所有患兒的所有類(lèi)型的疼痛評(píng)估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性；為了有效地評(píng)估疼痛患兒顧者進(jìn)行交流；按時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何治療后要評(píng)估其效果和不良反應(yīng)?！炬?zhèn)痛藥物及其應(yīng)用】麻藥1、常用局麻藥布比卡因0.0625%~0.25%；(2)哌因

布卡患常用濃羅哌卡因兒用濃度為0.0625%~0.25%，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕且持續(xù)時(shí)間較短。布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量見(jiàn)表：表3-7布卡因和羅哌卡因推薦最大用量單次注射最大劑量(mg/kg)

持續(xù)輸注域阻滯大劑量(mg/kg.h)嬰兒兒童

22.5

0.20.42、術(shù)后局麻藥鎮(zhèn)痛方法局麻藥可以通過(guò)手術(shù)切口局部浸潤(rùn)神經(jīng)叢神經(jīng)干單次或持續(xù)阻滯、椎管內(nèi)單次或持續(xù)阻滯方法治療術(shù)后鎮(zhèn)痛。局部浸潤(rùn)局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行縫皮前在切口皮下注射長(zhǎng)效局麻藥用于各類(lèi)小型和中型手術(shù)以局部切口皮下埋管后持續(xù)泵注局麻藥；外周神經(jīng)阻滯適用于相應(yīng)神經(jīng)叢或神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛間神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、椎旁神經(jīng)、腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯等，其對(duì)意識(shí)水平、呼吸、循環(huán)影響小，特別適于危重患兒。使用留置導(dǎo)管持續(xù)給藥可以獲得長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯術(shù)可提高神經(jīng)阻滯的成功率；硬膜外腔給藥通過(guò)經(jīng)骶裂孔或棘間留置的硬膜外腔導(dǎo)管持續(xù)給藥于胸、腹部及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。其優(yōu)點(diǎn)是不影響神智，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其他感覺(jué)功能藥中加入阿片類(lèi)藥物不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可降低這兩類(lèi)藥物的副作用，減輕運(yùn)動(dòng)阻滯，是目前最常用鎮(zhèn)痛用藥，多以患兒自控、家長(zhǎng)控制或護(hù)士控制方式給藥。適用于術(shù)后中度和重度疼痛。3-8患兒硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA)的局麻和阿片藥物配方羅哌卡因0.065%~0.12%布比卡因舒芬太尼0.5μg/ml0.065%~0.1%局麻藥片藥

芬太尼μg/ml左旋布比卡因嗎啡10μg/ml0.065%~0.2%氯普魯卡因0.8%~1.4%首次劑量維持劑量PCEA方案0.1~0.3ml/kg.h沖擊劑量鎖定時(shí)間片類(lèi)藥物1常用阿片類(lèi)藥物嗎啡可采取皮下、口服、硬膜外、鞘內(nèi)、肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)或經(jīng)肛門(mén)等途徑給藥但因肝臟和胃腸道的首過(guò)代謝效應(yīng)口服生物利用度較低。兒童的藥代動(dòng)力學(xué)與成人相似，但新生兒和2歲以?xún)?nèi)的嬰兒，其蛋白結(jié)合率和代謝率降低，半衰期延長(zhǎng)，其差別取決于孕齡和出生體重給予正確劑量對(duì)所有年齡的兒童均安全有效。推薦劑量為：①

口服新生兒：80；兒童：200~500；②

靜脈和皮下起始劑量：新生兒25g/kg開(kāi)始；兒童50g/kg開(kāi)，根據(jù)患兒反應(yīng)確定靜脈和皮下持續(xù)輸注速率：；③

病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)沖擊劑量：10~20，鎖定時(shí)間，背景劑量：0~4；④

護(hù)士控制鎮(zhèn)痛(NCA)沖擊劑量：10~20，鎖定時(shí)間：背景劑量：0~20小于無(wú)背景劑量芬太尼芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，較嗎啡脂溶性強(qiáng)，起效較快，作用時(shí)間較短，可經(jīng)皮膚和經(jīng)粘膜使用。術(shù)后可小劑量沖擊給(bolus)鎮(zhèn)痛為新生兒藥物清除率降低半衰期延長(zhǎng)而與嗎啡一易產(chǎn)生副作用應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用才能保證安全隨持續(xù)輸注時(shí)間延長(zhǎng)，其半衰期也相應(yīng)延長(zhǎng)。推薦劑量為：①

