失效模式與效應(yīng)分析FMEA課件

FMEA/RCA在護(hù)理管理中的應(yīng)用廣東省人民醫(yī)院黃蝶卿FMEA/RCA在護(hù)理管理中的應(yīng)用廣東省人民醫(yī)院一、失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）是什么？FailureModesandEffectsAnalysis(FMEA)FMEA技術(shù)起源于1950年，首先由格魯曼（Grumman）航空公司將FMEA的觀(guān)念運(yùn)用在飛機(jī)主操控系統(tǒng)的失效分析隨后廣泛運(yùn)用在太空、航空、國(guó)防、汽車(chē)、機(jī)械、電子、造船、醫(yī)療服務(wù)等產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理學(xué)界將FMEA定位為一種理論與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的不良事件的預(yù)測(cè)技術(shù)。一、失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）是什么？FailureMJCAHO在2001年修改評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)，指出醫(yī)療組織每年至少要有一次在高風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)流程中執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法中，“失效模式與效應(yīng)分析”是JCAHO推薦醫(yī)療界運(yùn)用的分析評(píng)估方法。JCAHO在2001年修改評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)，指出醫(yī)療組織每年至少要有失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法確認(rèn)和分析系統(tǒng)內(nèi)可能存在的失效模式，探討潛在失效的原因及發(fā)生失效時(shí)對(duì)系統(tǒng)所造成的影響，并針對(duì)系統(tǒng)潛在問(wèn)題提出適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施或改進(jìn)方案?？梢灶A(yù)防失效的發(fā)生，而不是等到失效發(fā)生造成不良后果才行動(dòng)。失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法二、如何應(yīng)用FMEA分析影響護(hù)理質(zhì)量的高危因素？二、如何應(yīng)用FMEA分析影響護(hù)理質(zhì)量的高危因素？FMEA指出流程中容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)ABC確認(rèn)流程出現(xiàn)問(wèn)題，集中給予干預(yù)FMEA指出流程中容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)ABC確認(rèn)流程出現(xiàn)問(wèn)題，集中FMEA評(píng)估以下幾個(gè)問(wèn)題現(xiàn)有流程中的每個(gè)步驟是否合理？失效模式（whatwouldgowrong）?失效原因（whatwouldthefailurehappen)?失效所造成的后果（whatwouldbetheconsequencessofeachfailure）FMEA評(píng)估以下幾個(gè)問(wèn)題現(xiàn)有流程中的每個(gè)步驟是否合理？FMEA的步驟步驟一：定立主題步驟二：組成團(tuán)隊(duì)步驟三：畫(huà)出流程步驟四：執(zhí)行分析步驟五：計(jì)算RPN(RiskPriorityNumber)步驟六：評(píng)估結(jié)果步驟七：計(jì)劃和改善FMEA的步驟步驟一：定立主題步驟一：定立主題(選擇流程)選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如果流程太復(fù)雜，則選擇其中的一個(gè)子流程可以在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中進(jìn)行選擇步驟一：定立主題(選擇流程)選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的高風(fēng)險(xiǎn)流程用藥物錯(cuò)誤高危藥物外滲輸血反應(yīng)護(hù)士發(fā)生銳器傷PICC置管病人非計(jì)劃拔管壓瘡的發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷失禁病人皮膚損傷患者跌倒患者走失患者誤吸/誤食/窒息運(yùn)送患者意外事件的發(fā)生患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬跟腱攣縮及肌肉萎縮深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量的高風(fēng)險(xiǎn)流程用藥物錯(cuò)誤患者走失ICU護(hù)理質(zhì)量的高風(fēng)險(xiǎn)流程呼吸機(jī)患者臥位的安全I(xiàn)CU患者口腔院內(nèi)感染安全固定人工氣道泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）ICU護(hù)理質(zhì)量的高風(fēng)險(xiǎn)流程呼吸機(jī)患者臥位的安全步驟二：組成團(tuán)隊(duì)FMEA編號(hào)：開(kāi)始日期：完成日期：小組成員：1.2.34..小組領(lǐng)導(dǎo)：是否所有受影響的部門(mén)都有代表參加：是/否是否團(tuán)隊(duì)成員代表不同的層次：是/否誰(shuí)負(fù)責(zé)記錄和保存資料：步驟二：組成團(tuán)隊(duì)FMEA編號(hào)：步驟三：畫(huà)出流程和步驟團(tuán)隊(duì)的人聚在一起將流程的所有步驟列出來(lái)將每個(gè)步驟編號(hào)，例如第一個(gè)步驟用1來(lái)表示畫(huà)出流程圖，直觀(guān)地將所有的步驟描繪出來(lái)注意：團(tuán)隊(duì)對(duì)所有列出的步驟要達(dá)成共識(shí)，確認(rèn)這些步驟可以正確地描述整個(gè)流程步驟三：畫(huà)出流程和步驟團(tuán)隊(duì)的人聚在一起將流程的所有步驟列出來(lái)步驟四：執(zhí)行分析團(tuán)隊(duì)一起列出失效模式和原因?qū)α鞒讨械拿恳粋€(gè)步驟都要列出所有可能的失效模式然后針對(duì)每個(gè)列出的失效模式，找出所有可能的原因步驟四：執(zhí)行分析團(tuán)隊(duì)一起列出失效模式和原因步驟五：計(jì)算RPNRPN(RiskPriorityNumber)即危機(jī)值，包括三個(gè)維度：發(fā)生的可能性（Likelihoodofoccurrence）被發(fā)現(xiàn)的可能性（Likelihoodofdetection）嚴(yán)重性（severity）步驟五：計(jì)算RPNRPN(RiskPriorityNum每個(gè)維度在1和10分之間選擇一個(gè)數(shù)字代表其程度發(fā)生的可能性：1表示“不可能發(fā)生”、而10表示“發(fā)生的可能性很大”被發(fā)現(xiàn)的可能性：1表示“被發(fā)現(xiàn)的概率很大”、而10表示“不可能被發(fā)現(xiàn)”嚴(yán)重度：1表示“輕微傷害”、而10表示”災(zāi)難性后果如死亡”每個(gè)維度在1和10分之間選擇一個(gè)數(shù)字代表其程度計(jì)算每個(gè)失效模式的RPN:三個(gè)維度的數(shù)值相乘即是RPNRPN最低分是1分（1×1×1）最高分?jǐn)?shù)是1000分（10×10×10）計(jì)算每個(gè)失效模式的RPN:三個(gè)維度的數(shù)值相乘即是RPN計(jì)算RPN值的意義幫助團(tuán)隊(duì)找出需要優(yōu)先注意的問(wèn)題RPN值高的失效模式（環(huán)節(jié)）是流程中最需要改善的部分RPN值低的失效模式，即使完全去除，也可能不會(huì)影響整個(gè)流程，應(yīng)該把它們列在最后考慮能夠幫助評(píng)估“改善的程度”改善前后的RPN值比較，可以看到量化的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。以及是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)？計(jì)算RPN值的意義幫助團(tuán)隊(duì)找出需要優(yōu)先注意的問(wèn)題步驟六：評(píng)估結(jié)果找出RPN中排在前幾位的失效模式，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該優(yōu)先考慮改善這些失效模式。高RPN失效模式是最需要改善的部分低RPN失效模式，對(duì)流程的影響最小，應(yīng)該把它們列在最后考慮。步驟六：評(píng)估結(jié)果找出RPN中排在前幾位的失效模式，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該優(yōu)步驟七：計(jì)劃和改善流程再設(shè)計(jì)：如何改變流程，以預(yù)防失效模式的發(fā)生分析和測(cè)試新流程：如果預(yù)防失效模式的策略成功了，如何執(zhí)行新流程監(jiān)測(cè)和追蹤流程改善的效果步驟七：計(jì)劃和改善流程再設(shè)計(jì)：如何改變流程，以預(yù)防失效模式的三、運(yùn)用FMEA計(jì)算RPN值，尋找影響

