醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改

廣東省第二人民醫(yī)院傅曉英

醫(yī)

患

溝

通（導(dǎo)

論）醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!2可不聽-非專業(yè)-不排除有用可不記-非考試-不排除實戰(zhàn)可不信-非正確-不排除真話

導(dǎo)論課目需求不可或缺時代變遷中西差異課程訴求學(xué)科地位學(xué)科目的學(xué)科內(nèi)容醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!節(jié)不可或缺的醫(yī)患溝通3醫(yī)生-

臨床-病人人患的病生物特性醫(yī)療設(shè)備醫(yī)療技術(shù)患病的人疾病背景家庭背景社會背景表達(dá)達(dá)表醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!第二節(jié)古往今來的醫(yī)患溝通4社會發(fā)展定規(guī)則：主仆社會、文明社會、改革社會角色的文化差異：君臣官民、賣家買家、教師學(xué)生、家長孩子、醫(yī)生患者經(jīng)濟(jì)利益的博弈：圣明與利益、技術(shù)與利益、效益與利益變與不變的人性：人性不變、追求不變、社會變化、隨境而遷醫(yī)患溝通的社會烙印醫(yī)患溝通的文化烙印醫(yī)患溝通的人性烙印醫(yī)患溝通的經(jīng)濟(jì)烙印醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!5社會之溝-？制度、法規(guī)、教育文化、信仰、民族取向之溝-人文便宜、簡捷、良效無價、適宜、復(fù)雜知識之溝-疾病缺乏、差異習(xí)慣、偏見綜上所述深淵人格蓄意遷怒無隙善良患難默契醫(yī)患有溝-需要通-醫(yī)患溝通學(xué)（課）醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!6第四節(jié)醫(yī)患溝通課的學(xué)科目的狹義目的：小-醫(yī)患雙贏、低-避免糾紛廣義目的：大-社科雙贏、高-減少沖突社會社會進(jìn)步社會效益國民健康醫(yī)方醫(yī)學(xué)進(jìn)步經(jīng)濟(jì)效益彰顯技術(shù)患方病人受益家屬收益家庭守義醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!7封建時代，御醫(yī)們地位很特殊，有時皇帝對他們敬重幾分，有時皇帝生殺予奪：唐代大將徐世勣（李世勣-李勣）有病，御醫(yī)說“龍須灰可治”，唐太宗李世民把自己胡須拔下來當(dāng)藥用。扁鵲見蔡桓公（齊桓公）曹操與華佗變革時代或文明時代：為人民服務(wù)？公民利益雙贏？真實社會？虛偽社會？義務(wù)？需求？

人性決定服務(wù)質(zhì)量和溝通方式：本然人性（善、庸、惡）；雕琢人性（主動型=討好型、指導(dǎo)型=自我型、理智型……）

利益決定服務(wù)內(nèi)涵和溝通習(xí)慣：雙方博弈（醫(yī)患）=或欺騙或雙贏；三方（醫(yī)政患）-制約各取所需醫(yī)患溝通的社會烙印-臣民？人民？公民？君主臣民公民利益政府人民人民人民利益平衡與否相互制約限制程度表醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!8經(jīng)濟(jì)浪潮之前：醫(yī)生主導(dǎo)行醫(yī)和制定方案-有良心沒耐心、有專業(yè)少溝通、效率低-看病難經(jīng)濟(jì)浪潮之初：秩序混亂-庸醫(yī)當(dāng)?shù)馈⒓偎帣M行、醫(yī)方趨利、患方迷茫-看病亂經(jīng)濟(jì)浪潮之中：醫(yī)方和患方共同成長（智慧或狡黠）、信任和訴求改變-看病貴經(jīng)濟(jì)浪潮之殤：醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)療法規(guī)出臺、媒體失真、監(jiān)管失聲-溝通難經(jīng)濟(jì)浪潮之矛：醫(yī)保全面覆蓋、大醫(yī)院云集、社區(qū)和民營醫(yī)療待提高-醫(yī)患關(guān)系白熱化醫(yī)患溝通的經(jīng)濟(jì)烙印-潘多拉、雙刃劍法規(guī)10045（醫(yī)療相關(guān)法規(guī)）11912（衛(wèi)生相關(guān)法規(guī)）10613（藥品器械法規(guī)）醫(yī)事國務(wù)院關(guān)于發(fā)布《醫(yī)療事故處理辦法》的通知（1987年）廣東省醫(yī)療事故處理辦法細(xì)則（1988年）中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1998年）糾紛舟山市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大醫(yī)患糾紛處置工作的意見（2006年）江蘇省高級人民法院、省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患糾紛調(diào)處工作的意見（2008年）全國首部“醫(yī)患關(guān)系”法規(guī)有望在深誕生（2014年）

