神經(jīng)系統(tǒng) 總論課件

內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)（第7版）主編王庸晉宋國(guó)華第九篇神經(jīng)系統(tǒng)疾病

第一章總論張振華滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類；感覺和運(yùn)動(dòng)的解剖生理；感覺與運(yùn)動(dòng)障礙的類型及定位診斷；失語(yǔ)癥的分類及臨床特點(diǎn)；12對(duì)腦神經(jīng)的檢查要點(diǎn)；常見異常步態(tài)的表現(xiàn)及臨床意義；感覺系統(tǒng)的檢查方法；腦脊液檢查的內(nèi)容及臨床意義；顱腦CT、腦電圖、頸部超聲檢查的臨床意義和應(yīng)用；神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則學(xué)習(xí)目標(biāo)了解：特殊意識(shí)障礙；自主神經(jīng)功能的檢查；數(shù)字減影血管造影、磁共振成像、肌電圖、放射性核素檢查的臨床意義和應(yīng)用能對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)查體，得出正確的體檢結(jié)果；并進(jìn)行初步的定位診斷；能把神經(jīng)系統(tǒng)的定位及定性診斷原則應(yīng)用于后續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)章節(jié)的學(xué)習(xí)中第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的病因?qū)W分類及其特點(diǎn)內(nèi)容提要概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療病因?qū)W分類及臨床特點(diǎn)三、神經(jīng)變性疾病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常呈進(jìn)行性加重，如帕金森病等四、外傷外傷史，如腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫等病因?qū)W分類及臨床特點(diǎn)七、營(yíng)養(yǎng)和代謝障礙性疾病常有引起營(yíng)養(yǎng)及代謝礙的病因，如糖尿病引起的多發(fā)性周圍神經(jīng)病八、中毒毒物接觸史或?yàn)E用藥物及長(zhǎng)期服藥史，如周圍神經(jīng)病等病因?qū)W分類及臨床特點(diǎn)十一、系統(tǒng)性疾病伴發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分布廣泛，演變過程與系統(tǒng)疾病有密切關(guān)系第二節(jié)感覺和運(yùn)動(dòng)的解剖生理及其功能障礙內(nèi)容提要感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙胸神經(jīng)皮支的節(jié)段性分布一、解剖生理特點(diǎn)典型的節(jié)段分布特別有助于臨床定位診斷感覺障礙二、病變的性質(zhì)分類1.刺激性癥狀包括感覺過敏、感覺倒錯(cuò)、感覺過度和感覺異常等2.抑制性癥狀包括感覺缺失和分離性感覺障礙脊髓半切綜合征病變平面以下對(duì)側(cè)痛溫覺喪失同側(cè)深感覺喪失上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓4.傳導(dǎo)束型脊髓橫貫性損害

病變平面以下全部感覺障礙截癱或四肢癱尿便障礙見于急性脊髓炎\脊髓壓迫癥后期傳導(dǎo)束型（脊髓橫貫性損傷）傳導(dǎo)束型（脊髓半切綜合征）感覺障礙三、感覺障礙的定位診斷同側(cè)面部\對(duì)側(cè)偏身痛溫覺減退或喪失,伴其他結(jié)構(gòu)損害癥狀&體征，如小腦后下動(dòng)脈閉塞病變累及三叉神經(jīng)脊束\脊束核&對(duì)側(cè)已交叉的脊髓丘腦側(cè)束5.腦干型腦干型（延髓背外側(cè)綜合征）感覺障礙三、感覺障礙的定位診斷運(yùn)動(dòng)障礙一、組成1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)放和傳遞隨意運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)，至下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，并控制和支配其活動(dòng)

2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元將各方面來(lái)的沖動(dòng)組合起來(lái)，經(jīng)前根、神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)傳遞至運(yùn)動(dòng)終板，引起肌肉收縮

3.錐體外系

調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動(dòng)維持和調(diào)整體態(tài)姿勢(shì)