質(zhì)量的高危因素三、運(yùn)用FMEA計(jì)算RPN值，尋找影響

質(zhì)量的高危因素評(píng)估選擇輸液途徑選擇輸液工具藥物注射速度調(diào)節(jié)(一)畫(huà)出流程的各個(gè)步驟化療藥物的給藥流程12345評(píng)選擇輸液途徑選擇輸液工具藥物速度(一)畫(huà)出流程的各個(gè)步驟化評(píng)估選擇輸液途徑選擇輸液工具藥物注射速度調(diào)節(jié)（二）列出各個(gè)步驟可能發(fā)生的失效模式化療藥物的給藥流程12345藥物刺激性評(píng)估失誤輸液途徑選擇錯(cuò)誤輸液工具選擇錯(cuò)誤靜脈穿刺技術(shù)差發(fā)泡性化學(xué)藥物給藥順序錯(cuò)誤評(píng)估選擇輸液途徑選擇輸液工具藥物速度（二）列出各個(gè)步驟可能發(fā)（三）失效模式編號(hào)1A藥物刺激性評(píng)估失誤2A輸液途徑選擇錯(cuò)誤3A輸液工具選擇錯(cuò)誤4A護(hù)士穿刺技術(shù)差4B給藥順序錯(cuò)誤（三）失效模式編號(hào)1A藥物刺激性評(píng)估失誤（四）計(jì)算每項(xiàng)失效模式的RPN值例：2A輸液途徑選擇錯(cuò)誤發(fā)生的可能性（Occ）5分護(hù)士能力不足導(dǎo)致的選擇錯(cuò)誤病人不愿選擇被發(fā)現(xiàn)的可能性（Det）5分嚴(yán)重度（Sev）8分高危藥物一旦發(fā)生外滲，對(duì)病人的影響較嚴(yán)重RPN值：5×5×8﹦200分（四）計(jì)算每項(xiàng)失效模式的RPN值例：2A輸液途徑選擇錯(cuò)誤失效模式OCCDetSevRPN藥物刺激性評(píng)估失誤688384輸液途徑選擇錯(cuò)誤558200輸液工具選擇錯(cuò)誤555200護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差547140給藥順序錯(cuò)誤287112Total1036失效模式OCCDetSevRPN藥物刺激性評(píng)估失誤68838（五）影響化療護(hù)理質(zhì)量的高危因素護(hù)士評(píng)估藥物能力不足RPN值為384輸液途徑選擇失誤RPN值為200輸液工具選擇失誤RPN值為200護(hù)士穿刺技術(shù)不過(guò)關(guān)RPN值為140給藥順序不正確RPN值為112（五）影響化療護(hù)理質(zhì)量的高危因素護(hù)士評(píng)估藥物能力不足（六）改進(jìn)流程，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)從系統(tǒng)和流程上改進(jìn)質(zhì)量影響質(zhì)量的“三大柱子”人的因素：數(shù)量，能力核心制度：查對(duì)制度，交接班制度，查房制度專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：如專(zhuān)科指引等改進(jìn)質(zhì)量按專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)護(hù)士護(hù)士按制度工作提供充分的指引（六）改進(jìn)流程，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)從系統(tǒng)和流程上改進(jìn)質(zhì)量（七）提高化療病人安全的改善措施充分培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)制定并落實(shí)詳細(xì)的專(zhuān)科培訓(xùn)計(jì)劃制定新藥使用流程制定高危藥物管理制度制定高危藥物使用指引選擇中心靜脈輸注高危藥物如果病人不愿意選擇中心靜脈，簽訂知情同意書(shū)藥物給藥順序指引（七）提高化療病人安全的改善措施充分培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)藥物的認(rèn)（八）提高注射化療藥物的安全性評(píng)估流程失效模式Failuremode原因Causes結(jié)果EffectsOCCDetSevRPN行動(dòng)ACtions1A藥物刺激性評(píng)估失誤護(hù)士知識(shí)不足，對(duì)藥物不熟悉；新使用的藥物沒(méi)有選擇合適的輸液通道與器材688384對(duì)護(hù)士進(jìn)行持續(xù)、足夠的培訓(xùn)（八）提高注射化療藥物的安全性評(píng)估流程失效模式原因結(jié)果OCC（八）提高注射化療藥物的安全性選擇輸液途徑流程失效模式Failuremode原因Causes結(jié)果EffectsOCCDetSevRPN行動(dòng)ACtions2A輸液途徑選擇錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)藥物不熟悉；病人不愿選擇PICC高危藥物容易發(fā)生外滲558200足夠的培訓(xùn)；充分的知情同意（八）提高注射化療藥物的安全性選擇輸液途徑流程失效模式原因結(jié)（八）提高注射化療藥物的安全性選擇輸液工具流程失效模式Failuremode原因Causes結(jié)果EffectsOCCDetSevRPN行動(dòng)ACtions3A輸液工具選擇錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)藥物不熟悉；護(hù)士對(duì)頭皮針缺點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足；病人不愿選擇PICC高危藥物容易發(fā)生外滲558200足夠的培訓(xùn)；高危藥物做到頭皮針“零容忍”；充分的知情同意（八）提高注射化療藥物的安全性選擇輸液工具流程失效模式原因結(jié)（八）提高注射化療藥物的安全性藥物注射流程失效模式Failuremode原因Causes結(jié)果EffectsOCCDetSevRPN行動(dòng)ACtions4A護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差新護(hù)士；病人血管條件差；重復(fù)穿刺增加并發(fā)癥547140足夠的培訓(xùn)；早期評(píng)估；早期置管4B給藥順序錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)指引不熟悉發(fā)泡性藥物容易外滲287112指引清晰；足夠的培訓(xùn)（八）提高注射化療藥物的安全性藥物注射流程失效模式原因結(jié)果O（九）化療安全質(zhì)量改善結(jié)果追蹤失效模式OCCDetSevRPN藥物刺激性評(píng)估失誤388192輸液途徑選擇錯(cuò)誤15840輸液工具選擇錯(cuò)誤15840護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差24756給藥順序錯(cuò)誤287112Total440RPN降低（1036-440）/1036=58%（九）化療安全質(zhì)量改善結(jié)果追蹤失效模式OCCDetSevRP四、根本原因分析（RCA）在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用四、根本原因分析（RCA）在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用ToErrisHuman美國(guó)醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)IOM(InstituteofMedicine

