兒童泌尿道感染課件

兒童泌尿道感染

Urinarytractinfection復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科孫利lillysun@263.net尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）UTI是兒科最常見的感染性疾病之一定義：病原微生物入侵泌尿系統(tǒng)并在尿中繁殖、侵入泌尿道粘膜或組織引起炎癥反應(yīng)

發(fā)病率：

美國兒科學(xué)會（AAP）報道，3個月~2歲發(fā)熱兒童總患病率為5％瑞典報道6歲前累積發(fā)病率的男孩1.8%，女孩6.6%新生兒期以男孩多見，嬰幼兒以女孩多見(7:1)名詞解釋上尿路感染（腎盂腎炎）：累及腎實質(zhì)

引起全身（高熱）和局部癥狀（腰痛）下尿路感染（膀胱炎）：僅累及膀胱

引起排尿困難及尿頻無癥狀菌尿：尿路病原菌在尿道定植

不引起尿路癥狀3發(fā)病機制-宿主內(nèi)因防御機制：膀胱規(guī)律排空：排尿的沖洗宿主的免疫防御：粘膜IgA和溶菌酶等易感因素：不完全膀胱排空：女孩小陰唇粘連，男孩包莖（未行環(huán)切）膀胱輸尿管返流（VUR)，神經(jīng)源性膀胱其他先天畸形和尿路梗阻

腎、輸尿管積水（泌尿道梗阻）：后尿道瓣膜等

多囊腎，馬蹄腎等發(fā)病機制——感染途徑上行感染：由尿道口至膀胱，經(jīng)輸尿管上行至腎盂、腎實質(zhì)而發(fā)生感染。血行感染：新生兒和小嬰兒敗血癥，或由體內(nèi)化膿病灶所致，以金黃色葡萄球菌最多見。其他：少數(shù)可由淋巴通路及臨近器官、組織直接擴散所致。發(fā)病機制–外因細菌毒力鞭毛運動毒素菌毛粘附鐵采集系統(tǒng)病原細菌

G-

桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌變形桿菌綠膿假單胞菌

G+

球菌腸鏈球菌葡萄球菌真菌白色念珠菌病毒腺病毒衣原體兒童尿路感染的臨床表現(xiàn)年齡常見癥狀和體征不常見癥狀新生兒發(fā)熱>38℃嘔吐嗜睡激惹，哭吵喂養(yǎng)困難體重不增腹脹黃疸延遲減退（結(jié)膽為主）血尿尿液異味嬰幼兒發(fā)熱>38℃嘔吐腹痛/腹部、腰部壓痛喂養(yǎng)困難排尿時哭吵嗜睡，激惹血尿、尿液異味生長遲緩兒童尿路刺激癥狀末段肉眼血尿排尿功能失常尿失禁腹痛/腹部、腰部壓痛發(fā)熱>38℃萎靡嘔吐血尿尿液異味、尿液渾濁上尿路感染：發(fā)熱、全身癥狀為主，可伴有腰痛下尿路感染：尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛，排尿困難）UTI篩查方法檢驗結(jié)果敏感性特異度解釋Gram染色陽性93%95%UTI可能白細胞-,亞硝酸鹽+50%98%UTI可能白細胞+,亞硝酸鹽-83%84%UTI可能白細胞+,亞硝酸鹽+72%96%UTI可能白細胞-,亞硝酸鹽-UTI不可能GorelickMH,ShawKN(1999)Screeningtestsforurinarytractinfectioninchildren:Ameta-analysis.Pediatrics104:e54.尿液細菌培養(yǎng)清潔中段尿培養(yǎng)致病菌生長，菌落計數(shù)>105/ml，有診斷意義15兒童尿路感染的診斷診斷：清潔中段尿，離心WBC>5/HP清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計數(shù)>105/ml臨床類型：上尿路感染：急性腎盂腎炎

下尿路感染：膀胱炎泌尿道感染與敗血癥、中樞感染17泌尿道感染臨床評估查體全身癥狀：精神，體溫（熱型），皮膚花紋，前囟張力腎臟?？疲喊きh(huán)切,尿道口,小陰唇粘連,外陰炎，血壓；神經(jīng)?？疲杭贡成窠?jīng)查體、會陰區(qū)、下肢

（有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形）18腎臟超聲優(yōu)勢非創(chuàng)傷性，無放射性腎積水/結(jié)石膀胱排空能力膀胱壁增厚測量腎臟長度缺陷有賴于操作者技術(shù)水平腎疤痕檢查的低敏感性不能評估腎疤痕同位素腎靜態(tài)掃描——DMSA

