醫(yī)院感染管理職責(zé)與制度辦法

309-/NUMPAGES309第一篇醫(yī)院感染治理組織及職責(zé)1、醫(yī)院感染治理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染治理委員會醫(yī)院感染治理科醫(yī)院感染治理委員會醫(yī)院感染治理科科主任、護(hù)士長、感控大夫、感控護(hù)士科主任、護(hù)士長、感控大夫、感控護(hù)士病人及感染因素病人及感染因素 醫(yī)院感染治理科：以下簡稱“院感科”2、醫(yī)院感染治理委員會職責(zé)一、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染治理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況和特點(diǎn)，制定適合本院預(yù)防和操縱醫(yī)院感染的規(guī)劃、打算、規(guī)章制度等并指導(dǎo)監(jiān)督實(shí)施。二、依照《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》中有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求，對本院的改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見。三、對院感科擬定的全院醫(yī)院感染治理工作打算進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行評價(jià)。四、研究并確定本院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和操縱醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。五、研究并制定本院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明緣故傳染性疾病或者專門病原體感染病例等事件時(shí)的操縱預(yù)案。六、建立會議制度，每年最少召開兩次醫(yī)院感染工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染治理方面的問題。七、依照本院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事治理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。八、對醫(yī)院感染治理的重大問題隨時(shí)召開醫(yī)院感染治理委員會會議，研究解決方法。3、醫(yī)院感染治理委員會會議制度一、醫(yī)院感染治理委員會召開會議的目的，旨在增強(qiáng)醫(yī)院感染治理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，有利于發(fā)揚(yáng)民主、互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門間的工作，提高工作效率。二、醫(yī)院感染治理委員會每半年召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染治理方面的重大事項(xiàng)。會議由分管院長主持，醫(yī)院感染治理委員會委員參加。三、醫(yī)院感染治理委員會會議要緊議定的事項(xiàng)：（1）依照有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院操縱醫(yī)院感染的規(guī)劃、規(guī)章制度。（2）對比醫(yī)院感染操縱的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴(kuò)建、改建、新建提出建設(shè)性意見。（3）院感科應(yīng)向醫(yī)院感染治理委員會匯報(bào)每季醫(yī)院感染治理工作情況、存在的問題，醫(yī)院感染治理委員會委員提出解決的方法。（4）遇到緊急問題及突發(fā)事件時(shí)隨時(shí)召開會議，討論處理措施和應(yīng)急預(yù)案。四、會議本著精簡高效的原則，重視會議質(zhì)量，提高會議議事效率。五、每次會議應(yīng)有記錄，記錄保存3年以上。六、會議實(shí)行簽到制，至少2/3的委員應(yīng)參會。 4、醫(yī)院感染治理委員會工作制度一、每年至少召開專題會議兩次，一般每半年召開一次，遇重大醫(yī)院感染治理問題隨時(shí)召開，以便總結(jié)上一時(shí)期的工作，討論下一時(shí)期的工作要點(diǎn)，以及商量需要解決的重要事項(xiàng)。二、召開全體會議，主任委員和至少2/3的委員參會；召開擴(kuò)大會議，可邀請相關(guān)人員參加。三、召開會議時(shí)應(yīng)積極做好預(yù)備，提早預(yù)備如下內(nèi)容：1、院感科負(fù)責(zé)人與主任委員、分管院長商定會議的要緊內(nèi)容，擬定會議大綱，對大綱的內(nèi)容逐條落實(shí)。2、對上一時(shí)期的醫(yī)院感染治理工作進(jìn)行總結(jié)，介紹監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)講明監(jiān)測與操縱的效果及存在的問題。3、列出委員們討論的議題內(nèi)容、下一時(shí)期的工作重點(diǎn)、下一步需要推行的醫(yī)院感染預(yù)防與操縱措施的重要性和依據(jù)，盡可能為委員提供有關(guān)該措施的指南、論文等資料。評估推行該措施可能遇到的問題，并提出解決問題的方案，如人員、設(shè)施、成本核算，列表問題等。4、在會前1-2日，將會議大綱及有關(guān)資料發(fā)給委員，以便委員熟悉資料，征求其負(fù)責(zé)范圍的意見。四、認(rèn)真做好會議記錄：包括參加人員、時(shí)刻、地點(diǎn)、討論的要緊事項(xiàng)、形成的決議等。五、反饋與落實(shí)：經(jīng)委員會討論通過的較重要的議題、會議紀(jì)要，以醫(yī)院文件的形式下發(fā)。5、醫(yī)院感染治理科職責(zé)一、依照國家和衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染操縱的相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及要求，結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)和實(shí)際情況，擬定全院醫(yī)院感染預(yù)防與操縱規(guī)劃、工作打算，負(fù)責(zé)實(shí)施并完成工作總結(jié)。二、組織制定醫(yī)院感染治理規(guī)章制度，經(jīng)委員會批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督、指導(dǎo)，并對實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)。三、負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出操縱措施并指導(dǎo)實(shí)施；依照本院感染發(fā)生的情況，有針對性的開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測。四、負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染治理委員會或者分管院長報(bào)告。五、負(fù)責(zé)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物治理等工作提供指導(dǎo)。六、負(fù)責(zé)對傳染病的醫(yī)院感染預(yù)防與操縱工作的指導(dǎo)。七、負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。八、負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提供操縱措施并組織實(shí)施；感染暴發(fā)操縱后應(yīng)及時(shí)寫出總結(jié)。九、負(fù)責(zé)對全院各級各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染治理知識培訓(xùn)，包括醫(yī)務(wù)人員、新進(jìn)人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生、衛(wèi)生員等。十、參與醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的治理；參與臨床感染性疾病患者的會診，指導(dǎo)感染患者合理應(yīng)用抗菌藥物。十一、負(fù)責(zé)對全院消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，對其儲存、使用和用后處理進(jìn)行監(jiān)督治理，對存在問題提出改進(jìn)意見。十二、負(fù)責(zé)對醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，從醫(yī)院感染操縱角度提出建設(shè)性意見。十三、結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)和實(shí)際工作中遇到的問題，有針對性的組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與操縱方面的科研工作；同時(shí)總結(jié)醫(yī)院感染治理工作中的經(jīng)驗(yàn)撰寫論文。十四、負(fù)責(zé)完成上級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院感染治理委員會或者院長交辦的其他工作。6、醫(yī)院感染治理科工作制度一、院感科在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作。二、依照國家、衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染治理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、制定全院感染治理操縱規(guī)劃、工作打算及各科室醫(yī)院感染治理制度，經(jīng)醫(yī)院感染治理委員會批準(zhǔn)后，組織實(shí)施、監(jiān)督、評價(jià)。三、每月對醫(yī)院感染發(fā)病情況及其危險(xiǎn)因素（如侵入性操作等）進(jìn)行監(jiān)測；每年定期開展醫(yī)院感染患病率調(diào)查；每年開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測1-2項(xiàng)，每項(xiàng)開展期限>1年。監(jiān)測資料及時(shí)匯總、分析，發(fā)覺問題及時(shí)反饋，針對問題提出操縱措施并指導(dǎo)實(shí)施。四、每季度對醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。五、每年對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行2次醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。對新進(jìn)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、衛(wèi)生員進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)。六、每月按醫(yī)院“醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”，進(jìn)行全院醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核，考核的結(jié)果一方面反饋科室，另一方面上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量操縱辦公室。每月對醫(yī)院感染治理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)考核。七、隨時(shí)對傳染病的醫(yī)院感染操縱工作提供指導(dǎo)。八、隨時(shí)對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)提供咨詢、指導(dǎo)，對發(fā)生職業(yè)暴露者給予檢查、登記和追蹤。九、每年組織召開2次醫(yī)院感染治理委員會會議，匯報(bào)、協(xié)調(diào)、解決醫(yī)院感染治理工作中存在的問題。每半年組織各科室感控人員召開1次感控人員會議，總結(jié)和交流醫(yī)院感染治理工作中的經(jīng)驗(yàn)。十、經(jīng)常深入科室了解醫(yī)院感染治理工作情況，督促、檢查科室人員做好手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌技術(shù)操作以及醫(yī)院感染治理各種制度的落實(shí)情況，發(fā)覺問題，及時(shí)解決。十一、對購入消毒藥械，一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。十二、參與藥事治理委員會關(guān)于抗感染藥物臨床應(yīng)用治理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。十三、完成上級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院感染治理委員會以及院長交辦的其他工作。7、醫(yī)院感染治理科科主任職責(zé)一、在院長及分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全科的業(yè)務(wù)與行政工作。二、依照國家醫(yī)院感染治理方面的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院的特點(diǎn)與實(shí)際情況，擬定全院醫(yī)院感染預(yù)防、操縱工作規(guī)劃、打算，制定相關(guān)規(guī)章制度，經(jīng)醫(yī)院感染治理委員會批準(zhǔn)后組織實(shí)施。三、負(fù)責(zé)組織本科室人員深入全院各科檢查和指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員落實(shí)醫(yī)院感染治理制度、消毒隔離措施及醫(yī)院感染知識掌握情況，發(fā)覺問題，及時(shí)解決。四、組織開展醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測，督促、檢查目標(biāo)性監(jiān)測的實(shí)施，解決目標(biāo)性監(jiān)測過程中出現(xiàn)的問題。五、負(fù)責(zé)本科室人員的接著教育和全院各級各類人員的培訓(xùn)組織工作。六、負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院醫(yī)院感染的監(jiān)測包括醫(yī)院感染的患病率調(diào)查、操縱與治理工作。若發(fā)覺專門情況如醫(yī)院感染聚攏性發(fā)生，則應(yīng)指導(dǎo)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，提出操縱方案，并組織實(shí)施。七、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院有關(guān)部門的醫(yī)院感染治理工作，掌握醫(yī)院感染治理的有關(guān)信息，提供醫(yī)院感染治理知識咨詢。八、負(fù)責(zé)安排檢查本科室日常工作的運(yùn)行，組織政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及本科室人員的考核、獎懲工作。九、組織安排醫(yī)院感染治理委員會會議、感控人員會議，分析、匯報(bào)和總結(jié)醫(yī)院感染治理工作中出現(xiàn)的問題，提出解決的方法，安排下一步的工作：十、負(fù)責(zé)對醫(yī)院新建、改建項(xiàng)目，從醫(yī)院感染操縱角度提出建設(shè)性意見。十一、組織全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染的專題研究及醫(yī)院感染新技術(shù)的推廣。十二、完成上級衛(wèi)生行政部門、院領(lǐng)導(dǎo)交給的工作?？剖裔t(yī)院感染治理小組職責(zé)臨床各科室應(yīng)建立醫(yī)院感染治理小組，由科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)師和感控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感染的預(yù)防與操縱工作，科主任為第一責(zé)任人。1、醫(yī)院感染治理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染治理制度，并組織實(shí)施。