11912

醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!9上古名醫(yī)-歧伯：治民與自治、治彼與治此、治小與治大、治國與治家未有逆而能治之也，夫惟順而矣。順者，非獨陰陽脈，論氣之逆順也，順者,百姓之治，皆欲順其志也-大智唐代醫(yī)神-孫思邈：夫大醫(yī)之體，欲得澄神內(nèi)視，望之儼然，寬裕汪汪，不皎不昧、省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失，處判針?biāo)?，無得參差。雖曰病宜速救，要須臨事不惑，唯當(dāng)審諦覃思，不得于性命之上，率爾自逞俊快，邀射名譽(yù)，甚不仁矣！-神往古希臘醫(yī)學(xué)之父希波克拉底：“醫(yī)生有三件法寶，是語言，第二是藥物，第三是手術(shù)刀”-技術(shù)之首

愛德華.特魯?shù)蠆W（1848-1915）：“ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.”-臨床內(nèi)涵中、外醫(yī)學(xué)大家的醫(yī)患溝通醫(yī)訓(xùn)醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!10國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度（2014年2月13.上海）醫(yī)療道德作風(fēng)臨床實踐技能專業(yè)理論知識人際溝通交流醫(yī)療政策法規(guī)醫(yī)學(xué)生本科課程醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)（5+9）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)（7+3)臨床基礎(chǔ)(7+1)臨床醫(yī)學(xué)

(13+8)

臨床實習(xí)新增-人文醫(yī)學(xué)細(xì)分-科學(xué)醫(yī)學(xué)課醫(yī)學(xué)導(dǎo)論醫(yī)用高等數(shù)學(xué)循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)衛(wèi)生法醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)醫(yī)學(xué)心理學(xué)醫(yī)學(xué)計算機(jī)應(yīng)用全科醫(yī)學(xué)概論醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索與論文寫作康復(fù)醫(yī)學(xué)法醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)醫(yī)患溝通腫瘤學(xué)概論急診與災(zāi)害醫(yī)學(xué)1999年6月9日國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會（Institute

