外科學(xué)泌尿系概論

外科學(xué)泌尿系概論第1頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四1．了解泌尿、男性生殖系外科疾病的各項(xiàng)癥狀和特點(diǎn)。2．熟悉尿頻、血尿的原因和血尿的定位。3．熟悉各種不同癥狀與泌尿生殖系各種疾病的關(guān)系。4．熟悉泌尿外科器械檢查和造影檢查的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)。

0.5課時(shí)第2頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四定義：泌尿外科是處理和研究泌尿、男生殖系統(tǒng)及腎上腺外科疾病的學(xué)科特點(diǎn)：

1完整連續(xù)的管道系統(tǒng)2位置深在，受多層組織保護(hù)3泌尿管道系統(tǒng)組織來源相同第3頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四

泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀

泌尿外科疾病引起的癥狀有：局部和放射性疼痛與排尿有關(guān)的癥狀與尿液有關(guān)的癥狀尿道分泌物性功能癥狀以及全身癥狀和胃腸癥狀第4頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四局部和放射性疼痛

器官腫脹、包膜牽張、肌肉痙攣、腫瘤侵犯均可致局部疼痛，但放射性疼痛常見腎和輸尿管疼痛：當(dāng)輸尿管腎盂連接處或輸尿管急性完全性梗阻及輸尿管痙攣時(shí)，發(fā)生腎絞痛。疼痛由肋脊角向下沿輸尿管行徑放射至下腹、膀胱區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)

膀胱疼痛：局部疼痛位于恥骨上區(qū)域

前列腺痛：放射可位于橫膈至膝部間之任何部位睪丸痛：睪丸、副睪及陰囊疾病除局部不適、墜脹或疼痛外，可放射至下腹部，睪丸痛亦可由于腎絞痛或前列腺炎癥放射引起第5頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四與排尿有關(guān)的癥狀尿頻（frequency）：正常膀胱容量男性約400ml，女性約500ml。一般白天排尿4～6次，夜間0～1次排尿次數(shù)增多而每次尿量減少：嚴(yán)重時(shí)幾分鐘排尿一次，每次尿量僅數(shù)毫升。原因有泌尿、生殖道炎癥；各種原因引起之膀胱容量減少；下尿路梗阻所致之殘余尿等每次尿量不減少甚至增多：生理性如多飲水、服用利尿食品，或病理性如糖尿病、尿崩癥或腎濃縮功能障礙等引起精神因素尿急(urgency)

：有尿意即迫不及地要排尿而不能自制。常與尿頻同時(shí)存在尿痛(dysuria)：排尿過程或排尿后感尿道疼痛

尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激征第6頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四排尿困難（difficultyofurination）：排尿延遲、等待或躊躇費(fèi)力、不暢、尿線無力、變細(xì)、滴瀝等都屬排尿困難范疇尿潴留（urinaryretention）：

急性尿潴留常由于膀胱頸部以下嚴(yán)重梗阻，突然不能排尿，尿液潴留于膀胱內(nèi)。可致膀胱過度充盈，逼尿肌發(fā)生彈性疲勞，而失去逼尿功能。腹部、會(huì)陰部部手術(shù)后切口疼痛，不敢用力排尿，亦能導(dǎo)致。亦可出現(xiàn)充溢性尿失禁。也可在慢性尿潴留基礎(chǔ)上急性發(fā)作尿失禁（incontinence）：

①真性尿失禁；②壓力性尿失禁；③急迫性尿失禁；④充溢性尿失禁尿流中斷（interruptionofurinarystream）:常伴的放射至遠(yuǎn)端尿道的劇烈疼痛。是膀胱結(jié)石的典型癥狀遺尿（enuresis）：入睡后不自主排尿而濕床。2～3歲為生理性。3歲以后除功能性外，可由于神經(jīng)原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠(yuǎn)端尿道狹窄等病理性因素引起第7頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四2．尿液有關(guān)的癥狀血尿（hematuria）：