2、應(yīng)依照本病區(qū)要緊醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的要緊部位、要緊病原體、要緊侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與操縱措施及流程，并組織落實(shí)。

3、配合院感科進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)覺問題及時(shí)改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。

4、結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物治理的相關(guān)規(guī)定。

5、負(fù)責(zé)對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染治理知識和技能的培訓(xùn)。6、同意醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染治理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染治理相關(guān)改進(jìn)措施，評價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。

2017年5月第二次修訂9、醫(yī)院感染治理科干事職責(zé)一、在院感科主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。二、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染治理科日常行政工作。三、了解醫(yī)院感染工作信息，及時(shí)反饋，并提出改進(jìn)意見。四、對各科室上交的醫(yī)院感染相關(guān)資料如：導(dǎo)尿管監(jiān)測、醫(yī)院感染病例等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總。五、負(fù)責(zé)院感科有關(guān)文件的打印、復(fù)印、分發(fā)等工作。六、協(xié)助院感科主任完成一些文字書寫工作。七、完成領(lǐng)導(dǎo)交給的臨時(shí)性工作。10、科主任在醫(yī)院感染治理中的職責(zé)一、依照全院醫(yī)院感染工作打算，制定本科室的感染操縱打算、措施。二、組織本科室至少每兩月召開一次科室感控小組會議，總結(jié)、分析科室醫(yī)院感染方面的工作。三、全面治理監(jiān)督感染操縱打算的落實(shí)，督促并支持感控大夫做好醫(yī)院感染操縱工作。四、掌握本科室醫(yī)院感染操盡情況。11、護(hù)士長在醫(yī)院感染治理中的職責(zé)一、依照區(qū)域醫(yī)院感染操縱打算，制定本科室的感染操縱打算及措施，治理和督促措施的落實(shí)。二、督促并支持感控護(hù)士做好醫(yī)院感染操縱工作。三、對護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無菌技術(shù)操作培訓(xùn)。四、發(fā)覺有關(guān)醫(yī)院感染問題及時(shí)向院感科反映或提出建議。掌握本科室醫(yī)院感染操盡情況。12、科室感控醫(yī)師職責(zé)一、配合科主任、護(hù)士長結(jié)合本科醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染治理制度，并組織實(shí)施。

二、應(yīng)依照本病區(qū)要緊醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的要緊部位、要緊病原體、要緊侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與操縱措施及流程，并組織落實(shí)。

三、督促檢查本科室醫(yī)院感染治理制度的落實(shí)、抗菌藥物的合理使用、醫(yī)師的無菌操作等。依據(jù)“醫(yī)院感染治理考核標(biāo)準(zhǔn)”對本科室的大夫進(jìn)行考核，并有記錄。四、監(jiān)督本科室醫(yī)師合理使用抗菌藥物，依照病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對感染病人合理用藥。三、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和診斷，當(dāng)病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，督促主管大夫在24小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)院感科，并進(jìn)行登記，同時(shí)應(yīng)積極組織本科室人員分析發(fā)生醫(yī)院感染的緣故，檢查醫(yī)院感染的漏報(bào)工作。四、負(fù)責(zé)對新上崗人員和科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防操縱知識和各項(xiàng)規(guī)章制度教育培訓(xùn)。五、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。六、發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，立即向科主任、院感科、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病緣故，提出有效操縱措施并積極組織落實(shí)。七、加強(qiáng)與院感科溝通，對醫(yī)院感染預(yù)防與操縱提出合理化的建議。八、全面了解科室醫(yī)院感染動態(tài)，并協(xié)調(diào)醫(yī)院感染治理質(zhì)控會議的召開，提出醫(yī)院感染方面存在的問題，分析緣故，提出操縱措施，同感控護(hù)士溝通將“質(zhì)量持續(xù)與改進(jìn)”報(bào)院感科。2017年5月第二次修訂科室感控護(hù)士職責(zé)一、配合科主任、護(hù)士長結(jié)合本科醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染治理制度，并組織實(shí)施。

二、依照本病區(qū)要緊醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的要緊部位、要緊病原體、要緊侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與操縱措施及流程，并組織落實(shí)。