)于1999年“ToErrisHuman”的報(bào)告中指出，錯(cuò)誤往往是來(lái)自于不良的系統(tǒng)設(shè)計(jì)，作業(yè)流程及工作條件，促使工作人員出錯(cuò)或疏于發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。ToErrisHuman美國(guó)醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)IOM(Ins為何有醫(yī)療護(hù)理不良事件發(fā)生醫(yī)療護(hù)理行為有“不確定性”的特點(diǎn)醫(yī)院有成本的考慮，人力不足，護(hù)理人員的工作負(fù)荷大治療工作的特點(diǎn)需要集中注意力，高度專(zhuān)業(yè)要求和長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，導(dǎo)致護(hù)理人員工作壓力大及心理負(fù)荷大。為何有醫(yī)療護(hù)理不良事件發(fā)生醫(yī)療護(hù)理行為有“不確定性”的特點(diǎn)根本原因分析(ROOtCauseAnalysis,RCA）RCA是改善整個(gè)系統(tǒng)或過(guò)程，通過(guò)RCA的分析可了解造成失誤的過(guò)程及原因，從而檢討及改善程序以減少失誤的發(fā)生。RCA的最終目的是要找出可行的計(jì)劃，以避免類(lèi)似事件再發(fā)生。根本原因分析(ROOtCauseAnalysis,RCA根本原因分析（RCA）當(dāng)不良事件發(fā)生時(shí)，醫(yī)院必須了解造成事件發(fā)生的原因，并根據(jù)原因設(shè)計(jì)改善措施。RCA的目的：通常用來(lái)探求已發(fā)生的不良結(jié)果或失誤事件的原因，也可以廣泛的用來(lái)探索近似錯(cuò)失（nearmiss）的發(fā)生原因，以作為改善措施或重新評(píng)估設(shè)計(jì)時(shí)的依據(jù)。根本原因分析（RCA）當(dāng)不良事件發(fā)生時(shí)，醫(yī)院必須了解造成事件根本原因分析是以系統(tǒng)改善為目的，而不是將問(wèn)題歸咎于某個(gè)人身上；以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的資料分析方法，廣泛收集各種主客觀(guān)資料，并做系統(tǒng)性分析，以區(qū)分不同層次的問(wèn)題，并分別依各項(xiàng)分析所得的問(wèn)題進(jìn)行品質(zhì)改善計(jì)劃。根本原因分析所得的結(jié)果較具全面性、可靠性，深度及廣度。根本原因分析是以系統(tǒng)改善為目的，而不是將問(wèn)題歸咎于某個(gè)人身上近端原因（Proximatecause）與根本原因（Rootcause）近端原因或稱(chēng)直接原因、促成因子，是指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。根本原因的分析是找出事件的潛在錯(cuò)誤，即是造成近端原因的原因，所以是組織中系統(tǒng)的問(wèn)題。近端原因（Proximatecause）與根本原因（Roo進(jìn)行RCA的時(shí)機(jī)Sentinelevent:警訊事件（非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失）Adverseevent:不良事件（醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害）Nearmiss:近似錯(cuò)失(因即時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生)進(jìn)行RCA的時(shí)機(jī)Sentinelevent:警訊事件執(zhí)行根本原因分析的好處傳統(tǒng)只對(duì)單一事件做解決，RCA改善這種指標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。分析后到得的資訊、經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)可以和同業(yè)分享，幫助其他同業(yè)做事前的防范，以預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生。分析過(guò)程中可了解組織缺乏哪些資料，包括相關(guān)資料收集和文獻(xiàn)探討，所以未來(lái)可建構(gòu)更完整的資料庫(kù)。執(zhí)行根本原因分析的好處傳統(tǒng)只對(duì)單一事件做解決，RCA改善這種進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘發(fā)生什么事？（Whathappened?）事情為什么會(huì)進(jìn)行到此中情況？（Whydidithappen?）如何可預(yù)防再發(fā)生類(lèi)似事件？（WhatdoyoudotopreventitfromhappeningAgain?）進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘發(fā)生什么事？（Whathapp進(jìn)行RCA的四個(gè)階段第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備組織RCA團(tuán)隊(duì)、定義問(wèn)題及收集資料以探討問(wèn)題。第二階段：找出近端原因

此步驟在于確定發(fā)生了什么事及為何會(huì)發(fā)生？先針對(duì)事件做初步分析，找出事件最直接相關(guān)的原因。第三階段：確認(rèn)根本原因

更深層發(fā)掘與探索問(wèn)題的根本原因，這個(gè)步驟最費(fèi)時(shí)間和精力。第四階段：設(shè)計(jì)與執(zhí)行改善計(jì)劃找到根本原因后，還需要有具體的規(guī)劃和改善策略，并落實(shí)改善措施，才能防止類(lèi)似事件的再發(fā)生。進(jìn)行RCA的四個(gè)階段第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟一：組織一個(gè)小組，最好不超過(guò)十人，成員選擇相關(guān)流程之一線(xiàn)工作人員，謹(jǐn)慎考慮是否納入與事件最直接的當(dāng)事人（不建議）日后執(zhí)行程序需配合改變的有關(guān)主要人員有決策權(quán)的人必要時(shí)可以延攬機(jī)構(gòu)外的人TeamLeader:具與事件相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的領(lǐng)導(dǎo)者Facilitator：推動(dòng)RCA的主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟一：組織一個(gè)小組，最好不超過(guò)十人，成員進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟二：情境簡(jiǎn)述以簡(jiǎn)單的一句話(huà)來(lái)敘述此事件幫助小組在分析問(wèn)題及制定改善措施時(shí)能清楚地聚焦焦點(diǎn)放在發(fā)生的事情或造成的結(jié)果好的定義問(wèn)題是要呈現(xiàn)[做錯(cuò)了什么事]及[造成的結(jié)果]，而不是直接放在[為什么會(huì)發(fā)生]。進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟二：情境簡(jiǎn)述范例：情境簡(jiǎn)述A病人因?yàn)檩斪⑴c血型不符的血品因而產(chǎn)生嚴(yán)重的溶血現(xiàn)象而導(dǎo)致死亡。范例：情境簡(jiǎn)述A病人因?yàn)檩斪⑴c血型不符的血品因而產(chǎn)生嚴(yán)重的溶進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟三：時(shí)間相關(guān)資訊收集（studytheproblem）作為之后分析的佐證。時(shí)間相關(guān)資訊最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了。資訊收集包括事件關(guān)系人會(huì)談的記錄、病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、與病人護(hù)理及病況相關(guān)的文件等，此外，相關(guān)使用器材的狀況或物品（物證）也應(yīng)一并收集。最好有一份查檢表來(lái)參照以避免遺漏?；仡櫹嚓P(guān)的專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)與研究。進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟三：時(shí)間相關(guān)資訊收集（studyth找出近端原因步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序?？山逵僧?huà)出時(shí)間與流程圖，來(lái)確認(rèn)時(shí)間發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在時(shí)間的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。找出近端原因步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人護(hù)理程序及比對(duì)執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范，醫(yī)院護(hù)理有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)護(hù)理技術(shù)的工作流程。需評(píng)估