4.小腦

調(diào)節(jié)肌張力，控制姿勢(shì)和步態(tài)，維持軀體平衡和協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙二、定位診斷1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

單癱偏癱交叉癱截癱運(yùn)動(dòng)障礙二、定位診斷

3.錐體外系統(tǒng)病變蒼白球、黑質(zhì)損害：肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少及不自主的靜止性震顫新紋狀體損害：肌張力減低，不自主運(yùn)動(dòng)增多丘腦底核病變可產(chǎn)生偏側(cè)投擲運(yùn)動(dòng)

4.小腦系統(tǒng)病變主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容提要一般檢查意識(shí)障礙精神狀態(tài)及語(yǔ)言功能腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)感覺系統(tǒng)反射腦膜刺激征自主神經(jīng)功能意識(shí)障礙覺醒度改變嗜睡（病態(tài)睡眠）昏睡昏迷（輕、中、重）意識(shí)內(nèi)容改變譫妄（急性精神錯(cuò)亂）意識(shí)模糊意識(shí)障礙特殊意識(shí)障礙去皮質(zhì)狀態(tài)睜眼昏迷（注意與閉鎖綜合征鑒別）精神狀態(tài)及語(yǔ)言功能一、精神狀態(tài)有無(wú)人格改變、行為異常等二、語(yǔ)言障礙運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：不能說(shuō)感覺性失語(yǔ)：不能理解混合性失語(yǔ)：說(shuō)和理解均有障礙命名性失語(yǔ)：不能命名失寫癥：不能用文字書寫表達(dá)失讀癥：不能讀大腦皮質(zhì)主要功能區(qū)中樞部位Ⅰ、Ⅱ——大腦Ⅲ～Ⅻ——腦干特殊感覺：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ運(yùn)動(dòng)+感覺：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ一嗅二視三動(dòng)眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷走副神舌下全腦神經(jīng)概述腦神經(jīng)嗅神經(jīng)（Ⅰ）閉目、壓閉一側(cè)鼻孔有氣味、無(wú)刺激揮發(fā)性芳香物質(zhì)——松節(jié)油、樟腦油、香水、煙、牙膏、茶葉：刺激嗅神經(jīng)禁用福爾馬林、氨水、醋酸、薄荷、酒精——刺激三神經(jīng)末梢腦神經(jīng)視神經(jīng)（Ⅱ）視力：視力表視野眼底：檢眼鏡腦神經(jīng)指數(shù)與手動(dòng)視野測(cè)定視力表動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）外觀眼球各方向運(yùn)動(dòng)（注意有無(wú)復(fù)視、眼震）瞳孔及反射（對(duì)光反射；調(diào)節(jié)反射）腦神經(jīng)左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法（右下圖示眼球向下運(yùn)動(dòng)的檢查法）三叉神經(jīng)（Ⅴ）面部感覺咀嚼運(yùn)動(dòng)角膜反射下頜反射腦神經(jīng)角膜反射檢查頭面部神經(jīng)分布面神經(jīng)（Ⅶ）表情肌運(yùn)動(dòng)：額紋，眼裂，鼻唇溝，口角皺眉，閉眼，露齒，鼓腮，吹口哨區(qū)別：中樞性/周圍性味覺：舌前2/3味覺腦神經(jīng)中樞性面癱周圍性面癱面癱范圍味覺檢查前庭蝸神經(jīng)（Ⅷ）粗測(cè)——耳語(yǔ)、表音、音叉Rinne試驗(yàn)AC＜BC：傳導(dǎo)性耳聾AC＞BC：神經(jīng)性耳聾Weber試驗(yàn)外耳或中耳——患側(cè)強(qiáng)內(nèi)耳或神經(jīng)損害——健側(cè)強(qiáng)前庭功能檢查：冷熱水實(shí)驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)