三、督促檢查本科室消毒隔離及手衛(wèi)生等工作，依據(jù)院感科制定的“醫(yī)院感染治理操縱考核標(biāo)準(zhǔn)”對本科室的護(hù)士進(jìn)行考核，并有記錄。四、協(xié)助和督促醫(yī)師上報(bào)醫(yī)院感染病例和標(biāo)本送檢。五、負(fù)責(zé)對新上崗人員和護(hù)士進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與操縱知識如手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等各項(xiàng)規(guī)章制度的教育培訓(xùn)。六、指導(dǎo)本科室人員正確、合理使用消毒劑與消毒器械、指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制與藥物配伍禁忌。七、指導(dǎo)本科室人員做好醫(yī)療廢物的分類與治理工作。八、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋整改。九、做好衛(wèi)生員、陪侍人、探視者衛(wèi)生學(xué)治理，對住院病人、陪侍人及探視者進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識的指導(dǎo)和宣教工作。十、加強(qiáng)和院感科溝通，對醫(yī)院感染防控工作提出合理化建議。十一、全面了解科室醫(yī)院感染治理動態(tài)，并協(xié)調(diào)按時(shí)召開醫(yī)院感染治理質(zhì)控會議，提出本月院感方面存在的問題，分析緣故，提出操縱措施，同感控醫(yī)師溝通并將“質(zhì)量持續(xù)與改進(jìn)”報(bào)院感科。2017年5月第二次修訂14、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染治理中的職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離、手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理等醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、發(fā)覺醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑、操縱蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)覺法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。五、參加預(yù)防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。六、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。15、護(hù)理部在醫(yī)院感染治理中的職責(zé)一、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理、醫(yī)療廢物的治理等有關(guān)醫(yī)院感染治理的規(guī)章制度。二、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，依照需要進(jìn)行護(hù)士人力的調(diào)配。三、積極參加醫(yī)院感染治理委員會的有關(guān)工作。16、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染治理中的職責(zé)一、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理應(yīng)用、一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理、醫(yī)療廢物的治理等有關(guān)醫(yī)院感染治理的制度。二、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)院感科，并組織相關(guān)科室、部門開展醫(yī)院感染調(diào)查與操縱工作；依照需要進(jìn)行醫(yī)師人力的調(diào)配；組織對患者的治療和善后處理。三、積極參加醫(yī)院感染治理委員會的有關(guān)工作。17、檢驗(yàn)中心在醫(yī)院感染治理中的職責(zé)一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)的生物學(xué)監(jiān)測。包括使用中消毒藥劑生物學(xué)監(jiān)測；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)生物學(xué)監(jiān)測如重點(diǎn)部門的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的消毒效果監(jiān)測；消毒滅菌效果及消毒滅菌物品生物學(xué)監(jiān)測；內(nèi)鏡消毒、滅菌效果的監(jiān)測；醫(yī)院污水的監(jiān)測；醫(yī)務(wù)人員銳器傷后的相關(guān)檢測等。二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及專門病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度進(jìn)行總結(jié)、分析，向醫(yī)院感染治理科反饋，并向全院公布。三、發(fā)生醫(yī)院感染聚攏性發(fā)生或流行時(shí)，承擔(dān)微生物學(xué)檢測工作。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度，做好常規(guī)消毒工作和用后物品的處理包括醫(yī)療廢物的處理。五、協(xié)助院感科完成有關(guān)醫(yī)院感染操縱任務(wù)，如開展醫(yī)院感染治理的調(diào)查與科研任務(wù)。18、總務(wù)科在醫(yī)院感染治理中的職責(zé)一、負(fù)責(zé)組織對有關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染治理及自身防護(hù)知識的培訓(xùn)。二、依照國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本部門工作的特點(diǎn)制定相應(yīng)的醫(yī)院感染治理規(guī)章制度，并監(jiān)督有關(guān)人員執(zhí)行；對本部門人員的工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)。三、負(fù)責(zé)保潔人職員作。四、負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。五、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生治理工作，符合“中華人民共和國食品衛(wèi)生法”要求。六、對醫(yī)院洗衣房工作進(jìn)行監(jiān)督治理，符合醫(yī)院感染治理要求。19、藥劑科在醫(yī)院感染治理中的職責(zé)一、負(fù)責(zé)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的治理，定期對全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。二、及時(shí)為臨床提供抗菌藥物的最新信息。三、督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的治理制度和應(yīng)用原則。四、開展全院抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。五、嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)院感染治理的法律、法規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的醫(yī)院感染治理有關(guān)規(guī)章制度。20、設(shè)備科在醫(yī)院感染治理中的職責(zé)一、負(fù)責(zé)醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒器械的采購、儲存、發(fā)放工作。二、采購一次性使用醫(yī)療用品、消毒器械，應(yīng)按國家規(guī)定索取相關(guān)證件：1、一次性使用醫(yī)療器械、器具應(yīng)索取以下證件、復(fù)印件：（1）《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》或注冊登記表；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院食品藥品監(jiān)督治理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及《注冊登記表》；（2）《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應(yīng)出具企業(yè)法定代表人的托付授權(quán)書原件）；（3）驗(yàn)看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件。2、消毒器械需索取以下證件的復(fù)印件：（1）《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應(yīng)出具企業(yè)法定代表人的托付授權(quán)書原件）；（2）衛(wèi)生部《衛(wèi)生許可批件》及其附件；（3）驗(yàn)看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件。索取的相關(guān)證件應(yīng)經(jīng)院感科審核，合格后方能進(jìn)貨。三、每次購置都必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證，應(yīng)有訂貨合同。保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊。四、消毒產(chǎn)品和一次性無菌醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm以上，距墻壁5cm以上，距暖氣20cm。五、消毒產(chǎn)品和一次性無菌醫(yī)療用品如發(fā)覺不合格或質(zhì)量可疑時(shí)，應(yīng)立即停止使用。第二篇醫(yī)院感染治理制度21、醫(yī)院感染操縱制度一、依照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染治理方法》和山西省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染規(guī)范化治理》晉衛(wèi)醫(yī)[2003]56號的通知要求，建立健全三級組織機(jī)構(gòu)：醫(yī)院感染治理委員會、醫(yī)院感染治理科（院感科）、科室醫(yī)院感染治理監(jiān)控小組（感控小組），合理配備專職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。醫(yī)院感染治理委員會每半年召開一次會議，遇到緊急情況隨時(shí)召開。院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染治理的日常工作。二、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)院感染治理的法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)制定或修訂我院醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)規(guī)章制度，確定臨床預(yù)防和操縱醫(yī)院感染的重點(diǎn)項(xiàng)目，建立與完善醫(yī)院感染治理突發(fā)事件應(yīng)急治理程序與措施。三、院感科工作人員應(yīng)經(jīng)常深入科室，對有關(guān)預(yù)防和操縱醫(yī)院感染治理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行考核、指導(dǎo)、反饋、評價(jià)，及時(shí)發(fā)覺治理中的薄弱環(huán)節(jié)，加以糾正，幸免不良事件的發(fā)生。應(yīng)開展醫(yī)院感染病例、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、患病率調(diào)查等，并對監(jiān)測資料及時(shí)匯總、分析、反饋、評價(jià)，發(fā)覺問題制定操縱措施。每季向全院醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院感染治理委員會通報(bào)。四、臨床醫(yī)技科室應(yīng)建立感控小組，由科主任、護(hù)士長、感控大夫、感控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作，要緊負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的無菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測與操縱、抗生素的合理使用、手衛(wèi)生、清潔消毒隔離措施的落實(shí)、醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、職業(yè)防護(hù)等工作的監(jiān)督與考核，發(fā)覺問題及時(shí)糾正或上報(bào)。五、建立醫(yī)院感染操縱的在職教育制度，對新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、保潔員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，合格后方能上崗，對專兼職人員，尤其是重點(diǎn)部門的工作人員要盡可能制造條件外出培訓(xùn)，對全員職工進(jìn)行各種形式的宣傳、教育、培訓(xùn)。六、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范、手衛(wèi)生等醫(yī)院感染治理制度，積極預(yù)防和操縱醫(yī)院感染的發(fā)生，如發(fā)生醫(yī)院感染應(yīng)及時(shí)真實(shí)的上報(bào)，同時(shí)應(yīng)查找、分析感染發(fā)生的緣故，包括微生物與流行病學(xué)等，不得瞞報(bào)、漏報(bào)。七、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用治理方法，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用。開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)及耐藥菌監(jiān)測，每季匯總、分析，并向全院公布，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。八、醫(yī)院建筑的改建、擴(kuò)建和新建，必須符合《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染要求。九、消毒藥劑、消毒器械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具的采購、儲存、使用及用后處理等環(huán)節(jié)應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。訂購新產(chǎn)品前，采購部門必須向銷售人員索取和初審相關(guān)證件，并經(jīng)院感科審核，主管院長審批后方可采購，禁止使用不合格產(chǎn)品，幸免醫(yī)療安全隱患。十、制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。十一、醫(yī)院環(huán)境應(yīng)清潔、衛(wèi)生、干燥，增加綠化面積，凈化空氣。十二、醫(yī)療廢物和生活廢物應(yīng)分開收集，醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例》進(jìn)行分類、收集、處理并做好登記，登記資料保存3年。十三、總務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)院污水處理工作，按國家要求對處理的污水進(jìn)行監(jiān)測：總余氯每日監(jiān)測2次；糞大腸菌群每月監(jiān)測1次；腸道致病菌：沙門氏菌的監(jiān)測每季度1次；志賀氏菌的監(jiān)測，每年2次。十四、每年年底院感科應(yīng)依照全院各科工作情況進(jìn)行分析總結(jié)安排下一年的工作。22、醫(yī)院消毒隔離制度一、醫(yī)院應(yīng)每年對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒隔離與預(yù)防知識的培訓(xùn)，為其提供合適的、必要的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確使用防護(hù)用品。二、醫(yī)務(wù)人員上班應(yīng)衣帽整潔，不留長指甲、不戴手飾，操作時(shí)戴口罩；進(jìn)入專門區(qū)域（手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房等）應(yīng)換專用鞋，不得穿工作服進(jìn)入餐廳、會議室、圖書館等工作場所。日常工作中應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，依照疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播），采取相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。三、醫(yī)院建筑區(qū)域劃分，應(yīng)依照患者獲得感染危險(xiǎn)性的程度，將同一等級分區(qū)的科室相對集中，高危險(xiǎn)區(qū)的科室宜相對獨(dú)立，宜與一般病區(qū)和生活區(qū)分開。通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染。在每個(gè)一般病區(qū)的末端，至少設(shè)1間隔離病室。四、感染病人與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人可安置一室，專門感染或耐藥菌感染病人應(yīng)單間隔離。隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。五、醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。六、治療室應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)識清晰，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)應(yīng)戴帽子口罩，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，注射、治療時(shí)應(yīng)鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2h，開啟的無菌溶液須在2h內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24h，并注明開啟時(shí)刻。碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，容器每周滅菌2次（也可使用一次性小包裝的消毒液，使用時(shí)刻為7天）。開放式的儲槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝，置于儲槽中的滅菌物品必須使用小包裝。七、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守消毒滅菌原則：進(jìn)入人體組織、無菌器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的醫(yī)療器械、器具和物品，必須達(dá)到滅菌；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。通常情況下應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)緣故不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行WS/T367--2012中規(guī)定的處理流程。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)清潔與消毒處理。八、依照物品性能選用消毒滅菌方法。耐高溫、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等可選干熱滅菌。不耐熱、不耐濕以及貴重物品，可選過氧化氫等離子低溫滅菌。對器械浸泡滅菌時(shí)，應(yīng)選擇對金屬差不多無腐蝕性的消毒劑。九、使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、阻礙滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。十、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶里應(yīng)加滅菌水，每日更換。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)每周更換2次。十一、體溫表、止血帶應(yīng)一人一用一消毒。血壓計(jì)袖帶應(yīng)保持清潔、備用，如有血液、體液污染應(yīng)及時(shí)清洗，并用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡消毒。十二、醫(yī)院各科室所有重復(fù)使用的診療器械、器具和物品應(yīng)由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收，進(jìn)行集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。十三、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。十四、一般病區(qū)的物體表面、地面無污染時(shí)，只需進(jìn)行日常的清潔衛(wèi)生工作，用清水或加清潔劑濕抹物表和濕拖地面即可。遇血液、體液、分泌物、排泄物等污染時(shí)即刻消毒，使用含有效氯500mg/L—1000mg/L消毒劑作用30分鐘后清洗拖擦潔凈。拖擦后的抹布或拖把需浸泡于含有效氯消毒劑的溶液中消毒30分鐘，再清洗潔凈，晾干備用。各區(qū)抹布要分不使用，不得混用。十五、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行清潔、消毒處理。各科室需監(jiān)督檢查保潔員的清潔、消毒工作質(zhì)量，有專門要求時(shí)應(yīng)向保潔員交代清晰。十六、換下的臟被服放入污衣袋內(nèi)，有膿血、體液的應(yīng)置于防水袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點(diǎn)被服。十七、重點(diǎn)部門的布局、工作流程應(yīng)符合要求，并制定有相應(yīng)的消毒隔離制度。重點(diǎn)區(qū)域的地面和各種物體表面，每天均應(yīng)消毒，用含有效氯500mg/L消毒劑濕拖或濕擦，對容易生銹的部位消毒作用30分鐘后，可用清水擦凈。重點(diǎn)區(qū)域包括：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、供應(yīng)中心、檢驗(yàn)中心、母嬰同室、新生兒病室、感染性疾病科、婦科門診、口腔科、內(nèi)鏡室、嬰兒浴室、血透室、急診科、病理科等。十八、嚴(yán)格治理一次性使用無菌醫(yī)療用品與器具，每批購置應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，合格后方能使用。十九、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物治理方法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效治理，并制定醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案。二十、做好醫(yī)院污水治理工作，污水處理有通過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)，處理后的污水應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并按要求檢測。23、病區(qū)醫(yī)院感染治理制度一、治理要求1、醫(yī)院感染治理監(jiān)控小組