1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣么？2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣么？藉此確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題。3）那個(gè)步驟或步驟連結(jié)與事件有關(guān)，或促使事件發(fā)生？為了找出事件的近端原因，在RCA的過(guò)程中需不斷重復(fù)問(wèn)“為什么”？找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人護(hù)理程序及比對(duì)執(zhí)行找出近端原因步驟六：列出時(shí)間的近端原因人為因子技術(shù)因子設(shè)備因子可控制及不可控制之外的環(huán)境因子有無(wú)其他因子直接影響結(jié)果找出近端原因步驟六：列出時(shí)間的近端原因

因果圖人為因子技術(shù)因子（略）設(shè)備因子（略）可控及不可控外的環(huán)境因子（略）不良結(jié)果第一層原因第二層原因第三層原因因果圖人為因子技術(shù)因子（略）設(shè)備因子（略）可控及不可控外的找出近端原因步驟七：測(cè)量-收集資料以佐證近端原因可由收集資料中相關(guān)的指標(biāo)了解近端原因的過(guò)去趨勢(shì)及現(xiàn)狀，這些指標(biāo)可作為未來(lái)評(píng)值改善行動(dòng)介入后的成效。找出近端原因步驟七：測(cè)量-收集資料以佐證近端原因找出近端原因由資料中找出的指標(biāo)，需具備：穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會(huì)中斷?？闪繙y(cè)性：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用?？煽啃裕嚎删_完整的識(shí)別事件。對(duì)過(guò)程或結(jié)果的測(cè)量：包括測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)。找出近端原因由資料中找出的指標(biāo)，需具備：找出近端原因指標(biāo)種類(lèi)分兩大型：警訊事件型指標(biāo)：是指需要更進(jìn)一步調(diào)查的個(gè)別事件或鮮少發(fā)生的現(xiàn)象。此類(lèi)指標(biāo)常用于風(fēng)險(xiǎn)管理，以確保每個(gè)事件有及時(shí)的被評(píng)值，以避免未來(lái)再發(fā)生。整合資料型指標(biāo)：用于發(fā)生頻率高的事件

1）比率型指標(biāo)：發(fā)生個(gè)案數(shù)占所屬群體的比例

2）連續(xù)性變異指標(biāo)：依一持續(xù)性的尺度量找出近端原因指標(biāo)種類(lèi)分兩大型：找出近端原因步驟八：針對(duì)近端原因做即時(shí)的介入措施即使是在分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。找出近端原因步驟八：針對(duì)近端原因做即時(shí)的介入措施RCA輔助工具（例）-1030工具近端原因根本原因辨別出改善措施執(zhí)行及監(jiān)測(cè)改善措施柏拉圖OO因果圖O0RCA輔助工具（例）-1030工具近端原因根本原因辨別出確認(rèn)根本原因步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類(lèi)人力資源系統(tǒng)：包括資格認(rèn)證、人員訓(xùn)練、工作能力評(píng)估、工作人員監(jiān)督、人力指標(biāo)等資訊管理系統(tǒng)：資訊取得性、完整性和正確性等環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)：辨識(shí)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)、設(shè)備測(cè)試和維修以及緊急或失誤時(shí)的反應(yīng)系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)：組織的態(tài)度與文化、不良事件的溝通模式、控管系統(tǒng)與政策其他確認(rèn)根本原因步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類(lèi)引起的原因可能是共同原因變異

(Commoncausevariance)或特殊原因變異

(Specialcausevariance)，或兩者皆是

例如：術(shù)后感染率，特殊原因?yàn)橥饪漆t(yī)師和助理未遵循醫(yī)院的洗手程序，此特殊原因可能源于較大系統(tǒng)的共同原因變異的一部分，例如教育訓(xùn)練不完善，未給予充分的無(wú)菌及技術(shù)訓(xùn)練。引起的原因可能是共同原因變異

(Commoncausev確認(rèn)根本原因步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問(wèn)一下問(wèn)題。辨別是根本原因還是近端原因：當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生么？若原因被矯正或排除，問(wèn)題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件發(fā)生？答【不會(huì)】者為根本原因，答【會(huì)】者為近端（促成）原因。確認(rèn)根本原因步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因確認(rèn)根本原因的秘訣能清楚看出錯(cuò)誤的“因果關(guān)系”盡量不要用負(fù)面的字眼，而是客觀(guān)地描述人為的因素應(yīng)可再進(jìn)一步追溯原因流程的差異亦可再進(jìn)一步追溯原因流程執(zhí)行的失敗，可進(jìn)一步探討是否原來(lái)的設(shè)計(jì)造成的結(jié)果確認(rèn)根本原因的秘訣能清楚看出錯(cuò)誤的“因果關(guān)系”設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善的行動(dòng)計(jì)劃步驟十一：找出降低風(fēng)險(xiǎn)的策略

1、從回顧有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防錯(cuò)誤的文獻(xiàn)中著手

2、LucianLeape提出并證實(shí)四項(xiàng)非安全設(shè)計(jì)的特質(zhì)，運(yùn)用在醫(yī)療護(hù)理環(huán)境中的病人安全是有效的：

1)系統(tǒng)設(shè)計(jì)多道關(guān)卡以降低失誤發(fā)生

2)標(biāo)準(zhǔn)化工作內(nèi)容和流程

3)發(fā)展并加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)業(yè)人員的訓(xùn)練查核及資格確保等流程

4)設(shè)立維護(hù)安全的常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)管理【近似錯(cuò)誤】與非懲罰性的通報(bào)

設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善的行動(dòng)計(jì)劃步驟十一：找出降低風(fēng)險(xiǎn)的策略找出降低風(fēng)險(xiǎn)策略的技巧-運(yùn)用工程觀(guān)點(diǎn)開(kāi)始時(shí)要假設(shè)所有的事情都可能出錯(cuò)設(shè)計(jì)一個(gè)最安全的方法做簡(jiǎn)單的事的系統(tǒng)設(shè)計(jì)一個(gè)人為難以犯錯(cuò)的系統(tǒng)建立多重，重復(fù)檢視的機(jī)制在其中使用失效安全設(shè)計(jì)建立標(biāo)準(zhǔn)化流程自動(dòng)化流程找出降低風(fēng)險(xiǎn)策略的技巧-運(yùn)用工程觀(guān)點(diǎn)開(kāi)始時(shí)要假設(shè)所有的事情都設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善的行動(dòng)計(jì)劃步驟十二：產(chǎn)生改善行動(dòng)*設(shè)計(jì)改善行動(dòng)的成員包括原RCA小組，也可納入相關(guān)方面的專(zhuān)家*研究的解決方案經(jīng)常是需要跨部門(mén)而且是多學(xué)科的設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善的行動(dòng)計(jì)劃步驟十二：產(chǎn)生改善行動(dòng)設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善的行動(dòng)計(jì)劃步驟十四：設(shè)計(jì)改善行動(dòng)，可以用5W來(lái)思考*WHAT?*HOW?*WHEN?(GANTT)*WHO?*WHERE?