腦神經(jīng)骨導(dǎo)氣導(dǎo)舌咽、迷走神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ）運(yùn)動(dòng)：發(fā)音、吞咽、飲水、軟腭及懸雍垂的位置感覺：舌后1/3味覺咽反射正?！鲊I反應(yīng)神經(jīng)損害——減弱或消失腦神經(jīng)懸雍垂右偏副神經(jīng)（Ⅺ）轉(zhuǎn)頸——胸鎖乳突肌聳肩——斜方肌腦神經(jīng)右側(cè)副神經(jīng)損傷舌下神經(jīng)（Ⅻ）舌的外觀舌的位置舌的運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)舌的檢查一、肌容積觀察：肌肉外型、體積判斷：有無(wú)肌萎縮或肥大二、肌張力增高：折刀樣增高（痙攣性）見于錐體束病變；鉛管樣增高（強(qiáng)直性）見于錐體外系病變降低：見于周圍神經(jīng)、肌肉或小腦病變運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)折刀樣肌張力增高齒輪樣肌張力增高鉛管樣肌張力增高三、肌力閉目、壓閉一側(cè)鼻孔0～5級(jí)記錄0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)2級(jí)：肢體能在床上移動(dòng)，但不能抬起3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級(jí)：能作抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)：正常

輕度癱瘓：可做輕癱試驗(yàn)、分指實(shí)驗(yàn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)輕癱試驗(yàn)右下肢癱瘓外旋位四、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)指鼻試驗(yàn)跟-膝-脛試驗(yàn)快復(fù)輪替動(dòng)作誤指試驗(yàn)反跳試驗(yàn)閉目難立征（Romberg征）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)指鼻實(shí)驗(yàn)正常感覺性共濟(jì)失調(diào)小腦病變運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)四、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)跟-膝-脛實(shí)驗(yàn)快復(fù)輪替實(shí)驗(yàn)五、不自主運(yùn)動(dòng)舞蹈樣運(yùn)動(dòng)手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣震顫（靜止性、運(yùn)動(dòng)性）抽搐肌束顫動(dòng)肌震攣運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)六、姿勢(shì)與步態(tài)感覺系統(tǒng)淺感覺：痛覺，溫度，觸覺深感覺：運(yùn)動(dòng)覺，位置覺，振動(dòng)覺復(fù)合感覺（皮層感覺）實(shí)體覺圖形覺兩點(diǎn)辨別覺：指尖——2～4mm；后背——4～7cm反射深反射肱二頭肌（C5～C6）肱三頭?。–6～C7）橈反射（C5～C8）膝反射（L2～L4）踝反射（跟腱S1～S2）Hoffmann征（C7～T1）陣攣（髕陣攣、踝陣攣）肱二頭肌反射檢查法橈反射檢查法反射深反射反射淺反射腹壁反射（T7～T12）提睪反射（L1～L2）跖反射（S1～S2）肛門反射（S4～S5）腹壁反射檢查法提睪反射檢查法跖反射檢查法反射反射病理反射Babinski等位征檢查法Babinski征檢查法腦膜刺激征布魯津斯基征檢查法凱爾尼格征檢查法一般觀察皮膚黏膜、毛發(fā)指甲、出汗內(nèi)臟及括約?。焊姑?、便秘、尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、尿失禁等自主神經(jīng)反射：豎毛試驗(yàn)、皮膚劃痕試驗(yàn)、臥立位試驗(yàn)等自主神經(jīng)功能第四節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)常用的輔助檢查內(nèi)容提要腦脊液檢查影像學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查頭頸部血管檢查放射性核素檢查腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查基因診斷技術(shù)腦脊液檢查一、腰椎穿刺適應(yīng)證禁忌證方法