（以下簡稱“感控小組”）（1）各科室應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)感控小組，負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染治理工作，小組人員職責(zé)明確，并落實(shí)。（2）病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染治理第一責(zé)任人。

（3）感控小組人員包括醫(yī)師和護(hù)士，小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員。

2、感控小組職責(zé)

（1）感控小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染治理制度，并組織實(shí)施。

（2）應(yīng)依照本病區(qū)要緊醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的要緊部位、要緊病原體、要緊侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與操縱措施及流程，并組織落實(shí)。

（3）配合院感科進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)覺問題及時(shí)改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。

（4）結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物治理的相關(guān)規(guī)定。

（5）負(fù)責(zé)對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染治理知識和技能的培訓(xùn)。（6）同意醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染治理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染治理相關(guān)改進(jìn)措施，評價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。

二、工作人員

1、應(yīng)積極參加醫(yī)院感染治理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。

2、應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及消毒滅菌工作。3、應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。

4、應(yīng)開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進(jìn)行報(bào)告。

5、應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點(diǎn)，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。

6、應(yīng)遵循國家抗菌藥物合理使用的治理原則，合理使用抗菌藥物。

7、保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識和技能。

三、教育與培訓(xùn)

1、病區(qū)感控小組應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染治理相關(guān)知識，并做好考核。2、病區(qū)感控小組應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染治理相關(guān)知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)等，并依照其知識掌握情況開展相應(yīng)的培訓(xùn)與指導(dǎo)。

3、病區(qū)感控理小組應(yīng)對患者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染治理相關(guān)知識如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。

四、醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告

1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測

（1）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染治理部門開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。

（2）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報(bào)告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)覺的感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并及時(shí)采取有效操縱措施。

（3）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照本病區(qū)醫(yī)院感染防控要緊特點(diǎn)開展針對性風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院感科，并配合調(diào)查，認(rèn)真落實(shí)感染操縱措施。

（4）如發(fā)覺傳染病疫情或者發(fā)覺其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)緣故不明的傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循疫情報(bào)告屬地治理原則，按照國務(wù)院或者衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時(shí)限報(bào)告。

2、消毒相關(guān)監(jiān)測

（1）應(yīng)依照病區(qū)實(shí)際，按照要求開展相應(yīng)監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。

（2）采納紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時(shí)，應(yīng)按照WS/T367的要求，監(jiān)測紫外線燈輻照強(qiáng)度。

（3）懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時(shí)，應(yīng)對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測，并針對目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測。

五、醫(yī)院感染預(yù)防與操縱

1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施

（1）進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時(shí)應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。（2）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染軀體時(shí)，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護(hù)用品，并保證光線充足。

