齊魯醫(yī)學(xué)呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染

.cd120.凝固酶陰性葡萄球菌感染診治現(xiàn)狀呂曉菊呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!呂曉菊教授川大華西醫(yī)院感染病中心醫(yī)療主任

博士、主任醫(yī)師、博導(dǎo)衛(wèi)生部合理用藥專委會(huì)抗菌藥物分會(huì)委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)細(xì)菌與真菌病學(xué)組委員中國(guó)藥學(xué)會(huì)抗生素專委會(huì)委員、臨床藥理學(xué)專委會(huì)委員國(guó)家基本藥物目錄制定專家?guī)斐蓡T四川省感染病分會(huì)委員、省感染病醫(yī)師協(xié)會(huì)常委美國(guó)微生物學(xué)會(huì)(ASM)會(huì)員《中國(guó)抗生素雜志》編委《中國(guó)感染與化療雜志》編委《中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志》編委《中國(guó)真菌學(xué)雜志》編委《中華醫(yī)學(xué)雜志英文版》編審專家國(guó)家自然科學(xué)基金、國(guó)家新藥、衛(wèi)生部重大項(xiàng)目評(píng)審專家呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!內(nèi)容★菌種√★致病性與疾病★診斷與治療呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!葡萄球菌產(chǎn)生色素產(chǎn)生凝固酶噬菌體分型金黃色葡萄球菌（致病菌）表皮葡萄球菌（條件致病菌）腐生葡萄球菌等凝固酶陽(yáng)性（致病菌）凝固酶陰性（條件致病菌）DNA基因型CoNS呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!S.aureusCoagulaseFibrinogenFibrin凝固酶的測(cè)定呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!內(nèi)容★菌種★致病性與疾病√★診斷與治療呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!1.生物膜形成2.胞內(nèi)多糖粘附素(PIA)

讓其他細(xì)菌粘附在生物膜上3.氨基己糖定居4.粘液物質(zhì)5.莢膜溶血素殺白細(xì)胞素等致病性呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!

易感人群及危險(xiǎn)因素老年2.幼兒低體重兒3.免疫功能低下者

腫瘤化療,艾滋病,嚴(yán)重疾病,心血管疾病者4.有醫(yī)療植入物者

人工關(guān)節(jié)人工瓣膜腦室引流管血管導(dǎo)管導(dǎo)尿管腹膜透析管

5.皮膚粘膜損害

皮膚疾病,外傷，燒傷胃腸粘膜損傷

6.抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!REVIEW呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!病原學(xué)診斷

可行性？可靠性？1.有標(biāo)本須培養(yǎng)2.反復(fù)培養(yǎng)3.培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：僅供參考4.判定是感染或是定植(不用藥)5.讀懂培養(yǎng)與藥敏報(bào)告

經(jīng)驗(yàn)治療有效，繼續(xù)應(yīng)用，經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，據(jù)藥敏調(diào)整呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!★全自動(dòng)血培養(yǎng)儀在培養(yǎng)24-48小時(shí)內(nèi)報(bào)警時(shí)，有大約1/3為污染菌★如果培養(yǎng)48小時(shí)后報(bào)警者，幾乎為污染菌★但臨床醫(yī)師一定要根據(jù)患者的臨床流行病學(xué)特點(diǎn)、接受的醫(yī)療措施及感染相關(guān)臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判定致病菌或是污染菌王輝，張悅嫻，謝秀麗等中國(guó)抗感染化療雜志2001；1:79-82呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!β-內(nèi)酰胺酶青霉素1st頭孢2ed菌素3rd頭孢菌素4th頭孢菌素碳青霉烯類青霉素酶廣譜β-內(nèi)酰胺酶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結(jié)合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括OXA(D類)、KPC（C類）代表酶。頭孢菌素酶呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!選藥☆產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌

-耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林等)-頭孢菌素(宜選用代頭孢菌素)、

-萬(wàn)古霉素、喹諾酮類、利福平、氨基糖苷類、紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素和克林霉素等☆MRCoNS