需評(píng)估組織內(nèi)流程，資源，計(jì)劃表設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善的行動(dòng)計(jì)劃步驟十四：設(shè)計(jì)改善行動(dòng)，可以用5W來(lái)設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善的行動(dòng)計(jì)劃步驟十三：評(píng)估所提議的改善行動(dòng)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：*改善措施在機(jī)構(gòu)內(nèi)推動(dòng)成功的可能性*與機(jī)構(gòu)宗旨的相容性*風(fēng)險(xiǎn)*是否衍生其他問(wèn)題*醫(yī)院各階層員工的接受度*執(zhí)行中的障礙*成本*成果是可測(cè)量的設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善的行動(dòng)計(jì)劃步驟十三：評(píng)估所提議的改善行動(dòng)，評(píng)估設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善的行動(dòng)計(jì)劃步驟十五：確保改善行動(dòng)的可接受性過(guò)程中，管理者越重視員工的參與，有效溝通和教育越能減少員工的抗拒，使其正視改革的必要性，改善行動(dòng)成功的幾率就越大。設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善的行動(dòng)計(jì)劃步驟十五：確保改善行動(dòng)的可接受性設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善的行動(dòng)計(jì)劃步驟十六：改善計(jì)劃的執(zhí)行（PDSA管理循環(huán)）

Plan：擬出改善行動(dòng)的前期計(jì)劃

Do：執(zhí)行計(jì)劃

Study：收集資料并分析結(jié)果，以確定改善計(jì)劃達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，并檢討后續(xù)進(jìn)行方案

Action：采取行動(dòng)，若前期效果不理想，則檢討原因并修訂計(jì)劃，再重復(fù)一次PDSA循環(huán)；若成功，則可納入標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程中。

設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善的行動(dòng)計(jì)劃步驟十六：改善計(jì)劃的執(zhí)行（PDSA管步驟十七：成效的測(cè)量和確保計(jì)劃成功--持續(xù)PDSA管理循環(huán)選定目標(biāo)測(cè)量成果分析資料設(shè)計(jì)或在修正程序Plan

標(biāo)準(zhǔn)化

并執(zhí)行

ActDoStudy評(píng)估效益步驟十七：成效的測(cè)量和確保計(jì)劃成功--持續(xù)PDSA管理循環(huán)選步驟十八：評(píng)值改善措施的成果內(nèi)部比較：與過(guò)去的統(tǒng)計(jì)品質(zhì)比較，觀(guān)察執(zhí)行后的變異及改善成果與穩(wěn)定性集合外部相關(guān)資料比較：與其他醫(yī)院作比較，做標(biāo)桿學(xué)習(xí)參照臨床指引或其他標(biāo)準(zhǔn)病人照護(hù)流程依照小組所建立的目標(biāo)：就醫(yī)院的現(xiàn)狀評(píng)估和文獻(xiàn)回顧來(lái)訂立自己的目標(biāo)步驟十八：評(píng)值改善措施的成果內(nèi)部比較：與過(guò)去的統(tǒng)計(jì)品質(zhì)比較，小結(jié)FMEARCA小結(jié)FMEA謝謝大家！謝謝大家！FMEA/RCA在護(hù)理管理中的應(yīng)用廣東省人民醫(yī)院黃蝶卿FMEA/RCA在護(hù)理管理中的應(yīng)用廣東省人民醫(yī)院一、失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）是什么？FailureModesandEffectsAnalysis(FMEA)FMEA技術(shù)起源于1950年，首先由格魯曼（Grumman）航空公司將FMEA的觀(guān)念運(yùn)用在飛機(jī)主操控系統(tǒng)的失效分析隨后廣泛運(yùn)用在太空、航空、國(guó)防、汽車(chē)、機(jī)械、電子、造船、醫(yī)療服務(wù)等產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理學(xué)界將FMEA定位為一種理論與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的不良事件的預(yù)測(cè)技術(shù)。一、失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）是什么？FailureMJCAHO在2001年修改評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)，指出醫(yī)療組織每年至少要有一次在高風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)流程中執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法中，“失效模式與效應(yīng)分析”是JCAHO推薦醫(yī)療界運(yùn)用的分析評(píng)估方法。JCAHO在2001年修改評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)，指出醫(yī)療組織每年至少要有失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法確認(rèn)和分析系統(tǒng)內(nèi)可能存在的失效模式，探討潛在失效的原因及發(fā)生失效時(shí)對(duì)系統(tǒng)所造成的影響，并針對(duì)系統(tǒng)潛在問(wèn)題提出適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施或改進(jìn)方案?？梢灶A(yù)防失效的發(fā)生，而不是等到失效發(fā)生造成不良后果才行動(dòng)。失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法二、如何應(yīng)用FMEA分析影響護(hù)理質(zhì)量的高危因素？二、如何應(yīng)用FMEA分析影響護(hù)理質(zhì)量的高危因素？