（4）使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運(yùn)輸和處理。

（5）接觸患者黏膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴無菌手套。（6）應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。（7）有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關(guān)感染操縱措施。

2、手衛(wèi)生

（1）應(yīng)配備符合WS/T313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)人員使用；應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。

（2）清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。

（3）應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)覺問題，及時(shí)改進(jìn)。

3、清潔與消毒

（1）應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。

（2）應(yīng)按照《消毒治理方法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使用物品應(yīng)達(dá)到以下要求：

進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；

接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒；

各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；

使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定；

一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。（3）診療用品的清潔與消毒重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應(yīng)遵循WS310.1-310.3的規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。

（4）濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

（5）治療車內(nèi)物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。

4、患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒

（1）生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個(gè)人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對其使用過的生活衛(wèi)生用品應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

（2）對傳染病患者及其用物應(yīng)按傳染病治理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和治理措施。

5、床單元的清潔與消毒

（1）應(yīng)進(jìn)行定期清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒；患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

（2）床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時(shí)刻超過一周時(shí)，應(yīng)每周更換；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。更換后的用品應(yīng)及時(shí)清洗與消毒。（3）被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。（4）甲類及按甲類治理的乙類傳染病患者、不明緣故病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照相關(guān)要求處理。

（5）消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用講明。

6、物體表面、地面的清潔與消毒

（1）物體表面（包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等的表面)應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。

（2）擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。

（3）應(yīng)保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，消毒方法應(yīng)遵循WS/T368的相關(guān)要求。

7、隔離

（1）隔離措施應(yīng)遵循WS/T311的要求。

（2）應(yīng)依照疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識正確、醒目。

（3）隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。

（4）隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

（5）接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護(hù)用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進(jìn)行手衛(wèi)生。

8、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預(yù)防與操縱應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

9、抗菌藥物的使用治理

（1）應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用治理方法》進(jìn)行抗菌藥物使用的治理。（2）應(yīng)對感染患者及時(shí)采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。

（3）應(yīng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級治理。

（4）使用專門使用級抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物治理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。

（5）手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)刻應(yīng)操縱在術(shù)前30min—2h(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理。

10、消毒物品與無菌物品的治理

（1）應(yīng)依照藥品講明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。

（2）抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時(shí)刻不應(yīng)超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24h。

（3）無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時(shí)刻不應(yīng)超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時(shí)刻不應(yīng)超過4h。

（4）碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用講明，無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)依照使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于100cfu/mL。連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d；關(guān)于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時(shí)刻不應(yīng)超過24h。

（5）盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。

11、—次性醫(yī)療器械的治理

（1）一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。

（2）—次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。（3）使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。（4）使用過程中緊密觀看患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，并及時(shí)按照醫(yī)院要求報(bào)告；同批未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳椤?/p>

（5）用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應(yīng)按醫(yī)療廢物要求治理。

醫(yī)療廢物及污水的治理

（1）醫(yī)療廢物的治理應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例》及其配套文件的要求正確分類與收集。應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)人員做好交接登記并雙簽字，記錄應(yīng)保存3年。（2）如發(fā)生醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴(kuò)散，應(yīng)按照我院《醫(yī)療廢物治理應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定及時(shí)采取緊急處理措施。

（3）污水治理應(yīng)按照我院《污水處理的醫(yī)院感染治理制度》的規(guī)定執(zhí)行。七、職業(yè)防護(hù)（1）應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。

（2）存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)者，如無免疫史并有相關(guān)疫苗可供使用，宜接種相關(guān)疫苗。

（3）發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行局部處理，并按照要求和流程進(jìn)行報(bào)告。

（4）發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)依照現(xiàn)有信息評估被傳染的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)有信息包括源患者的液體類型（例如血液，可見體液，其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒）和職業(yè)暴露類型（即經(jīng)皮損害、經(jīng)黏膜或破損皮膚和叮咬）。

（5）關(guān)于乙型肝炎病毒職業(yè)暴露者，應(yīng)通過乙肝疫苗接種史和接種效果對職業(yè)暴露者評估乙肝病毒感染的免疫狀況，并針對性采取相應(yīng)預(yù)防措施。

（6）職業(yè)暴露后應(yīng)追蹤檢測相關(guān)指標(biāo)。

（7）具體評估、處理、預(yù)防及檢測流程應(yīng)遵循GBZ/T213及《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》。