-最好選用糖肽類。萬(wàn)古霉素首選治療致命性嚴(yán)重感染-國(guó)產(chǎn)去甲萬(wàn)古霉素與萬(wàn)古霉素相似呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!★血流感染單純性血流感染復(fù)雜性血流感染★感染性心內(nèi)膜炎★泌尿生殖系統(tǒng)感染膀胱炎腎盂腎炎前列腺炎★皮膚軟組織感染蜂窩織炎膿腫★中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染化腦★骨關(guān)節(jié)感染化膿性關(guān)節(jié)炎骨髓炎★植入物相關(guān)感染

普通感染病呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!

葡萄球菌血流感染★108例小兒血流感染細(xì)菌種類菌株數(shù)(產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶株)MRS檢出率%(菌株數(shù))金黃色葡萄球菌42(36)69.1(29)表皮葡萄球菌38(32)57.9(22)溶血葡萄球菌12(10)58.3(7)木糖葡萄球菌10(8)60.0(6)其它葡萄球菌△6(4)

合計(jì)108(90)61.1(66)單才華等,中華兒科雜志2000；38（2）△共有華納、松鼠、人型、腐生、頭型、遲緩葡萄球菌各1株呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!

葡萄球菌血流感染—治療★甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)1.苯唑西林氟氯西林萘夫西林MIC≦2ug/ml(去甲)萬(wàn)古霉素替考拉寧達(dá)托霉素(單純BSI青霉素過(guò)敏)達(dá)托霉素(復(fù)雜性BSI)單純性BSI：療程2-3周

或體溫正常后10d復(fù)雜性BSI：療程4周，有皮膚膿腫或骨髓炎者≧6周G.RalphCorey

ClinicalInfectiousDiseases2009;48:S254–9CatherineLiu.

ClinicalPracticeGuidelinesCID2011:52(1）：1-38呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!凝固酶陰性葡萄球菌Coagulase-negativestaphylococci,particularly

S.epidermidis念珠菌屬

Candidaspecies

腸球菌

Enterococci金葡菌

S.aureus

CatalasePOSStaphylococcusCatalaseNEG導(dǎo)管相關(guān)血流感染BSI呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!

單純性菌血癥：

(去甲)萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺

療程：拔除導(dǎo)管后5-7d復(fù)雜性菌血癥：不能拔除導(dǎo)管療程請(qǐng)感染專家會(huì)診感染性心內(nèi)膜炎（見(jiàn)后）

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染Catheter-AssociatedBSI

呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!MicrobiologyEleftheriosMylonakis,StephenB.Calderwood.:InfectiveEndocarditisinAdults.NEJM,Vol.345:1318-1330呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!體征發(fā)熱

心臟雜音特異體征-Osler’s結(jié)節(jié),Janeway損害,Roth斑非特異性體征–

瘀點(diǎn)瘀斑（petechiae）,點(diǎn)片狀出血,脾大,腎區(qū)不適癥狀:

無(wú)特異性呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!Janeway損害相對(duì)特異無(wú)痛呈紅色斑塊見(jiàn)于手指足趾掌面呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!點(diǎn)片狀出血非特異性不發(fā)熱（Nonblanching）甲床下棕紅色線狀出血一般不延及整個(gè)甲床長(zhǎng)度

呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!血培養(yǎng)采血類別靜脈血與動(dòng)脈血培養(yǎng)結(jié)果無(wú)或很小差異培養(yǎng)方式需氧與厭氧培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)時(shí)間最近資料表明，由于血培養(yǎng)基的改進(jìn)，延長(zhǎng)血培養(yǎng)時(shí)間的方法除適用于極少數(shù)微生物(如巴爾通菌)，對(duì)其它致病菌無(wú)效培養(yǎng)次數(shù)三次血培養(yǎng)可以使陽(yáng)性率提高到95%呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!修正Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000）臨床確診（Definite）IE組織學(xué)發(fā)現(xiàn)贅生物或心臟內(nèi)膿腫；瓣膜贅生物（valvularvegetation）、栓塞物（embolizedvegetation）、心臟內(nèi)膿腫物培養(yǎng)或組織學(xué)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)主要+3個(gè)次要5個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)臨床疑診（Possible）IE1個(gè)主要+1個(gè)次要3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖提示IE但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)片狀出血瘀點(diǎn)瘀斑顯微鏡血尿(除外尿培養(yǎng)陽(yáng)性、女性月經(jīng)期、終末期腎病、安置導(dǎo)尿管)靜脈置管紫癜排除標(biāo)準(zhǔn)（Rejected）IE應(yīng)用抗菌藥物4天之內(nèi)病情緩解BMJ2006;333;334-339呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!天然瓣膜IE經(jīng)驗(yàn)抗菌治療先心病、瓣膜病--常見(jiàn)細(xì)菌:草綠鏈球菌、其他鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌

--用藥前抽血培養(yǎng)三次（6瓶）--經(jīng)驗(yàn)治療：首選：青霉素G2.4Muq4h

或

氨芐西林2gq4h

+苯唑西林2givgttq4h或苯唑西林2givgttq4h

+氨基糖苷類備選：萬(wàn)古霉素+氨基糖苷類或達(dá)托霉素呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!常見(jiàn)細(xì)菌表皮腐生溶血常見(jiàn)病種癤、癰、毛囊炎、膿皰、膿皰瘡、天皰瘡、外耳炎、傷口感染、海綿竇血栓形成、褥瘡感染、肛周膿腫

C.皮膚軟組織感染healthy.4738./20110211/147618.html呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!乳腺炎★不伴膿腫：苯唑西林氯唑西林氟氯西林

SMZco糖肽類

★伴膿腫：用藥同上切開(kāi)引流停止哺乳

呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!男性前列腺炎232例細(xì)菌陽(yáng)性158株/232=68.1%CoNS64株/232=27.6%表皮45株腐生12株溶血3株模仿2株人葡1株其他1株前列腺炎李云等實(shí)用內(nèi)科雜志2006；22（7）：840-841MRCoNS59.38%治療糖肽類磷霉素呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!常見(jiàn)細(xì)菌

表皮

E.眼睛感染呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!★立即眼科會(huì)診★酌情玻璃體切割術(shù)★玻璃體內(nèi)注射藥物萬(wàn)古霉素1mg頭孢他啶2.25mg

化膿性眼內(nèi)炎白內(nèi)障術(shù)后穿透?jìng)蟆锊Ａw內(nèi)注藥萬(wàn)古霉素1mg頭孢他啶2.25mg★全身用萬(wàn)古霉素或克林霉素★術(shù)后局部滴藥妥布霉素+頭孢唑啉呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素酌情拔出或替換導(dǎo)管

靜脈導(dǎo)管感染隧道型靜脈導(dǎo)管和輸液裝置感染，雙腔血透導(dǎo)管感染萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素皮下隧道感染需拔管輸注脂肪乳有關(guān)，停用肝素封閉中線導(dǎo)管非隧道型中心靜脈導(dǎo)管（鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈）經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!起搏器感染的發(fā)生率從0.13%到19.9%不等，其中繼發(fā)心內(nèi)膜炎者近10%。起搏器與埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）

植入相關(guān)的感染約占1.2%；且腹部植入ICD的感染發(fā)生率高于胸壁植入者（3.2%vs.0.5%）。

心臟植入性電子裝置的感染與處理

呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!★治療⊙囊袋部位的淺表感染或切口感染，不需拔除整套器械，可口服針對(duì)葡萄球菌的抗菌藥物7～10天

⊙一旦確立CIED感染的診斷，就應(yīng)完全清除植入物（I/B）

⊙患者因感染性心內(nèi)膜炎行瓣膜置換或修補(bǔ)時(shí)，也應(yīng)同時(shí)完全拔除整套植入裝置，否則遺留的CIED會(huì)成為感染復(fù)發(fā)的病灶