FMEA指出流程中容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)ABC確認(rèn)流程出現(xiàn)問(wèn)題，集中給予干預(yù)FMEA指出流程中容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)ABC確認(rèn)流程出現(xiàn)問(wèn)題，集中FMEA評(píng)估以下幾個(gè)問(wèn)題現(xiàn)有流程中的每個(gè)步驟是否合理？失效模式（whatwouldgowrong）?失效原因（whatwouldthefailurehappen)?失效所造成的后果（whatwouldbetheconsequencessofeachfailure）FMEA評(píng)估以下幾個(gè)問(wèn)題現(xiàn)有流程中的每個(gè)步驟是否合理？FMEA的步驟步驟一：定立主題步驟二：組成團(tuán)隊(duì)步驟三：畫(huà)出流程步驟四：執(zhí)行分析步驟五：計(jì)算RPN(RiskPriorityNumber)步驟六：評(píng)估結(jié)果步驟七：計(jì)劃和改善FMEA的步驟步驟一：定立主題步驟一：定立主題(選擇流程)選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如果流程太復(fù)雜，則選擇其中的一個(gè)子流程可以在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中進(jìn)行選擇步驟一：定立主題(選擇流程)選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的高風(fēng)險(xiǎn)流程用藥物錯(cuò)誤高危藥物外滲輸血反應(yīng)護(hù)士發(fā)生銳器傷PICC置管病人非計(jì)劃拔管壓瘡的發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷失禁病人皮膚損傷患者跌倒患者走失患者誤吸/誤食/窒息運(yùn)送患者意外事件的發(fā)生患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬跟腱攣縮及肌肉萎縮深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量的高風(fēng)險(xiǎn)流程用藥物錯(cuò)誤患者走失ICU護(hù)理質(zhì)量的高風(fēng)險(xiǎn)流程呼吸機(jī)患者臥位的安全I(xiàn)CU患者口腔院內(nèi)感染安全固定人工氣道泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）ICU護(hù)理質(zhì)量的高風(fēng)險(xiǎn)流程呼吸機(jī)患者臥位的安全步驟二：組成團(tuán)隊(duì)FMEA編號(hào)：開(kāi)始日期：完成日期：小組成員：1.2.34..小組領(lǐng)導(dǎo)：是否所有受影響的部門(mén)都有代表參加：是/否是否團(tuán)隊(duì)成員代表不同的層次：是/否誰(shuí)負(fù)責(zé)記錄和保存資料：步驟二：組成團(tuán)隊(duì)FMEA編號(hào)：步驟三：畫(huà)出流程和步驟團(tuán)隊(duì)的人聚在一起將流程的所有步驟列出來(lái)將每個(gè)步驟編號(hào)，例如第一個(gè)步驟用1來(lái)表示畫(huà)出流程圖，直觀(guān)地將所有的步驟描繪出來(lái)注意：團(tuán)隊(duì)對(duì)所有列出的步驟要達(dá)成共識(shí)，確認(rèn)這些步驟可以正確地描述整個(gè)流程步驟三：畫(huà)出流程和步驟團(tuán)隊(duì)的人聚在一起將流程的所有步驟列出來(lái)步驟四：執(zhí)行分析團(tuán)隊(duì)一起列出失效模式和原因?qū)α鞒讨械拿恳粋€(gè)步驟都要列出所有可能的失效模式然后針對(duì)每個(gè)列出的失效模式，找出所有可能的原因步驟四：執(zhí)行分析團(tuán)隊(duì)一起列出失效模式和原因步驟五：計(jì)算RPNRPN(RiskPriorityNumber)即危機(jī)值，包括三個(gè)維度：發(fā)生的可能性（Likelihoodofoccurrence）被發(fā)現(xiàn)的可能性（Likelihoodofdetection）嚴(yán)重性（severity）步驟五：計(jì)算RPNRPN(RiskPriorityNum每個(gè)維度在1和10分之間選擇一個(gè)數(shù)字代表其程度發(fā)生的可能性：1表示“不可能發(fā)生”、而10表示“發(fā)生的可能性很大”被發(fā)現(xiàn)的可能性：1表示“被發(fā)現(xiàn)的概率很大”、而10表示“不可能被發(fā)現(xiàn)”嚴(yán)重度：1表示“輕微傷害”、而10表示”災(zāi)難性后果如死亡”每個(gè)維度在1和10分之間選擇一個(gè)數(shù)字代表其程度計(jì)算每個(gè)失效模式的RPN:三個(gè)維度的數(shù)值相乘即是RPNRPN最低分是1分（1×1×1）最高分?jǐn)?shù)是1000分（10×10×10）計(jì)算每個(gè)失效模式的RPN:三個(gè)維度的數(shù)值相乘即是RPN計(jì)算RPN值的意義幫助團(tuán)隊(duì)找出需要優(yōu)先注意的問(wèn)題RPN值高的失效模式（環(huán)節(jié)）是流程中最需要改善的部分RPN值低的失效模式，即使完全去除，也可能不會(huì)影響整個(gè)流程，應(yīng)該把它們列在最后考慮能夠幫助評(píng)估“改善的程度”改善前后的RPN值比較，可以看到量化的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。以及是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)？計(jì)算RPN值的意義幫助團(tuán)隊(duì)找出需要優(yōu)先注意的問(wèn)題步驟六：評(píng)估結(jié)果找出RPN中排在前幾位的失效模式，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該優(yōu)先考慮改善這些失效模式。高RPN失效模式是最需要改善的部分低RPN失效模式，對(duì)流程的影響最小，應(yīng)該把它們列在最后考慮。步驟六：評(píng)估結(jié)果找出RPN中排在前幾位的失效模式，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該優(yōu)步驟七：計(jì)劃和改善流程再設(shè)計(jì)：如何改變流程，以預(yù)防失效模式的發(fā)生分析和測(cè)試新流程：如果預(yù)防失效模式的策略成功了，如何執(zhí)行新流程監(jiān)測(cè)和追蹤流程改善的效果步驟七：計(jì)劃和改善流程再設(shè)計(jì)：如何改變流程，以預(yù)防失效模式的三、運(yùn)用FMEA計(jì)算RPN值，尋找影響