（8）其他工作人員的職業(yè)防護(hù)參照醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)執(zhí)行。2017年7月第二次修訂24、醫(yī)院感染治理知識培訓(xùn)制度一、院感科工作人員應(yīng)不斷提高自己的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，每年參加省級以上醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)活動一次，不斷提高醫(yī)院感染治理能力。每年組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)許多于3次，每月科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，熟悉和掌握當(dāng)前醫(yī)院感染學(xué)的進(jìn)展動態(tài)，了解有關(guān)醫(yī)院感染治理的微生物學(xué)、流行病學(xué)、臨床病學(xué)、抗生素及消毒隔離等方面的新經(jīng)驗(yàn)和理論進(jìn)展。二、每年進(jìn)行1-2次院控人員會議，介紹各科醫(yī)院感染的情況、存在的問題、需解決的問題并交流感控經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)對他們進(jìn)行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高感控人員的治理素養(yǎng)和治理能力。三、每年組織2次全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識考試，了解醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染知識掌握的程度。對重點(diǎn)部門要針對性的培訓(xùn)其部門的醫(yī)院感染專業(yè)知識。四、對新進(jìn)的醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)時(shí)刻許多3天，培訓(xùn)率達(dá)100％，考核合格后方可上崗。五、對新上崗的保潔員由本科感控護(hù)士培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)必須學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的規(guī)章制度，重點(diǎn)是消毒隔離工作和他們所從事的工作中有關(guān)醫(yī)院感染方面的要求以及在醫(yī)院感染中的職責(zé)。六、全院各科每月自行組織學(xué)習(xí)一次醫(yī)院感染治理相關(guān)知識，每季組織考試一次。所有的培訓(xùn)及考試都要有資料記錄，每年存檔。七、院感科每季度將全院醫(yī)院感染監(jiān)測資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析，編輯《醫(yī)院感染治理簡報(bào)》下發(fā)到科室，使全院醫(yī)務(wù)人員能系統(tǒng)的了解醫(yī)院感染信息。八、醫(yī)院感染知識接著教育培訓(xùn)內(nèi)容：1、共同培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、治理、后勤需掌握的：（1）國家有關(guān)醫(yī)院感染治理的法律、法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等。（2）醫(yī)院感染預(yù)防與操縱的目的、意義。（3）醫(yī)療廢物的治理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防等內(nèi)容。2、各類人員培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容：醫(yī)師：（1）各級衛(wèi)生行政部門下發(fā)的醫(yī)院感染治理相關(guān)法律、法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；（2）無菌技術(shù)操作規(guī)程、侵人性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與操縱、消毒隔離規(guī)范；（3）醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染監(jiān)測及醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告；（4）抗菌藥物的合理應(yīng)用、耐藥菌的監(jiān)測與操縱；（5）本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預(yù)防與操縱；（6）職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等知識。護(hù)士：（1）各級衛(wèi)生行政部門下發(fā)的醫(yī)院感染治理相關(guān)法律、法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；（2）醫(yī)院感染與護(hù)理治理、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)；（3）消毒滅菌隔離知識、消毒滅菌藥械的合理使用；（4）重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染治理、醫(yī)院感染監(jiān)測、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與操縱；（5）一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理；（6）本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預(yù)防與操縱；（7）標(biāo)本的采集方法等。醫(yī)技人員：（1）各級衛(wèi)生行政部門下發(fā)的醫(yī)院感染治理相關(guān)法律、法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；（2）本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)與操縱；（3）消毒滅菌隔離知識、消毒劑的合理使用與濃度監(jiān)測；（4）銳器傷的處理與預(yù)防措施。后勤人員：（1）清潔與污染的區(qū)不、簡單消毒、隔離方法；（2）洗手、手消毒的意義與方法；（3）醫(yī)療廢物的分類治理；（4）銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防等內(nèi)容。病人、陪護(hù)、探視家屬：采納宣傳欄、科普書和人院須知等形式對他們進(jìn)行預(yù)防與操縱醫(yī)院感染的宣傳教育，增強(qiáng)清潔、衛(wèi)生觀念，配合落實(shí)醫(yī)院消毒隔離制度、探視及陪住制度。25、病房消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整齊，不留長指甲、不戴手飾，進(jìn)行無菌操作時(shí)戴口罩。進(jìn)入隔離單元，應(yīng)穿戴好隔離衣褲、換鞋、戴口罩。下班、就餐及開會時(shí)應(yīng)脫去工作服。工作期間嚴(yán)格執(zhí)行洗手或手消毒指征。二、感染病人與非感染病人分開安置，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室，病床間距宜大于0.8m。專門感染病人單獨(dú)安置。隔離病房或隔離病床應(yīng)有隔離標(biāo)識。在每個(gè)病區(qū)的末端，應(yīng)至少設(shè)1間隔離病室。三、住院病人在住院期間發(fā)生或同時(shí)患有傳染病應(yīng)采取以下措施：1、及時(shí)上報(bào)疫情，嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)隔離措施；2、在病情穩(wěn)定的情況下，盡快轉(zhuǎn)送至有條件收治傳染病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；3、接觸或可能接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施；4、被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)緣故不明的傳染病病原體污染的醫(yī)療器械應(yīng)按照“朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)緣故不明的傳染病病原體污染的處理流程”進(jìn)行。其余傳染病用后的醫(yī)療器械：清洗前不使用消毒劑預(yù)處理。四、做好病人的衛(wèi)生宣教，每月召開工休會征求意見，積極宣傳醫(yī)院內(nèi)相關(guān)制度和消毒隔離知識。五、被傳染病病人的膿、血、排泄物等污染的布類，應(yīng)裝入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，注明“某傳染病污染”字樣，送洗衣房單獨(dú)處理或送醫(yī)療廢物臨時(shí)儲存地。六、一般病人的被服每周更換一次，污染時(shí)隨時(shí)更換。換下的臟被服裝入污衣袋內(nèi)，有血液、體液污染的應(yīng)置于防水袋內(nèi)（黃色醫(yī)療袋內(nèi)），不得在病房或走廊清點(diǎn)被服。七、住院病人宜勤理發(fā)、洗頭及剪指甲或淋浴，保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，八、病房環(huán)境應(yīng)保持整潔?？諝鈶?yīng)依照天氣情況，每天上、下午進(jìn)行通風(fēng)2次，每次許多于30分鐘。物體表面如病歷夾、門把手、水龍頭、電話、門窗、洗手池、衛(wèi)生間等，每天用清潔抹布擦拭2次，保持清潔。拖布、地巾應(yīng)分區(qū)使用，有明顯標(biāo)識，懸掛晾干備用。地面無明顯污染時(shí)，用清水或清潔劑濕式拖地每日2次。物表、地面當(dāng)遇有病原菌污染時(shí)，可依照不同情況，采納不同濃度的含有效氯消毒液擦拭消毒（細(xì)菌生殖體、肝炎病毒、芽孢污染者，分不用含有效氯250mg/L-500mg/L、2000mg/L與2000mg/L-3000mg/L，作用30分鐘）；病床每日晨濕掃，一床一巾；床頭柜一柜一抹布，抹布用后用250mg/L-500mg/L有效氯浸泡消毒30分鐘，清洗、晾干備用，最好使用一次性的。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行完全的清潔、消毒（床單位包括病床、床墊、枕芯、毛毯、棉被、床單等）。九、醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，感染性廢物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢物置利器盒內(nèi)，每日或隔日由醫(yī)療廢物專職人員收集，醫(yī)療廢物桶每日或隔日清洗、消毒，每次轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)療廢物應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真登記，登記資料至少保存3年；生活廢物置黑色塑料袋內(nèi)，每日運(yùn)送，紙簍每周刷洗：十、一般病人臉盆、便盆、便壺等一次性使用衛(wèi)生用品，專人專用。傳染病病人使用一次性衛(wèi)生用品出院時(shí)不能帶出醫(yī)院，應(yīng)按醫(yī)療廢物處理。十一、病人所用醫(yī)療器具均按國家規(guī)范要求方法進(jìn)行消毒、滅菌處理。26、治療室、處置室、注射室，換藥室消毒隔離制度一、人員治理1、專人治理、相對固定。2、工作人員進(jìn)入室內(nèi)衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。3、非本室工作人員及非操作時(shí)刻內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)入。4、操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，必要時(shí)用快速手消毒液搓手。5、病人需進(jìn)入室內(nèi)治療或換藥時(shí)，應(yīng)穿患服，嚴(yán)禁家屬陪伴入室。二、環(huán)境治理1、環(huán)境整潔，窗明幾凈，四壁無塵，無污跡。2、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清晰。物品定位放置，私人物品不得放入室內(nèi)。3、地面清潔，無污物，有專用清掃工具，每日至少濕拖2—3次。4、每日空氣用紫外線燈消毒1次，每次60分鐘，物表消毒2次（用含有效氯消毒液250mg/L-500mg/L），室內(nèi)物品、環(huán)境每周大清掃消毒一次，每季度進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。5、醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，感染性廢物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢物置利器盒內(nèi)，每日由專人收集封閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物臨時(shí)儲存地，醫(yī)療廢物桶每日或隔日清洗、消毒，每次運(yùn)送的醫(yī)療廢物應(yīng)認(rèn)真登記，登記資料至少保存3年；生活廢物置黑色塑料袋內(nèi)，每日運(yùn)送，紙簍每周刷洗。三、消毒、無菌物品治理1、無菌物品應(yīng)有滅菌日期、名稱、責(zé)任人，按滅菌日期先后次序放入無菌物品存放柜，過期重新滅菌，滅菌物品必須一人一用一滅菌。無菌物品存放柜內(nèi)應(yīng)每日用500mg/L含有效氯消毒液擦拭。2、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次（也可使用一次性小包裝的消毒液，使用時(shí)刻為7天），常用無菌敷料罐子應(yīng)每天更換并滅菌；開放式儲槽不應(yīng)用于滅菌物品包裝，置于無菌儲槽中的無菌物品（棉球、紗布等）應(yīng)使用小包裝。3、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)刻，超過2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，最好采納小包裝。