第4、5腰椎間隙穿刺進(jìn)針注意術(shù)后平臥4～6h并發(fā)癥：低顱壓綜合征最常見

腰椎穿刺腦脊液檢查二、壓力測(cè)定正常壓力：80～180mmH2O壓頸實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性表示椎管梗阻壓力＞200mmH2O提示顱內(nèi)壓增高，常見于顱內(nèi)占位性病變等壓力＜80mmH2O提示顱內(nèi)壓降低，主要見于低顱壓綜合征等腦脊液檢查三、腦脊液檢查常規(guī)檢查：性狀、細(xì)胞數(shù)、潘迪實(shí)驗(yàn)生化檢查：蛋白質(zhì)、糖、氯化物等特殊檢查：細(xì)胞學(xué)檢查、免疫球蛋白、病原學(xué)檢查等神經(jīng)影像學(xué)檢查一、頭顱平片和脊柱平片二、脊髓造影和脊髓血管造影三、數(shù)字減影血管造影DSA評(píng)價(jià)血管狹窄的金指標(biāo)四、CT常規(guī)CT檢查主要用于顱內(nèi)血腫、腦外傷、腦血管病等疾病的診斷。CTA目前評(píng)價(jià)血管狹窄價(jià)值僅次于DSA神經(jīng)影像學(xué)檢查五、MRI主要用于腦血管病、脫髓鞘疾病、腦白質(zhì)病變等的診斷和鑒別診斷。MRI對(duì)脊髓病變、腦干病變較CT更為優(yōu)越

神經(jīng)影像學(xué)檢查腦CT示左丘腦出血腦MRI示右橋腦梗死神經(jīng)電生理檢查一、腦電圖檢查主要用于癲的診斷、分類和定位，是癲診斷和分類最客觀的手段二、腦磁圖是一種很有價(jià)值的癲術(shù)前評(píng)估手段神經(jīng)電生理檢查三、誘發(fā)電位軀體感覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、事件相關(guān)電位四、肌電圖主要用于周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉病變的診斷頭頸部血管超聲檢查一、頸動(dòng)脈超聲檢查可客觀檢測(cè)和評(píng)價(jià)頸部動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)或血流動(dòng)力學(xué)的改變

頭頸部血管超聲檢查二、經(jīng)顱多普勒超聲檢查

臨床上主要用于下列疾病的輔助診斷

1.顱內(nèi)外腦動(dòng)脈狹窄或閉塞

2.腦血管畸形和腦動(dòng)脈瘤

3.腦血管痙攣

4.鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

5.腦動(dòng)脈血流中微栓子的監(jiān)測(cè)

6.顱內(nèi)壓增高等放射性核素檢查一、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示局部腦血流量的變化和分布，可輔助短暫性腦缺血發(fā)作、癲、癡呆、錐體外系疾病等的診斷二、正電子發(fā)射斷層掃描可用于腦腫瘤分級(jí)、癲病灶的定位等

放射性核素檢查三、髓腔和腦池顯像要用于顯示交通性腦積水、梗阻性腦積水等原因所致的椎管阻塞等的診斷與鑒別診斷腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查優(yōu)點(diǎn)：明確病因，得出特異性的診斷局限性：取材部位、病變大小、散在病變的限制，陰性結(jié)果不能排除診斷適用范圍：主要用于周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉病變的診斷基因診斷檢查用途：主要用于遺傳性疾病，同時(shí)也應(yīng)用于感染性疾病（如病毒性腦炎）和腫瘤等常用的基因診斷方法和技術(shù)核酸分子雜交技術(shù)聚合酶鏈反應(yīng)DNA測(cè)序基因芯片mRNA差異顯示技術(shù)第五節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則內(nèi)容提要病史采集定位診斷定性診斷病史采集最為重要病史采集一定要遵循系統(tǒng)完整、客觀真實(shí)、重點(diǎn)突出的原則

注意掌握詢問病史的方法和技巧定位診斷明確病損水平病變范圍：分為局灶性、多發(fā)性、彌漫性或系統(tǒng)性定位診斷病損的臨床特