發(fā)現(xiàn)急慢性腎損害的金標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)勢腎實質(zhì)功能顯像分腎功能（百分比）顯像劑螯合于血漿蛋白，特別親和于近端腎小管，濃集于腎皮質(zhì)，從血中清除缺陷不能精確測定腎功能集合系統(tǒng)無法顯像耗時長X-放射影像VURI-V級MRU:腎盂輸尿管連接處梗阻ureteropelvic-junctionobstruction國際反流協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)InternationalRefluxCommittee(1981)JUrol

125:277膀胱輸尿管反流

VesicouretericReflux膀胱輸尿管連接部粘膜下隧道的不同長度決定了是否發(fā)生VUR膀胱輸尿管反流和反流性腎病

VesicouretericRefluxandRefluxNephropathy膀胱輸尿管反流(VUR)是一種最為常見的先天性尿路畸形兒童尿路感染中原發(fā)性膀胱輸尿管反流的發(fā)生率為30％~40％，在健康兒童中VUR的發(fā)病率為1％~2％。尿液從膀胱到上尿路的異常逆向反流可產(chǎn)生反復(fù)的尿路感染，甚至可引起反流性腎病，最后導(dǎo)致腎功能不全終末期慢性腎功能衰竭(ESRD)中有5％~10％的患兒的病因是反流性腎病(RN)膀胱輸尿管反流和反流性腎病

VesicouretericRefluxandRefluxNephropathy兒童尿路感染的治療一般治療多飲水、改善便秘、外陰清潔抗菌治療手術(shù)治療抗菌素治療原則選用強效殺菌劑、腎組織與尿中濃度高、毒性小的藥物

β內(nèi)酰胺類和β內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑磺胺藥呋喃坦丁碳青霉烯類萬古霉素盡可能根據(jù)尿培養(yǎng)調(diào)整和選擇敏感藥物療程：單純性膀胱炎療程5～7天，單純性腎盂腎炎療程2周，復(fù)發(fā)性和復(fù)雜性尿感療程延長并維持治療兒童尿路感染的經(jīng)驗用藥首選二、三代頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸鉀急性膀胱炎，無全身癥狀，口服用藥5-7d急性腎盂腎炎、全身癥狀嚴(yán)重應(yīng)靜脈用藥，控制病情后序貫口服治療，總療程10—14d伴VUR的患兒須預(yù)防性抗菌素治療，小劑量每晚1次，減少復(fù)發(fā)外科手術(shù)干預(yù)目的是糾正尿路畸形，解除梗阻，保護腎功能梗阻性疾?。耗I積水，后尿道瓣膜等宜盡早手術(shù)膀胱輸尿管反流的手術(shù)指針有爭議IV-V的VUR伴反復(fù)尿路感染應(yīng)手術(shù)先天性腎臟及泌尿道發(fā)育畸形

CAKUTCongenitalanomaliesofthekidneyandurinarytract腎缺如：Renalagenesis腎實質(zhì)發(fā)育障礙導(dǎo)致的腎單位育缺陷，如腎發(fā)育不全、腎發(fā)育不良、腎缺如、腎小管發(fā)育缺陷、多囊性腎病、髓質(zhì)囊性病腎發(fā)育不良：Renaldysplasia腎臟發(fā)育過程中遷移旋轉(zhuǎn)障礙，如異位腎、馬蹄腎泌尿道集合系統(tǒng)發(fā)育畸形：Abnormalofdevelopmentofurinarycollectsystem，如后尿道瓣膜PUV、膀胱輸尿管反流VUR、腎盂輸尿管連接處梗阻PUJO34先天性腎臟及泌尿道發(fā)育畸形孕期檢出率0.3~6per1000占胎兒畸形檢出中的20%~30%兒童終末期腎衰中原發(fā)病30%~50%CAKUT35Screening&EvaluationforCAKUT36明確先天性腎積水的病因及病情嚴(yán)重程度，包括身高體重的測定，血肌酐和血尿素氮、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量蛋白系列檢測、超聲復(fù)查及逆行膀胱尿路造影（MCU）等檢查?對存在腎盞擴張患兒，需同時報告腎實質(zhì)厚度（包括最厚及最薄數(shù)值范圍）?對輸尿管擴張需要充分考慮輸尿管蠕動過程中的變異，以輸尿管內(nèi)徑>=5mm為診斷異常界定值?腎盂分離而無合并尿路感染，并通過ECT或其他檢查明確梗阻部位者，不需MCU檢查；而腎盂分離合并尿路感染，或者梗阻部位不明確者需要及時進行MCU檢查。?腎盂分離<10mm，而無合并輸尿