心臟植入性電子裝置的感染與處理

呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!★

療程需考慮多種因素?！涯掖课痪窒扌愿腥荆b置拔除后抗菌10-14天⊙合并血流感染者至少應(yīng)用14-21天⊙對(duì)CIED已拔除且適當(dāng)使用抗菌后血培養(yǎng)仍持續(xù)陽(yáng)性（超過(guò)24h）者，抗菌治療至少4周（IC）

心臟植入性電子裝置的感染與處理

呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!CRV診斷主要依據(jù)

★腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查

★細(xì)菌培養(yǎng)

★CT、MRI掃描

腦室室管膜局限性或彌漫性薄層線狀強(qiáng)化

腦室內(nèi)分隔狀強(qiáng)化灶

腦積水或腦室變形、擴(kuò)大

T2相腦室周圍白質(zhì)帶狀高信號(hào)區(qū)

腦室內(nèi)高信號(hào)膿性灶

腦膜炎、腦膿腫、腦水腫及軟化灶呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!術(shù)后62天，August24,2006呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!

美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)(IDSA)推薦

腦室內(nèi)注射抗生素經(jīng)驗(yàn)使用劑量

備注：目前尚無(wú)資料提供腦室內(nèi)注射抗菌藥物的確切劑量。①大多數(shù)研究應(yīng)用10mg或20mg；②一般嬰幼兒日劑量1～2mg，成人4～8mg；③常用日劑量為30mg；④幼兒每日2mg；⑤一項(xiàng)研究中每48～72小時(shí)給藥5～10mg。引自Tunkel,etal.ClinInfectDis.2004;39(9):1267-84.

抗菌藥物日用量(mg)抗菌藥物日用量(mg)萬(wàn)古霉素5～20①多粘菌素B5④慶大霉素1～8②多粘菌素E10妥布霉素5~20奎奴普丁/達(dá)福普丁2～5阿米卡星5～50③替考拉寧5～40⑤呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!老人感染特點(diǎn)☆易發(fā)生細(xì)菌感染☆常見(jiàn)肺炎、尿感、膽道感染、敗血癥☆常見(jiàn)菌:G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌老人抗菌藥藥理☆腎功減退，半減期長(zhǎng)，血濃度高☆肝解毒功能降低☆組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌☆水量減少，藥物在脂肪中濃度高☆白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌治療☆宜用殺菌劑☆避免腎毒性藥物☆肝腎清除減退－劑量宜低、分次給藥☆不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)☆注意全身狀態(tài)－心功能、水鹽平衡☆有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))

特別重視—特殊人群呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類

ABCDXFDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物無(wú)危險(xiǎn)性，人類資料不足或動(dòng)物有毒性，人類無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉＋抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素呋喃妥因甲硝唑乙胺丁醇利福布丁兩性霉素B特比奈芬C.

動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南萬(wàn)古霉素利奈唑胺克拉霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶氯霉素磺胺藥氟喹諾酮異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺嘧啶D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙酰異煙胺利巴韋林無(wú)品種☆孕婦可選B類藥個(gè)別C類藥哺乳期用任何抗菌藥物均宜暫停哺乳呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!

腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全肝功嚴(yán)重不全：將肝排泄抗生素減量50％換用以腎臟失活或者排泄為主的藥物腎功不全：CCr40-69ml/min-減少腎排泄藥物劑量50％，間隔不變

CCr10-40ml/min-減少腎排泄藥物劑量50％，雙倍間隔

換用肝臟失活或者排泄的藥物聯(lián)合不全：無(wú)合適建議。平衡兩者病變的程度選藥注意:老年人血肌酐正常不代表腎功能正常！呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!