4、使用中的含氯消毒液保持其有效濃度，每日化學(xué)監(jiān)測一次，每季度生物監(jiān)測一次，其細(xì)菌含量≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。5、無菌干燥鑷子每4小時(shí)更換一次，使用時(shí)應(yīng)注明啟用時(shí)刻，用畢連同鑷子罐清洗、擦干、滅菌后備用。最好一個(gè)患者使用一套。6、操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。換藥所用溶液開啟后使用時(shí)刻不能超過24小時(shí)，并有明顯標(biāo)記。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。專門感染傷口如：朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)緣故不明的傳染病病原體等，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室，所用器械應(yīng)按照朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)緣故不明的傳染病病原體等的處理流程進(jìn)行。7、一次性用品、無菌物品、清潔用品應(yīng)分不放置，治療車內(nèi)物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。醇類消毒劑應(yīng)注明開啟時(shí)刻，使用時(shí)刻＜30天。8、靜脈采血、輸液等治療必須一人一針一管一巾一帶，對每位病人操作前后洗手或手消毒。9、體溫表一人一用一消毒，每次使用后浸泡于含有效氯500mg/L消毒溶液中浸泡30分鐘，沖洗擦干后備用。每3日更換含氯消毒劑一次，并清洗容器，由專人負(fù)責(zé)。10、濕化瓶、呼吸機(jī)螺紋管應(yīng)每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化瓶添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換。四、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)醫(yī)務(wù)人員在工作過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)治理規(guī)定》，幸免直接接觸血液、體液、分泌物、排泄物，依照可能暴露情況，采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)設(shè)施。27、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度一、患者住院后，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀看患者的病情，當(dāng)發(fā)覺患者發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)向本科室院感控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，經(jīng)臨床科室感控小組登記后，于24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感科，并及時(shí)送病原學(xué)檢測及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，操縱蔓延，積極治療病人。如確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和操縱。二、科室發(fā)覺有醫(yī)院感染聚攏性發(fā)生趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感科，并協(xié)助調(diào)查，及時(shí)同院感科制定操縱措施，并認(rèn)真落實(shí)。三、院感科應(yīng)經(jīng)常深入科室進(jìn)行醫(yī)院感染病例的漏報(bào)調(diào)查。要緊檢查內(nèi)容：是否發(fā)熱、抗菌藥物使用情況、有無侵入性操作、功能檢查結(jié)果、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、病程記錄等，以便及時(shí)發(fā)覺醫(yī)院感染病例，對漏報(bào)與隱瞞不報(bào)的科室或個(gè)人按醫(yī)院《醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》扣除所在科室的質(zhì)量分值，因漏報(bào)造成嚴(yán)峻事故的要追究當(dāng)事者和科室負(fù)責(zé)人及主管醫(yī)師責(zé)任。四、應(yīng)每年開展醫(yī)院感染患病率調(diào)查1次，開展時(shí)刻應(yīng)相對固定。五、全院各臨床科室每月應(yīng)對本科室的醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析、發(fā)覺問題，提出改進(jìn)措施。六、院感科每月應(yīng)對監(jiān)測資料匯總、分析，針對問題提出整改措施；每季度應(yīng)有匯總、分析、反饋，每年應(yīng)有監(jiān)測資料匯總。28、醫(yī)院感染鑒定登記報(bào)告制度一、各臨床科室感控小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的登記、報(bào)告工作，并進(jìn)行監(jiān)督操縱，防止漏報(bào)。二、臨床大夫有報(bào)告醫(yī)院感染病例的責(zé)任和義務(wù)，應(yīng)熟悉《醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)》，當(dāng)住院病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，主管大夫應(yīng)及時(shí)向本科室感控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告（登記在本科室的醫(yī)院感染病例登記本上），并填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”，于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科。三、對發(fā)熱、血象升高或可疑醫(yī)院感染患者，應(yīng)注意鑒不有無醫(yī)院感染存在，報(bào)告的醫(yī)院感染病例和可疑醫(yī)院感染病例，應(yīng)做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以確定病原菌，合理用藥，操縱醫(yī)院感染的發(fā)生。主管大夫應(yīng)及時(shí)查找、分析感染緣故，采取有效操縱措施。四、醫(yī)師在填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”時(shí)，字跡應(yīng)清晰，項(xiàng)目應(yīng)齊全。同時(shí)必須做好患者醫(yī)院感染的病程記錄，包括癥狀、體征、輔助檢查、診斷、治療等。病人出院時(shí)，應(yīng)在病歷首頁的醫(yī)院感染欄內(nèi)準(zhǔn)確填寫。五、院感科接到科室的報(bào)告卡后，應(yīng)同主管大夫溝通、了解感染病人的情況，必要時(shí)深入科室查閱病例、詢問查看病人及相關(guān)檢查結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》同主管大夫、科主任共同討論、鑒定是否屬于醫(yī)院感染。六、若發(fā)覺在同病區(qū)有2例以上的相同病原菌感染的病例，應(yīng)立即電話通知院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，以便及時(shí)采取操縱措施，預(yù)防醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，對不及時(shí)報(bào)告的個(gè)人與科室按醫(yī)院規(guī)定處理。七、凡有侵入性操作如留置導(dǎo)尿、靜脈置管、氣管切開/插管等病人，應(yīng)按醫(yī)院“重點(diǎn)項(xiàng)目醫(yī)院感染操縱方案”進(jìn)行監(jiān)測、登記、上報(bào)。八、如已發(fā)生感染的病人，又出現(xiàn)新的部位感染或在原感染部位已知病原體的基礎(chǔ)上，又培養(yǎng)出新的病原體，應(yīng)按新一次感染病例上報(bào)。九、凡因感染導(dǎo)致直接或間接死亡的病例，均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)感染因素的死因分析，并報(bào)告院感科，本科內(nèi)做好記錄。29、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度一、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。二、全院重點(diǎn)部門：手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室、消毒供應(yīng)中心、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、新生兒室、內(nèi)鏡室、口腔科等科室的感控護(hù)士（大夫）應(yīng)每季度對本科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，超標(biāo)者應(yīng)及時(shí)查找緣故，采取措施，再次監(jiān)測，直至合格，并保留檢驗(yàn)結(jié)果。院感科6月份對醫(yī)院感染重點(diǎn)部門及各臨床科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)抽查監(jiān)測并反饋給科室。院感科應(yīng)不定期抽查監(jiān)測在環(huán)境衛(wèi)生學(xué)方面懷疑有危險(xiǎn)因素的科室。三、當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測。四、院感科每季進(jìn)行監(jiān)測結(jié)果匯總，以《醫(yī)院感染治理簡報(bào)》形式反饋給全院及醫(yī)院感染治理委員會。30、消毒滅菌效果監(jiān)測制度一、滅菌質(zhì)量的監(jiān)測要求：1、對滅菌質(zhì)量采納物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法。2、物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放；并應(yīng)分析緣故進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。3、包外化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。并應(yīng)分析緣故進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。4、生物監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的緣故，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。5、植入物的滅菌應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格的，方可發(fā)放。6、滅菌外來醫(yī)療器械、植入物、硬質(zhì)容器、超大容器、超大超重包，應(yīng)遵循廠家提供的滅菌參數(shù)，首次滅菌時(shí)對滅菌參數(shù)和有效性進(jìn)行測試，并進(jìn)行濕包檢查。二、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，染菌量≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)依照消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，戊二醛的監(jiān)測應(yīng)每周一次。內(nèi)鏡室使用的戊二醛應(yīng)每天監(jiān)測一次。三、消毒后直接使用物品每季度進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，監(jiān)測方法及監(jiān)測結(jié)果符合國家衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。四、脈動真空壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。每年用溫度壓力檢測儀監(jiān)測溫度，壓力和時(shí)刻等參數(shù)?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)。生物監(jiān)測應(yīng)最少每周一次。五、小型壓力蒸汽滅菌器、快速壓力蒸汽滅菌器，也必須進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)直接將包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行監(jiān)測。生物監(jiān)測應(yīng)至少每月一次。六、過氧化氫低溫等離子滅菌應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測，每次均應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測，每包應(yīng)進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每滅菌批次應(yīng)做生物監(jiān)測。七、滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放。緊急情況滅菌植入型器械時(shí)，可在生物PCD中加入5類化學(xué)指示物。5類化學(xué)指示物合格可作為提早放行標(biāo)志，生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用科室。八、各種消毒后的內(nèi)窺鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)應(yīng)<20cfu／每件，不得檢出致病菌。九、各種滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物監(jiān)測，無菌檢測合格，不得檢出任何微生物。