單次靜脈注射0.5~1.0，生兒減量；②

持續(xù)靜脈輸注0.3~0.8；③PCA負(fù)荷劑量：0.5~1.0；背景劑量0.15；單次沖擊劑量：0.25；鎖定時(shí)間；最大劑量：1~2舒芬太尼舒芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼7~10倍，脂溶性較芬太尼高，易透過(guò)血腦屏障，起效迅速。新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清除率低，清除受肝血流的影響很大。①

單次靜脈注射0.05~0.1；②

持續(xù)靜脈輸注0.02~0.05③PCA負(fù)荷劑量：；背景劑量：0.03~0.04；單次沖擊劑量0.01鎖定時(shí)間最大劑量0.1~0.2。配置時(shí)，溶于體中，使用48時(shí)，背景輸注為，單次沖擊劑量為。阿片類(lèi)藥物可引起惡心嘔吐瘙癢潴留和呼吸抑制等副作用，術(shù)后使用該類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的患兒，適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)是必要的。曲馬多曲馬多是弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，可通過(guò)口服、靜脈給藥，也可以作為PCA的一部分越來(lái)越廣泛地用于所有年齡的兒童緩解輕到中度疼痛。常見(jiàn)的副作用為惡心嘔吐、呼吸抑阿片類(lèi)藥物少、過(guò)度鎮(zhèn)靜和大小便潴留，使用過(guò)量可出現(xiàn)癲樣抽搐。推薦劑量為1~2mg/kg.4~6h靜脈持續(xù)輸注為100~400。2、阿片類(lèi)藥物的常用方法(1)PCA有關(guān)的概念和要點(diǎn)詳見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)成人手術(shù)后疼痛治療專(zhuān)家共識(shí)兒自控靜脈鎮(zhèn)痛推薦方案見(jiàn)表：表3-9PCIA的推薦方案持續(xù)背景負(fù)荷劑量

單次沖擊劑

鎖定時(shí)間藥物

輸注(μg/kg)

量((min)(μg/kg.h)嗎啡50

10-20

5~15

0-4芬太尼0.5

0.1-0.2

5~10

0.3-0.8舒芬太0.05

0.01-0.02

5~10

0.02-0.05尼0.5

100-200

5~10

100-400曲馬多為防止阿片類(lèi)藥物的惡心嘔吐等不良反應(yīng)使用鎮(zhèn)痛藥前給予抗嘔吐藥。護(hù)士或家長(zhǎng)控制鎮(zhèn)痛NurseControlled對(duì)年齡小于5歲及不能合作的患兒取護(hù)士或家長(zhǎng)控制鎮(zhèn)痛的方法。此種方法可能需要較高的背景輸注劑量如嗎啡20較長(zhǎng)的鎖定時(shí)間

觀(guān)察患兒出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制是PCA還是NCA，停止其鎮(zhèn)痛的過(guò)程應(yīng)遵循個(gè)體化的原則時(shí)一定要有滿(mǎn)意的疼痛評(píng)分，患兒使用PCA的次數(shù)已明顯減少使用鎮(zhèn)痛泵后必要時(shí)使用非甾體類(lèi)抗炎藥維持鎮(zhèn)痛。甾體類(lèi)抗炎(NSAIDs)NSAIDs是治療輕到中度疼痛的有效藥物，此外還有抗炎的作用。聯(lián)合使用NSAIDs或?qū)σ阴０被幽軌蝻@著增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。本類(lèi)藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒(méi)有系統(tǒng)驗(yàn)證此沒(méi)有被批準(zhǔn)在兒童使用但已有大量臨床應(yīng)用的文報(bào)道。阿司匹林可能引起雷爾氏綜合癥Reye’s用于兒童有現(xiàn)在使用的NSAIDs中芬是引起副反應(yīng)最少，使用安全證據(jù)最多的藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：①中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛②大手術(shù)后與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛有顯著的阿片節(jié)儉作用；③治療停用后殘留痛；④術(shù)前給藥，發(fā)揮其抗炎和抑制神經(jīng)系統(tǒng)痛覺(jué)敏化作用。表3-10NSAIDs小兒應(yīng)用推薦劑量日最大劑口服

間隔時(shí)間NSAID

量

應(yīng)用年齡(mg/kg)