合理用藥目標(biāo)Safety

安全Efficacy

有效Economic

經(jīng)濟(jì)Convenience

方便呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!處方點(diǎn)評(píng)處方權(quán)限病原菌培養(yǎng)送檢率

C.處方與感染診斷匹配

★風(fēng)濕性心臟病用萬(wàn)古霉素D.處方與社保要求匹配★去甲萬(wàn)古萬(wàn)古限MRS感染C.

病歷記錄體現(xiàn)

★抗菌藥物選用及更換理由經(jīng)驗(yàn)治療目標(biāo)治療呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!

抗菌治療初始效果評(píng)價(jià)1.輕中度感染初評(píng)3-5天重危感染2-3天2.臨床癥狀3.體征4.一般檢查功能性常規(guī)炎性指標(biāo)-CRPPCT5.病原菌清除未清除耐藥性

呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!結(jié)語(yǔ)凝固酶陰性葡萄球菌感染不容忽視感染從發(fā)生到治愈是一個(gè)充滿變化的復(fù)雜過(guò)程抗菌療效最大化與不良反應(yīng)最小化用藥藝術(shù)!!沒(méi)有哪個(gè)藥可以解決所有問(wèn)題呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!葡萄球菌屬最常見(jiàn)的化膿性球菌醫(yī)務(wù)人員的葡萄球菌帶菌率高革蘭陽(yáng)性、葡萄串狀排列產(chǎn)生不同的脂溶性色素觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性發(fā)酵葡萄糖金黃色葡萄球菌是主要致病菌凝固酶陰性葡萄球菌感染不容忽視呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!培養(yǎng)特性營(yíng)養(yǎng)要求不高，兼性厭氧菌在液體培養(yǎng)基呈均勻混濁生長(zhǎng)在固體培養(yǎng)基上，形成S型菌落出現(xiàn)脂溶性色素致病菌株的菌落周圍形成β溶血環(huán)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!凝固酶陰性葡萄球菌40余種臨床常見(jiàn)臨床不常見(jiàn)表皮葡萄球菌沃氏葡萄球菌腐生葡萄球菌巴氏葡萄球菌溶血葡萄球菌山羊葡萄球菌路鄧葡萄球菌孔氏葡萄球菌人葡萄球菌木糖葡萄球菌中間葡萄球菌里昂葡萄球菌耳葡萄球菌普氏葡萄球菌模仿葡萄球菌施氏葡萄球菌頭狀葡萄球菌解糖葡萄球菌呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!定植部位1.皮膚表面

表皮

路鄧腐生2.鼻腔3.直腸粘膜腐生3.硬腦脊膜(endocervix)

表皮？腐生4.下尿路腐生AkhtarN.JCPSP2010;20(7):439-443醫(yī)務(wù)人員SA18.2%MRSA1.5%CoNS73.3%MRCoNS2.1%A.SICUB.婦科C.產(chǎn)科D.婦科手術(shù)室E.內(nèi)科F.兒科外科呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!自身感染人—人未清洗的手其他方式3.皮膚創(chuàng)傷外傷醫(yī)療創(chuàng)傷感染途徑4.植入物血管置管尿管腦室引流管

5.內(nèi)源性感染腐葡菌移位呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!

凝固酶陰性葡萄球菌所致感染1.皮膚軟組織感染（含外傷）2.眼睛感染（角膜炎結(jié)膜炎等）3.泌尿道感染（導(dǎo)管老年）4.血流感染（尤ICU新生兒）5.感染性心內(nèi)膜炎（拔牙導(dǎo)管皮膚感染換瓣）6.骨關(guān)節(jié)感染7.植入物相關(guān)感染

導(dǎo)管起搏器除顫器人工瓣膜人工關(guān)節(jié)腹膜透析眼科手術(shù)后眼內(nèi)炎乳腺植入物呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!內(nèi)容★菌種★致病性與疾病★診斷與治療

√呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!★次陽(yáng)性后，

第二次或48小時(shí)內(nèi)血培養(yǎng)陰性污染菌第二次或48小時(shí)內(nèi)血培養(yǎng)陽(yáng)性可能致病結(jié)合臨床★僅一次血培養(yǎng)陽(yáng)性的可靠性23%≧2次血培養(yǎng)陽(yáng)性的可靠性78%★MRCoNS較MSS更有意義（68%VS33%）★有中心靜脈插管者在新入院48H內(nèi)意義大（100%VS18%）致病菌或是污染菌呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!了解葡萄球菌耐藥1.天然耐藥

氨曲南多粘菌素類硝基咪唑類2.獲得耐藥

易產(chǎn)生耐藥表型判讀-標(biāo)志藥

產(chǎn)青霉素酶青霉素氨芐西林耐甲氧西林MRS苯唑西林頭孢西丁

3.困難者請(qǐng)會(huì)診呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!CLSI標(biāo)準(zhǔn)：用苯唑西林篩查

≤17mm

MRS用頭孢西丁篩查

≤19mm

MRSPCRmecA基因陽(yáng)性MRS

乳膠凝集試驗(yàn)PBP2a陽(yáng)性MRS

凡MRS菌:

不管其MIC值或抑菌環(huán)大小如何，均應(yīng)報(bào)告

該細(xì)菌對(duì)目前所有β-內(nèi)酰胺類耐藥

MethicillinResistantStaphylococci，MRS的確定DiabM,etal.MedscapJMed2008;10(5):126呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性

★醫(yī)院感染耐藥性強(qiáng)

2009年12家教學(xué)醫(yī)院

MRSA45.3%(211/466)

MRCoNS89.5%(214/239)

★耐甲氧西林MRS

糖肽類達(dá)托霉素

聯(lián)合氨基糖苷類利福平磷霉素莫西沙星

★耐萬(wàn)古霉素VRS

利奈唑胺

王輝等中華內(nèi)科雜志2010;49(9):735-740呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!

A.血流感染常見(jiàn)細(xì)菌表皮溶血表現(xiàn)：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

CoNScatheter-relatedbloodstreaminfection(CR-BSI)人工或天然瓣膜感染性心內(nèi)膜炎Nativeor,moremonly,prostheticvalveendocarditis中樞神經(jīng)系統(tǒng)引流管感染

Centralnervoussystemshuntinfections呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!

復(fù)雜性葡萄球菌血流感染

復(fù)雜性判定標(biāo)準(zhǔn)感染病灶不明或不能清除感染部位擴(kuò)散有遷徙性病灶有栓塞性損害感染復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素

社區(qū)獲得

有皮膚損害的全身感染發(fā)熱持續(xù)72h以上在48-96h血培養(yǎng)陽(yáng)性CatherineLiu.

ClinicalPracticeGuidelinesCID2011:52(1）：1-38

單純性判定標(biāo)準(zhǔn)-經(jīng)食道彩超無(wú)心內(nèi)膜炎

-無(wú)假體置入

-血培養(yǎng)48-96h陰性

-治療72h內(nèi)熱退-無(wú)遷徙病灶呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!

葡萄球菌血流感染—治療★甲氧西林耐藥葡萄球菌

MRS

（去甲）萬(wàn)古霉素替考拉寧

利奈唑胺達(dá)托霉素★萬(wàn)古霉素中介或耐藥葡萄球菌

VISVRS

復(fù)方新諾明

克林霉素

利福平利奈唑胺

G.RalphCorey

ClinicalInfectiousDiseases2009;48:S254–9呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁(yè)!