質(zhì)量的高危因素三、運(yùn)用FMEA計(jì)算RPN值，尋找影響

質(zhì)量的高危因素評(píng)估選擇輸液途徑選擇輸液工具藥物注射速度調(diào)節(jié)(一)畫(huà)出流程的各個(gè)步驟化療藥物的給藥流程12345評(píng)選擇輸液途徑選擇輸液工具藥物速度(一)畫(huà)出流程的各個(gè)步驟化評(píng)估選擇輸液途徑選擇輸液工具藥物注射速度調(diào)節(jié)（二）列出各個(gè)步驟可能發(fā)生的失效模式化療藥物的給藥流程12345藥物刺激性評(píng)估失誤輸液途徑選擇錯(cuò)誤輸液工具選擇錯(cuò)誤靜脈穿刺技術(shù)差發(fā)泡性化學(xué)藥物給藥順序錯(cuò)誤評(píng)估選擇輸液途徑選擇輸液工具藥物速度（二）列出各個(gè)步驟可能發(fā)（三）失效模式編號(hào)1A藥物刺激性評(píng)估失誤2A輸液途徑選擇錯(cuò)誤3A輸液工具選擇錯(cuò)誤4A護(hù)士穿刺技術(shù)差4B給藥順序錯(cuò)誤（三）失效模式編號(hào)1A藥物刺激性評(píng)估失誤（四）計(jì)算每項(xiàng)失效模式的RPN值例：2A輸液途徑選擇錯(cuò)誤發(fā)生的可能性（Occ）5分護(hù)士能力不足導(dǎo)致的選擇錯(cuò)誤病人不愿選擇被發(fā)現(xiàn)的可能性（Det）5分嚴(yán)重度（Sev）8分高危藥物一旦發(fā)生外滲，對(duì)病人的影響較嚴(yán)重RPN值：5×5×8﹦200分（四）計(jì)算每項(xiàng)失效模式的RPN值例：2A輸液途徑選擇錯(cuò)誤失效模式OCCDetSevRPN藥物刺激性評(píng)估失誤688384輸液途徑選擇錯(cuò)誤558200輸液工具選擇錯(cuò)誤555200護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差547140給藥順序錯(cuò)誤287112Total1036失效模式OCCDetSevRPN藥物刺激性評(píng)估失誤68838（五）影響化療護(hù)理質(zhì)量的高危因素護(hù)士評(píng)估藥物能力不足RPN值為384輸液途徑選擇失誤RPN值為200輸液工具選擇失誤RPN值為200護(hù)士穿刺技術(shù)不過(guò)關(guān)RPN值為140給藥順序不正確RPN值為112（五）影響化療護(hù)理質(zhì)量的高危因素護(hù)士評(píng)估藥物能力不足（六）改進(jìn)流程，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)從系統(tǒng)和流程上改進(jìn)質(zhì)量影響質(zhì)量的“三大柱子”人的因素：數(shù)量，能力核心制度：查對(duì)制度，交接班制度，查房制度專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：如專(zhuān)科指引等改進(jìn)質(zhì)量按專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)護(hù)士護(hù)士按制度工作提供充分的指引（六）改進(jìn)流程，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)從系統(tǒng)和流程上改進(jìn)質(zhì)量（七）提高化療病人安全的改善措施充分培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)制定并落實(shí)詳細(xì)的專(zhuān)科培訓(xùn)計(jì)劃制定新藥使用流程制定高危藥物管理制度制定高危藥物使用指引選擇中心靜脈輸注高危藥物如果病人不愿意選擇中心靜脈，簽訂知情同意書(shū)藥物給藥順序指引（七）提高化療病人安全的改善措施充分培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)藥物的認(rèn)（八）提高注射化療藥物的安全性評(píng)估流程失效模式Failuremode原因Causes結(jié)果EffectsOCCDetSevRPN行動(dòng)ACtions1A藥物刺激性評(píng)估失誤護(hù)士知識(shí)不足，對(duì)藥物不熟悉；新使用的藥物沒(méi)有選擇合適的輸液通道與器材688384對(duì)護(hù)士進(jìn)行持續(xù)、足夠的培訓(xùn)（八）提高注射化療藥物的安全性評(píng)估流程失效模式原因結(jié)果OCC（八）提高注射化療藥物的安全性選擇輸液途徑流程失效模式Failuremode原因Causes結(jié)果EffectsOCCDetSevRPN行動(dòng)ACtions2A輸液途徑選擇錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)藥物不熟悉；病人不愿選擇PICC高危藥物容易發(fā)生外滲558200足夠的培訓(xùn)；充分的知情同意（八）提高注射化療藥物的安全性選擇輸液途徑流程失效模式原因結(jié)（八）提高注射化療藥物的安全性選擇輸液工具流程失效模式Failuremode原因Causes結(jié)果EffectsOCCDetSevRPN行動(dòng)ACtions3A輸液工具選擇錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)藥物不熟悉；護(hù)士對(duì)頭皮針缺點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足；病人不愿選擇PICC高危藥物容易發(fā)生外滲558200足夠的培訓(xùn)；高危藥物做到頭皮針“零容忍”；充分的知情同意（八）提高注射化療藥物的安全性選擇輸液工具流程失效模式原因結(jié)（八）提高注射化療藥物的安全性藥物注射流程失效模式Failuremode原因Causes結(jié)果EffectsOCCDetSevRPN行動(dòng)ACtions4A護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差新護(hù)士；病人血管條件差；重復(fù)穿刺增加并發(fā)癥547140足夠的培訓(xùn)；早期評(píng)估；早期置管4B給藥順序錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)指引不熟悉發(fā)泡性藥物容易外滲287112指引清晰；足夠的培訓(xùn)（八）提高注射化療藥物的安全性藥物注射流程失效模式原因結(jié)果O（九）化療安全質(zhì)量改善結(jié)果追蹤失效模式OCCDetSevRPN藥物刺激性評(píng)估失誤388192輸液途徑選擇錯(cuò)誤15840輸液工具選擇錯(cuò)誤15840護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差24756給藥順序錯(cuò)誤287112Total440RPN降低（1036-440）/1036=58%（九）化療安全質(zhì)量改善結(jié)果追蹤失效模式OCCDetSevRP四、根本原因分析（RCA）在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用四、根本原因分析（RCA）在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用ToErrisHuman美國(guó)醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)IOM(InstituteofMedicine

)于1999年“ToErrisHuman”的報(bào)告中指出，錯(cuò)誤往往是來(lái)自于不良的系統(tǒng)設(shè)計(jì)，作業(yè)流程及工作條件，促使工作人員出錯(cuò)或疏于發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。ToErrisHuman美國(guó)醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)IOM(Ins為何有醫(yī)療護(hù)理不良事件發(fā)生醫(yī)療護(hù)理行為有“不確定性”的特點(diǎn)醫(yī)院有成本的考慮，人力不足，護(hù)理人員的工作負(fù)荷大治療工作的特點(diǎn)需要集中注意力，高度專(zhuān)業(yè)要求和長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，導(dǎo)致護(hù)理人員工作壓力大及心理負(fù)荷大。為何有醫(yī)療護(hù)理不良事件發(fā)生醫(yī)療護(hù)理行為有“不確定性”的特點(diǎn)根本原因分析(ROOtCauseAnalysis,RCA）RCA是改善整個(gè)系統(tǒng)或過(guò)程，通過(guò)RCA的分析可了解造成失誤的過(guò)程及原因，從而檢討及改善程序以減少失誤的發(fā)生。RCA的最終目的是要找出可行的計(jì)劃，以避免類(lèi)似事件再發(fā)生。根本原因分析(ROOtCauseAnalysis,RCA根本原因分析（RCA）當(dāng)不良事件發(fā)生時(shí)，醫(yī)院必須了解造成事件發(fā)生的原因，并根據(jù)原因設(shè)計(jì)改善措施。RCA的目的：通常用來(lái)探求已發(fā)生的不良結(jié)果或失誤事件的原因，也可以廣泛的用來(lái)探索近似錯(cuò)失（nearmiss）的發(fā)生原因，以作為改善措施或重新評(píng)估設(shè)計(jì)時(shí)的依據(jù)。根本原因分析（RCA）當(dāng)不良事件發(fā)生時(shí)，醫(yī)院必須了解造成事件根本原因分析是以系統(tǒng)改善為目的，而不是將問(wèn)題歸咎于某個(gè)人身上；以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的資料分析方法，廣泛收集各種主客觀(guān)資料，并做系統(tǒng)性分析，以區(qū)分不同層次的問(wèn)題，并分別依各項(xiàng)分析所得的問(wèn)題進(jìn)行品質(zhì)改善計(jì)劃。根本原因分析所得的結(jié)果較具全面性、可靠性，深度及廣度。根本原因分析是以系統(tǒng)改善為目的，而不是將問(wèn)題歸咎于某個(gè)人身上近端原因（Proximatecause）與根本原因（Rootcause）近端原因或稱(chēng)直接原因、促成因子，是指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。根本原因的分析是找出事件的潛在錯(cuò)誤，即是造成近端原因的原因，所以是組織中系統(tǒng)的問(wèn)題。近端原因（Proximatecause）與根本原因（Roo進(jìn)行RCA的時(shí)機(jī)Sentinelevent:警訊事件（非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失）Adverseevent:不良事件（醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害）Nearmiss:近似錯(cuò)失(因即時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生)進(jìn)行RCA的時(shí)機(jī)Sentinelevent:警訊事件執(zhí)行根本原因分析的好處傳統(tǒng)只對(duì)單一事件做解決，RCA改善這種指標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。分析后到得的資訊、經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)可以和同業(yè)分享，幫助其他同業(yè)做事前的防范，以預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生。分析過(guò)程中可了解組織缺乏哪些資料，包括相關(guān)資料收集和文獻(xiàn)探討，所以未來(lái)可建構(gòu)更完整的資料庫(kù)。執(zhí)行根本原因分析的好處傳統(tǒng)只對(duì)單一事件做解決，RCA改善這種進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘發(fā)生什么事？（Whathappened?）事情為什么會(huì)進(jìn)行到此中情況？（Whydidithappen?）如何可預(yù)防再發(fā)生類(lèi)似事件？（WhatdoyoudotopreventitfromhappeningAgain?）進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘發(fā)生什么事？（Whathapp進(jìn)行RCA的四個(gè)階段第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備組織RCA團(tuán)隊(duì)、定義問(wèn)題及收集資料以探討問(wèn)題。第二階段：找出近端原因