肉眼血尿（grosshematuria）：1000ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿

鏡下血尿（microscopichematuria）：通過顯微鏡查見者。一般認(rèn)為離心尿每高倍視野中有3個(gè)以上紅細(xì)胞有病理意義血尿輕重與疾病嚴(yán)重程度往往不成正比第8頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四有些食物及藥物能使尿液呈紅色、黃紅色或褐色，如大黃、酚酞、利福平、四環(huán)素族、酚紅、嘌呤類藥物等有些藥物能引起血尿，如環(huán)磷酰胺、別嘌呤醇、肝素及雙香豆素等錯(cuò)誤輸血、嚴(yán)重傷心等引起的大量紅細(xì)胞或組織破壞所致之血紅蛋白或肌紅蛋白尿由前尿道病變出血，血液自尿道口滴出所致之尿道滴血，并非血尿應(yīng)注意與鄰近器官出血混入尿中第9頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四根據(jù)出血部位與血尿出現(xiàn)階段的不同，肉眼血尿可分為初始血尿，終末血尿和全血尿：

初始血尿（initialhematuria）:

血尿見于排尿初期。提示出血部位在尿道或膀胱頸部

終末血尿（terminalhematuria）:

血尿見于排尿終末。提示病變在后尿道、膀胱頸部或膀胱三角膀胱區(qū)

全程血尿（totalhematuria）:

血尿見于尿液全程。提示病變在膀胱或其以上部位第10頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四血尿色澤因含血量、尿pH及出血部位而不同來自膀胱的血尿或尿呈堿性時(shí)，色澤較鮮艷。來自腎、輸尿管的血尿或尿呈酸性時(shí)，色澤較暗來自膀胱之血尿可伴有大小不等血塊。來自腎、輸尿管之血尿可伴有蚯蚓狀血塊注意血尿同時(shí)伴有之癥狀、體征，血尿與活動(dòng)的關(guān)系，血液色澤及血塊形狀和大小，對診斷和鑒別診斷有較大幫助第11頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四

血尿診斷三步驟定性：是不是血尿，視診、潛血、鏡檢定位：上尿路還是下尿路等定因：結(jié)石、腫瘤、結(jié)核等第12頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四臨床上根據(jù)尿的顏色可分：紅尿：多為血尿，血紅蛋白呈洗肉水色黃尿：尿液濃縮、較輕的血尿、服用某些藥物混濁尿（白尿）：膿尿、乳糜尿、晶體尿第13頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四膿尿（pyuria）：離心尿高倍視野白細(xì)胞超過3個(gè)以上為膿尿氣尿（pneumaturia）：有氣體隨尿排出乳糜尿（chyluria）:尿乳白色，含有乳糜、蛋白或血液晶體尿（crystalluria）：尿中有有機(jī)或無機(jī)物質(zhì)沉淀、結(jié)晶少尿或無尿（oliguriaoranuria）：每日尿量少于400ml為少尿。少于100ml為無尿第14頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四尿道分泌物（urethraldischarge）

血性分泌物提示尿道腫瘤。黃色、粘稠膿性分泌物多系淋菌性尿道炎所致。少量無色或白色稀薄分泌物多系由支原體、衣原體所致之非淋菌性尿道炎。慢性前列炎患者常在清晨排尿或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。第15頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四

性功能癥狀

勃起功能障礙（erectiledysfunction，ED）陰莖勃起不足以完成滿意性生活。早泄（prematureejaculation）性交時(shí)陰莖尚未插入陰道、正在進(jìn)入或剛進(jìn)入陰道不久即射精者，現(xiàn)又稱射精過快血精（hematospermia）精液中含有血液，常為精囊炎腫塊陰囊、會(huì)陰或腹部腫塊有時(shí)為泌尿外科疾病之重要表現(xiàn)全身及消化道癥狀：

惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、體重下降等亦可出現(xiàn)于沁尿外科疾病，但系非特異性表現(xiàn)。第16頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四泌尿系癥狀與疾病的關(guān)系