(h)(mg/kg.d)布洛芬(Ibuprofen)雙氯芬酸(Diclofenac)酮洛芬(Ketorolac)塞來(lái)昔布(Celexoxib)

106~840>6183>1164>61.5~3126>1使用NSAIDs可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：(1)NSAIDs影響血小板凝集，延長(zhǎng)出血時(shí)間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治的兒童范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類(lèi)藥物；(2)NSAIDs抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能別是在有腎臟疾病和脫水的患兒。NSAIDs不能與有腎臟毒性的藥物合用；(3)NSAIDs可以使胃激惹和引起胃出血道和胃腸道手術(shù)患兒不宜應(yīng)用。高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑H2受體拮抗劑可以降低胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；因?yàn)镹SAIDs可使白三烯增加加重哮喘有哮喘史的兒童，必須確定以前安全使用過(guò)NSAIDs，方可使用；癥哮喘患兒禁用；動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)大劑量可影響骨發(fā)育不建議小兒長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用此類(lèi)藥物；對(duì)于新生兒NSAIDs可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用。乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚是一種常用的解鎮(zhèn)痛藥，抑制中樞的COX-2其對(duì)COX-3選擇性抑制有調(diào)節(jié)抑制下行5-HT能通路和抑制中樞NO合成的作用由于其毒副作用小可定時(shí)用藥乎可用作各類(lèi)術(shù)后疼痛治療的基礎(chǔ)用藥輕度疼痛可獨(dú)使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛度疼痛可與NSAIDs或可待因等聯(lián)合應(yīng)用痛劑量高于解熱劑量到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。本藥在肝臟代謝，新生兒可以安全使用?？诜?0~60min后藥物濃度達(dá)到峰值，直腸給藥后需經(jīng)過(guò)1~2.5h才能達(dá)到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快，但需在15min內(nèi)緩慢輸入。表3-11酰氨基酚口服和直腸給藥劑量推薦表負(fù)荷劑

維持劑

最大日

最大劑給藥途

間隔時(shí)年齡

量

量

用劑量

量維持徑

間(h)(mg/kg)(mg/kg)

(mg/kg)時(shí)間(h)28-32

口服

20

10-15

8-123048周32-52

直腸口服

2020

1510-15

126-860

48周大于

直腸口服

3020

2015

84

90

48月

直腸40206表3-12乙酰氨基酚靜脈給藥劑量推薦表體重

單次劑量

最大日用劑量間隔時(shí)間(h)(kg)<55-10>50

(mg/kg)7.57.515

4-64-64-6

(mg/kg)303060對(duì)乙酰氨基酚超過(guò)最大日用劑量后過(guò)可能產(chǎn)生肝臟毒性營(yíng)養(yǎng)不良和脫水患兒如果使用劑量過(guò)大可能造成藥物蓄積?！痉撬幬锆煼ā啃盒g(shù)后鎮(zhèn)痛除了前述藥物治療外，情感支持、精神撫慰、心理干預(yù)等非藥物療法也有很好的治療作用。這些方法通過(guò)調(diào)節(jié)思想、行為和感受來(lái)達(dá)到減輕疼痛及其相關(guān)應(yīng)激，其中分散注意力和催眠最有效蔗糖溶液可以用于新生兒術(shù)后鎮(zhèn)痛前仍被認(rèn)為是新生兒最主要的輔助鎮(zhèn)痛手段，通常12%~24%2min內(nèi)給予有效，使用容量的上限由孕周來(lái)決定：周：；32~36周：；大于37：?！拘盒g(shù)后疼痛治療注意事項(xiàng)】1術(shù)后鎮(zhèn)痛是外科治療的一部分，在麻醉期間，應(yīng)給予充分的鎮(zhèn)痛藥物，包括阿片類(lèi)藥物、局麻藥和其他藥物?；純旱穆樽磲t(yī)生有責(zé)任制定具體的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案疼痛治療應(yīng)該在麻醉復(fù)蘇PACU)開(kāi)始，證實(shí)鎮(zhèn)痛方案安全有效后才能讓患兒離開(kāi)。2術(shù)前告知家長(zhǎng)術(shù)中給予的鎮(zhèn)痛藥藥效術(shù)后會(huì)較快消失，所以患兒需要進(jìn)一步的鎮(zhèn)痛治療。疼痛在術(shù)后24~72h內(nèi)最為嚴(yán)