此步驟在于確定發(fā)生了什么事及為何會(huì)發(fā)生？先針對(duì)事件做初步分析，找出事件最直接相關(guān)的原因。第三階段：確認(rèn)根本原因

更深層發(fā)掘與探索問(wèn)題的根本原因，這個(gè)步驟最費(fèi)時(shí)間和精力。第四階段：設(shè)計(jì)與執(zhí)行改善計(jì)劃找到根本原因后，還需要有具體的規(guī)劃和改善策略，并落實(shí)改善措施，才能防止類(lèi)似事件的再發(fā)生。進(jìn)行RCA的四個(gè)階段第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟一：組織一個(gè)小組，最好不超過(guò)十人，成員選擇相關(guān)流程之一線(xiàn)工作人員，謹(jǐn)慎考慮是否納入與事件最直接的當(dāng)事人（不建議）日后執(zhí)行程序需配合改變的有關(guān)主要人員有決策權(quán)的人必要時(shí)可以延攬機(jī)構(gòu)外的人TeamLeader:具與事件相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的領(lǐng)導(dǎo)者Facilitator：推動(dòng)RCA的主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟一：組織一個(gè)小組，最好不超過(guò)十人，成員進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟二：情境簡(jiǎn)述以簡(jiǎn)單的一句話(huà)來(lái)敘述此事件幫助小組在分析問(wèn)題及制定改善措施時(shí)能清楚地聚焦焦點(diǎn)放在發(fā)生的事情或造成的結(jié)果好的定義問(wèn)題是要呈現(xiàn)[做錯(cuò)了什么事]及[造成的結(jié)果]，而不是直接放在[為什么會(huì)發(fā)生]。進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟二：情境簡(jiǎn)述范例：情境簡(jiǎn)述A病人因?yàn)檩斪⑴c血型不符的血品因而產(chǎn)生嚴(yán)重的溶血現(xiàn)象而導(dǎo)致死亡。范例：情境簡(jiǎn)述A病人因?yàn)檩斪⑴c血型不符的血品因而產(chǎn)生嚴(yán)重的溶進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟三：時(shí)間相關(guān)資訊收集（studytheproblem）作為之后分析的佐證。時(shí)間相關(guān)資訊最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了。資訊收集包括事件關(guān)系人會(huì)談的記錄、病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、與病人護(hù)理及病況相關(guān)的文件等，此外，相關(guān)使用器材的狀況或物品（物證）也應(yīng)一并收集。最好有一份查檢表來(lái)參照以避免遺漏?；仡櫹嚓P(guān)的專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)與研究。進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟三：時(shí)間相關(guān)資訊收集（studyth找出近端原因步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序?？山逵僧?huà)出時(shí)間與流程圖，來(lái)確認(rèn)時(shí)間發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在時(shí)間的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。找出近端原因步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人護(hù)理程序及比對(duì)執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范，醫(yī)院護(hù)理有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)護(hù)理技術(shù)的工作流程。需評(píng)估

1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣么？2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣么？藉此確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題。3）那個(gè)步驟或步驟連結(jié)與事件有關(guān)，或促使事件發(fā)生？為了找出事件的近端原因，在RCA的過(guò)程中需不斷重復(fù)問(wèn)“為什么”？找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人護(hù)理程序及比對(duì)執(zhí)行找出近端原因步驟六：列出時(shí)間的近端原因人為因子技術(shù)因子設(shè)備因子可控制及不可控制之外的環(huán)境因子有無(wú)其他因子直接影響結(jié)果找出近端原因步驟六：列出時(shí)間的近端原因

因果圖人為因子技術(shù)因子（略）設(shè)備因子（略）可控及不可控外的環(huán)境因子（略）不良結(jié)果第一層原因第二層原因第三層原因因果圖人為因子技術(shù)因子（略）設(shè)備因子（略）可控及不可控外的找出近端原因步驟七：測(cè)量-收集資料以佐證近端原因可由收集資料中相關(guān)的指標(biāo)了解近端原因的過(guò)去趨勢(shì)及現(xiàn)狀，這些指標(biāo)可作為未來(lái)評(píng)值改善行動(dòng)介入后的成效。找出近端原因步驟七：測(cè)量-收集資料以佐證近端原因找出近端原因由資料中找出的指標(biāo)，需具備：穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會(huì)中斷?？闪繙y(cè)性：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用?？煽啃裕嚎删_完整的識(shí)別事件。對(duì)過(guò)程或結(jié)果的測(cè)量：包括測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)。找出近端原因由資料中找出的指標(biāo)，需具備：找出近端原因指標(biāo)種類(lèi)分兩大型：警訊事件型指標(biāo)：是指需要更進(jìn)一步調(diào)查的個(gè)別事件或鮮少發(fā)生的現(xiàn)象。此類(lèi)指標(biāo)常用于風(fēng)險(xiǎn)管理，以確保每個(gè)事件有及時(shí)的被評(píng)值，以避免未來(lái)再發(fā)生。整合資料型指標(biāo)：用于發(fā)生頻率高的事件

1）比率型指標(biāo)：發(fā)生個(gè)案數(shù)占所屬群體的比例

2）連續(xù)性變異指標(biāo)：依一持續(xù)性的尺度量找出近端原因指標(biāo)種類(lèi)分兩大型：找出近端原因步驟八：針對(duì)近端原因做即時(shí)的介入措施即使是在分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。找出近端原因步驟八：針對(duì)近端原因做即時(shí)的介入措施RCA輔助工具（例）-1030工具近端原因根本原因辨別出改善措施執(zhí)行及監(jiān)測(cè)改善措施柏拉圖OO因果圖O0RCA輔助工具（例）-1030工具近端原因根本原因辨別出確認(rèn)根本原因步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類(lèi)人力資源系統(tǒng)：包括資格認(rèn)證、人員訓(xùn)練、工作能力評(píng)估、工作人員監(jiān)督、人力指標(biāo)等資訊管理系統(tǒng)：資訊取得性、完整性和正確性等環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)：辨識(shí)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)、設(shè)備測(cè)試和維修以及緊急或失誤時(shí)的反應(yīng)系統(tǒng)組織