醫(yī)療質(zhì)量考核

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5）檢查有無氟喹諾酮類抗菌藥物用于手術預防感染執(zhí)行情況扣分標準:按《泰山醫(yī)學院附屬抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》泰醫(yī)附院發(fā)（2011）22號文件要求，一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)務處論證批準有使用率專有指標的科室，使用率超專有指標扣5分科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)和其它病原學檢查送檢率；低于30%高于15%扣5分，低于15%扣7分。外科手術I類手術切口病人預防使用抗菌藥物比例高于30%，低于60%扣5分，高于60%扣7分科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者的病程記錄中抗菌藥物相關記錄，1例病人無抗菌藥物記錄扣1分，有記錄但內(nèi)容不全（要求記錄應用抗菌藥物適應癥、品種、劑量、療程、更改、停用）1例病人扣0.5分，該項累計扣至3分注：一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)院論證批準有使用率專有指標的科室，使用率超專有指標扣5分。在醫(yī)院批準之前，按不超60%要求醫(yī)務處、藥劑科、院感科、檢驗科《抗菌藥物應用管理工作記錄本》（5分）目前科室用自建本，以后換發(fā)統(tǒng)一用本，記錄內(nèi)容包含科室管理措施、用抗菌藥物病人住院號、主要抗菌藥物品種（用特殊使用級藥物必須登記），登記標本送檢病人住院號，I類手術切口病人住院號及預防使用抗菌藥物品種和療程，每月自檢及整改，醫(yī)院發(fā)布通知等，要體現(xiàn)出工作持續(xù)改進有記錄本且自2012年1月起每月按上述要求記錄得5分。缺1個月記錄扣2分，1個月有記錄但內(nèi)容不全扣1分，累計扣4分。無記錄本扣5分。醫(yī)務處藥劑科、醫(yī)務處檢查監(jiān)控臨床科室指標（10分）a、科室處方合格率（2分）b、科室抗菌藥物使用強度（3分）c、處方、醫(yī)囑合理性點評（3分）d、I類手術切口病人預防使用抗菌藥物合理性點評（2分）藥劑科、醫(yī)務處3、病歷管理（25分）1、出院病歷按時歸檔評審A級指標：出院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科≧95%，在7個工作日之內(nèi)回歸病案科100%。每月初第一周檢查上月出院病歷歸檔情況，超出7個工作日未歸檔1份病歷1天扣0.5分2、評審A級指標：病案甲級率≧90%，無丙級病歷每月匯總各科出院病歷質(zhì)量監(jiān)控情況，乙級病歷每份扣5分，丙級病歷，每份扣10分3、因個人原因，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次2分4、病案首頁主要診斷選擇合理性（10分）科寶病案首頁主要診斷選擇合理率≧90%，得10分，每降低5個百分點扣1分，10分扣完為止1、出院病歷超出7個工作日未歸檔累計扣分不設上限2、乙、丙級病歷累計扣分不設上限3、個人原因，申請電子病歷解鎖累計扣分不設上限醫(yī)務處、病案室4、單病種、臨床路徑（10分）單病種質(zhì)量管理（5分）診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷合格率、臨床與病理診斷符合率：大型設備檢查陽性率（CT、MRI、X線）（1.5分），一項達不到衛(wèi)生部標準，可扣至1.5分診斷質(zhì)量標準：好轉(zhuǎn)率、病死率（1.5分）（一項達不到標準扣至1.5分）效率指標：平均住院日、術前平均住院日（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）常用指標：平均住院費用、手術費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）有衛(wèi)生部單病種質(zhì)控任務的科室檢查該項。醫(yī)務處臨床路徑質(zhì)量管理（5分）效率指標：平均住院日、平均住院費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）上月度符合進入臨床路徑的患者入組率≧50%（2分）上月度符合進入臨床路徑的患者完成率≧70%（2分）（2）查《臨床路徑個案登記本》，登記進入臨床路徑全部住院號及疾病診斷，并與出院登記本進行核對，入組率<50%扣2分；（3）查《臨床路徑個案登記本》，登記計算完成率，完成率低于70%扣2分醫(yī)務處5.科室質(zhì)量與安全管理小組工作（20分）1、科室有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人（1.5分），質(zhì)管小組成員接受質(zhì)量管理學習培訓，有學習培訓記錄（1分）醫(yī)務處2、a、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進重點（0.5分），（記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的第五項）。b、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進計劃（1分）（可記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的“X月份科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄頁”中）3、科室質(zhì)量與安全工作制度（6分）a、科室節(jié)假日及夜班質(zhì)量與安全管理措施（2分）。b、低年資工作人員工作質(zhì)量與安全管理措施（2分）c、特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)事件）的質(zhì)量與安全管理措施（2分）缺1項口2分，有措施但未體現(xiàn)本科室實際1項扣1分4、科室質(zhì)量與安全工作每月二次自查（4分），（《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中“月份科室質(zhì)量與安全自查與持續(xù)改進記錄表”每月4張，1張完整記錄得1分）；對月份自查發(fā)現(xiàn)問題，科室質(zhì)量與安全管理小組會議討論，提出改進措施，有工作落實，持續(xù)改進有成效（5分）以上內(nèi)容均需記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的X月份科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄中，記錄內(nèi)容（包括問題、會議討論確定改進措施、工作落實、自查、持續(xù)改進有成效5個方面）齊全得5分。5、在對本科室相關質(zhì)量與安全指標的資料收集與分析（5分）按醫(yī)院評審進度要求完成該任務醫(yī)務處6、能夠運用質(zhì)量管理方式與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進（5分）按醫(yī)院評審進度要求完成該任務醫(yī)療不良事件、藥品器械不良反應上報（20分）按醫(yī)院要求進行醫(yī)療不良事件上報工作（5分）按醫(yī)院要求進行藥品、器械不良反應上報工作，并在病程記錄中記錄。（5分）按醫(yī)院要求填報住院時間超過30天的患者管理與評價表（5分）4、醫(yī)療安全（糾紛）預警填報表（5分）醫(yī)務處、藥劑科、設備科科室工作質(zhì)量效率指標（20分）出院患者平均住院日平均每張床工作日床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出入院診斷負符合率手術前后診斷符合率治愈好轉(zhuǎn)率急危重患者搶救成功率擇期手術患者術前平均住院日≦3天在HIS系統(tǒng)升級和電子病歷上線后啟動自檢外科圍手術管理項目考核內(nèi)容和分值扣分說明備注考核部門圍手術管理（30分）手術安全核查制度（4分）a、查三方是否進行了核查并審核確認（2分）b、查核查是否在三個階段進行（時間，2分）醫(yī)務處、手術室隨