for

International

Medical

Education，IIME)：世界各醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)生都必須具備基本素質(zhì)（最低要求？并非國際認(rèn)可的權(quán)威機(jī)構(gòu)）①職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理；②醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識；③溝通技能；④臨床技能；⑤群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)；⑥信息管理；⑦批判性思維和研究。醫(yī)學(xué)課程的變遷體現(xiàn)了人文醫(yī)學(xué)的重視醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!11目前我國堪憂的醫(yī)患關(guān)系常規(guī)性溝通長足進(jìn)步：個體醫(yī)患溝通、家屬溝通、群體醫(yī)學(xué)科普教育防范性溝通被迫加強(qiáng)：“多余的話”、“生硬的簽字”、“嚴(yán)苛的規(guī)范要求”已不是醫(yī)患溝通所能及：快速經(jīng)濟(jì)-制度滯后、高期望值-醫(yī)學(xué)客觀、道義要求-經(jīng)濟(jì)需求醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!12第二節(jié)中西內(nèi)外的醫(yī)患溝通醫(yī)學(xué)大家的醫(yī)訓(xùn)：中醫(yī)大家+西醫(yī)大家：提倡關(guān)愛注重人（心理）=>醫(yī)技幫助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的教育：逐漸注重人際溝通能力的培養(yǎng)=醫(yī)學(xué)生基本能力西方社會的架構(gòu)：技術(shù)互動法規(guī)化、醫(yī)患關(guān)系自主化、經(jīng)濟(jì)利益保險化我國醫(yī)患的窘迫：狹義醫(yī)患關(guān)系-醫(yī)患溝通、廣義醫(yī)患關(guān)系-社會治理醫(yī)訓(xùn)堪憂教育架構(gòu)醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!13第三節(jié)醫(yī)患溝通課的學(xué)科地位基礎(chǔ)：美國85%的醫(yī)學(xué)院校學(xué)年開始對醫(yī)學(xué)生講授醫(yī)患溝通課程始終：學(xué)科有限，溝通無限。道可頓悟，事須漸修。貫穿醫(yī)事始終隱性：學(xué)科表面，依附于心。上德不德是以有德，避免花言巧語-真心輔助：學(xué)科技巧，增色技術(shù)。上德無為而以為也，避免雕蟲小技-真本事自然科學(xué)跨界學(xué)科社會科學(xué)醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!14第五節(jié)醫(yī)患溝通課的學(xué)科內(nèi)容醫(yī)患溝通基礎(chǔ)和原理：人文、倫理、心理、法律；溝通障礙分析，醫(yī)患溝通的個人技能：言語溝通和非言語（神情、衣著、行為、環(huán)境、書面）溝通技能醫(yī)患溝通的制度構(gòu)建：社會（政府、媒體）、醫(yī)院（制度、環(huán)境、文化、平臺）、科室、個人各?？漆t(yī)患溝通特點：內(nèi)外婦兒產(chǎn)、全科中醫(yī)腫瘤整形五官老年精神康復(fù)、醫(yī)技、藥學(xué)醫(yī)療糾紛后醫(yī)患溝通：定義、分類、防范、處理、案例常規(guī)性溝通贏得互動醫(yī)學(xué)常識人文常識防范性溝通減少糾紛醫(yī)療層面社會層面“無為”溝通來于信任技術(shù)信任人格信任醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!15生物醫(yī)學(xué)模式（主次）：醫(yī)生為主導(dǎo)、醫(yī)學(xué)為主線、病人是服從、忽略人的背景文化差異：調(diào)入廣州的挫?。猴嬍?粥粉、語言-吃飯、心理-中醫(yī)、習(xí)俗-煲湯或忌諱文化老人、回族、糖尿病、久病病重、胰島素、原料、拒絕、出院社會、心理和生物醫(yī)學(xué)模式：尋找同感、理解意圖、解釋病情、合理取舍文化認(rèn)同：55年、萬隆、《祝英》、16頁、周恩來、《中國的羅密歐與朱麗葉》心理同感：黃帝曰：王公大人，血食之君，驕恣從欲，輕人而無能禁之，禁之則逆其志，順之則加其病，便之奈何，治之何先？歧伯曰：人之情，莫不惡死而樂生，雖有無道之人惡有不聽者乎？醫(yī)患溝通的文化烙印-主次？同感？取舍理解意圖同感病情分析方案醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!16人格多面：2012年3月23日哈醫(yī)大一附屬風(fēng)濕免疫科、患者持利刃行兇致一死三傷。內(nèi)蒙人、17歲、強(qiáng)柱多年；3歲、父母離、父服刑、爺癌癥、住院抗免疫后TB、被轉(zhuǎn)院。

“聽話懂事孝順的好孩子”：家庭不幸、疾病痛苦、教育欠缺？理解欠缺？解釋欠缺？偏執(zhí)扭曲？命運(yùn)捉弄？視角迥異：溫醫(yī)附二院、網(wǎng)絡(luò)、病人醫(yī)生對手術(shù)縫合、止痛泵、紅包的理解各執(zhí)一詞片面誤導(dǎo)：2歲、肛門紅疹、4分錢處方、媒體：開便宜藥=好醫(yī)生、難找；