十、紫外線消毒應(yīng)每次進(jìn)行日常監(jiān)測，紫外線燈管照耀強(qiáng)度應(yīng)每季度監(jiān)測，紫外線燈管表面每2周用75％的酒精進(jìn)行清潔。日常監(jiān)測包括燈管使用時(shí)刻、累計(jì)照耀時(shí)刻和使用人簽名。新的和使用中的紫外線燈管應(yīng)進(jìn)行照耀強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照耀強(qiáng)度不得低于90μW/cm2，使用中燈管不得低于70μW/cm2。生物監(jiān)測必要時(shí)進(jìn)行。如紫外線燈管累計(jì)使用時(shí)刻達(dá)1000小時(shí)，而強(qiáng)度大于70μW/cm2時(shí)可接著使用，但監(jiān)測強(qiáng)度應(yīng)改為每月一次。十一、血透室監(jiān)測：每月應(yīng)對透析用水、透析液進(jìn)行生物監(jiān)測，結(jié)果符合國家標(biāo)準(zhǔn)。十二、進(jìn)人人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具、物品必須達(dá)到滅菌要求，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具、物品必須達(dá)到消毒要求。十三、各種監(jiān)測所用化學(xué)和微生物指示物必須有衛(wèi)生部的衛(wèi)生許可批件，并在有效期內(nèi)使用。十四、發(fā)覺醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與醫(yī)療用品的消毒、滅菌有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)對消毒、滅菌物品進(jìn)行監(jiān)測。十五、院感科每季進(jìn)行監(jiān)測結(jié)果匯總，以《醫(yī)院感染治理簡報(bào)》形式反饋給全院各科室及醫(yī)院感染治理委員會。2017年5月第二次修訂31、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生治理制度為減少醫(yī)務(wù)人員的手直接或間接接觸病人所致外源性感染，預(yù)防和操縱醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，特制定本制度。一、全院所有醫(yī)務(wù)人員都必須對手衛(wèi)生工作高度重視，認(rèn)真貫徹和落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求。二、院感科每年以不同形式開展一次手衛(wèi)生知識的全員性培訓(xùn)，對實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、工勤人員、新進(jìn)的工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，必須有手衛(wèi)生知識的內(nèi)容，通過培訓(xùn)使所有醫(yī)務(wù)人員掌握正確的洗手、手消毒方法等手衛(wèi)生知識，確保洗手與手消毒達(dá)到規(guī)范要求。三、配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。1、在病區(qū)內(nèi)禁止使用肥皂；洗手應(yīng)使用一次性包裝的皂液，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。2、每個(gè)科都必須配備干手紙巾，外科洗手應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)干燥、滅菌。3、用于刷手的毛刷應(yīng)一用一滅菌，洗手池應(yīng)每日清潔。4、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門應(yīng)采納非手觸式水龍頭開關(guān)。四、工作人員上班時(shí)禁止留長指甲，佩戴假指甲、戒指等飾物。五、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒指征，認(rèn)真洗手或手消毒。在不方便洗手時(shí)，若手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手，要求治療車、換藥車、查房用的病歷車內(nèi)都必須配備速干手消毒劑。重癥醫(yī)學(xué)科、血透室、急診科、新生兒室、母嬰同室等重點(diǎn)部門每床都必須配備速干手消毒劑。六、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)戴無菌手套，戴手套前、脫手套后必須洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。七、院感科每月對全院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查，發(fā)覺問題及時(shí)反饋并提出改進(jìn)措施，檢查的結(jié)果將列入科室每月醫(yī)院感染質(zhì)量考核中；科室感控小組成員在日常工作中，應(yīng)對本科室工作人員的手衛(wèi)生進(jìn)行督促、檢查；手術(shù)室、產(chǎn)房工作人員應(yīng)每天對上手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員外科洗手、外科手消毒進(jìn)行督查，保證手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)。八、院感科每季對重點(diǎn)部門（重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心、血透室、內(nèi)鏡室、新生兒室等）工作人員的手，按照正確的監(jiān)測方法，進(jìn)行洗手、手消毒效果監(jiān)測，手消毒效果應(yīng)達(dá)如下相應(yīng)要求：（1）衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2；（2）外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、耐藥菌交叉感染與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，對結(jié)果不符合要求的及時(shí)進(jìn)行分析、反饋，查找緣故、采取有效措施。九、院感科每季對全院各科使用的洗手液、速干手消毒劑用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并以《醫(yī)院感染治理簡報(bào)》的形式反饋給全院及醫(yī)院感染治理委員會。對全院使用前5名的科室提出表揚(yáng)，對使用不行的科室提出批判并與醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核掛鉤。32、一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理制度一、醫(yī)院所用一次性無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。二、院感科應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購治理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。三、醫(yī)院采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件應(yīng)當(dāng)在院感科審核備案，院感科簽署審核意見。四、設(shè)備科依照臨床需要、院感科審核證件的意見以及產(chǎn)品招標(biāo)意見統(tǒng)一采購。五、審核的證件及要緊內(nèi)容：1、醫(yī)療器械、器具應(yīng)具備如下證件復(fù)印件：（1）FDA（食品藥品監(jiān)督治理局）頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（進(jìn)口產(chǎn)品無）。（2）FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件。（3）FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（一般指第三類和部分第二類醫(yī)療器械，具體名錄可在SFDA查詢）。2、其他證件的復(fù)印件：（1）生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照。（2）各級授權(quán)托付書原件。（3）銷售人員身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式。3、證件審核的要緊內(nèi)容如下：（1）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證的審批機(jī)構(gòu)是否與產(chǎn)品類不相符：進(jìn)口產(chǎn)品和第三類、第二類、第一類醫(yī)療器械應(yīng)分不由國家、省、市FDA頒發(fā)。（2）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件是否與產(chǎn)品相符。（3）證件是否在有效期內(nèi)。（4）產(chǎn)品是否在證件所批的生產(chǎn)（經(jīng)營）許可范圍內(nèi)。（5）營業(yè)執(zhí)照有無年檢印章。（6）證件復(fù)印件是否加蓋原證持有者印章。（7）證件的法人、廠址等信息是否一致。（8）各級授權(quán)書內(nèi)容是否齊全，包括授權(quán)銷售產(chǎn)品范圍、銷售地域的范圍及有效時(shí)刻、法人簽名等。六、設(shè)備科驗(yàn)貨：1、建立采購、質(zhì)量驗(yàn)收制度并做好記錄。采購記錄包括：購進(jìn)產(chǎn)品的企業(yè)名稱、購進(jìn)日期、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、數(shù)量、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、產(chǎn)品有效期、注冊證號、生產(chǎn)廠家（產(chǎn)地）、供貨人簽名等。按照記錄應(yīng)能追查到每批醫(yī)療器械、器具的進(jìn)貨來源。2、產(chǎn)品大、中、小包裝均應(yīng)標(biāo)注生產(chǎn)廠址和醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證號等信息。3、產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。4、進(jìn)口一次性無菌產(chǎn)品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。5、查驗(yàn)產(chǎn)品合格證。七、儲存：設(shè)備科應(yīng)設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品專用庫房，建立出入庫登記制度，產(chǎn)品按有效期的先后順序儲存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地>20cm，距墻>5cm，距天花板>50cm，禁止與其它物品混放。八、發(fā)放：標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品不得發(fā)放。九、使用中的治理：1、進(jìn)入限制區(qū)的產(chǎn)品必須拆除外包裝。2、科室使用前應(yīng)認(rèn)真檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等。3、不得重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械、器具。4、科室發(fā)覺不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用、封存，并在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告設(shè)備科、院感科，經(jīng)確認(rèn)后醫(yī)院在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告所在地食品藥品監(jiān)督治理部門。不得擅自處理。5、使用產(chǎn)品發(fā)生不良反應(yīng)如熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，封存、留取相關(guān)標(biāo)本送檢，在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告設(shè)備科、護(hù)理部、院感科，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告所在地食品藥品監(jiān)督治理部門和衛(wèi)生行政部門。十、使用后處理：按《醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例》規(guī)定處置。十一、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植人性或介人性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器械條形碼應(yīng)當(dāng)貼在病歷上。33、消毒藥械治理制度一、消毒藥械包括消毒劑和消毒器械。二、醫(yī)院感染治理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督治理。三、院感科按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的相關(guān)證件進(jìn)行審核并簽署審核意見，同時(shí)具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。四、院感科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染治理委員會并提出改進(jìn)措施。五、采購部門應(yīng)依照臨床需要，醫(yī)院感染治理委員會的審核意見統(tǒng)一采購，按國家規(guī)定索取相關(guān)證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。使用科室不得擅自采購。六、審核的證件及要緊內(nèi)容：1、消毒劑應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件：（1）生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可