無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先考慮為泌尿系腫瘤尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，多系泌尿、男生殖感染所致活動(dòng)后血尿，提示上尿路結(jié)石男性老年人夜間尿頻及排尿困難，提示為良性前列腺增生尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀伴終末血尿應(yīng)考慮結(jié)核第17頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查體格檢查包括全面系統(tǒng)的全身檢查和腹、腰背、陰囊和會(huì)陰的局部檢查1

病人來診時(shí)有尿臭味，提示有尿失禁。面色蒼白為失血或腎功不全2

腎檢查：望、觸、叩、聽3

輸尿管檢查：沿輸尿管行徑進(jìn)行深部觸診，視有無觸痛4

膀胱檢查：需與腹內(nèi)或盆腔內(nèi)其他腫塊鑒別，腹部直腸或腹部直腸或腹部陰道雙合診，更有助于發(fā)現(xiàn)和鑒別腫塊。應(yīng)于膀胱排空后檢查第18頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四5男生殖系統(tǒng)檢查陰莖和尿道外口陰囊內(nèi)容物檢查：用雙手檢查睪丸、附睪丸及精索，注意大小、質(zhì)地、形狀及有無腫塊。對所有較大的陰囊腫塊均應(yīng)作透照試驗(yàn)前列腺和精囊檢查：取側(cè)臥位、胸膝位、平臥位或站立彎腰體位作直腸指檢。正常前列腺栗子大小、中等硬度，有彈性，能觸及中間溝，表面光滑。精囊一般不能觸及第19頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查1．

尿液檢查（1）

尿液收集：尿常規(guī)檢查以新鮮尿液為宜，離心后沉渣涂片，RBC大于3個(gè)為鏡下血尿，WBC大于5個(gè)為膿尿。尿培養(yǎng)以清潔中段尿?yàn)榧?，女性亦可采用?dǎo)尿標(biāo)本（2）

尿三杯試驗(yàn)：以最初10～15ml尿?yàn)榈谝槐?，以排尿最?0ml為第三杯，中間部分為第二杯（3）

尿細(xì)菌學(xué)檢查1）

Gram染色沉渣涂片檢查2）

尿結(jié)核菌檢查3）

尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)（4）

尿細(xì)胞學(xué)檢查（urinarycytology）：取新鮮尿液檢查（5）

膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigen，BTA）：測定尿中有無腫瘤相關(guān)抗原，陽性反應(yīng)提示有上皮性腫瘤存在可能第20頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四2．

腎功能檢查（1）

尿比重測定（2）血肌酐和血尿素氮測定（3）內(nèi)生肌酐清除率（4）腎小球?yàn)V過率和有效腎血流量測定：通過ECT檢查測得，為分側(cè)腎功能試驗(yàn)。3．前列腺特異性抗原(prostate-specificantigenPSA):由前列腺腺泡和導(dǎo)管的上皮細(xì)胞產(chǎn)生，是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)記健康男性血清PSA〈4ng/ml,如〉10ng/ml應(yīng)高度懷疑有前列腺癌可能。測定PSA密度（PSAD）及游離PSA（fPSA）與PSA復(fù)合物（cPSA）或總PSA（tPSA）的比值，對良性前列腺增生癥與前列腺癌的鑒別幫助。第21頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四4．前列腺液檢查5．精液檢查檢查前5天左右應(yīng)無性交或手淫。常規(guī)精液檢查包括量顏色、pH、稠度，精子狀況及精漿生化測定。6．流式細(xì)胞儀（flowcytometry）檢查:

流式細(xì)胞術(shù)是利用流式細(xì)胞儀進(jìn)行細(xì)胞全自動(dòng)分析的高新技術(shù)，能快速、精確地定量分析細(xì)胞大小、形態(tài)、DNA含量、細(xì)胞表面標(biāo)志、細(xì)胞內(nèi)抗原和酶活性等。第22頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四器械檢查1．導(dǎo)尿檢查：用于診斷（測定殘余尿、注入造影劑、確定有無膀胱損傷）或治療（解除尿潴留、引流等）。以法制（F）為計(jì)量單位，以21F為例，其周每徑21mm，直徑為7mm。殘余尿（residualurine）測定：正常0—10ml，〉60ml為手術(shù)指征2．尿道金屬探條：首先選用18—20F探條3．尿道膀胱鏡（urethrocystoscopy）檢查及輸尿管插管（catheterizationofureter）4．經(jīng)尿道輸尿管腎鏡（ureteropyeloscopy）：檢查適用于原因不明單側(cè)肉眼血尿或細(xì)胞學(xué)檢查陽性、造影顯示輸尿管充盈缺損等。亦可在直視下取石、碎石，切除或電灼腫瘤，取活體組織檢查。第23頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四5．尿流動(dòng)力學(xué)（urodynamics）尿流動(dòng)力學(xué)是借助流體力學(xué)及電生理學(xué)方法研究和測定尿路輸送、儲存、排出尿液的功能，為排尿障礙原因分析、治療方法選擇及療效評定提供客觀依據(jù)。下尿路動(dòng)力學(xué)檢查：通過尿流動(dòng)力測定儀，分別或同步測定尿流率、膀胱壓力容積、壓力/流率、尿道壓力和肌電圖，亦可與影像學(xué)同步檢查，全面了解下尿路功能。6．前列腺細(xì)針穿刺活檢（needlebiopsyoftheprostate）第24頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四影像學(xué)診斷1．

B型超聲檢查：已常規(guī)用于腎、腎上腺、膀胱、前列腺、精囊、陰莖和陰囊疾病應(yīng)用多普勒超聲儀可確定動(dòng)、靜脈走向，顯示血管內(nèi)血流情況超聲檢查不能提供細(xì)致的解剖結(jié)構(gòu)變化，有時(shí)受骨骼、氣體等的干擾而影響判斷第25頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四2.X線檢查

(1)

尿路平片（plainfilmofkidney-ureter-bladder,KUB）(2)排泄性尿路造影（excretoryurogram）：在限制飲水12小時(shí)及腸道充分準(zhǔn)備下，靜脈注射有機(jī)碘造影劑20ml，分別于注射后5、15、30、45分?jǐn)z片。腎功能良好者5分即顯影，為分側(cè)腎功能試驗(yàn),

造影前應(yīng)作碘過敏試驗(yàn)。(3）

逆行腎盂造影（retrogradepyelography）（4）經(jīng)皮腎穿刺造影（5）膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影（6）腎動(dòng)脈造影：數(shù)字減影血管造影（DSA）能精確顯示腎動(dòng)脈血管（7）淋巴造影：經(jīng)足背淋巴管注入碘油，顯示腹股溝、盆腔、腹膜后淋巴管和淋巴結(jié)（8）精道造影：經(jīng)輸精管穿刺、切開或經(jīng)尿道鏡射精管插管造影，用以顯示輸精管、精囊及射精管第26頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四第27頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四（9）電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT/CTU）：檢查方法：三種方法，常用于：對腎實(shí)質(zhì)性和囊性疾病的鑒別診斷確定腎損傷范圍和程度可為腎、膀胱、前列腺癌的分期及腎上腺腫瘤的診斷提供可靠依據(jù)鑒別腎錯(cuò)構(gòu)瘤和腎癌顯示腹部和盆腔轉(zhuǎn)移而增大之淋巴結(jié)。第28頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四3．

放射性核素檢查

（1）腎圖：測定腎小管分泌功能和顯示上尿路有無梗阻。是一種半定量或定量的分側(cè)腎功能試驗(yàn)，（2）腎顯像：分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)顯像。通過顯像清晰度、核素分布特征、顯像和消退時(shí)間，顯示腎形態(tài)、大小及有無占位病變等。（3）腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)核素顯像對腎上腺疾病的診斷有價(jià)值。（4）陰囊顯像及骨顯像第29頁，共34頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)33分，星期四4．

磁共振成像（MRI）

通過三個(gè)切面觀察圖像。組織分辨力更高。不需要造影劑。無放射損傷。