撲爾敏：一代、

抑制H1受體特異性差、血腦屏障=中樞抑制=幼兒敏感、幼兒慎用推波助瀾：吸引眼球或搞噱頭、先天巨結(jié)腸、造瘺=對因?qū)ΠY=開塞露有失公允：藥價居高的真實原因？醫(yī)鬧時要求私了！醫(yī)療改革革醫(yī)生的命！惡性循環(huán)：社會改革（副作用）-自律不足-相互猜忌-相互失信-相互防范-相互攻擊：醫(yī)鬧、辱醫(yī)、殺醫(yī)醫(yī)患溝通的人性烙印-多面性、公正性醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!17醫(yī)學(xué)教育中的醫(yī)患溝通-遠(yuǎn)離與回歸“古代”醫(yī)學(xué)教育之始（師徒傳授模式）春秋（公元前700）《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞.師傳第二十九》入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便希波克拉底（公元前460——前377））古希臘名醫(yī)幫助我的病人作出與他們價值和信念一致的選擇“現(xiàn)代”醫(yī)學(xué)教育（生物醫(yī)學(xué)模式）35部專業(yè)教材1866年，嘉約翰廣州博濟(jì)醫(yī)學(xué)堂-嶺南大學(xué)醫(yī)學(xué)院-中山醫(yī)學(xué)院1075年，康士坦丁那斯薩勒諾學(xué)校=世界上第一所醫(yī)學(xué)院，精神醫(yī)學(xué)“當(dāng)代”醫(yī)學(xué)教育（社會、心理、生物醫(yī)學(xué)模式）53部教材2000年之后醫(yī)學(xué)研究才開始關(guān)注、2003年少部分院校醫(yī)患溝通課（南京醫(yī)大）、2006年，2013年1977年，美國恩格爾（O.L.Engel）《科學(xué)》《需要新的醫(yī)學(xué)模式：對生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》醫(yī)患溝通-導(dǎo)論-改共19頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!18西方：美國醫(yī)療事故死亡=工傷+車禍+艾滋病死亡。德國：醫(yī)療事故10萬余起（死亡2.5萬起）中國：2012年全國醫(yī)療事故不良事件報告數(shù)量超過18萬份（國家食品藥品監(jiān)督管理總局）中國：醫(yī)療事故=醫(yī)療糾紛=醫(yī)鬧=殺人、無醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛、無醫(yī)療事故=殺人！制度架構(gòu)中的醫(yī)患溝通-完善與欠缺多元財政資助管道協(xié)助民眾支付醫(yī)療費用：醫(yī)藥公司、生物科技、多元供應(yīng)商、退輔會、三軍會多家保險機(jī)構(gòu)提供不同保險機(jī)制：管理式、藍(lán)十字藍(lán)盾計劃、私人保險、老人、貧民保險多家給付機(jī)構(gòu)自行決定服務(wù)給付金額：保險公司、州政府某機(jī)構(gòu)、雙藍(lán)會、第三方管理組織眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)：公立、私立、社區(qū)、?？?、綜合市場化的醫(yī)生人力資源：醫(yī)生多數(shù)是自由執(zhí)業(yè)人（可以為多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、自負(fù)盈虧）政府：公共保險與財務(wù)、衛(wèi)生規(guī)范、衛(wèi)生政策、研究基金、公共衛(wèi)生。注意：政府不負(fù)責(zé)定價2009年中國美國醫(yī)療投入占GDP4%17%年人均醫(yī)療費108元＄7285元＄醫(yī)生人力資源14名醫(yī)生/萬人27名醫(yī)生/萬人醫(yī)院床位資源40張床位/萬人31張床位/萬人病人門診等候當(dāng)日數(shù)小時