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染Catheter-AssociatedBSI

★一份外周血及導(dǎo)管尖同時(shí)培養(yǎng)出同一種細(xì)菌★

中心靜脈導(dǎo)管與外周血培養(yǎng)出同種細(xì)菌，而前者出現(xiàn)陽(yáng)性快于后者2h,或前者細(xì)菌量多于后者★拔出導(dǎo)管指針

A.嚴(yán)重膿毒癥

B.化膿性血栓性靜脈炎

C.感染性心內(nèi)膜炎

D.敏感菌感染用藥72小時(shí)以上無(wú)效

E.金葡菌、銅綠假單胞菌、真菌、分枝桿菌感染呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁(yè)!常見(jiàn)細(xì)菌表皮

溶血（含天然瓣膜）路鄧分為三組天然瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(NativeValveIE)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(ProstheticValveIE)醫(yī)院獲得感染性心內(nèi)膜炎(NosoialIE)

B.感染性心內(nèi)膜炎呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁(yè)!IE病原學(xué)205例IE中血培養(yǎng)156例，陽(yáng)性63例，陽(yáng)性率40.4%主要致病菌：→草綠色鏈球菌31例（49.2%）→其他鏈球菌10例（15.9%→金葡菌18例（28.6%），人葡球菌1例（1.6%）→另有鮑曼不動(dòng)桿菌、近平滑念珠菌各2例，白色念珠菌、豬霍亂沙門(mén)菌、彭氏變形桿菌、微球菌、母雞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌各1例。其中混合感染7例（11.1%）。

饒希，呂曉菊等中華心血管病雜志2010；38（1）呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁(yè)!Osler’s結(jié)節(jié)較為特異紅色痛性結(jié)節(jié)常見(jiàn)于指、趾及手掌面亞急性心內(nèi)膜炎更常見(jiàn)AmericanCollegeofRheumatologywebrheum.bham.ac.uk/.../default/pages/3b5.htm

./lumen/MedEd/medicine/Rheumatology/Hands/Hand10/Hand10dx.htmlHand10/Hand10dx.html

呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁(yè)!瘀點(diǎn)瘀斑

PetechiaePhotocredit,JoshFierer,M.D./clinicalimg/Eye-Petechiae.html

./hardin/md/cdc/3184.htmlmd/cdc/3184.html

非特異性常見(jiàn)于肢端或粘膜dermatology.about./.../blpetechiaephoto.htm

呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁(yè)!重要檢查項(xiàng)目–

血培養(yǎng)血培養(yǎng)至少應(yīng)作三次三次血培養(yǎng)采血部位分開(kāi)成人10-20mL，兒童0.5-5mL陽(yáng)性結(jié)果兩次培養(yǎng)分離到常見(jiàn)細(xì)菌血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性(非常見(jiàn)菌)間隔12小時(shí)的兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性三次或三次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性，次與最后一次血標(biāo)本采血時(shí)間間隔1小時(shí)以上

呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁(yè)!超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖

Transthoracicechocardiography(TTE)懷疑IE首選檢查項(xiàng)目天然瓣膜者首選敏感性：贅生物60%-75%膿腫形成28%經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

Transesophagealechocardiography(TEE)人工瓣膜者首選疑有心內(nèi)并發(fā)癥者TTE顯像欠佳或提示結(jié)構(gòu)異常但不能確定IE者真菌IE或金葡菌IE或菌血癥者敏感性：贅生物95%膿腫形成87%呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁(yè)!IE治療監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)靜脈用抗菌藥物高血藥濃度以滲透入贅生物長(zhǎng)程（6-8周）治療以殺滅贅生物中的休眠細(xì)菌（dormantbacteria）菌落手術(shù)處理心臟并發(fā)癥治療感染性心內(nèi)膜炎：選用靜脈用殺菌劑

--

IE贅生物中菌落表面有很厚的保護(hù)層，可躲過(guò)機(jī)體防御系統(tǒng)。

--抑菌劑治療IE往往失敗，但耐藥微生物（如假單胞菌或嗜麥芽窄食單胞菌IE可酌情選用呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁(yè)!人工瓣膜IE表葡菌感染◆目標(biāo)治療

MSSE苯唑西林6周+氨基糖苷類2周

MRSE

萬(wàn)古霉素6周+氨基糖苷類2周

±

利福平

◆經(jīng)驗(yàn)治療

萬(wàn)古霉素

或去甲萬(wàn)古6周+慶大1mg/kgIVq8h2周

±

利福平0.6poqd

6周達(dá)托霉素6mg/kgIVqd

呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁(yè)!葡萄球菌感染選藥★不產(chǎn)酶x：青霉素G、阿莫西林、氨芐西林

★產(chǎn)酶：耐酶-苯唑西林氯唑西林氟氯西林

第1代頭孢菌素

★耐甲氧西林(MRS)：

首選-糖肽類、利奈唑胺可聯(lián)用–磷霉素、利福平、氨基糖苷類

CASE1呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁(yè)!-常見(jiàn)細(xì)菌

腐生表皮溶血模仿人路鄧

D.泌尿生殖道感染呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁(yè)!★人工關(guān)節(jié)感染苯唑西林或萘夫西林+利福平6周萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素+利福平6周外科手術(shù)去除植入物★脊柱植入物感染植入30天內(nèi)感染抗菌治療至骨愈合植入30天后感染去植入物抗菌治療糖肽類利奈唑胺

E.骨關(guān)節(jié)感染呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁(yè)!★上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院⊙眼內(nèi)炎玻璃體標(biāo)本共207份(眼)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性81份(陽(yáng)性率39.1%)

表皮葡萄球菌18眼(占22%)真菌(主要是曲菌和白色念珠菌)12眼(15%)鏈球菌12眼(15%)、白色葡萄球菌11眼(14%)蠟樣芽孢桿菌10眼(12%)金黃色葡萄球菌5眼(6%)銅綠假單胞菌3眼(4%)其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌等是常見(jiàn)的致病菌

化膿性眼內(nèi)炎呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁(yè)!靜脈導(dǎo)管感染隧道型靜脈導(dǎo)管和輸液裝置感染，雙腔血透導(dǎo)管感染起搏器或/和除顫器感染心室輔助裝置相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)性腦室炎

F.植入物相關(guān)感染呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁(yè)!

起搏器及ICD感染病原菌構(gòu)成呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁(yè)!CIED感染的危險(xiǎn)因素主要包括糖尿病、心力衰竭、腎功能不全、進(jìn)行脈沖發(fā)生器更換以及口服抗凝劑。手術(shù)相關(guān)情況與器械感染有關(guān)：如植入術(shù)前24h內(nèi)有發(fā)熱、術(shù)前曾應(yīng)用臨時(shí)起搏器，以及早期再次干預(yù)等。有研究顯示，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富可減少術(shù)后90天內(nèi)ICD感染的風(fēng)險(xiǎn)

心臟植入性電子裝置的感染與處理

呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁(yè)!⊙經(jīng)皮導(dǎo)線拔除是清除CIED的首選方法，其主要危險(xiǎn)包括心包填塞、血胸、肺栓塞、導(dǎo)線移位及死亡；需心外科作后盾才能操作?！岩部芍苯油饪剖中g(shù)拔除導(dǎo)線，常用于經(jīng)皮拔除導(dǎo)線失敗/有殘留者，或?qū)Ь€上贅生物直徑>2cm者。

⊙經(jīng)驗(yàn)性治療首選萬(wàn)古霉素，直至取得藥敏試驗(yàn)結(jié)果：如對(duì)苯唑西林敏感，可更換為頭孢唑啉；其他細(xì)菌感染，則按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗生素。

心臟植入性電子裝置的感染與處理

呂曉菊BJ-凝固酶陰性葡萄球菌感染共86頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁(yè)!

導(dǎo)管相關(guān)性腦室炎(catheter-relatedventriculitis,CRV)曹海泉何永生等中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志2007；6（12）：1293-1296即導(dǎo)管相關(guān)性腦室感染（Catheterrelatedventricularinfection,CRVI）是腦室外引流、腦室分流、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)相關(guān)的腦室感染的統(tǒng)稱，是一種與留置腦室導(dǎo)管密切相關(guān)的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。以凝固酶陰性葡萄球菌，